Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst

Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst

Website In de oorspronkelijke uitgave van Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst was een cd-rom toegevoegd met aanvullend digitaal materiaal. Vanaf deze editie is echter al dit aanvullende materiaal vindbaar op: http://extras.springer.com Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-313-5311-8 Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. Overal waar in deze uitgave verwezen wordt naar de cd-rom, wordt bovenstaande website extras.springer.com bedoeld. Dit boek, Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen: Stop met piekeren. Werkboek voor de cliënt. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de GGZ geven een sessiegewijze omschrijving van de behandeling van een specifieke psychische aandoening weer. De theorie is beknopt en gestoeld op wetenschappelijke evidentie voor zover deze bekend is. Protocollen voor de GGZ is bedoeld voor psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en andere hulpverleners. Al verschenen in deze serie is: Preventieve cognitieve therapie bij terugkerende depressie met het bijbehorend werkboek Niet meer depressief. Bestellen: De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: www.bsl.nl Redactie Dr. Claudi Bockting, klinisch psycholoog, psychotherapeut en gedragstherapeut, universitair hoofddocent klinische psychologie, Rijksuniversiteit Groningen Dr. Mascha ten Doesschate, psychiater Mentrum en onderzoeker Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Prof.dr. Chijs van Nieuwenhuizen, bijzonder hoogleraar forensische geestelijke gezondheidszorg, coördinator behandeling & onderzoek, forensische jeugdpsychiatrische kliniek De Catamaran, Eindhoven Drs. Willemijn Scholten, psychotherapeut en gedragstherapeut, GGZinGeest, Amsterdam

Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst Colin van der Heiden Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5311 8 NUR 777 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud Voorwoord 7 fase i uitleg rationale en identificeren van metacognities 15 Sessie 1 1 7 Sessie 2 25 Sessie 3 30 fase ii onderzoeken en wijzigen van negatieve metacognities 33 Sessie 4 35 Sessie 5 39 Sessie 6 43 Sessie 7 46 Sessie 8 5 1 fase iii onderzoeken en wijzigen van positieve metacognities 59 Sessie 9 6 1 Sessie 10 67 Sessie 11 7 1

6 Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst fase iv oefenen met alternatieve manieren van informatieverwerking 75 Sessie 12 77 Sessie 13 82 Sessie 14 85 Literatuur 8 7 Bijlagen 89 Overzicht behandelprotocol 1 0 3 Over de auteur 1 1 1 Toelichting op de dvd 1 1 2

Voorwoord Het hier beschreven protocol kan gebruikt worden door hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, die cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) behandelen. Om het protocol goed uit te kunnen voeren, is basiskennis van cognitieve gedragstherapie (CGT) vereist. Ook is het aan te bevelen u verder te verdiepen in de metacognitieve theorie 1, waarop de in dit protocol beschreven behandeling gebaseerd is. Metacognitieve therapie (MCT) is speciaal ontwikkeld voor cliënten met een GAS. In tegenstelling tot standaard CGT-programma s voor de GAS richt MCT zich niet op het onderzoeken van de inhoud van het piekeren en daarmee de inhoudelijke verandering van de gedachten, maar op de manier waarop mensen over hun gepieker denken. Dezeopvattingen over het piekeren, de metacognities, worden beschouwd als belangrijke factoren in de ontwikkeling en de instandhouding van de angst en bezorgdheid. Om de stoornis effectief te behandelen worden de interventies gericht op die factoren, in plaats van op de inhoud van het piekeren. De effectiviteit van MCT is nog maar beperkt onderzocht. De resultaten zijn echter hoopgevend. In een eerste open studie onder tien GAScliënten konden zeven van de acht completers (88%) aan het einde van de behandeling als hersteld worden aangemerkt, gemeten met een angstdispositieschaal (Wells & King, 2006). Bij follow-up na een jaar gold dit nog altijd voor 75%, aanzienlijk hoger dan de resultaten van algemene CGT (Fisher, 2006). In een tweede studie, wederom met tien GAS-cliënten per conditie, werd MCT vergeleken met applied relaxation (AR). MCT bleek aanzienlijk effectiever; 80% van de cliënten kon bij ontslag als hersteld aangemerkt worden op zowel een angstdispositieschaal als een piekervragenlijst, terwijl 10 respectievelijk 20% als verbeterd aangemerkt kon worden. In de AR-groep voldeed bij ontslag 1 Zie bijvoorbeeld Van der Heiden, Poppe, De Stigter & Stolk (2007) of Wells (2006).

8 Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst op beide maten slechts 10% aan de criteria voor klinisch relevant herstel. Bij follow-up bedroeg het herstelpercentage op de angstdispositieschaal 70%, terwijl op de piekervragenlijst nog altijd 80% aan de criteria voor klinisch herstel voldeed. In de AR-groep bedroegen de percentages respectievelijk 29 en 17 (Wells, Welford, King e.a., in voorbereiding; zie ook Fisher, 2006). In een nog lopend onderzoek blijkt uit voorlopige resultaten dat na MCT 88% van de 45 deelnemende GAS-cliënten niet langer aan de DSM-IV-TR-criteria voor de GAS (APA, 2000) voldoet, terwijl 71% na afloop van de behandeling als hersteld aangemerkt kon worden (Van der Heiden, 2008). Bij followup na een halfjaar bleken deze resultaten behouden te zijn gebleven. MCT lijkt dus een veelbelovende behandeling voor cliënten met een GAS. Twee typen piekeren In het MCT-model (zie figuur 1) worden twee typen gepieker onderscheiden, die verschillen qua inhoud en functie. Type 1-gepieker omvat de inhoudelijke zorgen over allerlei externe en interne gebeurtenissen, type 2-gepieker heeft betrekking op het piekeren zelf ( piekeren over het piekeren ). Type 1-gepieker wordt gekenmerkt door een aaneenschakeling van wat als -gedachten en wordt beschouwd als een poging oplossingen te vinden voor de zorgelijke situatie, of manieren te bedenken ermee om te gaan. Het gepieker gaat door totdat men afgeleid wordt of totdat het gevoel de situatie aan te kunnen bereikt is. Doordat de aanvankelijke angst, die de wat als -gedachten oproept, afneemt, wordt het gepieker negatief bekrachtigd. Het gepieker kan als helpend of zinvol gezien gaan worden. Positieve opvattingen als door te piekeren kan ik negatieve gebeurtenissen voorkomen of piekeren helpt me voorbereid te zijn op mogelijke problemen worden gevormd en opgeslagen in het geheugen. Bij nieuwe dreiging worden de positieve opvattingen geactiveerd, wat leidt tot piekeren als strategie om het geanticipeerde gevaar het hoofd te bieden. Doordat de gevreesde rampen vaak niet uitkomen, wordt het piekeren telkens weer negatief bekrachtigd en worden de positieve metacognities versterkt. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel waarin bij dreigend gevaar op basis van de geactiveerde positieve metacognities piekeren als copingstrategie wordt ingezet. Dit proces is op zich nog niet problematisch. Maar het kan er wel toe bijdragen dat het gepieker een probleem wordt. Want de kenmerkende wat als -denkstijl leidt tot het genereren van steeds meer mogelijke negatieve uitkomsten van mogelijke dreigende situaties. Elke bedachte

Voorwoord 9 negatieve uitkomst of situatie kan weer onderwerp zijn van nieuw gepieker, waardoor het piekeren uit de hand loopt. Het piekeren zelf kan daardoor als negatief gezien gaan worden. Men krijgt er klachten van, de stemming wordt er negatief door beïnvloed en pogingen te stoppen met het gepieker mislukken vaak. Dat kan weer leiden tot de angst dat je iets kunt krijgen van het onbeheersbare gepieker. Bijvoorbeeld dat je er gek van wordt of dat je het ervan aan je hart krijgt. Deze negatieve kennis over de onbeheersbaarheid en het gevaar van piekeren worden aangeduid als negatieve metacognities. Zij vormen de reden dat iemand behandeling zoekt. Negatieve metacognities kunnen ook gevormd worden, of versterkt worden, als nieuwe informatie over piekeren verkregen wordt. Als bijvoorbeeld een ouder die ook veel piekerde plots hartklachten krijgt, kan de piekeraar een relatie leggen tussen gepieker en hartklachten. Door de angst die dit oproept zal de piekeraar proberen het piekeren te stoppen. Als dat niet lukt, wordt de onbeheersbaarheid van het gepieker bevestigd, wat de angst voor hartklachten als gevolg van het aanhoudende gepieker zal versterken. Dit zal aanzetten tot hernieuwde pogingen het gepieker te doorbreken, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Hetzelfde kan gebeuren als de piekeraar in een levensfase komt die meer verantwoordelijkheid met zich meebrengt, zoals de overgang van de adolescentie naar het volwassen leven. GAS ontstaat dan ook vaak tussen het einde van de tienerjaren en het 30e levensjaar (Holaway, Rodebaugh & Heimberg, 2006). Er is dan meer om over te piekeren, waardoor het gepieker uit de hand loopt. Als deze negatieve opvattingen over het piekeren geactiveerd worden, ontstaat gepieker over het piekeren zelf (type 2-gepieker, ook wel als metagepieker aangeduid). Overigens verschillen de negatieve metacognities en metagepieker wat betreft inhoud niet of nauwelijks. Het verschil is vooral theoretisch; met metacognities wordt permanent aanwezige kennis over piekeren bedoeld, metagepieker verwijst naar de actuele zorgen over het gepieker die door het hoofd spelen in een uit de hand gelopen piekerperiode. Het metagepieker heeft verschillende gevolgen, die in figuur 1 met wederkerige lijnen worden aangegeven. Ten eerste versterken de zorgen over het gepieker gevoelens van angst, die op hun beurt als bevestiging voor de onbeheersbaarheid en/of het gevaar van piekeren gezien kunnen worden ( oh jee, nu verlies ik echt de controle of zie je wel, ik krijg een hartaanval ). Ook kan de angst opgevat worden als teken dat men niet goed met de situatie omgaat, wat de behoefte versterkt om door te gaan met piekeren (op basis van de ook aanwezige positieve opvattingen over piekeren) totdat het gevoel bereikt

10 Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst aanleiding (bijvoorbeeld een wat-als -gedachte) activering positieve metacognities type 1-gepieker activering negatieve metacognities type 2-gepieker (metagepieker) gedrag emotie gedachtecontrole Figuur 1 Het metacognitieve model van de GAS (Wells, 1997) wordt dat het veilig is om te stoppen met piekeren. Dit wordt in figuur 1 aangegeven met de stippellijn tussen emotie en type 1-gepieker. Behalve tot negatieve emoties leidt type 2-gepieker ook tot overte gedragingen en gedachtecontrolepogingen, die als eerste ten doel hebben te voorkomen dat men gaat piekeren, en ten tweede als het piekeren toch begint de gevreesde negatieve gevolgen ervan in de hand te houden of terug te dringen. In het geval van gedragingen kan het kan gaan om vermijden van zaken of situaties die aanleiding kunnen geven tot piekeren (zoals de krant lezen, maar ook tot rust komen), geruststelling of advies vragen (elke dag naar school bellen of de kinderen veilig aangekomen zijn, de behandelaar vragen of piekeren echt niet tot een herseninfarct kan leiden), afleiding zoeken en zelfspraak. Gedachtecontrolepogingen zijn cognitieve strategieën om het piekeren te beheersen. Vooral gedachten die een piekercyclus kunnen initiëren tracht men te onderdrukken. Is er eenmaal gevaar gesignaleerd, dan wordt meestal niet meer geprobeerd het piekeren te stoppen. Dit zou met het oog op de positieve metacognities immers gelijkstaan aan geen copingstrategie toepassen. Hoewel de beschreven strategieën soms op de korte termijn effect sorteren, houden ze de klachten op de lange termijn juist in stand. Door het consequent

Voorwoord 11 toepassen ervan wordt namelijk voorkomen dat de cliënt ervaart dat het type 2-gepieker, en de negatieve metacognities, niet kloppen. Behandelprotocol Dit protocol is een uitwerking van een onderzoeksversie die ontwikkeld is ten behoeve van een effectstudie (Van der Heiden, Methorst, Van der Molen & Muris, ongepubliceerd manuscript). De onderzoeksversie is gebaseerd op publicaties van Adrian Wells (1997; 2006) over metacognitieve therapie voor de GAS. Het protocol bestaat uit veertien sessies, onderverdeeld in vier fasen. De volgorde van de fasen is niet willekeurig. Het is dan ook sterk aan te bevelen de hier beschreven volgorde aan te houden. Van het aantal sessies waaruit een fase bestaat kan wel beargumenteerd worden afgeweken. Zijn bijvoorbeeld de negatieve metacognities aan het einde van fase 2 nog onvoldoende gewijzigd, dan kan besloten worden de interventies ook in fase 3 nog nadrukkelijk op de negatieve metacognities te richten. Houd hierbij wel voor ogen dat het afsluiten van een fase sowieso niet betekent dat de interventies uit die fase niet langer uitgevoerd hoeven te worden. Dus ook als de behandeling volgens het boekje verloopt, wordt van de cliënt verwacht dat hij/zij interventies die in eerdere fasen van de behandeling aan bod zijn gekomen blijft oefenen. Benadruk dit en kom geregeld, bijvoorbeeld in de huiswerkbespreking, kort op de interventies uit eerdere fasen terug. De vier fasen zien er als volgt uit: 1 In de eerste fase staan de rationale en de probleemanalyse centraal. Na de kennismaking en uitleg van algemene aspecten van de behandeling, wordt de metacognitieve theorie uitgelegd. Vervolgens wordt met behulp van enkele gedragsexperimenten de disfunctionele rol van piekeren als copingstrategie en van gedachtecontrolestrategieën gedemonstreerd. Ook worden in deze fase opvattingen over het piekeren in kaart gebracht, die in de volgende fasen van de therapie onderzocht zullen worden. 2 In de tweede fase worden de negatieve metacognities onderzocht op hun houdbaarheid, met behulp van de socratische dialoog en gedragsexperimenten. Begonnen wordt met de opvattingen over de onbeheersbaarheid van het gepieker, vervolgens worden opvattingen over het gevaar van piekeren onder de loep genomen. Deze volgorde is niet willekeurig. De gedachte erachter is dat als cliënten het gepieker als min of meer beheersbaar gaan beleven, ze eerder te motiveren zijn om experimenten uit te voeren om na te gaan of

12 Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst piekeren inderdaad zo gevaarlijk is als ze denken. Als de negatieve opvattingen over piekeren gewijzigd zijn, zal de angst al flink afnemen. Toch is het belangrijk dat ook de positieve opvattingen over gepieker nog gewijzigd worden. Want als de behandeling afgesloten wordt terwijl de cliënt gepieker nog altijd als nuttig beschouwt, dan is de kans op terugval waarschijnlijk groter. Want bij nieuwe stressvolle situaties ligt het terugvallen op piekeren als copingstrategie dan voor de hand. 3 In de derde fase van de behandeling staat het identificeren en op juistheid onderzoeken van deze positieve metacognities dan ook centraal. 4 Afgesloten wordt met zogenoemde strategiewijzigingen. Pas in deze vierde fase van de behandeling wordt de aandacht niet meer alleen op metacognities gericht, maar ook op het anders leren omgaan met triggers die voorheen tot gepieker leidden en op het anders leren nadenken over mogelijke gevaren. Omdat GAScliënten vaak al hun hele leven piekeren, zijn er weinig tot geen andere manieren beschikbaar om met dreiging om te gaan. Als de cliënt geen nieuwe strategieën aangereikt krijgt, is de kans aanwezig dat men bij toekomstige probleemsituaties toch teruggrijpt op de van oudsher bekende copingstrategie, namelijk piekeren. Het aanleren van nieuwe strategieën wordt bewust als laatste behandelonderdeel aangeboden. Het is zaak dat eerst de (in elk geval negatieve) opvattingen over piekeren bijgesteld zijn. Zou de cliënt de nieuwe strategieën daarvoor al aangereikt krijgen, dan wordt het onderzoeken van de metacognities lastiger. Om deze goed te kunnen onderzoeken op hun houdbaarheid, wordt de cliënt gevraagd experimenten uit te voeren waarin juist gepiekerd moet worden om na te gaan of de gevreesde gevolgen ook daadwerkelijk optreden. Uiteraard roepen zulke experimenten angst op. Heeft de cliënt dan al andere strategieën geleerd, dan bestaat de kans dat die toegepast worden. Het uitblijven van de ramp zal dan daaraan toegeschreven worden. De cliënt leert niet dat als hij gewoon doorgegaan was met piekeren de ramp ook niet opgetreden was, wat het doel van de experimenten is. Uiteraard kan beargumenteerd worden dat als de cliënt met succes nieuwe copingstrategieën kan toepassen, de problematiek opgelost is. Toch is dit maar de vraag. Standaard CGT leidt immers maar tot beperkt succes. Juist daarom richt MCT zich niet op het aanleren van vaardigheden om met zorgelijke situaties om te gaan, maar op de kennis over het piekeren zelf. Want als die kennis ongewijzigd blijft, wordt de kans op terugval groter. Werkt een nieuwe strategie een keer niet, dan zal de cliënt terugvallen op

Voorwoord 13 het nog altijd als positief beschouwde piekeren. Ook de negatieve opvattingen zullen weer geactiveerd worden, zodat de vicieuze cirkel ontstaat die in figuur 1 weergegeven is. NB Achter in dit boek is als bijlage een verkorte versie van het behandelprotocol weergegeven. Dit Overzicht behandelprotocol kan dienen als naslagwerk voor behandelaars die inmiddels ruime ervaring hebben opgedaan met het toepassen van de uitgebreide versie van het behandelprotocol. Bij dit therapeutenboekhoort eenwerkboek voor cliënten getiteld: Stop met piekeren. Achter iedere sessie van iedere fase in het werkboek zijn de benodigde formulieren en schema s opgenomen die de cliënt veelal gebruikt bij het huiswerk. Dit zijn bijvoorbeeld piekerregistratieformulieren en piekergedachtenschema s die de cliënt thuis invult en cliënteninformatiefolders om rustig door te lezen. De belangrijkste of meest gebruikte van die formulieren en schema s uit het werkboek zijn helemaal achter in dit therapeutenboek als bijlagen opgenomen. Achterin dit boek vindt u de dvd met voorbeelden van therapiesessies. Meten van het behandelresultaat Om het resultaat van de behandeling op individueel niveau te meten, adviseren we voorafgaand aan de behandeling en bij afsluiting van de behandeling, in elk geval de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyeretal.,1990)(ziebijlagePSWQenscoring,achterinditboek)en de Meta Cognitie Vragenlijst (MCV; Hermans et al., 1998) (zie bijlage MCV en scoring) af te nemen. Met behulp van de PSWQ kan nagegaan worden of het kernsymptoom van de GAS, piekeren, voldoende afgenomen is. De MCV geeft zicht op veranderingen in de kernfactoren van het metacognitieve model waarop de behandeling gericht is; de positieve en negatieve opvattingen over piekeren. Gedurende de behandeling kunnen de vragenlijsten naar behoefte afgenomen worden. Zo kan de MCV afgenomen worden na afsluiting van de fase waarin de negatieve metacognities onderzocht zijn, om na te gaan of deze opvattingen minder zijn geworden. Ook kan voorafgaand aan de fase waarin de positieve opvattingen over piekeren onderzocht worden, met behulp van de MCV vastgesteld worden of de cliënt nog geloofwaardige positieve opvattingen over het piekeren heeft, en welke dat zijn.