Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be kbf.brussel@ucm.be Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter Het formulier op de volgende bladzijden gebruikt u om als werknemer een adoptiepremie aan te vragen. Wie werknemer, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de kinderbijslagwet uiteraard werknemer. De aanvrager kan de adoptant (m/v) zelf of diens ( huwelijks)partner zijn. Voorwaarden? Voor een adoptie in België moet bij de rechtbank een verzoekschrift om adoptie ingediend zijn. Voor een adoptie in het buitenland: moet in het buitenland een adoptieakte ondertekend zijn moet de Belgische rechtbank de geschiktheid tot adoptie vastgesteld hebben als het gaat om een minderjarig kind. Voor een meerderjarig kind volstaat de buitenlandse adoptieakte. Het kind moet tot het gezin van de adoptant in België behoren. Als het kind ouder is dan 18 jaar moet het nog studeren, met een leercontract werken of ingeschreven zijn als werkzoekende. En ook voor gehandicapte kinderen tot 21 jaar kan één enkele adoptiepremie betaald worden. Per gezin kan voor een kind maar één enkele adoptiepremie betaald worden. Er mag bovendien voor het kind nog geen kraamgeld of adoptiepremie betaald zijn aan de adoptant of diens (huwelijks)partner. Wie ontvangt de adoptiepremie? De adoptiepremie wordt betaald aan wie het kind heeft geadopteerd. (Huwelijks)partners die samen een kind geadopteerd hebben, bepalen zelf wie van hen beiden de premie ontvangt. Als ze niet beslissen of als er betwisting is, wordt de premie betaald: aan de vrouw als de partners van verschillend geslacht zijn; aan de oudste van beide (huwelijks)partners van hetzelfde geslacht. Wenst u meer informatie? In deze bijlage kunnen wij niet ingaan op alle mogelijke situaties. Indien u nog andere vragen zou hebben, aarzel dan niet om onze maatschappelijke zetel of plaatselijk bureau te contacteren. De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht op bovenstaand adres. Uw kinderen, ons engagement! Om onverschuldigde betalingen te vermijden, vragen wij u om ons in te lichten over elke verandering in de gezins-, beroeps- of schoolsituatie van de personen op wie het recht op kinderbijslag van toepassing is www.kbfucm.be 12/2012 1/5
10 Uw persoonsgegevens 11 Naam en voornaam (voor vrouw meisjesnaam) Geboortedatum en geslacht geboren op / / man vrouw Rijksregisternummer en nationaliteit Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail Rijksregisternummer: Nationaliteit (indien gekend) / @ 20 Uw gezinssituatie 21 Uw huidige situatie gehuwd sinds / / met geboren op / / Mogelijk moet u meer dan één situatie aankruisen. samenwonend sinds / / met geboren op / / wettelijk gescheiden sinds / / van geboren op / / gescheiden levend sinds / / van geboren op / / ongehuwd weduwe/weduwnaar van overleden op / / 30 Uw beroepssituatie 31. Uw beroepssituatie werknemer werkloos gepensioneerd werknemer zelfstandige Andere situatie 32. Beroepssituatie van uw (huwelijks) partner werknemer werkloos gepensioneerd werknemer zelfstandige Andere situatie 33. Uw werkgever (uw laatste werkgever als u op dit ogenblik niet werkt) Naam : Adres : www.kbfucm.be 12/2012 2/5
40 Het kind voor wie u een adoptiepremie aanvraagt Naam en voornaam Geboorteplaats en datum Rijksregisternummer Het kind is in mijn gezin sinds Adoptieakte ondertekend op (indien gekend) / / / / 50 Welke documenten meesturen? 51. Voor een adoptie in België 52. Voor een adoptie van een minderjarig kind in het buitenland 53. Voor een adoptie van een meerderjarig kind in het buitenland Voeg een kopie bij van het verzoekschrift om adoptie ingediend bij de rechtbank Voeg een kopie bij van de vaststelling van de geschiktheid tot adoptie door de Belgische rechtbank en een kopie van de buitenlandse adoptieakte Voeg een kopie bij van de buitenlandse adoptieakte 60 Al kraamgeld of een adoptiepremie betaald? Is er al kraamgeld of een adoptiepremie betaald voor het kind aan uzelf of uw (huwelijks) partner? nee ja, door (naam en adres instelling) Dossiernummer (indien gekend) 70 Adoptie door beide (huwelijks)partners Als u het kind samen met uw (huwelijks)partner heeft geadopteerd, geef dan hiernaast naam en voornaam van degene die de adoptiepremie dient te ontvangen. Zijn/haar rekeningnummer -- 80 Ondertekening De (huwelijks) partner moet alleen ondertekenen als beiden samen het kind hebben geadopteerd. Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Ik weet dat het opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens strafbaar is. Ik stuur bijlage(n) mee. Handtekening : Van de aanvrager Van de (huwelijks) partner Datum : / / www.kbfucm.be 12/2012 3/5
Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be kbf.brussel@ucm.be Betaling van uw kinderbijslag op een rekening Model W Gelieve bij elke briefwisseling deze referenties te vermelden Mevrouw, Mijnheer, U kan de kinderbijslag op verschillende manieren ontvangen per circulaire cheque 1 of door overschrijving op een zichtrekening bij een Belgische openbare financiële instelling, bij een bank of bij een private spaarkas die onder het toezicht van de Bankcommissie staat. Indien u uw keuze voor een cheque of overschrijving niet meedeelt, zal de betaling van de gezinsbijslagen per circulaire cheque gebeuren. Buiten de betrekkelijk langzame verzending, gaat deze betalingswijze ook gepaard met een belangrijk risico op verlies of diefstal, waarvoor uw kinderbijslagfonds niet verantwoordelijk kan worden gesteld. Daarnaast kan de circulaire cheque enkel nog kosteloos geïnd worden door de financiële instelling die deze in omloop bracht of wanneer het geld rechtstreeks overgeschreven wordt op een bankrekening. Voor al deze redenen raden wij u ten zeerste aan om de voorkeur te geven aan een overschrijving op een bankrekening van uw keuze. Deze betalingswijze is snel, zeker en gratis. Tegen een eventuele beslagneming op uw rekening bent u daarentegen niet beschermd. De rekening dient enkel op uw naam geopend te zijn of gezamenlijk op uw naam en op naam van ieder andere persoon (echtgenoot, gezel, kind...) en u moet erover kunnen beschikken met behulp van uw enkele handtekening. In geval van verandering van titularis, moet u ons hiervan onmiddellijk verwittigen. Wij verzoeken u daarom vriendelijk om ons de verklaring, die zich op de keerzijde bevindt, degelijk ingevuld, gedateerd en ondertekend terug te sturen. U kan op elk ogenblik de gekozen betalingswijze veranderen per gewone brief, zonder hierbij uw beslissing te moeten verantwoorden. Steeds tot uw dienst voor bijkomende inlichtingen en met hoogachting, De Directie Wist u dit? In vergelijking met de circulaire cheque, garandeert de betaling per overschrijving op een bankrekening: - meer zekerheid. 90% van alle onderzoeken die ingesteld worden omwille van niet ontvangen betalingen betreffen circulaire cheques. - een sneller resultaat. De verzending van een circulaire cheque duurt minstens één dag langer, geen rekening houdend met bijkomende vertraging in de verzending verbonden aan allerlei omstandigheden bij de Post - Sinds 01/01/2007 wordt in elke overschrijving van kinderbijslag de code /C/ meegedeeld. Hierdoor mag de bankinstelling u de opname van dit geld niet weigeren gedurende een periode van 30 dagen, zelfs indien u in negatief staat op uw bankrekening. 1 Een circulaire cheque is een betaalmiddel op naam, dat in alle bankkantoren van het land en sommige postkantoren kan worden geïnd. www.kbfucm.be 12/2012 4/5
Gelieve bij elke briefwisseling deze referenties te vermelden Betaling van de gezinsbijslagen per overschrijving op een zichtrekening bij de Bank van De Post, een publieke Belgische financiële instelling of een private bank of spaarkas. VERKLARING Ik ondergetekende (naam, voornaam, burgerlijke staat en adres) vraag dat de mij verschuldigde gezinsbijslagen voortaan en dit tot aan eenvoudige schriftelijke herroeping van mijnentwege worden overgeschreven: (*) op de rekening geopend bij de Bank van De Post met nummer -- (*) op het rekeningnummer -- geopend bij: (naam en adres van het bankagentschap of de financiële instelling) IBAN code BIC code (1) Deze rekening is geopend op mijn naam (*) (2) Deze rekening is gemeenschappelijk en geopend op mijn naam en op naam van mijn echtgeno(o)t(e) (*) (3) Deze rekening is gemeenschappelijk en geopend op mijn naam en op naam van: (naam, voornaam en adres) Ik stem ermee in om het Kinderbijslagfonds onmiddellijk te verwittigen wanneer ik, in de toekomst, niet meer over deze rekening zou beschikken of wanneer ik een andere betalingswijze zou wensen. Datum: Handtekening: (*) (1) (2) (3): Schrappen wat niet van toepassing is Voor een rekening op naam van één rekeninghouder VERKLARING VAN DE FINANCIELE INSTELLING Wij bevestigen dat rekening -- IBAN code BIC code op naam staat van Voor een gemeenschappelijke rekening Wij verklaren dat de handtekening van volstaat om te beschikken over rekening / / op naam van en van IBAN code BIC code Datum: / / Handtekening van de directeur of zijn afgevaardigde www.kbfucm.be 12/2012 5/5