Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Lichaamsverzorging en observatie 23 Mondverzorging in de palliatieve fase en bij chemo-/radiotherapie Mondverzorging in de palliatieve fase en bij chemo-/radiotherapie vraagt speciale aandacht. Er zijn aanvullingen nodig op de basismondverzorging. De mondreiniging vindt van nature plaats door de tong en het speeksel. Bij ziekte en behandeling daarvan vermindert deze functie. Door verminderde speekselafscheiding en het ademen met open mond wordt het mondslijmvlies droog en kan gaan barsten. Op deze manier kunnen ontstekingsreacties en pijnklachten ontstaan en secundaire infecties (met schimmels en bacteriën) van de mondholte optreden. Door slijmvliesafwijkingen kunnen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen ( porte d entree ). Verder kunnen klachten met betrekking tot kauwen, spreken en slikken optreden. Mondverzorging is er op gericht om beschadiging van het mondslijmvlies te voorkomen. Wanneer het mondslijmvlies beschadigd is, vraagt dat speciale aandacht (zie Verzorging beschadigd mondslijmvlies). Bij bovengenoemde cliëntengroepen kunnen door de ziekte en/of de behandeling veranderingen in de mond optreden. Deze veranderingen geven klachten die grote invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven. Ze kunnen leiden tot veranderingen in de voedingstoestand en problemen veroorzaken met intimiteit en sociale contacten 1,2. Frequentie mondverzorging in de palliatieve fase en bij chemo-/radiotherapie Natuurlijk gebit Mondinspectie dagelijks systematisch 2 maal per week Gebitsprothese dagelijks systematisch 2 maal per week Tanden poetsen 4 maal daags n.v.t. Reiniging van de tong 4 maal daags 4 maal daags Interdentaal reinigen 1 maal daags, voor de nacht n.v.t. Mond spoelen na elke poetsbeurt na elke poetsbeurt Lipverzorging na elke poetsbeurt na elke poetsbeurt Prothese reinigen n.v.t. na elke maaltijd afspoelen 2 maal daags reinigen overleg met de cliënt of het gebit s nachts droog bewaard kan worden. 1 maal per week in azijnoplossing gebitsbakjes dagelijks reinigen Poetsen kaakwallen n.v.t. 2 x daags bij volledige gebitsprothese 4 maal daags bij gedeeltelijke gebitsprothese en/of ontbrekende tanden of kiezen Tabel. Frequentie mondverzorging 1 2 patiënten met een verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies, Mondverzorging in palliatieve fase en bij chemotherapie : 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Lichaamsverzorging en observatie 24 Specifieke aandachtspunten in de palliatieve fase en bij chemo-/radiotherapie Hieronder zijn algemene aanvullende opmerkingen gemaakt bij de werkwijze zoals beschreven bij de basismondverzorging, die zowel gelden voor de palliatieve fase als bij chemotherapie/radiotherapie. Bij mondinspectie Door systematische mondinspectie, 2 maal per week, is het mogelijk problemen van de mond tijdig te signaleren en goed te volgen. Systematisch worden geïnspecteerd: de lippen (buitenzijde); de omslagplooien (binnenzijde van de lippen); het wangslijmvlies; tandvlees; gebitselementen; onder-, boven- en zijkanten van de tong; mondbodem; gehemelte; keel. Verder wordt er gelet op het bestaan van een slechte adem. Het resultaat van de inspectie wordt genoteerd in het zorgdossier (bijvoorbeeld op een mondstatusscorelijst). Bij tanden en kaakwallen poetsen Als de cliënt niets meer per os opneemt is tweemaal daags poetsen voldoende. NB. Bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied of in een periode van trombocytopenie, ernstige stollingsstoornissen c.q. spontane bloedingen wordt het poetsen van de kaakwallen achterwege gelaten. In dat geval kunnen de kaakwallen gereinigd worden met behulp van een om de vinger gewikkeld, in fysiologisch zout gedrenkt gaasje. Bij interdentaal reinigen Het gebruik van tanddraad (dental floss) wordt afgeraden vanwege de grotere kans op tandvleesbeschadiging. Bij mondspoelen Bij beschadigingen in de mondholte kan NaCl 0,9 % de wondgenezing bevorderen. Het wordt als niet-prikkelend ervaren en het lost taai speeksel op. Maak gebruik van een disposable kaakspoelspuit of elektrische monddouche als de mond onvoldoende geopend kan worden: pas op voor verslikken. Bij reiniging tong (bij chemo-/radiotherapie) Er moet opgelet worden dat bij een kwetsbaar slijmvlies geen wondjes gemaakt worden. Bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied of in een periode van trombocytopenie, ernstige stollingsstoornissen c.q. spontane bloedingen wordt het poetsen van de tong achterwege gelaten 3. Bij lipverzorging De lippen royaal invetten met (persoonsgebonden) vaseline. Afwijkingen van de lippen zijn: oedeem, fissuren (scheurtjes), korstjes en barsten. Deze geven extra ongemak met pijn bij eten, drinken en spreken. 3 patiënten met een verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies, Mondverzorging in palliatieve fase en bij chemotherapie : 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Lichaamsverzorging en observatie 25 Bij prothese reinigen Door irritaties in de mond is het soms pijnlijk om een prothese te dragen. Het niet dragen van een prothese heeft echter cosmetische en sociale bezwaren. Overig Overweeg het gebruik van een luchtbevochtiger bij een terminale cliënt die ademt met open mond. Nb. Bij veel mondproblemen tijdens chemo- of radiotherapie (vooral bij behandeling met 5 Fluorouracil) wordt geadviseerd tijdens de intraveneuze toediening tot en met 10 minuten na de toediening, op gemalen ijs te zuigen; de zogenaamde cryotherapie. Dit werkt preventief op het ontstaan van ontstekingen van het mondslijmvlies. Cliënten die radiotherapie krijgen op het hoofd-halsgebied worden door de radiotherapeut voor de behandeling standaard doorverwezen naar de kaakchirurg. Tijdens de behandeling en daarna worden de cliënten naar de mondhygiëniste verwezen 4. Specifieke mondproblemen Specifieke mondproblemen 5 die zowel in de palliatieve fase als bij chemo-/radiotherapie kunnen ontstaan: droge mond (xerostomie); slechte adem (halitosis); smaakstoornissen; pijn in de mond; en ontsteking van het slijmvlies met onbekende oorzaak (stomatitis) of ten gevolgen van radioof chemotherapie (orale mucositis) en infecties in de mondholte (zie verzorging beschadigd mondslijmvlies). Droge mond (xerostomie) Zorg voor het wegnemen of verminderen van het ongemak van een droge mond. Handhaving van de vochtigheid in de mond bevordert het heel blijven van het mondslijmvlies. Een droge mond kan de kans op infecties in de mond vergroten. Dit komt door het ontbreken van speeksel dat eiwitten en enzymen bevat die een rol spelen in de afweer tegen micro-organismen in de mond. Interventies hierbij kunnen zijn: Voedingsadviezen: regelmatig kleine slokjes vocht, afhankelijk van de smaak en situatie van de cliënt (koolzuurhoudende dranken hebben vaak de voorkeur). Eventueel kunnen er ijsblokjes van deze vloeistof gemaakt worden. Voor het stimuleren van de speekselproductie (als er nog sprake is van speekselactiviteit): adviseer het gebruik van suikervrije kauwgum of suikervrij snoep (zuurtje); stimuleer het kauwen op friszure producten, bijvoorbeeld tomaat, komkommer, augurk, ananas en eventueel gebruik van gemalen ijs, waterijs, ingevroren blokjes ananas, zuurtjes, pepermunt. Voor het verminderen van ongemak door vochtigheid in de mondholte te behouden: adviseer frequent drinken of spoelen met water of NaCl 0,9%, ook na gebruik van producten met suiker, zuur of melkproducten; pilocarpine 6 stimuleert de werking van klieren, hierdoor wordt de afgifte van speeksel in de mond verhoogd. Het maximale effect wordt meestal pas na één of twee maanden bereikt. (niet geven bij hart- en longproblemen) 7 ; 4 patiënten met een verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies, 5 Mondverzorging in palliatieve fase en bij chemotherapie : 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Lichaamsverzorging en observatie 26 verstrek kunstspeeksel. Aandachtspunten: schakel niet onnodig over op vloeibare voeding (kauwen is een mechanische prikkel van de speekselklier); gebruik geen lemon-glycerine swabs; dit versterkt juist de uitdroging; het gebruik van pilocarpine kan misselijkheid, duizeligheid en tachycardie veroorzaken. Slechte adem Maatregelen bij een slechte adem: laat de cliënt veelvuldig water drinken. reinig de tong met een tongschraper (doe dit niet bij cliënten met een kwetsbaar slijmvlies ten gevolge van chemo-/radiotherapie); stimuleer de speekselproductie door snoepjes, kauwgom en ananasblokjes. Smaakstoornissen Bij smaakstoornissen wordt onderscheid gemaakt in: verandering van smaak en/of verhoogde gevoeligheid voor bepaalde smaken; een vermindering van de normale smaak of totale afwezigheid van smaak. Maatregelen bij smaakstoornissen: Verwijder geuren die als onaangenaam worden ervaren: etensgeuren; sterk ruikende planten en bloemen; koffie; parfum; sigaren- en sigarettenrook. Besteed extra aandacht aan de geur en smaak van de voeding. Geen metalen bestek als cliënt hinder heeft van een metaalsmaak. Zorg ervoor dat de voeding er smakelijk uitziet. Pijn in de mond Zorg voor verlichting van de pijn tot een aanvaardbaar niveau. De volgende maatregelen kunnen de pijn verlichten: vermijd het gebruik van voedingsmiddelen die erg zoet, zuur of gekruid zijn; vermijd het gebruik van harde/droge voedingsmiddelen; vermijd koolzuurhoudende dranken; gebruik eventueel voedingsmiddelen op kamertemperatuur of die ijskoud zijn; gebruik eventueel een kort afgeknipt rietje; ijswater verkoelt en werkt pijnverzachtend; kamillethee of kamillosan werkt verzachten bij kapotte slijmvliezen; overleg met een diëtiste over het eventueel aanpassen van de voeding; spoelen met antacida (bijv. Maalox ) brengt een beschermlaagje aan op het slijmvliesoppervlak; bij milde pijn (slechts enkele laesies): gebruik plaatselijke pijnstilling, bijvoorbeeld lidocaïne orale gel 2% of benzocaïne 20% (niet inslikken). Wordt meestal geadviseerd voor de maaltijden. Werkingsduur is kort van 5 à 15 minuten (benzocaïne) tot 40 minuten (lidocaïne); soms wordt voorgesteld te spoelen met een oplossing van één deel lidocaïne in 2% op twee delen water; 6 In de richtlijn van WVC staat: Pilocarpine is een speekselvervangend middel dat met name geschikt is voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie (niet geven bij hart- en longproblemen); dit is niet geheel juist geformuleerd. 7 www.apotheek.nl (externe link, gezien mei 2010). Mondverzorging in palliatieve fase en bij chemotherapie : 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Lichaamsverzorging en observatie 27 bij ernstige pijn: Systemische pijnstilling volgens WHO-pijnladder 8. Aandachtspunten Wees alert op de verhoogde kans op verslikken wanneer verdoving optreedt bij plaatselijke pijnstilling. Door pijn kan eten en ook drinken een probleem zijn. In ernstige gevallen kan dit leiden tot uitdroging en ondervoeding. Pijn kan het spreken bemoeilijken of aanleiding zijn tot slaapproblemen. Pijn kan leiden tot vermindering van de therapietrouw met betrekking tot de voorgeschreven mondverzorging. Door het verlichten van de pijn gaat de mondverzorging makkelijker. Door pijnklachten bestaat de neiging het aangedane deel niet goed te verzorgen, waardoor weer meer pijn ontstaat, probeer deze vicieuze cirkel te voorkomen/doorbreken. Ondersteunende zorg Schakel de mondhygiëniste in bij ernstige problematiek ten aanzien van mondverzorging of mondinfectie en beslag in de mond of bij start intensieve behandeling waarvan bekend is dat mondklachten kunnen ontstaan. Schakel zo nodig diëtiste in, indien voeding aangepast dient te worden door mondproblemen of als de voeding en/of vochtintake verminderd/te weinig is door mondproblemen. Schakel de tandarts in bij tandpijn of bij slecht passende prothesen. Indien cliënt zelf niet in staat is mondverzorging uit te voeren is afstemming van de mondverzorging met de naasten noodzakelijk 9. Bron Orale mucositis Landelijke richtlijn, versie 2.0. IKNL, ingezien 2015. 8 De klassieke WHO-pijnladder is ontwikkeld voor de behandeling van maligne pijn en bestaat uit drie stappen: stap 1: niet-opioïden met of zonder adjuvante therapie; stap 2: opioïden voor matige pijn met middelen uit stap 1; stap 3: opioïden voor matige tot ernstige pijn met middelen uit stap 1. Bron: CVZ: www.geneesmiddelenbulletin.nl (externe link). 9 Mondverzorging in palliatieve fase en bij chemotherapie : 5 (van 5)