Constitutioneel eczeem

3 Casus 1 Constitutioneel eczeem Wij hopen dat deze casuïstiek aan uw wensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen wij onze materialen verbeteren en u de hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik info@medicijngebruik.nl www.medicijngebruik.nl

2

Casus 1 Constitutioneel eczeem Doel w afstemming van voorlichting over constitutioneel eczeem w afspraken maken over de medicamenteuze behandeling van constitutioneel eczeem Gebruikte bronnen w Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, et al. NHG-standaard Constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2006;49(9):458-65. w Bruijnzeel-Koomen CAFM, Eland-de Kok PCM, Jaspers JPC, et al. CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: CBO, 2006. w Loenen van AC (red). Farmacotherapeutisch Kompas 2009. Diemen: CVZ, 2008. w Lucassen PLBJ, De Vries-Oostveen AS, Niebuur HKM, et al. NHG-standaard Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen. Huisarts Wet 1995;38:178-84. w Sillevis Smitt JH. Constitutioneel eczeem; de mogelijkheden van lokale therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:400-4. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u hebt. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. 3

4

Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A1 Erica de Graaf komt bij u op het spreekuur samen met haar zoontje Koen. Koen is twaalf maanden oud. De oudere zus van Koen, Elsje, kent u erg goed. Zij heeft al vanaf vlak na haar geboorte last van constitutioneel eczeem. Volgens Erica voelt de huid van Koen al even droog aan als die van zijn zus. Zij vraagt zich af of Koen besmet kan zijn door Elsje of dat de droge huid van Koen te maken heeft met het eten dat hij krijgt. Welke adviezen geeft u haar? Hoe denkt u over sanering en dieet? Adviseert u een medicamenteuze therapie? Motiveer uw antwoord. 5

Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A2 U besluit voor Koen een recept uit te schrijven. Welke crème of zalf kiest u? 1A3 Tijdens het consult vertelt Erica dat het eczeem bij haar dochter ook weer fors is toegenomen. Ze gebruikt voor haar dochter al vrij veel van de triamcinolonzalf, maar durft de hormoonzalf niet nog vaker te gebruiken en vraagt u om een ander middel. Op internet heeft ze gelezen dat er middelen zijn die bij eczeem gebruikt worden waar geen hormonen in zitten. Wat weet u over de eventuele schadelijke effecten van corticosteroïden voor lokaal gebruik? Wat kunnen redenen zijn voor het niet aanslaan van de therapie? Welke middelen zonder corticosteroïden kent u? Welke plaats hebben zij in de behandeling van constitutioneel eczeem? 6

Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A4 U vraagt Erica met haar dochter op het spreekuur te komen. De volgende dag ziet u haar terug. Haar dochtertje zit inderdaad fors onder het eczeem. Enkele plekjes lijken zelfs geïnfecteerd te zijn. Hoe behandelt u de geïnfecteerde plekjes? Hoe dik moeten zalven en crèmes aangebracht worden? 1A5 Door de jeuk kan het dochtertje van Erica maar moeilijk slapen. Erica vraagt of u daar iets voor heeft. Wat is uw beleid? 1A6 Erica gaat graag met Elsje zwemmen. Het is haar opgevallen dat de huid van Elsje nog droger lijkt te worden door het zwemmen. Zij vraagt aan u of het wel verstandig is om met Elsje te gaan zwemmen, zou het eczeem daardoor verergeren? Wat kunt u de moeder adviseren? 7

8

Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B1 Erica de Graaf komt bij u in de apotheek samen met haar zoontje Koen. Koen is twaalf maanden oud. De oudere zus van Koen, Elsje, heeft al vanaf vlak na haar geboorte last van constitutioneel eczeem. Volgens Erica voelt de huid van Koen al even droog aan als die van zijn zus. Zij vraagt zich af of Elsje Koen besmet heeft met eczeem of dat de droge huid van Koen te maken heeft met het eten dat hij krijgt. Welke adviezen geeft u haar? Hoe denkt u over sanering en dieet? Komt Koen in aanmerking voor medicamenteuze therapie? Motiveer uw antwoord. 9

Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B2 Erica komt met een recept voor Koen. Welke crème of zalf verwacht u? 1B3 Tijdens het gesprek vertelt Erica dat het eczeem bij haar dochter ook weer fors is toegenomen. Ze gebruikt voor haar dochter al vrij veel van de triamcinolonzalf, maar durft de hormoonzalf niet nog vaker te gebruiken en vraagt u of er geen andere middelen zijn. Op internet heeft ze gelezen dat er middelen tegen eczeem bestaan waar geen hormonen in zitten. Wat weet u over de eventuele schadelijke effecten van corticosteroïden voor lokaal gebruik? Wat kunnen redenen zijn voor het niet aanslaan van de therapie? Welke middelen zonder corticosteroïden kent u? Welke plaats hebben zij in de behandeling van constitutioneel eczeem? 10

Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B4 U adviseert Erica met haar dochter naar de huisarts te gaan. De volgende dag komt zij opnieuw bij u in de apotheek. Zij is bij de huisarts geweest en deze heeft gezien dat Elsje inderdaad fors onder het eczeem zit. Volgens de huisarts waren enkele plekjes zelfs geïnfecteerd. Wat is volgens u de beste manier om de geïnfecteerde plekjes te behandelen? Hoe dik moeten zalven en crèmes aangebracht worden? 1B5 Elsje heeft zo veel last van jeuk dat ze maar moeilijk kan slapen. Erica vraagt of u daar iets voor heeft. Welk middel kan bij verstoring van de nachtrust door jeuk gebruikt worden? 1B6 Erica gaat graag met Elsje zwemmen. Het is haar opgevallen dat de huid van Elsje nog droger lijkt te worden door het zwemmen. Zij vraagt aan u of het wel verstandig is om met Elsje te gaan zwemmen, zou het eczeem daardoor verergeren? Wat kunt u de moeder adviseren? 11

12

Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker 1A1/1B1 Welke adviezen geeft u haar? huisarts/apotheker Elsje kan Koen niet besmetten, eczeem is niet besmettelijk maar heeft wel een erfelijke grondslag. Het is een veel voorkomende aandoening, waarvan de prevalentie bij kinderen in de geïndustrialiseerde landen wordt geschat op 5-15%. Bij de vroege vorm kan rond de tweede of derde levensmaand een heftig jeukend nattend eczeem (dauwworm) ontstaan, meestal in het gezicht. In meer dan de helft van de gevallen is het eczeem verdwenen op jongvolwassen leeftijd. Bij kinderen met constitutioneel eczeem komt astma relatief vaak voor (30-45% van de kinderen met eczeem van vier tot zeven jaar). De kans hierop is mogelijk groter als het eczeem ernstig is. Dit geldt ook voor rhinitis (15-50% bij zelfde leeftijdsgroep). De kans op astma en allergische rhinitis bij kinderen met eczeem is groter bij een positieve familieanamnese voor atopie. Constitutioneel eczeem heeft een grote invloed op de levenskwaliteit van het kind en op het functioneren van het gezin. Het verzorgen van een kind met een matig tot ernstig eczeem kost gemiddeld twee tot drie uur per dag. Hoe denkt u over sanering en dieet? huisarts/apotheker Dieetmaatregelen zijn alleen zinvol als er sprake is van een allergie. Allergologisch onderzoek is alleen zinvol als er ook acute allergische symptomen aanwezig zijn. Als toch besloten wordt over te gaan tot aanvullende allergologische diagnostiek is het belangrijk om uit te leggen dat de invloed van blootstelling aan allergenen op het beloop van het eczeem waarschijnlijk maar heel beperkt is. Daarnaast kost het onderzoek veel tijd (en geld). Huisstofwerende maatregelen zijn evenmin zinvol voor de behandeling van eczeem. De jeuk en/of het constitutioneel eczeem kan verergeren door het dragen van kleding van textiel met een ruwe vezel (wol), zweten en warm weer, ziek zijn, stress en het klimaat (bij sommigen verergering in de winter, bij anderen juist in de zomer). Ontvettende stoffen zoals zeep, badschuim en wasmiddelen kunnen de huid prikkelen of uitdrogen en de klachten verergeren. Het is aan te raden niet te lang, te warm en te frequent te baden, zo weinig mogelijk zeep te gebruiken, de huid voorzichtig te drogen en daarna in te smeren met een vette crème. Door krabben kan het eczeem verergeren, oor de nagels heel kort te houden of handschoentjes aan te doen kan dat voorkomen worden. De VMCE (Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem) geeft informatie en praktische adviezen aan mensen met eczeem (www.vmce.nl). Bij Koen is er alleen sprake van een droge huid en (nog) niet van eczeem. Adviseert u een medicamenteuze therapie? Motiveer uw antwoord. huisarts Komt Koen in aanmerking voor medicamenteuze therapie? Motiveer uw antwoord. apotheker Bij Koen is er geen sprake van eczeem maar wel van een droge huid. Indifferente middelen (eventueel in combinatie met ureum of glycerol) zijn dan zeker te overwegen. Ook als onderhoudstherapie bij eczeem kunnen deze gebruikt worden. Het advies is om de gekozen (vet)crème of zalf minstens eenmaal daags te gebruiken, desgewenst vaker, waarbij men uitlegt dat er in principe geen beperking is wat betreft het aantal malen dat men het middel per dag aanbrengt. Ook badolieën hebben een positief effect op de droge huid. Een droge huid is gevoelig voor allerlei prikkels waardoor jeuk kan ontstaan. Daarom is het van groot belang een droge huid te voorkomen. 1A2/1B2 Welke crème of zalf kiest u? huisarts Welke crème of zalf verwacht u? apotheker Omdat er bij Koen geen sprake is van eczeem is een indifferente crème of zalf voldoende, eventueel in combinatie met ureum of glycerol. De keuze hangt af van de vochtigheidstoestand van de huidafwijking, bij een droge huid heeft een vette crème (bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème of koelzalf) de voorkeur. Bij een zeer droge huid heeft een zalf (bijvoorbeeld lanettezalf of cetomacrogolzalf) de voorkeur. 13

Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker 1A3/1B3 Wat weet u over de eventuele schadelijke effecten van corticosteroïden voor lokaal gebruik? huisarts/apotheker De belangrijkste lokale bijwerkingen van corticosteroïden zijn: w atrofie van de epidermis en dermis w teleangiectasieën w striae (irreversibel) w papulopustuleuze periorale en/of perioculaire dermatitis De bijwerkingen van corticosteroïden uit klasse 1 of 2 zijn zeldzaam indien de behandelstappen (tabel 1) en de maximaal toe te passen hoeveelheden (tabel 2) worden aangehouden en de middelen spaarzaam in het gezicht (vooral de oogleden) en de huidplooien gebruikt worden. Hoewel een systemisch effect van met name sterk werkende dermatocorticosteroïden op grote huidoppervlakten zeker niet uitgesloten kan worden, zijn er vanuit de literatuur geen aanwijzingen voor klinische relevantie. tabel 1 Therapie bij constitutioneel eczeem mild eczeem w behandelen met indifferente therapie w indien na twee weken geen verbetering: behandelen als matig eczeem matig eczeem w beginnen met een corticosteroïd uit klasse 1, twee maal daags w bij onvoldoende resultaat na een tot twee weken: over naar klasse 2 w dosering verlagen zodra verbetering optreedt w indifferente therapie blijft van groot belang ernstig eczeem w beginnen met een corticosteroïd uit klasse 3, een tot twee maal daags bij voorkeur niet langer dan twee tot drie weken w combineren met indifferente therapie w afbouwen bij verbetering recidief eczeem w gebruik van corticosteroïden tijdelijk hervatten w overgaan op 'pulse'-therapie bij frequente recidieven (twee tot vier opeenvolgende dagen corticosteroïden, de overige dagen uitsluitend indifferente therapie, eventueel gecombineerd met een koolteerpreparaat) tabel 2 Maximaal toe te passen hoeveelheid corticosteroïden per week (bij langdurig gebruik) Leeftijdsgroep klasse 1 klasse 2 klasse 3 kinderen < 2 jaar 30 g 30 g uitsluitend als crisismanagement kinderen 2 jaar 60 g 60 g 50 g volwassenen geen beperking 100 g 100 g bron: NHG standaard Constitutioneel eczeem (2006) 14

Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker Wat kunnen redenen zijn voor het niet aanslaan van de therapie? huisarts/apotheker Er kunnen verschillende redenen zijn voor het niet aanslaan van de therapie: w het corticosteroïd is niet sterk genoeg w overgevoeligheid voor een van de bestanddelen w overgevoeligheid voor de werkzame stof w een gesuperponeerde infectie een infectie kan het eczeem verergeren w krabeffecten ook krabben kan het eczeem verergeren w gebrekkige therapietrouw vaak houden patiënten al na enkele dagen op met smeren, en blijken maar een fractie te gebruiken van wat ze zeggen te gebruiken w tachyfylaxie, het afnemen van de effectiviteit van het corticosteroïd door verzadiging van de cellulaire corticosteroïdreceptor, leidt soms tot de neiging een steeds sterker corticosteroïd voor te schrijven. Het is niet zeker of het tachyfylaxie fenomeen bij lokale steroïden wel echt bestaat. Welke middelen zonder corticosteroïden kent u? Welke plaats hebben zij in de behandeling van constitutioneel eczeem? huisarts/apotheker In de NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) worden teerpreparaten als aanvullende therapie op de corticosteroïdvrije dagen tijdens de pulsetherapie gebruikt. Verder hebben ze in de behandeling van constitutioneel eczeem geen plaats. In de praktijk ervaart men geen verschil in effectiviteit tussen corticosteroïden uit klasse 1 en teer. Door de geur en het veroorzaken van vlekken is het gebruik van teerpreparaten onaangenaam. Teer bevat genotoxische elementen. De mogelijk carcinogene risico's van langdurige behandeling met teerderivaten kunnen niet geheel uitgesloten worden. Voor de bereiding en applicatie van teerpreparaten zijn beschermende maatregelen nodig. Dit moet bij de overweging om teer voor te schrijven meegewogen worden. Daarom ook moet de behandeling met een zo laag mogelijke concentratie teer worden uitgevoerd en moet de therapieduur - met name bij kleine kinderen - zo beperkt mogelijk worden gehouden. Daarnaast zijn de calcineurineremmers tacrolimus en pimecrolimus geregistreerd voor de behandeling van constitutioneel eczeem. De NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) acht het voorschrijven van deze middelen in de huisartsenpraktijk vooralsnog ongewenst vanwege de onduidelijkheid over hun plaats in de behandeling en de onzekerheid over de veiligheid op lange termijn. 1A4/1B4 Hoe behandelt u de geïnfecteerde plekjes? huisarts Wat is volgens u de beste manier om de geïnfecteerde plekjes te behandelen? apotheker De verwekker bij geïnfecteerd eczeem is in de meeste gevallen Staphylococcus aureus. Deze kan het eczeem verergeren maar is op zichzelf onschuldig. De NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) adviseert in eerste instantie geen antibacteriële therapie. Als het eczeem goed wordt behandeld verdwijnt de infectie doorgaans vanzelf. Bij Elsje is het dus van belang eerst het eczeem goed te behandelen. In eerste instantie geeft de huisarts haar een corticosteroid uit de klasse 3, een tot tweemaal daags (eenmaal daags is vaak voldoende). Na een week beoordeelt de huisarts het eczeem opnieuw. Zodra verbetering optreedt, moet de behandeling geleidelijk afgebouwd worden door het corticosteroïd gedurende een toenemend aantal opeenvolgende dagen per week te staken of over te stappen op een preparaat uit een lagere klasse. Bij onvoldoende effect kan fusidinezuurcrème drie maal daags worden toegevoegd aan de eczeembehandeling. Het heeft de voorkeur geen mengzalven (toevoegingen van geneesmiddelen aan handelspreparaten) te gebruiken. Een alternatief is het afleveren van twee preparaten. Uiteraard moet in de apotheek bij aflevering van twee preparaten als de patiënt er maar een verwacht dit goed worden uitgelegd. 15

Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker Bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen worden orale antibiotica toegepast, zie voor de doseringen tabel 3. Tekenen van impetiginisatie zijn pustels, gele crustae en natten. In dat geval is er vrijwel altijd sprake van kolonisatie met S. aureus en/of haemolytische streptococcen. Daarnaast moet de eczeembehandeling zorgvuldig worden voortgezet. tabel 3 Dosering orale antibiotica bij geïnfecteerd eczeem Leeftijd Antibioticum en dosering > 12 jaar flucloxacilline drie maal daags 500 mg gedurende zeven dagen 2 tot 12 jaar azitromycine een maal daags 10 mg/kg lichaamsgewicht gedurende drie dagen of flucloxacilline 250 mg drie maal daags gedurende zeven dagen < 2 jaar een maal daags 10 mg/kg lichaamsgewicht azitromycine gedurende drie dagen Hoe dik moeten zalven en crèmes aangebracht worden? huisarts/apotheker Bij indifferente zalven en crèmes die vanwege hun fysische werking worden gesmeerd, is vrij dik smeren - als een dik besmeerde boterham - gewenst. Ook kunnen ze naar behoefte gesmeerd worden. Bij zalven en crèmes die vanwege de farmacologische werking worden gesmeerd, is dun smeren voldoende. Dun smeren is zoveel opbrengen als de huid lijkt te kunnen opnemen (bij o/w-crèmes) of dat de huid juist vet aanvoelt (bij zalven en w/o-crèmes). Een praktisch hulpmiddel bij dun smeren is de FTU (= finger tip unit). Dit is een streepje crème of zalf ter lengte van het distale wijsvingerkootje van een volwassene. Een FTU is voldoende om 300 cm 2 eenmaal volledig in te smeren. 1A5/1B5 Wat is uw beleid? huisarts Welk middel kan bij verstoring van de nachtrust door jeuk gebruikt worden? apotheker Uiteraard is het van belang dat het eczeem goed behandeld wordt. Ook is het van belang dat Elsje niet te veel krabt. Eventueel kunnen katoenen handschoenen daarbij helpen. Daarnaast kan een sederend antihistaminicum voor de nacht gebruikt worden bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk. Voor kinderen vanaf een jaar kan dat dimetindeendruppels of promethazinestroop zijn. Vanaf twee jaar mag dat ook hydroxyzinestroop zijn. Bij kinderen jonger dan een jaar zijn er aanwijzingen dat deze middelen kunnen leiden tot periodes met ademstilstand tijdens de slaap. Deze middelen mogen alleen op recept worden verstrekt, de apotheker moet dus doorverwijzen naar de huisarts. De als niet-sederend bekendstaande antihistaminica hebben geen therapeutisch effect bij jeuk door constitutioneel eczeem. 1A6/1B6 Wat kunt u de moeder adviseren? huisarts/apotheker Hoewel niet bewezen is dat zwemmen een nadelige invloed heeft op eczeem, droogt water de huid wel uit. Om de schadelijke invloed zo veel mogelijk te beperken, is het raadzaam om een kind voor het zwemmen goed in te vetten, na het zwemmen goed te douchen en daarna opnieuw in te vetten. 16

Handleiding voor het bespreken van een casus in het FTO Doelstelling w w Inzichtelijk maken van verschillen en overeenkomsten in het huidige medicatiebeleid. Per casus zijn er verschillende subdoelen aangegeven. Voorbereiding w w w w w w Neem de casuïstiek en de toelichting door. Zorg dat u zelf op de hoogte bent van de NHG-standaarden van het betreffende onderwerp. Lees van tevoren het betreffende hoofdstuk in het Farmacotherapeutisch Kompas en eventuele lokale formularia. Kopieer de casus voor alle deelnemers. Zorg voor een flapover of sheets en schrijfmateriaal. Maak een inventarisatieschema met eventueel een afgeplakt advies. Uitvoering Let op! De tijdsinvestering verschilt per casus. Het zwaartepunt ligt op de discussie. De genoemde tijden zijn een indicatie. 1. Presentatie casus 5 min. w Leg deelnemers uit wat het doel is van de werkvorm. w Geef alle huisartsen een kopie van de werkbladen 'Beleid van de huisarts' en alle apothekers een kopie van de werkbladen 'Beleid van de apotheker'. w Nodig de deelnemers uit de vragen individueel schriftelijk te beantwoorden. N.B. Voorkom in deze fase onderlinge uitwisseling van antwoorden. Vermijd interpretatie en discussie over diagnostiek. Bij de beantwoording van de casus wordt uitgegaan van een vaststaande diagnose. 2. Inventarisatie 10 min. w Nodig een deelnemer uit zijn/haar antwoord voor te lezen. Noteer deze op flapover. Vraag de andere deelnemers naar afwijkende meningen. Stop als er geen nieuwe informatie op tafel komt. N.B. Voorkom discussie. Het gaat alleen om een inventarisatie van verschillende handelwijzen. w Laat het advies van de literatuur zien en wijs op overeenkomsten en verschillen. 3. Discussie 30 min. w Stel gezamenlijk vast wat, op grond van geconstateerde verschillen, de discussiepunten bij de casus zijn. Noteer deze op flapover, stel prioriteiten en bepaal per punt de discussietijd. w Stel telkens één discussiepunt aan de orde. 7 Geef gelegenheid tot inbreng van informatie uit de literatuur. 7 Zorg dat het gesprek gericht blijft op het discussiepunt dat aan de orde is. 7 Vermijd discussie over diagnostiek. 7 Vraag door naar argumenten. 7 Bewaak de tijd per discussiepunt. 7 Sluit elk discussiepunt af met een conclusie. w Geef als afsluiting van de discussiefase een samenvatting van de conclusies. 4. Conclusie 10 min. w Ga na of er algemene conclusies getrokken kunnen worden die kunnen resulteren in consensus over de behandeling van een bepaald ziektebeeld. Noteer deze conclusies op flapover. Noteer bij geen consensus expliciet de verschilpunten. w Vraag de deelnemers wat zij in de praktijk gaan doen met de conclusies van de bespreking. w Als de bespreking leidt tot voornemens tot gedragsverandering, stel dan vast wanneer er op teruggekomen wordt. w Mochten er vragen zijn die nog moeten worden uitgezocht, spreek dan af wie dit doet en wanneer en hoe hierover wordt gerapporteerd. 17