Tandheelkundige zorg sinds de stelselwijziging van 1995

Mening Den Dekker en Abbink: Tandheelkundige zorg na stelselwijziging J. den Dekker 1,2 E.J.A.A. Abbink 1 Tandheelkundige zorg sinds de stelselwijziging van 1995 Evaluatie van beperkingen in de vergoeding van tandheelkundige hulp Samenvatting Trefwoorden: Sociale tandheelkunde Mondzorg Verzekering Uit 1 de sector Preventie, Mondzorg en Sociale gezondheidszorg van het College voor zorgverzekeringen in Diemen en 2 de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch Centrum De stelselwijziging van 1995 betekende dat de vergoedingen voor tandheelkundige hulp aan volwassenen vrijwel geheel werden geschrapt. De aanspraak op tandheelkundige zorg voor jeugdige ziekenfondsverzekerden werd enigszins beperkt. Regelmatige evaluaties geven aan dat sindsdien de ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen, zeker in de laagste leeftijdsklassen, geen verbetering meer vertoont. De gebitten van jeugdigen tot ongeveer tien jaar gaan mogelijk zelfs weer achteruit. De trendmatige stijging van het percentage regelmatige tandartsbezoekers heeft zich na 1995 niet doorgezet. Dit is opvallend, omdat de dalende tendens in het percentage tandelozen wel is voortgezet. Ten aanzien van de verzekerbaarheid van mondzorg wordt vastgesteld dat mensen met lage inkomens vaak kiezen voor een beperkte aanvullende verzekering. Kostbare behandelingen en calamiteiten worden hierin nauwelijks vergoed. Voor personen met een laag huishoudinkomen is de tandheelkundige hulp minder toegankelijk geworden. DEKKER J DEN, ABBINK EJAA. Tandheelkundige zorg sinds de stelselwijziging van 1995. Evaluatie van beperkingen in de vergoeding van tandheelkundige hulp. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 18-23. Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Datum van acceptatie: 25 augustus 2004. Adres: Dr. J. den Dekker College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen jdekker@cvz.nl Inleiding Met ingang van 1 januari 1995 heeft de regering een ingrijpende wijziging in de aanspraken op tandheelkundige hulp voor ziekenfondsverzekerden aangebracht. De aanspraak op tandheelkundige hulp voor jeugdige ziekenfondsverzekerden werd enigszins beperkt, de aanspraak op curatieve tandheelkundige hulp voor volwassen ziekenfondsverzekerden werd vrijwel geheel geschrapt. Het toenmalige kabinet achtte deze beperkingen verantwoord, gezien het toegenomen gebitsbewustzijn en besef van de eigen verantwoordelijkheid voor de mondgezondheid, blijkend uit het toegenomen tandartsbezoek. De goede gebitsverzorging heeft tot gevolg dat de kosten die gemoeid zijn met de tandheelkundige verzorging voor de individuele burger in het algemeen overzienbaar (en dus betaalbaar) zijn (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), 1994). Begin 1995 vroeg de minister van VWS de Ziekenfondsraad in kaart te brengen hoe de overgang naar de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden is verlopen. De minister vond het van belang dat voor de verzekerde goede aanvullende verzekeringen voor tandheelkundige hulp beschikbaar zijn en dat de verzekerde een afgewogen keuze uit de verzekeringsmogelijkheden zou kunnen maken. De Ziekenfondsraad heeft in 1995 en 1996 evaluaties uitgebracht over de beperking van de aanspraak op tandheelkundige hulp. Hieruit bleek dat circa tweederde van de ziekenfondsverzekerden een aanvullende verzekering had afgesloten. Tot de verzekerden die dat niet hadden gedaan, behoorden vooral lager opgeleiden, mensen met een laag inkomen, tandelozen en mensen met een slechtere mondgezondheid. Geconstateerd werd dat de vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen, in vergelijking met wat de Ziekenfondswet vroeger verstrekte, over het algemeen bescheiden was gebleven, en dat de gevolgen voor de mondgezondheid pas over een langere periode aan de hand van epidemiologische onderzoeken kunnen worden vastgesteld (Ziekenfondsraad, 1995; Ziekenfondsraad, 1996). Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de mondzorg op langere termijn na de stelselwijziging heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ; sinds 1999 de opvolger van de Ziekenfondsraad) eind 2003 opnieuw een evaluatierapport uitgebracht. De gegevens in dit artikel zijn ontleend aan dit rapport (CVZ, 2003). Toegankelijkheid van de mondzorg De ontwikkeling van het tandartsbezoek is een indicator van de toegankelijkheid van zorg. In 1981 bezocht 61% van de Nederlandse bevolking ten minste eenmaal per jaar de tandarts. Dit percentage steeg tot 74% in 1994; een stijging met gemiddeld 1 procent per jaar (CVZ, 2003). Na de stelselwijziging tandheelkunde van 1995 is het percentage ziekenfondsverzekerden met natuurlijke gebitselementen dat regelmatig de tandarts bezoekt niet meer gestegen. Ziekenfondsverzekerden bezoeken de tandarts wat minder vaak dan particulier verzekerden. Dit komt doordat onder ziekenfondsverzekerden meer dragers van een volledige gebitsprothese voorkomen. Wanneer de edentaten buiten beschouwing worden gelaten, blijkt het percentage tandartsbezoekers per jaar in beide groepen nauwelijks uiteen te lopen (CBS, 2003). De reden van het tandarts- 18 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari

bezoek is in driekwart van de gevallen een periodiek onderzoek of behandeling na periodiek onderzoek (Brancherapport Cure) (Ministerie van VWS, 2002). Een andere indicator is de beschikbaarheid van goede aanvullende verzekeringen. De 22 ziekenfondsen in Nederland bieden tezamen 72 verschillende pakketten aanvullende verzekeringen met vergoedingen voor tandheelkundige hulp. Aan een onderzoek van het CVZ naar de wijze waarop de aanvullende verzekering voor tandheelkundige hulp is vormgegeven, hebben 16 ziekenfondsen meegewerkt. Zij vertegenwoordigen ruim tweederde van het totaal van ziekenfondsverzekerden (Slooff en Schneider, 2003). Er zijn verzekeringen met uitsluitend tandheelkundige vergoedingen, maar ook verzekeringen waarin de vergoedingen voor tandheelkundige hulp deel uitmaken van een breder pakket. Er zijn verzekeringen die alleen toegankelijk zijn voor de verzekerden die ingeschreven staan bij het aan de zorgverzekeraar gelieerde ziekenfonds (eigen ziekenfondsverzekerden), tegenover aanvullende verzekeringen die voor iedere ziekenfondsverzekerde toegankelijk zijn. Zorgverzekeraars verbinden aan de keuze voor een aanvullende verzekering vaak de voorwaarde dat alle leden van één gezin dezelfde aanvullende verzekering dienen af te sluiten. Anderzijds zijn er zorgverzekeraars die een individueel pakket aanbieden, waarbij gezinsleden ieder, indien gewenst, een ander aanvullend pakket kunnen kiezen. Zorgverzekeraars kunnen aan het afsluiten van een aanvullende verzekering voor tandheelkundige hulp nadere voorwaarden stellen. Een van de meest genoemde voorwaarden is het tandheelkundig keuringsrapport, opgesteld en ondertekend door de tandarts van de verzekerde. Daarnaast geldt soms een wachttijd voor toelating. Verder zijn er zorgverzekeraars die een eigen verklaring van de verzekerde verlangen waarin de staat van de mondgezondheid en de frequentie van het tandartsbezoek zijn aangegeven. De premies voor de aanvullende verzekeringen voor tandheelkundige hulp zijn fors gestegen. De gemiddelde premie per maand voor de pakketten met alleen tandheelkunde bedroeg in 1995 6,87, in 2003 10,59. Voor de bredere pakketten, met daarin lagere vergoedingen voor tandheelkundige hulp, bedroeg de gemiddelde premie in 1995 5,61; in 2003 was die gestegen tot 13,85. De premiestijgingen van de afgelopen jaren hebben niet geleid tot afname van het gemiddeld percentage ziekenfondsverzekerden dat een aanvullende verzekering voor tandheelkundige hulp heeft afgesloten. Vergelijken van dekkingen van de verschillende aanvullende verzekeringen voor tandheelkundige hulp is lastig. Er zijn verzekeraars die met gebruikmaking van de codes zoals die zijn opgenomen in de tariefbeschikking van het College tarieven gezondheidszorg (de UPT-lijst ), aangeven wat voor vergoeding in aanmerking komt. Andere zorgverzekeraars drukken de vergoedingen uit in een percentage van de kosten. De meest voorkomende verzekering is die waarbij de verzekerde een vergoeding ontvangt van 75% van alle kosten met een maximum dat uiteenloopt van 140,- tot 920,- per jaar. Veel aanvullende verzekeringen voor tandheelkundige hulp zijn mengvormen tussen verschillende soorten vergoedingen en kennen een maximumpercentage, maximumvergoedingen die per verrichtingencode zijn aangegeven en uitsluiting van bepaalde verrichtingencodes of behandelgebieden. De meeste beperkingen worden opgelegd bij de duurdere behandelingen, zoals orthodontie, implantaten, kroonen brugwerk en parodontologie. Uit een in opdracht van het CVZ uitgevoerd onderzoek onder ziekenfondsverzekerden komt naar voren dat 80% aangeeft aanvullend te zijn verzekerd voor tandheelkundige hulp (Van den Berg en Barns, 2003). In de leeftijdsgroep van 35 tot en met 49 jaar is dat 87%. Onder de verzekerden met een laag huishoudinkomen ligt het percentage aanvullend verzekerden lager, namelijk rond de 72%. Van de particulier verzekerden heeft 56% een aanvullende verzekering voor tandheelkundige hulp. Verzekerden met een laag huishoudinkomen kiezen vaker dan gemiddeld voor een eenvoudig pakket. Ruim één op de tien van de aanvullend verzekerde ziekenfondsverzekerden geeft aan graag uitgebreider verzekerd te willen zijn. Van hen geeft de meerderheid aan geen uitgebreider pakket te nemen omdat de premie daarvoor te hoog is. Ook wordt relatief vaak als reden aangevoerd dat de ziekenfondsverzekering zelf al duur genoeg is, of dat de verzekeraar niet uitgebreider wilde verzekeren. Van de ziekenfondsverzekerden heeft 5% ooit moeten afzien van een bepaalde tandheelkundige behandeling omdat de eigen bijdrage (het deel van de kosten dat voor eigen rekening is) te hoog was. Bij personen met een laag huishoudinkomen is dat 10%. Uit de onderzoeksgegevens valt af te leiden dat het aantal mensen met een natuurlijk gebit dat niet regelmatig een tandarts bezoekt, stijgt. Bij de mensen die niet regelmatig de tandarts bezoekt, gaat het voornamelijk om mensen uit de meest kwetsbare bevolkingsgroepen. Van de ziekenfondsverzekerden heeft 4 tot 5% geen aanvullende tandartsverzekering afgesloten omdat zij die niet kunnen betalen. Deze groep beslaat circa 500.000 mensen. Ontwikkeling van de mondzorg De door tandartsen uitgevoerde behandelingen geven een indicatie van de ontwikkeling van de mondzorg in Nederland. Inzicht hierin wordt gegeven door de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), die onderzoek verricht naar de gedeclareerde behandelingen door de Peilstations ; het betreft hier een steekproef van enige honderden tandartsen. Het onderzoek van de NMT maakt onderscheid tussen jeugdigen en volwassenen, en tussen regelmatige en onregelmatige tandartsbezoekers. Opmerkelijk is dat ondanks het vrijwel geheel schrappen van de tandheelkundige zorg voor volwassenen in 1995, en de sindsdien opgetreden veranderingen in de mondgezondheid van de bevolking, het aan- Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari 19

tal behandelingen bij ziekenfondsverzekerden die regelmatig de tandarts bezoeken niet is gedaald (CBS/NMT, 1998). Mogelijk speelt hier de sterke mate van aanbodsturing in de mondzorg een rol. Het is voor de patiënt vaak moeilijk vast te stellen of er een noodzaak tot behandelen is. Uit ander onderzoek is gebleken dat het aantal orthodontisch behandelde jongeren tussen 1987 en 1999 is gestegen van 23% tot 40% (Kalsbeek et al, 2002a). Mondgezondheid van jeugdigen Vanaf 1987 wordt in Nederland in opdracht van de Ziekenfondsraad en het CVZ systematisch de ontwikkeling van de mondgezondheid bij jeugdige ziekenfondsverzekerden onderzocht. Daarbij zijn in opeenvolgende onderzoeken zoveel mogelijk dezelfde personen betrokken. In de leeftijdsgroepen tot en met 17 jaar kon meer dan de helft van de deelnemers longitudinaal worden gevolgd. In tabel 1 staat de ontwikkeling Tabel 1. Percentage jeugdigen met een gaaf gebit van 1987 tot 1999. Boven de streep betreffen de cijfers het tijdelijk gebit, eronder het blijvend gebit. Jaar 1987 1990 1993 1996 1999 Leeftijd 5 51-55 - 51 8-31 - 37-8 - 75-73 - 11 38-53 - 55 14-28 - 40-17 8-19 - 21 20-6 - 15-23 1-6 - 11 Tabel 2. Gemiddelde aantallen dmfs/dmfs bij jeugdigen van 1987 tot 1999. Boven de streep staan de aantallen dmfs, eronder DMFS. Jaar 1987 1990 1993 1996 1999 Leeftijd 5 3,8-3,0-4,0 8-6,6-5,8-8 - 0,6-0,7-11 2,7-1,5-1,4 14-4,8-3,2-17 11,5-7,3-5,8 20-13,4-10,7-23 28,6-16,9-12,8 van het percentage jeugdigen met een gaaf gebit. In tabel 2 staan de aantallen dmfs/dmfs die bij de jeugdigen zijn gevonden in de achtereenvolgende metingen (Kalsbeek et al, 1994; Kalsbeek et al, 2000). Uit deze tabellen blijkt dat de mondgezondheid in de oudere leeftijdsgroepen (boven de 11 jaar) sinds 1987 is verbeterd. Met het ouder worden neemt wel het percentage gave gebitten af en het gemiddelde aantal DMFS toe. Bij de 5- en 8-jarigen is de cariëservaring sinds 1987 gestabiliseerd. Daaruit kan worden afgeleid dat de cariësafname die in het midden van de jaren zeventig in Nederland is begonnen, bij jonge kinderen inmiddels tot stilstand is gekomen. Het aantal tandvlakken met een onbehandelde cariëslaesie was in 1999 zelfs significant hoger dan in 1993 (Kalsbeek et al, 2000). Nog altijd geldt daarbij dat in elke leeftijdsgroep de mondgezondheid slechter is naarmate het opleidingsniveau (bij jonge kinderen: dat van de moeder) lager is. Uit een meta-analyse van onderzoek tussen 1980 en 1999 komen vergelijkbare uitkomsten naar voren (Boelens et al, 2001). Sinds het midden van de jaren tachtig is de gemiddelde dmfs-waarde bij 6-jarige Nederlandse kinderen niet wezenlijk veranderd. Bij 12-jarigen is de daling van de DMFS-waarden in de jaren tachtig afgezwakt in de jaren negentig, en vanaf 1995 tot stilstand gekomen. Verzorgingsgraad Onder de verzorgingsgraad wordt verstaan dat deel van de te restaureren tandvlakken dat daadwerkelijk is gevuld. Gegevens over de ontwikkeling van de verzorgingsgraad staan in tabel 3. In 1999 bleek de verzorgingsgraad bij alle onderzochte leeftijdsgroepen te zijn gedaald. Bij 5-jarigen was slechts 1 op de 7 caviteiten gerestaureerd. In achtereenvolgende onderzoeken kon een vergelijking worden gemaakt tussen de verzorgingsgraad van jeugdigen die waren behandeld in respectievelijk de huispraktijk en een regionale instelling voor jeugdtandverzorging. Steeds bleek de verzorgingsgraad (een belangrijke indicatie voor de kwaliteit van zorg) in geïnstitutionaliseerd verband aanzienlijk hoger te zijn dan in de huispraktijk. Evaluaties onder deze instellingen wijzen uit dat zij onderling vergelijkbare prestaties leveren (Kalsbeek en Verrips, 1992; Kalsbeek en Poorterman, 1999). Tabel 3. Verzorgingsgraad van jeugdige ziekenfondsverzekerden van 1987 tot 1999 (percentage van de te restaureren tandvlakken dat daadwerkelijk is gevuld) (Kalsbeek et al, 1994; 2000). Leeftijd 5 8 11 14 17 20 23 Jaar 1987 26-69 - 83-90 1990-46 - 75-87 - 1993 26-71 - 85-91 1996-44 - 74-86 - 1999 14-43 - 66-78 Mondgezondheid van volwassenen In 1983, 1995 en 2002 is, (mede) in opdracht van de Ziekenfondsraad en het CVZ, in s-hertogenbosch epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de mondgezondheid van volwassenen tussen de 25 en 55 jaar oud (Kalsbeek et al, 1996; Kalsbeek et al, 2003). Gegevens uit deze onderzoeken staan in tabel 4 vermeld. Hieruit komt naar voren dat het gemiddelde DMFT-getal in alle leeftijdscategorieën lager is geworden. De daling is het sterkst bij mensen jonger dan 45 jaar. De verzorgings- 20 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari

graad van cariëslaesies was in 1995 gunstiger dan in 1983. Daarna is hierin geen significante verandering meer gekomen. De cariëservaring van de huidige volwassenen is vooral bepaald door het ontbreken van een adequate preventieve zorg tijdens hun jeugd. Naarmate meer jeugdigen die wel van de huidige preventieve mogelijkheden hebben geprofiteerd, volwassen worden, zal naar verwachting de gebitstoestand van volwassenen, ook op hogere leeftijd, verder verbeteren. Over de mondgezondheid van oudere volwassenen is geen longitudinaal onderzoek bekend. In een onderzoek onder thuiswonende ouderen van 60- tot 80-jarige leeftijd bleek 52% van hen natuurlijke gebitselementen te bezitten (Kalsbeek et al, 1999). Mensen met alleen een natuurlijk gebit (27%) hadden gemiddeld 24,6 elementen; mensen met ook een uitneembare prothetische voorziening (25%) gemiddeld 11,5 elementen. Kalsbeek et al (2002b) onderzochten ook de mondgezondheid van bewoners (gemiddelde leeftijd 82,1 jaar) van verpleeg- en verzorgingshuizen. Van hen bleek ruim 30% natuurlijke gebitselementen te bezitten. Bij de dentaten (al dan niet met een partiële prothese) in de leeftijdscategorie tot 80 jaar waren per persoon gemiddeld 16 gebitselementen aanwezig, bij de categorie boven 80 jaar 13 elementen. Bij 1 op de 3 dentaten werden een of meer wortelresten aangetroffen. Vergelijking van deze dentaten in de leeftijd van 60 tot 80 jaar met de thuiswonende ouderen uit het hierboven vermelde onderzoek leert dat bij de thuiswonenden meer gebitselementen aanwezig zijn, meer gevulde elementen en minder wortelresten. Tandeloosheid Het aantal mensen met een volledige prothese in Nederland is in de periode van 1981 tot 2001 met gemiddeld 0,8% per jaar gedaald. Het percentage van de bevolking van 16 jaar en ouder dat volledig edentaat is, nam af van 32 naar 16 (CBS, 2003). In totaal zijn er in 2001 ongeveer 2 miljoen dragers van een volledige prothese. Tandeloosheid hangt sterk samen met de leeftijd. Verder hebben meer vrouwen dan mannen en meer ziekenfondsverzekerden dan particulieren een gebitsprothese. De sterkste daling is te zien bij mensen in de leeftijd van 45 tot 64 jaar. Van de ziekenfondsverzekerden van 65 jaar en ouder draagt nog altijd 65% een volledige prothese. Het percentage edentaten is lager naarmate de opleiding hoger is. De daling van het aantal dragers van een volledige prothese heeft zich binnen alle opleidingscategorieën voorgedaan, maar de verschillen naar opleidingsniveau zijn gebleven. De laatste jaren komen er signalen uit het veld van beroepsbeoefenaars dat het aantal mensen met voorkeur voor een immediaatprothese boven een gemutileerd (rest)gebit weer toeneemt. Een immediaatprothese is een volledige gebitsprothese die wordt geplaatst onmiddellijk na de extractie van de laatst aanwezige natuurlijke gebitselementen. Deze signalen vinden Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari Tabel 4. Gemiddeld aantal aanwezige gebitselementen en DMFT bij volwassenen in 1983, 1995 en 2002 (Kalsbeek et al, 1996; Kalsbeek et al, 2003). Leeftijd Jaar N Gemid. aantal DT MT FT DMFT gebitselementen 30-34 1983 196 23,0 2,2 4,8 10,4 17,4 1995 194 25,8 1,3 1,8 11,3 14,3 25-34 1995 373 26,2 1,3 1,4 10,1 12,8 2002 250 26,7 1,4 0,8 7,3 9,5 40-44 1983 135 25,5 2,1 7,9 8,6 18,6 1995 168 22,4 1,2 5,4 11,2 17,8 35-44 1995 335 23,5 1,2 5,2 10,6 17,0 2002 342 24,1 1,5 3,4 9,9 14,8 50-54 1983 135 18,5 2,2 9,4 7,6 19,2 1995 93 21,2 1,2 6,7 10,3 18,2 45-54 1995 266 21,3 1,1 7,7 9,2 18,1 2002 264 21,1 1,1 6,6 10,3 18,0 geen weerspiegeling in de cijfers van de jaarlijkse CBSenquêtes naar tandeloosheid. Discussie Het onderzoek naar de toegankelijkheid van de tandheelkundige zorg geeft, evenals dat naar de mondgezondheid, waarschijnlijk een enigszins geflatteerd beeld. Mensen met een positieve attitude ten opzichte van het onderwerp zijn immers meer geneigd tot deelname. De waarde van de gegevens komt vooral tot uiting in de trends die ze aangeven. Vanaf de jaren tachtig is er een stijging waar te nemen van verzekerden die periodiek de tandarts bezoeken. Aangenomen wordt dat een toename van de waarde die wordt gehecht aan de mond, en een betere toegankelijkheid van mondzorg (meer tandartsen) hierbij een belangrijke rol hebben gespeeld. Deze stijging is afgevlakt vanaf midden jaren negentig. Gezien het dalend aantal tandelozen was te verwachten geweest dat de trendmatige stijging van verzekerden die regelmatig de tandarts bezoeken zich had voortgezet. De genoemde stagnering van de groei van het tandartsenbezoek valt samen met de stelselwijziging van 1995. Alleen via aanvullende verzekeringen kunnen volwassenen zich vanaf die tijd nog gedeeltelijk indekken tegen tandartskosten. De grote diversiteit aan aanvullende verzekeringen maakt het voor de verzekerde moeilijk een afgewogen keuze te maken. Vaak wordt een percentage vergoed van uitgevoerde behandeling, tot een (beperkt) maximum per jaar. Kostbare behandelingen, bijvoorbeeld na een calamiteit, komen (vrijwel) geheel voor eigen rekening. Mensen die menen goed aanvullend verzekerd te zijn, komen pas bij een calamiteit tot de ontdekking vrijwel met lege handen te staan. Het is dan ook moeilijk vol te houden dat verzekerden zich op een goede wijze aanvullend kunnen verzekeren. Daarnaast bestaat de algemene notie dat de bescherming die de verzekerden genoten door het toezicht dat het ziekenfonds uitoefende op de kwaliteit van de zorgverlening in het kader van de hoofdverzekering is ver- 21

dwenen. Uit signalen die het CVZ bereiken, blijkt dat verzekerden niet altijd beseffen dat zij bij klachten over de kwaliteit van de behandeling die deels door de aanvullende verzekering wordt vergoed, niet langer bij de verzekeraar kunnen aankloppen, maar zelf hun weg moeten zoeken. De ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen vertoont in de lagere leeftijdsklassen geen verbetering meer. Het lijkt erop dat de gebitten bij de jongsten (onder 10 jaar) zelfs achteruitgaan. Bovendien is bij deze kinderen de verzorgingsgraad (het percentage gevulde caviteiten) al jaren laag, met zelfs een tendens tot verdere daling. Dit is een zorgelijke ontwikkeling. Een slecht verzorgd gebit op jonge leeftijd zal het hele leven blijven doorwerken. In aantal en omvang grotere restauraties zullen in het gebit van de volwassene immers extra aandacht behoeven. Juist hierom is het van groot belang dat de ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen nauwlettend wordt gevolgd. Een eventuele verslechtering hiervan raakt immers de uitgangspunten van de pakketbeperking voor volwassenen in 1995. De ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen vertoont, zeker in de laagste leeftijdsklassen, geen verbetering meer. Mogelijk is zelfs sprake van een achteruitgang. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is de verzorgingsgraad (het percentage gevulde caviteiten) al jaren laag en vertoont, zeker bij de jongsten, een gestage verdere daling. Vergelijking tussen de nog resterende instellingen voor jeugdtandverzorging en de huispraktijk leert dat de verzorgingsgraad in de instellingen duidelijk hoger is. Bij de oudere jeugdigen en de jonge volwassenen is de tendens in de ontwikkeling van de mondgezondheid positief. Dit effect ebt weg bij de oudere volwassenen, die in hun jeugd niet hebben kunnen profiteren van moderne inzichten in gebitsverzorging en cariëspreventie. Wel stijgt in de groep van 65-plussers geleidelijk het percentage mensen met nog natuurlijke gebitselementen in de mond. De trendmatige stijging van het percentage regelmatige tandartsbezoekers heeft zich na 1995 niet doorgezet. Dit is opvallend, omdat de dalende tendens in het percentage tandelozen wel is voortgegaan. Ten aanzien van de verzekerbaarheid van mondzorg wordt vastgesteld dat mensen met lage inkomens relatief vaak kiezen voor een beperkte aanvullende verzekering, met vergoedingen tot een bescheiden maximum per jaar. Kostbare behandelingen en calamiteiten worden, zeker in deze verzekeringen, nauwelijks of niet vergoed. Voor personen met een laag huishoudinkomen is de tandheelkundige hulp minder toegankelijk geworden. Een van de overwegingen om in 1995 de aanspraak op tandheelkundige hulp voor volwassenen te beperken, was dat met een goede mondgezondheid in de jeugd een basis wordt gelegd voor de mondgezondheid op latere leeftijd en dat de financiële risico s voor de verzekerde overzienbaar zijn. In dit kader is het van groot belang de ontwikkeling van de mondgezondheid van jeugdigen te blijven volgen. In het algemeen is het gewenst dat de partijen afspraken maken over het verstrekken van kengetallen inzake de tandheelkundige hulp. Gelet op de vastgestelde ontwikkelingen is het van belang dat tandartsen meer aandacht besteden aan de jeugdtandverzorging om een verslechtering van de mondgezondheid van jeugdigen te voorkomen en de verzorgingsgraad weer te laten toenemen. Indien duidelijk mocht worden dat er daadwerkelijk sprake is van een achteruitgang van de mondgezondheid van de jongsten, zullen structurele maatregelen moeten worden getroffen die de mondgezondheid positief beïnvloeden, zoals betere structurering van de tandheelkundige hulp en een versterking van de collectieve preventie. Voorts dienen de zorgverzekeraars meer helderheid te bieden over de aanvullende verzekeringen, zodat het voor de verzekerden mogelijk wordt op eenvoudige wijze de verschillende pakketten met elkaar te vergelijken. Conclusie en aanbevelingen Epiloog Medio februari 2004 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer zijn standpunt over het hier besproken rapport van het CVZ meegedeeld. Hij concludeerde dat het rapport een positief beeld geeft van de tandheelkundige situatie in Nederland. De mondgezondheid van de Nederlanders ligt op een hoog peil en er zijn geen barrières in de toegang naar de tandarts. Er is volgens de minister geen noodzaak om met zorgverzekeraars afspraken te maken over betere inzichtelijkheid van hun aanvullende verzekeringen, en hij ziet dan ook geen aanleiding tot beleidsintensivering. Een van de taken van het CVZ is het volgen van de ontwikkeling van de zorg en het bekend maken van eventuele problemen. Deze signalen worden op politiek niveau gewogen. De minister heeft duidelijk gemaakt dat aan de gesignaleerde problemen die in de mondzorg op ons afkomen of al bestaan, in het bredere verband van het regeringsbeleid thans geen prioriteit wordt toegekend. Wel heeft hij het CVZ verzocht de monitoring van de mondzorg voort te zetten. Literatuur BERG MF VAN DEN, BARNS JWK. Toegankelijkheid Tandheelkundige Zorg. Onderzoek naar tandheelkundig zorggebruik en mondgezondheid in relatie tot sociaal-economische status. Houten: Ipso Facto, 2003. BOELENS C, DELAHAYE M, TRUIN GJ, HOF MA VAN T. Trends in de prevalentie van tandcariës bij de Nederlandse jeugd. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 487-491. CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK. Statistisch Jaarboek 2003. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2003. CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK/NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE. Tandartsen, tandartsbezoek en tandheelkundige zorgverlening in Nederland. Voorburg/Heerlen: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Centraal Bureau voor de Statistiek, 1998. 22 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari

COLLEGE VOOR ZORGVERZEKERINGEN. Signalement mondzorg. Evaluatie beperking aanspraak tandheelkunde. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2003. KALSBEEK H, VERRIPS GH. Evaluatie regionale instellingen voor jeugdtandverzorging. Leiden: NIPG TNO, 1992. KALSBEEK H, ROSSUM GMJM VAN, TRUIN GJ, RIJKOM HM VAN, POORTER- MAN JHG, VERRIPS GH. Tandheelkundige Verzorging Volwassenen 1983-1995. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; faculteit der Medische Wetenschappen KUN; Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 1996. KALSBEEK H, EIJKMAN MAJ, VERRIPS GH. Tandheelkundige hulp jeugdige verzekerden ziekenfondsverzekering (TJZ). Leiden: TNO/ ACTA, 1994. KALSBEEK H, POORTERMAN JHG. Evaluatie Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging 1992-1998. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 1999. KALSBEEK H, VERRIPS GH, KLEIJN-DE VRANKRIJKER MW DE. Mondgezondheid ouderen. Leiden: TNO PG, 1999. KALSBEEK H, POORTERMAN JHG, VERRIPS GH, EIJKMAN MAJ. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 2000. KALSBEEK H, POORTERMAN JHG, KIEFT JA, VERRIPS GH. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden 2. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002a; 109: 293-298. KALSBEEK H, KIVIT MM, SCHULLER AA. Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Leiden: TNO PG, 2002b. KALSBEEK H. POORTERMAN JHG, KIVIT MM. Tandheelkundige Verzorging Volwassen Ziekenfondsverzekerden 1995-2002. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2003. MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT. Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering. Staatscourant 1994; 280: 8-10. MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT. Brancherapport Cure 98-01. Den Haag: Ministerie van VWS, 2002. SLOOFF N, SCHNEIDER AM. Derde evaluatie beperking aanspraak tandheelkunde bij zorgverzekeraars. Diemen: College voor zorgverzekeringen (Accountancy en Onderzoek), 2003. ZIEKENFONDSRAAD. Evaluatie beperking aanspraken tandheelkunde. Rapport nr. 671. Amstelveen, 1995. ZIEKENFONDSRAAD. Tweede evaluatie beperking aanspraak tandheelkunde per 1 januari 1995. Rapport nr. 707. Amstelveen, 1996. News from the field of oral health care in The Netherlands. Evaluating the limitation of the right to dental treatment Summary In 1995 in the Netherlands the reimbursement system for dental healtcare for the youth is partly limited, while the reimbursements of the costs for adults stopped at all. An evaluation of oral health care in The Netherlands since the alterations made in the reimbursement system shows no further improvement in the development of oral health among young people, especially among the younger age groups. The teeth of young persons up to about ten years might even be deteriorating. The upward trend in the percentage of regular visitors to the dentist did not continue after 1995. This is noticeable because the downward trend in the percentage of people without any teeth has continued. With respect to the insurability of oral health care, it is clear that people with lower incomes choose relatively often for a limited supplementary insurance. Costly treatment and calamities are hardly reimbursed. Dental treatment has become less accessible for people with a low household income. Key words: Social dentistry Oral health care Insurance Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) januari 23