Protocol MRSA Mei 2016 Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. JIJWIJ mei 2016
Doel Het op eenduidige wijze handelen bij onderzoek en dragerschap van MRSA, met als doel besmetting tot een minimum te beperken. Definitie MRSA (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus) is een bacterie die resistent is voor de meeste antibiotica en daardoor in geval van infectie moeilijk te bestrijden. Prevalentie De bacterie komt wereldwijd voor. MRSA is vooral te vinden op plaatsen waar veel antibiotica wordt gebruikt, zoals in zorginstellingen. Dankzij een streng landelijk beleid raakt in Nederland slechts 0,5% - 1% van de ziekenhuispatiënten met de bacterie besmet, maar de laatste jaren komt MRSA in toenemende mate voor. Uitvoerenden 1 e en 2e lijns verloskundigen Gynaecologen Verpleegkundige Leerling-verpleegkundigen volgens opleidingseisen Doktersassistente Leerling-doktersassistentes volgens opleidingseisen Medisch beloop De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende ontsteking. Normaal gesproken leidt dragerschap zelden tot ernstige infecties. Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen zijn. Bij endogene infecties kan dragerschap, als gevolg van een verminderde weerstand aanleiding geven tot verschillende soorten infecties van de huid. Plaatselijk door bijvoorbeeld wondjes of borststuwing en over het algemeen bij bijvoorbeeld pasgeborenen, patiënten met suikerziekte of immuun gecompromitteerde patiënten. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot een bacteriëmie. Deze gaan gepaard met aanzienlijke sterfte. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer een derde van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis als gevolg. Behandeling Bij oppervlakkige, gelokaliseerde infecties, zonder koorts, is goede wondverzorging en goede hygiëne afdoende. Als een vreemd lichaam bij de infectie een rol speelt wordt dit indien mogelijk verwijderd. Bij uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is lokale of systemische antibiotische therapie geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. Purulente laesies worden daarom in principe behandeld met (chirurgische) incisie en drainage. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige 2 MRSA Mei 2016
te worden geraadpleegd voor het instellen van adequate therapie. Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren. Behandeling van MRSA-infecties vindt plaats in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. Diagnostiek Microbiologische diagnostiek De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Met een kweek kan men dragerschap van S. aureus in het algemeen of MRSA in het bijzonder aantonen (zie bijlage 1:werkinstructies kweekafname MRSA). Indien sprake van een spoedopname over overname vanuit buitenlands ziekenhuis kan MRSA-PCR verricht worden. De MRSA-PCR kan de duur in strikte isolatie verkorten. Bij een negatieve PCR kan de strikte isolatie worden omgezet naar contactisolatie (op 1-persoonskamer) tot de standaard MRSA -kweken en ALLE overige BRMO-kweken bekend zijn. Pas dan kan (afhankelijk van de uitslagen) de gehele isolatie opgeheven worden. De uitslag van een MRSA-PCR is binnen 30 uur bekend (i.p.v. de eerder genoemde 24 uur). Naast de MRSA-PCR zullen altijd de standaard MRSA-kweken ingezet worden. Aan de MRSA-PCR zijn extra kosten verbonden, vandaar dat deze test ook maar bij de bepaalde indicaties zal worden ingezet. Overige diagnostiek De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op basis van het klinische beeld. Aanvullend bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en CReactive Protein (CRP)- bepaling, kunnen de diagnose van een bacteriële infectie ondersteunen. Indien een patiënt tot een hoogrisicogroep voor (MR)SA-dragerschap behoort, is het aan te bevelen bij wondinfecties kweken af te nemen zodat aangetoond kan worden of het een infectie met een MRSA of een gevoelige S. aureus betreft. Preventie Conform de Wet publieke gezondheid zijn clusters van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis, meldingsplichtig. Meldingsplicht van een cluster van MRSA-infectie buiten het ziekenhuis geldt wanneer er sprake is van 2 of meer personen met een door het laboratorium bevestigde MRSA-infectie bij wie: klinische verschijnselen aanwezig zijn, bijvoorbeeld een abces of luchtweginfectie én de infectie buiten het ziekenhuis is ontstaan én er aanwijzingen zijn voor een onderlinge besmetting of besmetting vanuit een gemeenschappelijk bron. MRSA-kolonisatie en MRSAinfectie die ontstaan zijn in het ziekenhuis, zijn niet meldingsplichtig. Bij overdracht vanuit 1e lijn (inclusie thuiszorg) naar 2e lijn en omgekeerd dient er melding gemaakt te worden van MRSA dragerschap. Eventueel kan een hygiënist geconsulteerd worden. Behandeling en zorgbeleid Categorie 1: bewezen MRSA-dragerschap ** - Patiënt bij wie het MRSA-dragerschap is aangetoond. Indien deze patiënt bedrijfsmatig contact heeft met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens (ongeacht of dit contact beroepsmatig is of niet) en/of woont op een bedrijf, dan worden deze mensen niet behandeld, omdat dit geen nut heeft. Voor hen geldt de regel: eenmaal positief altijd positief en worden deze patiënten niet opnieuw gekweekt. - MRSA positieve patiënt onderging behandeling, maar heeft nog geen 3 opeenvolgende negatieve kweken met tussenpozen van minimaal 7 dagen. (bijv. MRSA opgelopen in een ander ziekenhuis ) 3 MRSA Mei 2016
Categorie 2: hoog risico op dragerschap ** - Patiënten die minder dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld EN * Langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest of * Invasieve ingreep ondergingen of * Gips aangebracht kregen of * Persisterende huidlaesies hebben of mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels Nota: perifeer infuus en bloedprikken zijn geen risicofactoren Indien afgelopen twee maanden onbeschermd contact heeft plaatsgevonden met MRSA positieve patiënt: - binnen het ziekenhuis, onderdeel van een ringonderzoek - buiten het ziekenhuis: huisgenoten, partner of verzorgende - Patiënten afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst(e). - Alle personen die contact hebben gehad met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens, ongeacht of dat contact beroepsmatig is of niet en ongeacht waar het plaats vindt. - Alle personen die woonachtig zijn op een varkens, vleeskalveren of vleeskuikensbedrijf. Categorie 3: laag risico op dragerschap - Patiënten gedurende het eerste jaar na een behandeling voor MRSA-dragerschap met negatieve controlekweken. - De patiënt met persisterende blootstelling die minder dan drie maanden geleden nog een negatieve MRSA kweek had (zoals MRSA positieve partner of werkzaam/woonachtig op veebedrijf) - Onbeschermd contact: patiënt heeft in de afgelopen twee maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA positieve medewerker - Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld EN * Gips aangebracht kregen of * Invasieve ingreep ondergingen of * Persisterende huidlaesies hebben of mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels Categorie 4: geen verhoogd risico op dragerschap - Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd zonder risicofactor - Patiënten die korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis zijn geweest zonder andere risicofactor - Patiënten die verblijven op een afdeling waar één of meer patiënten met MRSA worden verpleegd, waarbij adequate voorzorgmaatregelen getroffen zijn. - Patiënten die zijn behandeld voor dragerschap en van wie daarna de controlekweken een jaar negatief zijn gebleven. ** Bij invasieve ingrepen alle beschermende maatregelen toepassen (beschermende kledingmasker-mutshandschoenen-extra handhygiëne-uittrekken persoonlijke beschermingsmiddelen, contactoppervlakken en gebruikte materialen desinfecteren). De verzorging moet worden uitgevoerd door een klein, vast, ervaren team. - Bij direct zorg- of onderzoekscontact met een cliënt worden chirurgische mondneusmasker, disposable handschoenen, disposable muts en een disposable schort met lange mouwen gedragen. -De disposable masker, muts, handschoenen en schort na gebruik direct bij het afval doen,. - Medewerkers met huidafwijkingen zoals eczeem of psoriasis mogen niet in contact komen met cliënten die MRSA positief zijn. Zij raken sneller gekoloniseerd en zijn moeilijker te behandelen. Bij niet-invasieve ingrepen, toepassen standaard voorzorgsmaatregelen. 4 MRSA Mei 2016
Complicaties Zie medisch verloop. Opmerkingen Indien er een poliklinische partus heeft plaats gevonden of een partus in het geboortehuis van een MRSA positieve cliënt dient men dit tijdens kantooruren te melden bij de leidinggevende en buiten de kantooruren aan de verpleegkundige van de verloskamer, zodat de kamer na ontslag op de juiste manier gereinigd wordt. Gerelateerde documenten Bij dit protocol past het low risk zorgpad B MRSA. Bronnen Hygiënist Elkerliek ziekenhuis, standaard MRSA. Protocol in DKS: MRSA- categorie 1-2 en 3 Aanmelding en screening ( BRMO) van patiënt na opname in het buitenlandsziekenhuis of Nederlands ziekenhuis met BRMO epidemie. Opvang, behandeling en verzorging van MRSA- verdachte en/of positieve patiënten Beheersplan MRSA startschema Protocol thuiszorg : De Zorgboog RIVM http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-a- Z/infectieziekten/Staphylococcus_aureusinfecties/index.jsp - Stichting Werkgroep Infectiepreventie (WIP) http://www.wip.nl/free_content/richtlijnen/mrsa%20ziekenhuis080310.pdf 5 MRSA Mei 2016
Bijlage 1: werkinstructie afname kweken MRSA: 1.1 Doel Het op aseptische wijze afnemen van materiaal uit de keel en neus ten behoeve van microbiologisch onderzoek 1.2 Autorisatie - 1 e en 2e lijns verloskundigen - gynaecologen - verpleegkundige - leerling-verpleegkundigen volgens opleidingseisen - Doktersassistente of leerling doktersassistentes volgens opleidingseisen 1.3 Benodigd materiaal - rose Eswab met zakje - aanvraagformulier LvMM 1.4 Waar op letten tijdens handeling - Werk aseptisch om contaminatie van de kweek te voorkomen - De laatste bode komt om 14.25 uur. Materiaal wat voor 14.15 uur is aangeleverd op het Algemeen Klinisch Laboratorium wordt nog dezelfde dag verwerkt. - Zorg voor een volledig ingevuld laboratoriumformulier: naam, geboortedatum, afnametijd en afnamedatum, afdeling of polikliniek, aanvragend specialist, klinisch relevante gegevens, gewenst onderzoek en gebruikte antibiotica. 1.5 Complicaties (nazorg) na de handeling n.v.t. 1.6 Algemene opmerkingen - Indien kweken plaats vinden voor onderzoek op MRSA, moeten de keel-, neus-, en rectumkweek met aparte wattenstokjes afgenomen worden. Alle drie de kweken worden ook met aan apart aanvraagformulier opgestuurd. 2.1 Processchema 2.2 Beschrijving instructie - informeer de patiënt volgens de methode weten - was of desinfecteer de handen - open de verpakking van het kweekmedium aan de bovenzijde en pak de wattenstok eruit - vraag de patiënt de mond wijd te openen, de tong uit te steken en aah te zeggen - breng de wat met een draaiende beweging in contact met beide tonsillen, links en rechts achter in de keel - breng nadien een wattenstok met een draaiende beweging in contact met het slijmvlies van beide neusgaten, aan de binnenzijde van het topje van de neus (het neuspeutergebied) - vraag de patiënt de broek omlaag te doen - breng de wattenstok behoedzaam in de anus (rectum) en draai de wattenstok voorzichtig rond - Het stokje breken op de breeklijn, in het buisje stoppen en de dop erop doen - noteer op de buis de naam en geboortedatum van de patiënt, het afdelingsnummer, en de aard van de kweek (neuskweek) - vul een aanvraagformulier van het LvMM in, volgens instructie. - breng direct de Eswab in het zakje samen met het aanvraagformulier naar het Algemeen Klinisch Laboratorium 6 MRSA Mei 2016
LOW RISK B MRSA Week Professional Actie Beleid Informatie 7-9 Verloskundige Echoscopiste Vitaliteitsecho Intake BMI/RR Counseling PNS/PND Kraamzorg Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening. Zwangerschapscursussen. Aandachtspunten: V-mis, schildklierfunctie, groei, psycho-sociaal, glucose etc 10-12 Verloskundige Echoscopiste Termijnecho Lab-uitslagen bewaken Vroegsignalering Controle* 12 Echoscopiste Op indicatie: NT meting 12-13 Verloskundige NT uitslag doorgeven 16 Verloskundige Lab-uitslagen, SEO /GUO geregeld? Controle* 19-21 Echoscopiste SEO/GUO Risico op MRSA tijdens intake uitgevraagd. Zie protocol MRSA voor categorieën mbt MRSA dragerschap. Indien sprake van categorie 1/2 neem passende voorzorgsmaatregelen** Indien sprake van categorie 3/4 geen extra voorzorgsmaatregelen. Bloedonderzoek: Erkenning, SEO/GUO Zw-screening Kraamzorg regelen Op indicatie:pns/pnd Folder borstvoeding Toestemming informatie opvragen/obstetriebespreking Intakebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager Uitleg zorgpad Voorlichtingsavond Folder Rh/bloedgroep 20-22 Verloskundige Bespreken SEO /GUO Controle* 24-25 Verloskundige Controle* Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen. bespreken BV/FV 27-28 Verloskundige Controle* bloed prikken: Hb op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT
30 Verloskundige Uitslagen bespreken Op indicatie anti-d Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor, geboorteplan Echoscopiste Controle* Bij roken groeiecho 32 Verloskundige Controle* Pijnstilling bespreken Op indicatie: consult anesthesist Evt geboorteplan bespreken Plaats partus/belinstructies Categorie 2/3: keel-neus-rectum kweek (roze Eswab, zie protocol MRSA voor afnameinstructie) Indien er sprake van van MRSA-dragerschap dient dit bij kraamzorgbureau aangegeven te worden. 32-34 Kraamzorg Intake/huisbezoek 32-34 Gynaecoloog Controle zkh Indien indicatie, P0 en/of wens Klinisch bevallen. Melding indien sprake van MRSA dragerschap. 34 Verloskundige Controle* Groeiecho Hielprik/gehoorscreening Echoscopiste 36 Verloskundige Controle*/ Gewicht Evt liggingscontrole multipara 37 verloskundige Controle* 38 Verloskundige Controle* 39 Verloskundige Controle* 40 Verloskundige Controle* 41 Verloskundige Gynaecoloog Consult gynaecoloog Controle* +CTG/echo 42 Gynaecoloog Overname, partus nastreven Partus: thuis/geboortehuis Serotiniteit bespreken * RR, UZO, cortonen +/- 5 telefonische consulten/acute zorgvraag ** Zie protocol MRSA 8 MRSA Mei 2016