BESLUIT Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als bedoeld in artikel 85 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 1 van 35 Zaak: Tandartsencombinatie Geertsema B.V. en [ X ] Dossiernummer: 194165 1. Inleiding 1. Naar aanleiding van de bevindingen van een onderzoek bij de Tandartsencombinatie Geertsema B.V. te Groningen (Geertsema B.V.) en [ X ] hebben daartoe aangewezen toezichthouders van de NZa onderzocht of de artikelen 35 en 36 van de Wmg zijn overtreden door Geertsema B.V. en/of [ X ]. 2. Bij brief van 12 mei 2016 1 is een conceptversie van het toezichtrapport aan de gemachtigde van [ X ] gezonden voor een reactie. 3. Bij e-mail van 9 juni 2016 heeft de gemachtigde van [ X ] een schriftelijke reactie gezonden aan de NZa 2. 4. De door de betreffende toezichthouders geconstateerde feiten en omstandigheden inzake de activiteiten van Geertsema B.V. en/of [ X ] zijn weergegeven in een toezichtrapport van 14 juli 2016. Hierin is geconcludeerd dat Geertsema B.V. en/of [ X ], artikel 35 en artikel 36 van de Wmg hebben overtreden. 5. De NZa heeft op 14 juli 2016 het toezichtrapport aan de gemachtigde van [ X ] toegezonden 3. 6. Op 13 september 2016 heeft [ X ] een schriftelijke zienswijze ingediend. 7. Op 22 september 2016 heeft [ X ] gebruik gemaakt van de mogelijkheid om zijn zienswijze inzake het toezichtrapport mondeling toe te lichten. 8. Op 19 oktober 2016 4 heeft [ X ] nadere gegevens verstrekt over de omzet van Tandartsencombinatie Geertsema B.V. 9. Op 15 december 2016 heeft [ X ] opnieuw nadere gegevens verstrekt over de omzet. 5 10. De NZa heeft in haar vergadering van 31 januari 2017 besloten om een boete op te leggen aan Geertsema B.V. en [ X ], vanwege de vastgestelde overtredingen van artikel 35 en artikel 36 van de Wmg. 1 Brief van 12 mei 2016 met kenmerk 162720/251883, bijlage 5 bij het toezichtrapport. 2 E-mail van 9 juni 2016, onderwerp Reactie op conceptrapport, bijlage 5 bij het toezichtrapport. 3 Brief van 14 juli 2016 met kenmerk 162720/265213. 4 E-mail van 19 oktober 2016, onderwerp: TC [ X ]. 5 E-mail van 15 december 2016, onderwerp: TC [ X ] omzet.
11. Hieronder volgt de motivering hiervan. Hiertoe zal eerst worden ingegaan op de achtergronden van het onderzoek. 2. Feiten en omstandigheden 2 van 35 12. Voor de relevante bewijsvoering met betrekking tot onderhavig boetebesluit wordt verwezen naar het toezichtrapport van 14 juli 2016. Het rapport en de bijlagen maken integraal onderdeel uit van onderhavig boetebesluit. Op deze plaats wordt volstaan met de hierna volgende verkorte weergave van de relevante feiten en omstandigheden en de belangrijkste conclusies. 13. De NZa heeft vier meldingen van patiënten van Geertsema B.V. en/of [ X ] ontvangen die er op wezen dat Geertsema B.V. en/of [ X ] een toeslag in rekening bracht bij patiënten voor een kroonbehandeling, in aanvulling op de door de NZa daarvoor vastgestelde maximumtarieven. 14. De NZa heeft naar aanleiding hiervan een onderzoek ingesteld bij Geertsema B.V. en [ X ]. Het onderzoek strekt ertoe te beoordelen of Geertsema B.V. en/of [ X ] in strijd hebben gehandeld met artikel 35 en/of artikel 36 van de Wmg en de daarop gebaseerde nadere regels en tariefbeschikkingen. 15. Het onderzoek van de NZa betreft de periode van 1 januari 2014 tot en met 12 november 2014 en ziet op het afleggen van een bezoek aan Geertsema B.V., het inwinnen van informatie bij Geertsema B.V. en/of [ X ] en een tweetal gesprekken met [ X ]. Tevens verleende Geertsema B.V. en/of [ X ] de NZa inzage in de administratie. 16. Uit het onderzoek is het volgende gebleken. 17. Tandartsencombinatie Geertsema B.V. is statutair gevestigd in Groningen, als praktijk van tandartsen. Volgens de Kamer van Koophandel is Geertsema Equipment B.V. de enig aandeelhouder en bestuurder van deze B.V., waarvan vervolgens Geertsema Real Estate B.V. de enig aandeelhouder en bestuurder is. Geertsema Holding B.V. is enig aandeelhouder en bestuurder van Geertsema Real Estate B.V. [ X ] is enig aandeelhouder en bestuurder van Geertsema Holding B.V. 6 [ X ] is werkzaam als tandarts in de praktijk Tandartsencombinatie Geertsema B.V. 18. Tijdens het bedrijfsbezoek is door [ X ] een overzicht verstrekt van patiënten, die volgens hem een code K30 in rekening gebracht hebben gekregen. [ X ] heeft nadien een aanvulling op dit overzicht overhandigd. 19. Voorts zijn er in de administratie 24 nota's aangetroffen waarmee de code K30, daarop omschreven als een 'Kwaliteits- cosmetische upgrade', Toeslag kwaliteit/cosmetische behandeling' of Diversen, ten bedrage van 200 aangevuld met een bedrag aan btw van 42 (totaal 242) is gedeclareerd. 7 6 Bijlage 31 bij het toezichtrapport. 7 Bijlage 12 bij het toezichtrapport.
20. Naast deze nota s zijn bij achttien patiënten ook (afzonderlijke) nota's aangetroffen waarmee de behandeling zelf (plaatsen van de kroon en de bijbehorende verrichtingen) in rekening gebracht is. Van twaalf patiënten is in de administratie een door deze patiënt ondertekende zogenoemde opdrachtverstrekking aangetroffen ten aanzien van de behandeling inclusief toeslag. 3 van 35 21. Op basis van een overzicht van gedeclareerde verrichtingen is geconcludeerd dat in de onderzoeksperiode: - de code K30 in totaal 44 keer is gedeclareerd voor "Diversen", "Kwaliteits-, cosmetische upgrade" dan wel "Toeslag kwaliteit/cosmetische behandeling" voor in totaal 38 afzonderlijke patiënten ten bedrage van 200,- in het jaar 2014. 8 In het geval een patiënt meerdere kroonbehandelingen op verschillende data heeft ondergaan, is drie keer de toeslag, onder code K30, gedeclareerd. - in totaal 457 keer een kroon (code R24) gedeclareerd is, inclusief bijbehorende materiaal- en techniekkosten, bij 341 afzonderlijke patiënten in het jaar 2014. - 39 keer bij een patiënt op dezelfde dag meer dan een kroon (code R24) is gedeclareerd: het betreft in totaal 100 kronen, verspreid over deze 39 patiënten. - 396 afzonderlijke behandelingen zijn verricht waarbij een of meer kronen zijn gedeclareerd. 22. Uit een overzicht van behandelplannen / begrotingen opgesteld in 2014 is: - 328 keer code K30 aangetroffen, met als omschrijving "Diversen", "Kwaliteits-, cosmetische upgrade" dan wel "Toeslag kwaliteit/cosmetische behandeling" bij in totaal 318 afzonderlijke patiënten. - 373 keer het (geplande) plaatsen van een kroon (code R24) aangetroffen bij in totaal 319 afzonderlijke patiënten. 23. Daarnaast is het (aanvullende) bedrag van 200,- ook contant, zonder een nota, door patiënten betaald. In deze gevallen is geen btw in rekening gebracht en dus ook niet betaald door de patiënt. Uit de kasbetalingen is gebleken dat in 2014 20 keer een bedrag van 200,- per kas is voldaan waarbij is aangetekend dat het een spoedpatiënt betreft. 24. E-mailcorrespondentie van Geertsema B.V./[ X ] met patiënten bevestigt onder meer dat een toeslag is gerekend bij een kroonbehandeling ten bedrage van 200,-, die contant werd afgerekend. 25. [ X ] heeft verklaard dat het in rekening gebrachte bedrag van 200,- geldt ter compensatie van de extra tijd die het (hem) kost om een kwalitatief goede kroon (excellente kroon) te plaatsen. 26. Geconcludeerd is dat met het in rekening brengen van deze aanvullende toeslag van 200,- (exclusief BTW) een hoger bedrag in rekening is gebracht voor een kroonbehandeling dan de tariefbeschikking voorschrijft. Dit betekent een overtreding van artikel 35, eerste lid, 8 Declaratieoverzicht, bijlage 15 bij het toezichtrapport. Deze lijst bevat 47 keer de code K30, maar een daarvan is -200 en niet meegeteld en 2 keer betreft het een 'botoxbehandeling'.
onder b, van de Wmg. In 44 gevallen is een tarief van 242 in rekening gebracht met een niet bestaande code (K30) voor een niet bestaande prestatie(omschrijving). Subsidiair is sprake van een overtreding van artikel 35, eerste lid, onder c, van de Wmg. 4 van 35 27. Wat betreft de omvang van de overtreding is in het toezichtrapport geconstateerd dat uit de administratie niet volgt hoe vaak de toeslag van 200,- is betaald. Vastgesteld is dat in 2014 in totaal 457 kronen (code R24) zijn gedeclareerd in 396 behandelingen bij 341 patiënten. Uit de bevindingen (ten aanzien van de 44 via nota's in rekening gebrachte toeslag) volgt dat voor elke afzonderlijke behandeling, waarbij een of meerdere kronen zijn gedeclareerd, de toeslag (code K30) is gedeclareerd. In de behandelplannen bij de (geplande) kroonbehandelingen waarbij gepland is een of meerdere kronen te plaatsen is nagenoeg elke keer code K30 vermeld. Vastgesteld is dan ook dat bij kroonbehandelingen, waarbij meerdere kronen gedeclareerd zijn, slechts eenmaal de toeslag is betaald. Dit heeft tot de conclusie geleid dat de toeslag (eenmaal) werd betaald bij iedere afzonderlijke kroonbehandeling waarbij een of meer kronen gedeclareerd zijn. 28. In het toezichtrapport is uitgegaan van het door [ X ] ingeschatte aantal betaalde toeslagen, te weten 365 (waarvan 324 keer contant). [ X ]heeft volgens het toezichtrapport op deze wijze in totaal 64.800 (324 maal 200) ten onrechte aan toeslagen ontvangen. Aangezien patiënten bij contante betaling geen btw betaalden, hebben patiënten in totaal ook dit bedrag ten onrechte betaald. In het toezichtrapport is berekend dat [ X ] in totaal 73.600 ( 64.800 plus 8.800) ten onrechte aan toeslagen heeft ontvangen en dat patiënten in totaal 75.448 ( 64.800 plus 10.648) ten onrechte hebben betaald. 29. In het toezichtrapport is vastgesteld dat uit de administratie van [ X ] niet kan worden afgeleid hoe vaak de toeslag van 200 in totaal in rekening is gebracht. Niet kan worden vastgesteld welk tarief voor een kroonbehandeling in rekening is gebracht, en evenmin de in dat verband ontvangen betalingen of vergoedingen. Uit de administratie blijkt niet in hoeveel gevallen de juiste tarieven in rekening zijn gebracht. De administratie voldoet niet aan de eisen die artikel 36 van de Wmg daaraan stelt. Op basis hiervan is sprake van overtreding van artikel 36, eerste lid, van de Wmg. 3. Juridisch kader 3.1. Wmg 3.1.1. Algemeen 30. De NZa is belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Tevens houdt de NZa toezicht op de naleving van enige verbodsbepalingen uit de Wmg, waaronder toezicht op de naleving van artikel 35 van de Wmg door zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
31. Onder zorgaanbieder wordt op grond van artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg verstaan: 1 de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent; 2 de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van, of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1 ;. 5 van 35 32. Onder zorg wordt in artikel 1, aanhef en onder b, van de Wmg verstaan: 1 zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg; 2 handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1 ; 33. In artikel 35, eerste lid, van de Wmg is het volgende bepaald: 1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. 34. Op grond van artikel 36 van de Wmg moet een zorgaanbieder een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties zijn geleverd en de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden. 3.2. Tarief- en prestatieregulering tandheelkundige zorg 3.2.1. Algemeen 35. De NZa is op grond van de artikelen 57 tot en met 59 van de Wmg bevoegd beleidsregels vast te stellen. Deze beleidsregels liggen ten grondslag aan tarief- en prestatiebeschikkingen die de NZa kan vaststellen op grond van de artikelen 50 tot en met 55 van de Wmg. 36. Voor de reikwijdte van voorgenoemde bevoegdheid van de NZa is bepalend dat op grond van artikel 1, onder c, Wmg, sprake is van een zorgaanbieder.
37. Op grond van artikel 10, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet is mondzorg een verzekerde prestatie. De inhoud en omvang van deze verzekerde prestatie is gegeven in artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering. 6 van 35 38. De tarieven en prestaties worden vastgelegd in een tariefbeschikking. In de tariefbeschikking bepaalt de NZa van welk soort tarief sprake is (vrij tarief, vast tarief, minimum- of maximumtarief). De NZa kan de tariefsoort niet bepalen of wijzigen dan na een aanwijzing van de minister. In de tariefbeschikking beschrijft de NZa ook de prestatie, de deelprestatie of het geheel van prestaties dat hoort bij het tarief. 39. Een tarief of prestatie kan onder meer worden vastgesteld op gezamenlijk verzoek van een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar als zij een tarief zijn overeengekomen. Een prestatie kan ook worden vastgesteld op individueel verzoek van een zorgaanbieder of een ziektekostenverzekeraar als een overeenkomst tussen hen niet tot stand komt. 40. Na een experiment van vrije prijzen in de mondzorg in het jaar 2012 is met ingang van 1 januari 2013 teruggevallen op het stelsel van maximumtarieven dat geldend beleid was voordat het experiment werd gestart. 41. Ter uitvoering van de aanwijzing heeft de NZa de Beleidsregel Tandheelkundige zorg (BR/CU-7061) 9 vastgesteld, waarin is neergelegd hoe de tarieven zijn opgebouwd en hoe de maximumtarieven tot stand komen.) 3.2.2.Tarief- en prestatieregulering 2014 42. Voor het jaar 2014 heeft de NZa de Beleidsregel Tandheelkundige Zorg vastgesteld (BR/CU-7093). De wijze waarop de tarieven zijn berekend, is ten opzichte van 2013 onveranderd gebleven. Ook de hoogte van de tarieven voor 2014 is - behoudens een indexering van 3,79% - gelijk gebleven. 43. In de Beleidsregel Tandheelkundige Zorg is het beleid vervat voor de wijze waarop de prestatiebeschrijvingen en tarieven tot stand komen voor tandheelkundige zorg zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet en alle zorg op het terrein van tandheelkundige zorg die door BIGgeregistreerde artsen geleverd wordt. Het grootste deel van deze beleidsregel bestaat uit een lijst van prestatiebeschrijvingen. 10 44. In deze lijst is van elke prestatiebeschrijving bepaald wat het puntenaantal is. 9 Beleidsregel Tandheelkundige Zorg, BR/CU-7061, van 1 januari 2013 tot 1 mei 2013; BR/CU-7079 van 1 mei 2013 tot en met 31 december 2013. 10 Beleidsregel Tandheelkundige Zorg, BR/CU-7093, pg. 4 e.v.
Het maximumtarief wordt op basis van deze beleidsregel berekend door het puntenaantal te vermenigvuldigen met de puntwaarde. In formules: maximumtarief = puntwaarde x puntenaantal 7 van 35 puntwaarde = inkomensdeel + kostendeel/rekennormpraktijk 45. De aldus berekende tarieven heeft de NZa voor het jaar 2014 vastgelegd in de (bijlage bij de) Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg van 3 december 2013 (TB/CU-7080-01). De tariefbeschikking is ingegaan op 1 januari 2014 en van kracht gebleven tot 1 januari 2015. 46. De met deze tariefbeschikking vastgestelde maximumtarieven kunnen in rekening worden gebracht door zorgaanbieders die tandheelkundige zorg leveren als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 onder c sub 2 van de Wmg (factormaatschappijen). Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in vorige zin, is deze tariefbeschikking van toepassing op handelingen of werkzaamheden op het terrein van tandheelkundige zorg geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3, dan wel 34, van de Wet op de Beroepen in de individuele Gezondheidszorg. 47. In de tariefbeschikking is onder meer bepaald dat het maximumtarief met maximaal 10% mag worden verhoogd als de patiënt aan wie de prestatie is geleverd is verzekerd bij een zorgverzekeraar waarmee de tandarts een overeenkomst heeft afgesloten waarin dat hogere tarief voor die prestatie is overeengekomen. 11 Dit wordt ook wel het 'max-max tarief' genoemd. 48. De tandarts kan een tarief dat niet hoger is dan het maximumtarief in rekening brengen aan zowel de patiënt als aan de zorgverzekeraar (eenieder). 12 49. Komt de tandarts met de zorgverzekeraar het max-max tarief overeen (een tarief dat ligt tussen de 101% en de 110% van het maximumtarief), dan kan hij dit tarief alleen in rekening brengen aan: (a) de zorgverzekeraar met wie dit tarief is overeengekomen; (b) de patiënt die bij die zorgverzekeraar verzekerd is. 50. Op grond van de Zorgverzekeringswet is er maar een klein deel van de mondzorg dat behoort tot de verzekerde prestaties en dat wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Grofweg gaat het daarbij om: 13 1. alle tandheelkundige en orthodontische zorg aan kinderen tot 18 jaar; 2. complexe orthodontische zorg aan volwassenen; 3. bijzondere tandheelkunde. 51. Bij 'aanvullende mondzorg' gaat het niet om bijzondere behandelingen in aanvulling op 'basiszorg', maar om het overgrote deel van de mondzorg voor volwassenen, waaronder veel voorkomende behandelingen als vullingen aanbrengen en wortelkanaalbehandelingen. 11 Beleidsregel Tandheelkundige Zorg, BR/CU-7093. 12 Beleidsregel Tandheelkundige Zorg, BR/CU-7093. 13 Artikel 2.7 Besluit zorgverzekering.
52. Volwassenen zullen de kosten van deze zorg hetzij volledig zelf dragen, hetzij daarvoor een aanvullende verzekering moeten afsluiten. Vanuit de aanvullende verzekering wordt, afhankelijk van de gekozen polis, de zorg (veelal slechts gedeeltelijk) door de zorgverzekeraar vergoed. De verzekerde met een aanvullende verzekering dient zijn factuur in bij de zorgverzekeraar en ontvangt na verwerking daarvan een vergoeding op zijn bankrekening. Het komt ook voor dat de factuur rechtstreeks door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar wordt gezonden en door de zorgverzekeraar namens de verzekerde wordt betaald. 8 van 35 53. De maximumtarieven stellen de tandarts in staat om het norminkomen van 110.881 14 te verdienen. Dit is het inkomensdeel waarmee de NZa bij het vaststellen van de tarieven rekening heeft gehouden. 54. Juist waar een belangrijk deel van de prestaties niet verzekerd is en er een lage contracteergraad is, is het van eminent belang voor de patiënt dat de tarieven redelijk en voorzienbaar zijn. Bedacht moet worden dat vanwege de informatieasymmetrie de patiënt zich in hoge mate in een afhankelijkheidspositie bevindt. Hij zal doorgaans instemmen met een door de tandarts voorgesteld behandelplan, vanuit de veronderstelling dat dit noodzakelijk is en zonder dat hij het gevraagde tarief goed op realiteitsgehalte kan inschatten. Een stelsel van maximumtarieven biedt de patiënt bescherming en transparantie. 55. Ongecontroleerde prijsstijgingen brengen de toegankelijkheid van de mondzorg voor consumenten in gevaar. Gevolg zou zijn dat de patiënt tandartsbehandelingen vermijdt vanwege de hoogte van de kosten en het ontbreken van financiële voorzienbaarheid. 3.2.3. Tarieven, tariefvoorschriften en prestaties voor kronen en bruggen (2014) 56. In bijlage 1 A, onder VIII Kronen en bruggen, zijn de maximumtarieven opgenomen voor inlays en kronen. R08 * Eenvlaks composiet inlay 67,24 R09 * Tweevlaks composiet inlay 128,88 R10 * Drievlaks composiet inlay 168,11 R11 * Eenvlaksinlay 100,86 R12 * Tweevlaksinlay 156,90 R13 * Drievlaksinlay 224,14 R14 Toeslag voor aangegoten 28,02 pin, per pin R24 * Kroon 246,56 R28 * Endokroon, indirect 67,24 vervaardigd R29 Roestvrijstalen kroon, 56,04 kunstharsvoorziening R31 Opbouw plastisch materiaal 33,62 R32 * Gegoten opbouw, indirecte 56,04 methode R33 * Gegoten opbouw, directe methode 112,07 14 Beleidsregel Tandheelkundige Zorg, BR/CU-7093.
57. Verder is daarin voor zover relevant voor dit besluit ten aanzien van voornoemde codes het volgende bepaald: Ad R24 Kroon: Het prepareren voor het plaatsen van een kroon die het element geheel of gedeeltelijk bedekt (respectievelijk een totale omslijping en een omslijping van tenminste drie vlakken) en het plaatsen van de kroon. Tot deze prestatie behoort het beslijpen, het afdrukken en maken van een standaard beetregistratie, het bepalen van de kleur, het passen en plaatsen van zowel de noodvoorziening als de kroon en de benodigde tandvleescorrecties. De kroon is van metaal, keramiek of een combinatie daarvan. Deze prestatie dient ook in rekening te worden gebracht indien de kroon als brugpijler wordt gebruikt. De materiaal- en/ of techniekkosten dienen afzonderlijk in rekening te worden gebracht. 9 van 35 58. In bijlage 2, onder 1 van de tariefbeschikking is opgenomen dat onder materiaal- en/of techniekkosten wordt verstaan: de kosten van tandtechniek die noodzakelijk zijn voor de behandeling en extra zijn ingekocht door de zorgaanbieder en de kosten van de materialen die specifiek toe te rekenen zijn aan de betreffende prestatie. Hier worden expliciet niet de verbruiksmaterialen bedoeld. Bij de prestaties waarbij dit van toepassing kan zijn staat dit in de onderhavige tariefbeschikking aangegeven met een * (asterisk). 59. In bijlage 2 bij de tariefbeschikking, onder 1, is verder opgenomen dat de materiaal- en/of techniekkosten per gedeclareerde prestatie gespecificeerd dienen te worden en niet hoger mogen zijn dan de door de zorgaanbieder betaalde en/of verschuldigde kosten voor inkoop. De zorgaanbieder is verplicht om op verzoek van de patiënt of diens verzekeraar de nota van de tandtechnicus/het tandtechnisch laboratorium te overleggen. 60. Indien de zorgaanbieder de tandtechnische werkstukken zelf vervaardigt, is deze verplicht aan de patiënt of diens verzekeraar de techniekkosten te specificeren conform de lijst van de Nederlandse Zorgautoriteit met maximumtarieven voor tandtechniek in eigen beheer. 3.2.4. Tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer (2014) 61. De tariefbeschikking tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer (TB/CU- 7082-01) bevat de maximumtarieven die in rekening kunnen worden gebracht voor tandtechniek in eigen beheer met ingang van 1 januari 2014. 62. In de tariefbeschikking Tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer (TB/CU-7082-01) zijn de groepen en codes voor zover hier van belang als volgt omschreven en toegelicht:
Hoofdgroep 4 Kroon en/of brugwerkzaamheden Groep 4.0 Vervaardigen van modellen voor goudwerkzaamheden 4001 Gipsmodel 6,11 Gipsmodel, zijnde geen werkmodel (behalve voor individuele lepel) Zoals tegenbeet, voorlopig model, voorbeeld model, etc. Gipssoort klasse: 1 of 2 4002 Stonemodel, tegenmodel voor 7,19 10 van 35 Superhard gipsmodel. Model waarin tenminste de tandboog is uitgegoten in stompenmeteriaal. Gipssoort: klasse 4 kroon- en brugwerk 4003 Superhard gipsmodel 10,91 4004 Meegeleverd model trimmen 6,11 4005 Meegeleverd model van voet voorzien 6,11 4022 Duplicaatmodel (uit alginaat of gel) 21,69 4023 Precisie duplicaatmodel (uit siliconen) 36,07 4052 Model monteren in eenvoudige articulator 10,91 4053 Model monteren in middelwaarde articulator, bijv 14,38 Balance, Rational, Dentatus, Condylator of vergelijkbaar type 4054 Model monteren in meervoudig instelbare atriculator, 21,69 bijv Denar, Panadent, Stuart of vergelijkbaar type 4061 Model monteren volgens intra orale registratie 28,64 4062 Model monteren met behulp van face-bow (meerwerk) 14,38 Groep 4.1 Stompen en speciaal model 4101 Zaagmodel 13,18 4102 Stomp 13,18 4103 Vuurvaste stomp 20,61 4115 Stompen inkerven 4,79 4154 Model uit individuele lepel betand 14,38 4162 Stomp terugplaatsen in afdruk 6,11 4166 Soft-tissue model (inclusief materiaal) 52,61 Hoofdgroep 5 Porselein en kunstharswerkzaamheden Groep 5.1 Porseleinen jacket, kroon, facing en inlay (inclusief duplicaatmodel) 5101 Vol porseleinen frontkroon ( onder andere jacket) 171,96 5102 Vol porseleinen pré-/molaar kroon 200,72 5103 Vol porseleinen front brugdeel 186,94 5104 Vol porseleinen kroon op gesinterde kap 236,67 5105 Vol porseleinen brugdeel op gesinterde kap 262,44 5111 Porseleinen facing (exclusief etsen) 114,56 5151 Porseleinen inlay/onlay 140,81 Groep 5.2 Kunststof werkzaamheden 5201 Kunststof venster 59,20 5211 Kunststof kroon op metaalskelet, in combinatie met 70,94 4401 of 4402 5213 Kunststof brugdeel op metaalskelet, in combinatie met 77,17 4403 5221 Kunststof kroon 106,41 5222 Kunststof inlay 116,48 5264 Kunststof noodkroon/-brug per deel (inclusief kap) 54,17 5271 Kunststof element in prothese ( individueel 54,17 gemodelleerd) Groep 5.4 Opbakwerkzaamheden 5401 Porseleinen voor opbakkroon, in combinatie met 4401 of 80,29 4402 5403 Porseleinen voor opbakbrugdeel, in combinatie met 91,55 4403 5412 Opbakporselein voor etsbrugdummy, in combinatie met 87,24 4503 5415 Toeslag voor schouderporselein 28,64 5420 Aanbrengen kleurkarakterisering per element 28,64 5425 Toeslag modelleren porseleinen voor bestaand frame 18,21 anker 5452 Opbakporselein op frame per deel 101,62 Groep 5.5 Etsen 5525 Etsen per porseleinen deel 23,25
3.2.5. Regeling mondzorg NR-CU-715 63. Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die mondzorg leveren dan wel mondzorgprestaties in rekening brengen. 11 van 35 64. Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de verlening van mondzorg: - Administratievoorschriften zoals genoemd in artikel 4 van de regeling teneinde de ontwikkelingen in de mondzorg en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit te kunnen volgen, toetsen en evalueren; - Declaratievoorschriften, zoals genoemd in artikel 5 van deze regeling, teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties mogelijk te maken; - Transparantievoorschriften, zoals genoemd in artikel 6 van deze regeling, teneinde te bewerkstelligen dat zorgaanbieders, zoals genoemd in artikel 1 van deze regeling, de consumenten tijdig en zorgvuldig informeren over de tarieven die zij voor prestaties en deelprestaties in rekening brengen. 3.3 Openbaarmaking van het besluit 65. Artikel 8, eerste lid, van de Wet openbaarheid bestuur (Wob) luidt: Het bestuursorgaan dat het rechtstreeks aangaat, verschaft uit eigen beweging informatie over het beleid, de voorbereiding en de uitvoering daaronder begrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratische bestuursvoering. 66. Ingevolge artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wob blijft het verstrekken van informatie achterwege voor zover dit bedrijfs- en fabricagegegevens betreft, die door natuurlijke personen of rechtspersonen vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld. 67. Ingevolge artikel 10, tweede lid, aanhef en onder g, van de Wob blijft openbaarmaking achterwege voor zover het belang daarvan niet opweegt tegen het voorkomen van onevenredige bevoordeling of benadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen dan wel van derden. 4. Zienswijze Geertsema B.V. en [ X ] 68. [ X ] heeft samengevat weergegeven het volgende aangevoerd. Artikel 35 Wmg Tarieven vanaf 1 januari 2014 69. [ X ] is een zeer ervaren tandarts en staat zeer goed aangeschreven om zijn tandheelkundige zorgverlening. Hij bedient zijn patiënten met de meest innovatieve behandelmethoden en heeft zich gespecialiseerd in de zogenoemde CEREC-techniek, een restauratiemethode waarbij met behulp van computertechniek restauraties worden vervaardigd. Daarmee kan in veel gevallen binnen één en hetzelfde bezoek (van circa 2,5 uur)
een kroon of een andere vervangende restauratie worden gemaakt. Deze methode kan ook worden gebruikt bij voortanden. 70. [ X ] laat ook kronen door een extern laboratorium maken. De afdrukken die hij daarvoor bij de tandtechnici aanlevert, zijn zeer nauwkeurig en van hoge kwaliteit. Dat is niet vanzelfsprekend, zo blijkt uit de verklaring van tandtechnicus [ A ]. De kronen die extern worden vervaardigd (externe kronen), brengt [ X ] vervolgens op de juiste kleur. Hij heeft een realtime film laten maken van de behandeling (ruim twee uur) en een korte samengevatte versie van de film 15 teneinde inzicht te bieden in zijn werkwijze. Sinds 2011 brengt [ X ] een bedrag van circa 800 (inclusief materiaal- en techniekkosten) voor een kwalitatief hoogwaardige CEREC-kroon in rekening. Voor een externe kroon is dat ongeveer 1.000 (inclusief materiaal- en techniekkosten). 12 van 35 71. Per 1 januari 2014 verviel volgens [ X ] de mogelijkheid om een aantal tariefcodes zoals opgenomen in de tariefbeschikking 'tandheelkundige zorg' te combineren. Tot die tijd konden een aantal voorbereidende codes en de plaatsing van een kroon op één dag worden geschreven. Het gaat dan om de code G10 (niet-standaard beetregistratie) en T82 (tandvleescorrectie per element) die opgevoerd werden naast de R24. De verzekeraars controleerden hierop vanaf 2014 en wezen deze combinatie (tandvleescorrectie, beetregistratie en kroon) vanaf 2014 af. Deze verandering in 2014 leidde ertoe dat [ X ] financieel niet meer uitkwam. Hij heeft daarom gezocht naar mogelijkheden om de 'excellente' kronen nog steeds voor de oude bedragen te kunnen aanbieden. Hiervoor heeft hij destijds advies ingewonnen bij zijn advocaat en telefonisch overleg gevoerd met een medewerker van de KNMT. 72. De uitkomst van deze adviezen luidde dat het mogelijk was om naast de reguliere tandheelkundige kosten, voor de kwalitatief hoogwaardige kronen een cosmetische/kwalitatieve toeslag in rekening te brengen mits de patiënten daarover duidelijk en transparant zouden worden geïnformeerd. De KNMT kwam met het idee van de toeslag. Een advocaat heeft onderzocht of dit wettelijk gezien mogelijk was. Deze advocaat heeft een contract gemaakt dat patiënten moesten tekenen, het K-30-contract. 73. Het gaat om een cosmetische toeslag. Het is onduidelijk waar de grens ligt voor de btw-toeslag. Het advies aan [ X ] was: het is cosmetisch en daarmee btw-plichtig. Als het als spoed in rekening gebracht wordt vervalt de btw-toeslag. Geen benadeling patiënten 74. [ X ] bestrijdt dat de geconstateerde overtredingen direct het financiële belang van de patiënten schaadt en dat deze het reguleringssysteem en de betaalbaarheid van de zorg zouden ondermijnen. Daartoe stelt hij dat hij voor het vervaardigen van CEREC-kronen nooit de tariefcodes van de tariefbeschikking 'tandtechniek in eigen beheer' heeft toegepast, omdat hij van mening was dat de prestatiebeschrijvingen in die 15 Bijlage 2 bij de schriftelijke zienswijze d.d. 13 september 2016: realtime film en een promotie-dvd van het bedrijf 3M waarin de behandeling verkort wordt weergegeven.
tariefbeschikking niet aansloten op de gebruikte CEREC-techniek. Zou hij dit hebben gedaan dan zou dat zijn uitgekomen op dezelfde prijs. 75. In de voorbereiding op de hoorzitting is hem duidelijk geworden dat hij een aantal prestaties niet heeft doorbelast die hij uitdrukkelijk wel heeft verricht. 13 van 35 76. Dit gold voor zowel de CEREC-kronen als de externe kronen (codes V50, R77, R29 en V40). 77. Verder blijkt dat hij ten onrechte geen prestaties heeft gedeclareerd op basis van de tariefbeschikking tandtechniek in eigen beheer (codes 5102, 5420, 5525, 4101, 4102, 4061). 78. Ook bij de externe kronen verricht [ X ] aanvullende werkzaamheden om de kwaliteit te handhaven en maakt hij gebruik van de CEREC-machine, waarmee hij een afdrukkapje of noodkroon maakt. Ten slotte heeft hij nimmer de materiaalkosten ten behoeve van het gebruik van de CERECtechnologie doorbelast aan zijn patiënten, terwijl dat wel had gemogen. Hij werd gewezen op zijn onvolledige declaratiegedrag door [ Y ], oud- CEO van FAMED B.V.. De kennis van deze oud-ceo is relevant en betrouwbaar, omdat hij als geen ander inzicht heeft gehad in de wijze waarop tandartsen soortgelijk aan [ X ] hun declaraties opstelden. 79. De betreffende verrichtingen zijn volgens overtreder inherent aan het pakket dat hoort bij het plaatsen van een kroon. Het is daarom onmogelijk om een kroon te plaatsen zonder deze verrichtingen. [ X ] kan op basis van het systeem niet bewijzen dat hij deze handelingen heeft verricht, echter daar deze verrichtingen één pakket vormen, kan het niet anders zijn dan dat zij zijn verricht. Ook voor de extern vervaardigde kronen had [ X ] conform de mogelijkheden binnen de tariefbeschikking 'tandheelkundige zorg' dezelfde redelijke prijs mogen declareren (circa 1100). 80. Per saldo heeft [ X ] zijn patiënten niet financieel benadeeld, zo blijkt uit de herberekening van representatieve facturen. De toezichthouder had behoren na te gaan hoe andere tandartsen, die een vergelijkbare kwaliteit van diensten aanbieden en met CEREC-technologie werken, hun declaraties inrichten. Wanneer de toezichthouder dit had gedaan, had hij in een vroeg stadium van het onderzoek kunnen vaststellen dat [ X ] met zijn handelwijze geen wederrechtelijk voordeel heeft genoten en dat [ X ] ten onrechte bestaande codes niet had doorbelast. 81. Nu er geen sprake is van benadeling, is er ook geen wederrechtelijk voordeel behaald met de litigieuze handelwijze. Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie 82. Een strikte uitleg van artikel 35 van de Wmg druist in tegen de fundamentele vrijheid zoals neergelegd in artikel 35 EU-Handvest van de Grondrechten die consumenten hebben met betrekking tot het afnemen van gezondheidszorgdiensten.
83. De dwingende regulering op grond van de Wmg kan niet derogeren aan de individuele vrijheid en keuze van een consument om bij te betalen voor ontvangen gezondheidszorgdiensten van een hoog niveau. Niet valt in te zien dat een dergelijke individuele keuze en bijbetaling afbreuk kunnen doen aan de doelstellingen van de Wmg, die betrekking hebben op het beschermen van de belangen van burgers op het gebied van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. 14 van 35 84. Handhaving vanwege het overtreden van artikel 35 van de Wmg is gelet op de feiten in strijd met het individuele recht van een consument om aanvullende afspraken te maken met zijn zorgaanbieder over de te verlenen zorg. 85. [ X ] heeft in 2014 zijn patiënten altijd duidelijk voorgelicht over de werkwijze en de honorering daarvan. Naar aanleiding van het toezichtonderzoek heeft een groot aantal patiënten (uit 2014) verklaard dat zij vrijwillig en met informed consent hebben ingestemd met de toeslag en de handelwijze. 86. In de vijf gevallen genoemd in het toezichtrapport is evenzeer met informed consent ingestemd met de behandeling. De enige concrete miscommunicatie met patiënt 1 die in het rapport wordt vermeld heeft hij naar die patiënt toe erkend. 87. In één geval heeft hij de toeslag op basis van code K30 terug betaald. 88. Op basis van de bevindingen kan geen bestuurlijke boete, anders dan nihil of symbolisch, aan [ X ] worden opgelegd. 89. Daarnaast is een eventuele boete in strijd met het EU-handvest, nu een consument de zorg mag afnemen die zij wenst af te nemen. Artikel 36 Wmg 90. Nu [ X ] zijn patiënten niet financieel heeft benadeeld, is het opleggen van een bestuurlijke boete voor het overtreden van artikel 36 Wmg niet proportioneel en zou een reparatoire sanctie daarvoor mogelijk gepast zijn, bijvoorbeed een aanwijzing. 5. Beoordeling 91. In dit hoofdstuk zal de NZa op grond van het hiervoor beschreven feitencomplex (hoofdstuk 2) beoordelen of er sprake is van overtreding van artikel 35 en/of artikel 36 van de Wmg. Hierbij zal de NZa tevens ingaan op de hiervoor weergegeven zienswijze van Geertsema B.V. en/of [ X ]. In rekening brengen van een toeslag 92. De activiteiten die [ X ] verricht vallen onder de definitie van het begrip zorg zoals omschreven in artikel 1, aanhef en onder b, sub 1 of sub 2, van de Wmg in samenhang met artikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Voor zover
zoals [ X ] stelt sprake is van een cosmetische behandeling die niet zou kunnen worden aangemerkt als zorg in de zin van artikel 1, onder b, Wmg, zijn deze in ieder geval aan te merken als werkzaamheden die in artikel 2, onder c, Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg (Bub) als zorg in de zin van de Wmg zijn aangewezen. Vast staat immers dat deze behandelingen worden verricht door personen die zijn ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 Wet BIG en in het kader van hun beroepsuitoefening worden uitgevoerd. Daarmee voldoen deze behandelingen aan de omschrijving van de in artikel c, onder d, Bub bedoelde werkzaamheden. 15 van 35 93. De bedrijfsactiviteiten van Tandartsencombinatie Geertsema B.V. zijn volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel gericht op tandheelkunde. 16 De NZa heeft vastgesteld dat door Tandartsencombinatie Geertsema B.V. zorg is geleverd. Daarmee is Tandartsencombinatie Geertsema B.V. een zorgaanbieder in de zin van artikel 1, onder c, van de Wmg. Als feitelijk leidinggevende van Tandartsencombinatie Geertsema B.V. brengt [ X ] tarieven in rekening in verband met het verlenen van zorg door Tandartsencombinatie Geertsema B.V.. Daarmee is [ X ] als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, onder c, van de Wmg aan te merken en rusten ook op hem als natuurlijk persoon de verplichtingen uit de Wmg. 94. De NZa constateert in het toezichtrapport dat in de onderzoeksperiode van 1 januari 2014 tot en met 12 november 2014 een toeslag van 200,- (exclusief btw) in rekening is gebracht door Geertsema B.V. en/of [ X ] bij het plaatsen van een kroon. 95. Uit in de administratie van Geertsema B.V. en/of [ X ] aangetroffen documenten, waaronder nota s met de code K30, correspondentie met patiënten van Geertsema B.V. en/of [ X ], blijkt dat de toeslag separaat, dan wel bovenop het door Geertsema B.V. en/of [ X ] in rekening gebrachte maximumtarief voor de prestatie met code R24 (kroon) in rekening is gebracht. 96. Deze handelswijze van Geertsema B.V. en/of [ X ] wordt bevestigd door de eigen verklaringen van [ X ]. [ X ] heeft bevestigd dat een bedrag van 200,- in rekening is gebracht bij patiënten voor het plaatsen van een excellente kroon. Ook heeft hij toegelicht waarom dit bedrag in rekening is gebracht en door patiënten is betaald. 97. Uit de administratie blijkt voorts dat het bedrag van 200,- 44 keer (bij in totaal 38 patiënten) met een (aparte) nota, onder code K30 met de omschrijving: Diversen, Kwaliteits-, cosmetische upgrade dan wel Toeslag kwaliteit/cosmetische behandeling, in rekening is gebracht. 17 Daarbij is ook een bedrag van 42 aan btw in rekening gebracht, waarmee patiënten in totaal 242 per keer hebben betaald. Daarnaast is het aanvullende bedrag c.q. de toeslag van 200,- ook contant, zonder een dergelijke nota, door patiënten betaald. In deze gevallen is geen btw in rekening gebracht en dus ook niet betaald door de patiënt. Ook deze vaststellingen zijn door [ X ] onbetwist gelaten. 16 Bijlage 31 bij het toezichtrapport. 17 Bijlage 15 bij het toezichtrapport.
Artikel 35 Wmg Tarieven vanaf 1 januari 2014 98. [ X ] heeft verklaard dat hij alle kronen heeft gedeclareerd onder code R24, zowel de door hem als excellent aangeduide kronen als de nietexcellente kronen. In zijn verklaring op 10 november 2015 heeft [ X ] toegelicht dat hij aan de excellente kronen meer tijd kwijt is die gecompenseerd moet worden. In 2014 kostte deze ongeveer 800 voor de patiënt inclusief de toeslag van 200,-. Dat is volgens hem de extra tijd ten opzichte van de goedkopere variant. Voor beide varianten zijn de materiaalkosten hetzelfde. 18 16 van 35 99. In 2014 kwam hij met zijn tijdsbesteding onder de kostprijs uit omdat toen enkele tariefcodes wegvielen. In zijn zienswijze heeft [ X ] toegelicht dat per 1 januari 2014 de mogelijkheid is vervallen van het combineren van een aantal tariefcodes in de tariefbeschikking tandheelkundige zorg. 100. De NZa merkt op dat de behandeling kroon met code R24 in de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2013 (TB/CU-7042-2) als volgt is omschreven: Het prepareren voor het plaatsen van een kroon die het element geheel of gedeeltelijk bedekt (respectievelijk een totale omslijping en een omslijping van tenminste drie vlakken) en het plaatsen van de kroon. Tot deze prestatie behoort het beslijpen, het afdrukken en maken van een standaard beetregistratie, het bepalen van de kleur, het passen en plaatsen van zowel de noodvoorziening als de kroon en de benodigde tandvleescorrecties. De kroon is van metaal, keramiek of een combinatie daarvan. Deze prestatie dient ook in rekening te worden gebracht indien de kroon als brugpijler wordt gebruikt. De materiaal- en/ of techniekkosten dienen afzonderlijk in rekening te worden gebracht. 101. In de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2014 (TB/CU-7080-01) is de behandeling kroon met code R24 in exact dezelfde bewoordingen beschreven. 102. Nu de omschrijving van deze prestatie onveranderd is gebleven kan het betoog van [ X ] niet worden gevolgd. Daarbij wordt opgemerkt dat de prestatie ook reeds in 2013 het maken van een standaard beetregistratie en de benodigde tandvleescorrecties omvatte. Voor zover [ X ] doelt op een niet standaard beetregistratie en tandvleescorrectie heeft er op die onderdelen evenmin een wijziging plaatsgevonden in de tariefbeschikking tandheelkundige zorg. 103. Op grond van de vigerende regelgeving is het niet mogelijk om een aanvullend bedrag in rekening te brengen, bovenop de door de NZa vastgestelde tarieven. Ook niet, wanneer sprake is van een verhoogde kwaliteit of ter compensatie van tijd bij het uitvoeren van een kroonbehandeling. Met het declareren van een aanvullend bedrag van 18 Verslag van ambtshandelingen inzake verklaring 13 januari 2016, bijlage 3 bij het toezichtrapport.
200, is een hoger bedrag in rekening gebracht, dan is toegestaan op grond van de geldende tariefbeschikkingen. Het feit dat patiënten instemden met de toeslag en handelswijze van [ X ] doet daar niet aan af. 17 van 35 Geen benadeling patiënten 104. De NZa beoordeelt het standpunt van overtreder dat geen sprake is van benadeling van patienten als volgt. Prestaties tandheelkundige zorg en tandtechniek in eigen beheer 105. In zijn zienswijze heeft [ X ] naar voren gebracht dat hij prestaties niet heeft doorbelast, die hij wel heeft verricht bij het plaatsen van zowel de CEREC-kronen als de externe kronen. Het gaat daarbij om de prestatiecodes V50, R77, R29 en V40. 106. Voorts heeft hij ten onrechte geen prestaties gedeclareerd op basis van de tariefbeschikking tandtechniek in eigen beheer: codes 5102, 5420, 5525, 4101, 4102, 4061. Zou hij dit hebben gedaan dan zou hij een zelfde prijs in rekening kunnen hebben gebracht. 107. [ X ] heeft aangegeven dat voornoemde verrichtingen inherent zijn aan het pakket dat hoort bij het plaatsen van een kroon. 108. In de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2014 (TB/CU-7080-01) en de tariefbeschikking Tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer zijn de door [ X ] aangegeven prestatiecodes als volgt omschreven en toegelicht: 109. Tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2014 Ad V40) Het polijsten van amalgaamvullingen, bijwerken van oude composietvullingen, behandeling van gevoelige tandhalzen en applicatie van medicament Per element. Polijsten van amalgaam vullingen slechts in rekening te brengen bij nog niet eerder gepolijste vullingen. Ad V50) Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje Ongeacht het aantal elementen per aangebrachte cofferdam (lapje). Ad R29) Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening Bedoeld als definitief geplaatste confectiekroon. Ad R77 Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element 110. Tariefbeschikking Tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer Hoofdgroep 4 Kroon en/of brugwerkzaamheden Groep 4.0 Vervaardigen van modellen voor goudwerkzaamheden 4061 Model monteren volgens intra orale registratie 28,64 Groep 4.1 Stompen en speciaal model 4101 Zaagmodel 13,18 4102 Stomp 13,18
Hoofdgroep 5 Porselein en kunstharswerkzaamheden Groep 5.1 Porseleinen jacket, kroon, facing en inlay (inclusief duplicaatmodel) 5102 Vol porseleinen pré-/molaar kroon 200,72 Groep 5.4 Opbakwerkzaamheden 5420 Aanbrengen kleurkarakterisering per element 28,64 Groep 5.5 Etsen 5525 Etsen per porseleinen deel 23,25 18 van 35 111. De NZa volgt de stelling van [ X ] dat voornoemde handelingen standaard worden verricht bij het plaatsen van een kroon niet. 112. De NZa merkt in dit kader allereerst op dat de prestatie R24 reeds alle (standaard) werkzaamheden omvat, ten behoeve van de kroonbehandeling. 113. Voorts kan de prestatie met code R29 roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening niet in combinatie met de prestatie R24 in rekening worden gebracht, nu er geen twee kronen op hetzelfde element geplaatst kunnen worden. 114. Ten aanzien van de prestaties R77, V50 en 5102, dient te worden opgemerkt dat deze handelingen mógelijk worden verricht bij het plaatsen van een kroon. Deze werkzaamheden zijn echter niet inherent aan het plaatsen van een kroon. Overigens blijkt uit de lijst van verrichtingen, als digitale bijlage gevoegd bij het toezichtrapport, dat de prestatie met code R77 daarin wel als zodanig is opgenomen. Dit doet afbreuk aan de geloofwaardigheid van de verklaringen van [ X ] hieromtrent. 115. Met betrekking tot de prestatie V40 merkt de NZa op dat het uiterst onlogisch is, dat amalgaamvullingen worden gepolijst, oude composietvullingen worden bijgewerkt, gevoelige tandhalzen worden behandeld en een medicament wordt toegepast, bij het plaatsen van een nieuwe kroon. 116. Ten aanzien van de prestaties 5420, 5525, 4101, 4102 en 4061 dient te worden opgemerkt dat deze werkzaamheden mogelijk worden verricht bij het plaatsen van een kroon. Deze werkzaamheden worden echter niet standaard verricht bij het plaatsen van een kroon. 117. De NZa constateert dan ook dat de door [ X ] genoemde prestaties niet standaard worden verricht bij het plaatsen van een kroon. 118. Voorts staat vast dat de betreffende prestatiecodes niet als zodanig door [ X ] zijn geregistreerd in zijn administratie. 119. Of deze niettemin zijn verricht zoals [ X ] thans stelt, is niet na te gaan, ook niet door [ X ] zelf. Derhalve kan er niet vanuit worden gegaan dat deze prestaties zijn verricht. 120. Ook overigens is het onwaarschijnlijk dat [ X ] prestaties die hij wel heeft verricht, niet heeft geregistreerd en in rekening heeft gebracht, gelet op zijn stelling dat er in 2014 een oplossing moest worden gezocht in
verband met het vervallen van tariefcodes in de tariefbeschikking tandheelkundige zorg. Materiaalkosten 19 van 35 121. [ X ] geeft aan dat de materiaalkosten ten behoeve van het gebruik van de CEREC-technologie nooit zijn doorbelast aan patiënten, terwijl dat wel had gemogen. In bijlage 6 bij de zienswijze heeft [ X ] een fictieve factuur opgenomen voor een CEREC-kroon met de volgens hem gemaakte materiaal- en techniekkosten. 122. In bijlage 7 bij de zienswijze heeft [ X ] een fictieve factuur opgenomen voor een externe kroon met daarin de volgens hem gemaakte materiaalen techniekkosten. 123. Ten aanzien van de gepresenteerde materiaal- en techniekkosten in de fictieve facturen, oordeelt de NZa als volgt. 124. De beleidsregels mondzorg kennen verschillende prestaties waarvoor de specifiek ingekochte techniek en/of materialen afzonderlijk in rekening kunnen worden gebracht (tegen inkoopprijs). Deze prestaties zijn aangeduid met een sterretje (*). 125. Vervaardigt de zorgaanbieder zelf deze techniek, dan dient gedeclareerd te worden conform de prestatielijst tandtechniek in eigen beheer. Op grond van de tariefbeschikking Tarievenlijst tandtechniek in eigen beheer kunnen de codes uit hoofdgroep 9 materialen tegen kostprijs van het omschreven materiaal gedeclareerd worden. 126. Ten aanzien van de materiaalkosten voor een externe kroon, geldt eveneens dat materialen tegen kostprijs van het omschreven materiaal gedeclareerd mogen worden. 127. Kosten van scholing, afschrijving en dergelijke zijn verwerkt in de praktijkkosten. Deze kosten kunnen derhalve niet afzonderlijk worden opgevoerd als materiaal- en techniekkosten. 128. Het CEREC-apparaat, de afschrijving daarvan, cursussen, huurprijs en verzekeringen, kunnen dan ook niet worden aangemerkt als materiaalen techniekkosten. 129. De NZa constateert evenwel dat het ingekochte stukje composiet kan worden aangemerkt als materiaalkosten. Ten aanzien van deze materiaalkosten geldt dat alleen de inkoopprijs van de materialen mag worden gedeclareerd. Van deze inkoopkosten dient een factuur te kunnen worden getoond. 130. De NZa constateert dat overtreder geen facturen heeft overgelegd, waaruit blijkt dat deze kosten daadwerkelijk zijn gemaakt. 131. Voorts kan de stelling van [ X ] dat de materiaalkosten ten behoeve van het gebruik van de CEREC-technologie nooit zijn doorbelast aan patiënten, niet worden gevolgd. Hij heeft voor materiaal- en techniekkosten immers een bedrag van 269 per kroon in rekening gebracht.
132. Resumerend, ten aanzien van de door overtreder aangevoerde materiaal- en techniekkosten, geldt dat het merendeel van de in de fictieve facturen genoemde materiaalkosten niet in rekening had mogen worden gebracht. Slechts een klein deel van de gepresenteerde kosten had wel tegen inkoopprijs- in rekening mogen worden gebracht. 20 van 35 133. Gelet op het voorgaande concludeert de NZa dat [ X ] mogelijk een aantal prestaties en een klein deel van de materiaalkosten in rekening had mogen brengen, naast het plaatsen van kroon. De NZa constateert dat het wederrechtelijk voordeel in deze zaak hierdoor mogelijk lager zou kunnen zijn, dan het in het boeterapport beraamde bedrag van 73.600. De NZa deelt echter geenszins de stelling van overtreder dat überhaupt geen sprake is geweest van financiële benadeling van de patiënten. Handvest van de grondrechten van de Europese Unie 134. Volgens [ X ] hebben consumenten ingevolge artikel 35 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie de fundamentele vrijheid tot het afnemen van gezondheidszorgdiensten. De consument heeft het recht om met zijn zorgaanbieder overeen te komen dat hij een bijbetaling doet voor de te ontvangen zorg. De dwingende regulering op grond van de Wmg kan niet derogeren aan die individuele vrijheid. 135. De NZa volgt dit betoog van [ X ] niet. Ingevolge artikel 35 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (het EU Handvest) heeft eenieder recht op toegang tot preventieve gezondheidszorg en op medische verzorging onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Bij de bepaling en de uitvoering van het beleid en het optreden van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid verzekerd. 136. Volgens de toelichting bij artikel 35 van het Handvest zijn de in dit artikel neergelegde beginselen gebaseerd op artikel 152 van het EG- Verdrag, vervangen door artikel 168 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie, en op de artikelen 11 en 13 van het Europees Sociaal Handvest. In de tweede zin van het artikel is artikel 168, lid 1, weergegeven. 19 137. Artikel 168 van het VWEU bepaalt dat het de lidstaten zijn die bepalen hoe zij hun gezondheidszorgstelsel inrichten. Ten aanzien van de mondzorg bestaat bovendien geen specifieke EU-regelgeving die harmonisatie oplegt en daarmee de vrijheid van de overheid beperkt. Lidstaten mogen dan ook zelf, binnen de grenzen die het Europees recht stelt, bepalen welke regeling zij het meest geschikt achten om een bepaalde doelstelling in verband met hun gezondheidsbeleid te verwezenlijken. 138. Ook het recht op toegang volgens artikel 35 geldt alleen onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Dit betekent dat handhaving onder de gegeven omstandigheden niet in strijd is met artikel 35 van het EU Handvest. 19 Toelichtingen bij het handvest van de grondrechten (2007/C 303/02), Publicatieblad van de Europese Unie, C 303/17.