PROTOCOL UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde Titel: De vervaardiging van een stabilisatie-opbeetplaat SECTIE Sectie Orale Functieleer AUTEUR/VERANTWOORDELIJKE Prof.dr. M.S. Cune VERSIENUMMER EN DATUM December 2014 GEAUTORISEERD Mw. drs. C. Aukema-Vermeer GELDIGHEIDSDUUR 1 januari 2017 DOEL Vervaardigen van een stabilisatie-opbeetplaat (relatie registratie, afdrukken, passen & plaatsen) Indicatie kan zijn bij CMD klachten. Een positief resultaat wordt verwacht door; Veranderde gewrichtsbelasting Stabilisatie door gelijkmatig en gelijktijdig contact Indirect; patiënt wijzigt gebruik van de kaak Ook ter bescherming van de gebitselementen bij nachtelijk bruxisme kan een stabilisatie-opbeetplaat worden vervaardigd. Verschillende maxillo-mandibulaire relaties en hoe die worden bepaald Centrale relatie (cr) wordt gedefinieerd als de relatie van de onderkaak ten opzichte van de schedel, waarbij het Frankfurter vlak horizontaal loopt en de kaakkopjes zich ongedwongen in de meest dorsale positie in de fossae articulares bevinden, van waaruit nog laterale bewegingen mogelijk zijn (bij een bepaalde verticale dimensie). In centrale relatie is het openen en sluiten van de onderkaak een zuivere rotatiebeweging. De centrale relatie is dus een positie die wordt bepaald door het kaakgewricht en is onafhankelijk van de aanwezigheid van de dentitie, of delen daarvan. 1 Maximale occlusie (mo) wordt gedefinieerd als die occlusie waarbij tussen de gebitselementen van de onder- en bovenkaak het grootste aantal contacten aanwezig is. Centrale occlusie is de occlusie in centrale relatie. Soms vallen centrale relatie en maximale occlusie samen; men spreekt dan van centrale maximale occlusie.
Als centrale relatie en maximale occlusie niet samenvallen zal er in centrale relatie sprake zijn van een prematuur contact waarna de onderkaak zal afglijden naar maximale occlusie. Het is gebruikelijk om bij het vervaardigen van een stabilisatie-opbeetplaat de centrale relatie als uitgangspunt te nemen om te komen tot een behandelpositie. Er zijn echter argumenten om deze zienswijze te heroverwegen. 2 In dit protocol wordt mede daarom gekozen voor een behandelpositie / beetregistratie op het traject van de habituele sluitbeweging, eindigend in de maximale occlusie. Uitgangspunt daarbij is het respecteren van de veranderde en mogelijk geadapteerde gewrichtsstructuren. 3 Methoden voor de relatieregistratie Voor het registreren van relatie tussen de boven- en de onderkaak wordt gebruik gemaakt van hulpmiddelen. Daarvoor zijn diverse materialen beschikbaar maar als er voldoende occlusale eenheden aanwezig zijn en als deze gunstig over de tandbogen verdeeld zijn, dan kan de relatie met behulp van was bepaald worden. In maximale occlusie wordt de was daarbij volledig doorgebeten tot maximaal occlusaal contact. In veel situaties zullen gebitsmodellen echter ook zonder was stabiel in maximale occlusie op elkaar te plaatsen zijn. Dat verkleint de kans op onnauwkeurigheden. De centrale relatie wordt in licht verhoogde verticale dimensie (1-2 mm) geregistreerd waarbij occlusaal contact vermeden wordt. Een (prematuur) occlusaal contact kan immers de onderkaak in een andere dan de centrale relatie positie geleiden. Een beetregistratie in centrale relatie is dus nooit doorgebeten / geperforeerd! Voor betande situaties is de guided-closure techniek hiervoor het meest geschikt. In dit protocol wordt de beet bepaald binnen het habituele sluitingstraject naar maximale occlusie, waarbij we een behandelpositie beogen die zich interocclusaal zo n 2.5 mm voor maximale occlusie bevindt. De wijze waarop dat plaatsvindt wordt onder stappen 7-11 beschreven. De relatieregistratie in de praktijk Doel: het vastleggen van de beet binnen het habituele sluitingstraject naar maximale occlusie. Benodigdheden: o Een doos Moyco beauty pink extra hard was als registratiemateriaal o Gipsnap om warm water in te doen o Schaar o Wasmes o Doosje om beetregistraties op te bergen. o Articulatiepapier extra dun (Bausch), Millerpincet o Wattenrollen o Watervaste stift met streepjes dikte van tenminste 0.3 mm Stap 1: Vul de gipsnap met warm water Stap 2: Zet de patiënt, zonder extensie van de nek, rechtop in de stoel en breng twee wattenrollen aan tussen de kiezen van de patiënt, om de
musculatuur te ontspannen en het spiergeheugen te wissen (minimaal 5 minuten). Stap 3: Plaats twee voorgevormde platen was ter grootte van 1/3e plaat in het warme water. Zodra de was voldoende is verweekt worden beide platen op elkaar gebracht en met behulp van bovenmodel en schaar of wasmes in trapeziumvorm gebracht, zodat a) de distale cristae van de tweede bovenmolaren en de cuspidaten in de bovenkaak binnen de dorsale en ventrale begrenzingen vallen. De bovencuspidaten worden dus betrokken bij de registratie; b) de buccale randen zich 2 tot 3 mm lateraal van de buccale knobbels van de (pre-)molaren in de bovenkaak bevinden. Scherpe hoekpunten van de trapeziumvormige wasplaat worden weggeknipt. Er mag straks geen contact zijn met de weke delen. Een en ander natuurlijk afhankelijk van de situatie, zoals wel of niet geprepareerde en / of ontbrekende elementen. Stap 4: Breng met de watervaste viltstift horizontale lijnen aan op het buccale vlak van een incisief in de onderkaak. De onderste lijn is de horizontale projectie van de incisale rand van de bovenincisief in maximale occlusie. Hierboven wordt de markering van de beetverhoging van minimaal 2.5 mm aangebracht. ( zie afbeelding 1). Stap 5: Maak de was zacht door het in heet water te leggen. Stap 6: Oefen de sluitingsbeweging zonder wasplaat. Stap 7: Breng de zachte dubbele, reeds voorgevormde wasplaat in de mond, zodat deze plaat gelijkmatig gepositioneerd is op de boventandboog. De was steekt 2 tot 3 mm uit buiten de buccale knobbels. Duw de was met gestrekte vingers overal goed tegen de occlusale vlakken en incisale randen aan zonder te diepe indrukken te krijgen. Stap 8: We gaan de beetrelatie bepalen in het habituele sluitingstraject naar maximale occlusie. Laat de patiënt de mond sluiten tot 2 mm voordat de gewenste beetverhoging is bereikt. Daarbij kan de patiënt worden begeleid door met de wijsvinger contact te maken met de onderrand van de kin en zonder kracht te gebruiken de sluitingsbeweging van de onderkaak te volgen. Er wordt geen dorsaal-gerichte kracht uitgeoefend! Stap 9: Verwijder wasregistratie uit de mond en knip de impressies buccaal van de centrale fissuren weg. (zie afbeelding 2). Stap 10: Verwarm de wasbeet opnieuw, plaats hem terug en herhaal stap 8, met dien verstande dat de registratie wordt vervolgd tot dat de op de onderincisief gemarkeerde beetverhoging wordt bereikt. Let erop dat de was nergens contact maakt met zachte weefsels. Indien de indrukken in de wasregistratie niet voldoende diep zijn: Breng de wasregistratie wederom voor korte tijd in heet water en plaats deze daarna exact in de mond terug. Herhaal de sluitbeweging met behulp van lichte, niet-dorsaal gerichte geleiding. Let goed op of de onderkaak steeds op dezelfde wijze en in dezelfde stand tegen de wasregistratie aan komt. Neem wasbeet uit de mond en koel hem met koud water. Uw verkregen indrukken zijn circa 1 mm diep. U kunt de dikte van de impressies ook tegen de lichtbak controleren. Ter controle wordt de wasbeet in de mond geplaatst. Bij rustig dichtbijten kan de patiënt zelf ervaren in hoeverre de vastgelegde positie comfortabel en gelijkmatig is. Neem hem weer uit. Stap 11: Plaats de beetregistratie achtereenvolgens op de elementen van onder- en bovenkaak. Beoordeel zeer kritisch of de registratie goed passend aansluit en passief op de tandboog ligt. Deze test wordt uitgevoerd door met twee wijsvingers op verschillende plaatsen van de registratie afwisselend lichte druk op de elementen aan te brengen. Als ergens de registratie niet
goed aansluit zal een beweging van de registratie op de elementen te voelen zijn. Criteria waaraan de beetregistratie moet voldoen Registratiemateriaal: Moyco X-hard beauty pink was De registratie ligt stabiel op zowel boven- als ondermodel met uitsluitend tandcontact (alleen te controleren indien er al modellen aanwezig zijn) De registratie legt de relatie vast in het habituele sluitingstraject naar maximale occlusie De registratie raakt nergens mucosa of gingiva De registratiebegrenzing verloopt tot aan maximaal de centrale fissuur De registratie is niet doorgebeten ter plaatse van enig prematuur contact. De indrukken zijn circa 1 mm diep De beetverhoging bedraagt 2.5 mm in het front De registratie is in principe twee lagen dik In uitzonderlijke gevallen (een plaatselijk ontbrekend, gekanteld of sterk afgesleten elementen) kunnen drie wasdikten of plaatselijke ophogen noodzakelijk zijn Het maken van alginaat afdrukken van boven- en onderkaak U maakt een alginaatafdruk van de bovenkaak en een alginaatafdruk van de onderkaak. Criteria waaraan de alginaatafdrukken moeten voldoen Juiste keuze van de lepel (alginaat wordt overal ondersteund, lepel laat overal 5 mm ruimte voor afdrukmateriaal) Occlusale/ incisale vlakken zijn luchtbelvrij Lepel is niet doorgedrukt op mucosa of elementen Omslagplooi is volledig in de afdruk opgenomen Frenula zijn herkenbaar in de afdruk Alle elementen zijn volledig in de afdruk opgenomen Palatum is luchtbelvrij afgedrukt Processus alveolaris is in afdruk opgenomen Afdruk is niet losgekomen van de lepel Alginaat is volledig uitgehard Het schrijven van de tandtechniekbon en verzenden van modellen en relatieregistraties naar het tandtechnisch laboratorium De registraties worden samen met de gebitsmodellen verzonden worden naar het tandtechnisch laboratorium. Verpak alles dusdanig dat kans op beschadiging zo klein mogelijk is. Indien er geen doosje is waar de wasregistratie in opgeborgen kan worden, dient alles in zacht papier (handdoekjes bijvoorbeeld) verpakt in een zakje gedaan te worden.
Op de techniekbon wordt de opdracht geschreven voor het vervaardigen van het werkstuk. Wees duidelijk wat de tandtechnicus moet doen: modellen monteren in articulator m.b.v. registratie en vervaardigen van een stabilisatie opbeetplaat. In het studentenonderwijs is ervoor gekozen om de splints te laten maken door Elysee Dental. Op de techniekbon moet dan als opdracht worden genoteerd UMCG MICHIGAN SPLINT 4806. Hiervoor gelden 8 werkdagen Het plaatsen van de stabilisatie-opbeetplaat 3 Doel: het plaatsen en eventueel corrigeren van de stabilisatieplaat Stap 1: Eventuele scherpe randen aan de plaat worden vooraf gecorrigeerd Stap 2: De stabilisatie-opbeetplaat wordt geplaatst en gelet wordt op de stabiliteit van de plaat op de gebitselementen en op de occlusie. Zo nodig worden de ankers geactiveerd of gedeactiveerd Stap 3: Laat de patiënt het comfort ervaren van een gelijktijdige en gelijkmatige occlusie. Probeer die door kleine correcties zo goed mogelijk in te stellen. De stabilisatie-opbeetplaat wordt daarvoor binnen of buiten de mond ingeslepen om over de hele boog gelijktijdig en gelijkmatig contact te verkrijgen. In de praktijk behoren het slechts minimale correcties te zijn. Stap 4: De articulatie wordt beoordeeld met articulatiepapier en shimstockfolie. Daarbij dient bij laterale frontale bewegingen van de onderkaak disclusie over de cuspidaten op te treden. Stap 5: Oefen het in- en uitnemen met de patiënt en geef instructies voor het dragen en voor het onderhoud. Criteria waaraan de stabilisatie-opbeetplaat moet voldoen De stabilisatie-opbeetplaat ligt voldoende stabiel op de kaak. Er is gelijkmatig en gelijktijdig contact in het front, de cuspidaat-, premolaar en molaarstreek Er treedt disclusie op bij laterale en anterieure excursies van de onderkaak Er is in elk kwadrant op minimaal 3 plekken occlusaal contact Nazorg Te allen tijde aan te bevelen. Na ongeveer zes weken dient een evaluatie van de behandeling plaats te vinden. Ongeveer na twaalf weken is het moment gekomen om te besluiten of de behandeling moeten worden gecontinueerd. Dit is afhankelijk van de indicatie die vooraf is gesteld. Referenties 1. Rosentiel SF, Land MF, Fujimoto J. Diagnostic casts and related procedures. In:
Rosentiel SF, Land MF, Fujimoto J, eds. Contemporary fixed prosthodontics. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006:42-81. 2. Steenks MH, The GL, Aaftink HM. Kaakrelatie bij de behandeling van muskuloskeletale stoornissen met een stabilisatie-opbeetplaat. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005;112:279-282. 3. The GL, Aaftink HM, Steenks MH. Een protocol voor de vervaardiging van een stabilisatie-opbeetplaat. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005;112:318-321.