Inventariserend onderzoek naar de hygiëne en infectiepreventie binnen twintig voorzieningen van de maatschappelijke opvang in Amsterdam Peter Molenaar, adviseur infectiepreventie in de openbare gezondheidszorg, GGD Amsterdam Samenvatting Bewoners/passanten in dak- en thuislozencentra leven dicht op elkaar en behoren vaak tot een risicogroep voor diverse infectieziekten. Door de afdeling Hygiëne en Inspectie werd onderzocht in welke mate de hygiëne en infectiepreventie wordt uitgevoerd in de verschillende vormen van dak- en thuislozenopvang. Hierbij worden de Hygiënerichtlijnen voor dak- en thuislozenopvang en sociale pensions aangehouden (versie 2008), opgesteld door het LCHV. Tijdens het onderzoek is geïnventariseerd welke soorten dak- en thuislozenopvang er zich in de gemeente Amsterdam bevinden en om hoeveel instellingen het gaat. Ook werd gekeken naar de gezondheidsrisico s voor bewoners/passanten door een verblijf in de dak- en thuislozenopvang. De resultaten van dit onderzoek laten hygiënedeficiënties zien die de verspreiding van ziekten zoals scabiës, hepatitis A, bloedoverdraagbare ziekten, en aandoeningen aan luchtwegen en maag-darmkanaal kunnen bevorderen. Knelpunten liggen vooral op het terrein van de bouw en inrichting, reiniging, het binnenmilieu, medisch handelen, de medische voorzieningen en de voedselbereiding. De combinatie van een populatie met een verminderde weerstand, verslavingsproblematiek en psychosociale stoornissen en het ontbreken van een structurele aanpak van de infectiepreventie binnen de opvanglocaties maakt dat het met de hygiëne en gezondheidsrisico s van dak- en thuislozen niet goed gesteld is. Inleiding Tijdens een bezoek op een locatie waar spuiten en naalden werden omgewisseld, werden de onderzoekers geconfronteerd met een 30-liter- emmer waarin de naalden bij inlevering werden gedeponeerd. Als de emmer vol was, werd deze, met vele honderden naalden, zonder enige beschermende maatregelen van de medewerker overgegoten in een goedgekeurde container. Overbodig is te vermelden dat de incidentie van hepatitis B, C en HIV bij intraveneuze drugsgebruikers sterk verhoogd is. In de dak- en thuislozencentra 1 bestaat er een relatief groot risico op overdracht van pathogene micro-organismen. Overdracht van infectieuze ziekten en aandoeningen in de daken thuislozenopvang wordt versterkt doordat men in de opvang dicht op elkaar leeft, kleding en andere gebruiksvoorwerpen van elkaar leent en zichzelf niet altijd even goed verzorgt en schoonhoudt. Bovendien gaat het vaak om bewoners en passanten met psychosociale stoornissen en verslavingsproblematiek. De organisaties die de dak- en thuislozenopvang faciliteren hebben wel aandacht voor infectiepreventie, maar in weinig locaties is er sprake van een structurele aanpak. Vaak gaat het om een ontoereikend infectiepreventiebeleid en ontbreekt het aan voldoende deskundigheid, materiaal en financiële middelen. In bepaalde situaties (meestal in geval van een opmerkelijke verheffing van aangifteplichtige aandoeningen volgens artikel 26 van de Wet publieke gezondheid) wordt contact opgenomen met de afdeling Infectieziekten en/of Hygiëne en Inspectie van de GGD. Er is dan echter sprake van een curatieve interventie en niet van preventieve interventie. 1) Thuisloos noemen we iemand die thuisloos is geweest en nu in een voorziening voor maatschappelijke opvang woont. Dakloos noemen we iemand die gebruik maakt van de nachtopvang of van de winterkoudeopvang, op straat slaapt of in een voor wonen ongeschikte ruimte leeft.
Een effectief infectiepreventiebeleid zou bijdragen aan een reductie van infecties, waardoor de gezondheidsrisico s voor dak- en thuislozen en daarmee de maatschappelijke problemen worden verminderd. Er is geen instantie die toezicht houdt op de kwaliteit van de dak- en thuislozenopvang en ook geen instantie die structureel toezicht houdt op de kwaliteit van de dak- en thuislozenopvang en knelpunten signaleert. Binnen de Wet publieke gezondheid wordt monitoring en signalering van kwetsbare groepen als gemeentetaak aangewezen. In dit kader heeft de GGD Amsterdam dit onderzoek uitgevoerd. Dak- en thuislozen zijn risicogroepen voor wat betreft bloedoverdraagbare ziekten, voedselvergiftigingen en infecties, huidproblemen, loopvoeten, luchtweginfecties, gebitsklachten en onverantwoord medicijngebruik. In onderstaande tabel staan de maatregelen en het bijbehorende onderzoek vermeld die met de genoemde infectieziekten corresponderen. Infectieziekte Maatregelen Onderzoek Bloedoverdraagbare ziekten Voedselvergiftigingen en -infecties Huidproblemen Loopvoeten! veilig omgaan met naalden, scheermesjes, bloedproducten;! aanwezigheid van de juiste procedures en werkinstructies en het uitvoeren daarvan.! een structureel hygiënebeleid voor de maaltijdvoorziening en;! de aanwezigheid en het gebruik van een hygiënecode;! de juiste uitvoering van de registratie van de kritische processen;! steekproefsgewijze controles op de locaties waar voedsel wordt bereid en geregenereerd.! voldoende sanitair;! voldoende schone kleding en bedlinnen.! aanwezigheid protocollen;! voldoende schone, droge sokken beschikbaar;! juist gebruik van materialen;! juiste uitvoering van In dit onderzoek werd gekeken naar de wijze waarop medewerkers en vrijwilligers omgaan met scherpe voorwerpen die mogelijk met bloed in aanraking zijn geweest, naar de aanwezigheid van beschermende maatregelen voor medewerkers en het eventuele gemeenschappelijke gebruik van tandenborstels, scheermesjes e.d. door bewoners/passanten. De aanwezigheid van een hygiënecode en de uitvoering hiervan, registratie van de kritische processen en controle op de locaties waar voedsel wordt bereid en geregenereerd. Er is onderzocht in hoeverre er sprake is van gemeenschappelijk gebruik van o.a. bedlinnen en persoonlijke kleding en hoe het wasgoed () wordt behandeld. Daarnaast is onderzocht of er voldoende en goed sanitair ter beschikking is en of dit op de juiste wijze wordt onderhouden en schoongemaakt. Er is onderzocht in hoeverre er sprake is van aandacht voor huidproblemen (luizen, schurft) en loopvoeten en welke hygiënemaatregelen men toepast. Daarnaast is gekeken naar de aanwezigheid van protocollen, de aanwezigheid van de juiste materialen (gereinigd en indien nodig steriel) en naar de inrichting van de behandelkamer. Op sommige locaties bleek een ziekenboeg aanwezig om bewoners/passanten met een indicatie op te nemen. Er is
Luchtweginfecties Gebitsklachten Onverantwoord medicijngebruik de hygiënemaatregelen en de aanwezigheid van een behandelkamer.! voldoende ventilatie;! legionellapreventie;! antirookbeleid;! influenzavaccinatie;! TBC-sreening.! voldoende tandenborstels en tandpasta aanwezig;! bewoners/passanten stimuleren tot gebitsverzorging;! passanten en bewoners verwijzen naar de tandarts.! een juiste omgang met medicijnverstrekkin g;! uniforme werkwijzen door bekwaam personeel. onderzocht of de juiste maatregelen met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie werden uitgevoerd om verspreiding van infectieziekten te voorkomen. Onderzocht is of er TBC-screening plaatsvindt onder bewoners/passanten en onder de medewerkers van de opvanghuizen. Daarnaast is gekeken welke maatregelen (o.a. ventilatievoorzieningen) men neemt om de persoonlijke leefomstandigheden in de opvanghuizen te verbeteren en of er sprake is van een antirookbeleid en of er een legionellabeheersplan voorhanden is. Onderzocht is of het personeel van de opvang actief aandacht besteedt aan gebitsverzorging en of men poetsmateriaal ter beschikking stelt, uitleg wordt verzorgd. geeft hoe dit te gebruiken en er ook op toeziet dat het gebit wordt verzorgd. In dit onderzoek is aandacht besteed aan de wijze waarop het personeel medicijnen verstrekt, bewaart, controleert en registreert. Onderzoeksmethode Het onderzoek is beschrijvend en inventariserend. Eerst werd geïnventariseerd hoeveel daken thuislozencentra er zich in Amsterdam bevinden. Dit werd in overleg met het Platform Opvang Amsterdam (POA) gedaan, een regulier overleg waaraan afgevaardigden van diverse organisaties, onder andere maatschappelijke opvang en dak- en thuislozenopvang deelnemen. Ook zijn het ambulant medisch team en de afdeling Vangnet en Advies van de GGD geraadpleegd. Daarna is onderzocht in welke mate de dak- en thuislozencentra voldeden aan de normen uit de hygiënerichtlijnen voor dak- en thuislozenopvang en sociale pensions van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV). Er is gebruik gemaakt van gestandaardiseerde vraag- en observatielijsten. De verwerking van de gegevens werd met behulp van SPSS uitgevoerd. Opzet van de vragenlijst In een voorstudie is een literatuurscan uitgevoerd en zijn gesprekken met deskundigen van de GGD, houders van dak- en thuislozencentra en de POA gevoerd. Op basis hiervan zijn de vragenlijsten voor de interviews ontwikkeld. Bij de ontwikkeling van de vragenlijsten zijn de volgende risicofactoren meegenomen: persoonlijke hygiëne, maaltijdvoorziening, afvalverwerking, legionellapreventie, schoonmaak en ongediertebestrijding, bouw en inrichting van de dak- en thuislozencentra, en het (uitblijven van) medisch handelen. Naar aanleiding van de vragenlijsten zijn er proefinterviews en -observaties gehouden die in enkele gevallen aanleiding hebben gegeven tot aanpassing van de vragenlijsten. Uitvoering van het onderzoek
In Amsterdam zijn er ongeveer zestig locaties, zoals inloophuizen, huizen voor crisisopvang, opvang voor jongeren, sociale pensions, kortdurende opvang en locaties waar ook verzorging en verpleging kan plaatsvinden. Hiervan zijn er twintig door twee hygiënisten onderzocht. De selectie van de twintig instellingen was willekeurig. De interviews werden uitgevoerd op de locatie en werden gehouden met zowel houders als medewerkers. Ook vonden er observaties plaats van de bouw en inrichting en het gedrag met betrekking tot de uitvoering van hygiënemaatregelen en werd dit vergeleken met de gegeven antwoorden. Werkwijze GGD, ambulant medisch team Sedert 1987 verlenen GGD-artsen ambulante medische zorg aan dak- en thuislozen in Amsterdam. In eerste instantie werd contact gezocht met buitenslapers rond het Centraal Station, onder bruggen en op locaties van stadsnomaden. Vervolgens werden vaste spreekuren aangeboden met een laagdrempelig inloopkarakter binnen de voorzieningen van de Maatschappelijke Opvang (MO). Daklozen met multiple gezondheidsproblemen kunnen terecht in totaal 45 AWBZgefinancierde verpleeghuissubstitutiebedden in het zogenaamde meerzorgproject, met op 2 locaties ziekenboegbedden. Tevens vinden consulten plaats op straat, in andere MO-locaties en in ziekenhuizen. Voorts wordt de doelgroep ter preventie van luchtweginfecties aan het begin van het griepseizoen actief bezocht voor een griepvaccinatie en wordt actief screening op tuberculose aangeboden. Resultaten Persoonlijke hygiëne Op bijna alle locaties worden de bewoners/passanten gestimuleerd om zich te douchen en de kleding te verschonen. Natuurlijk wordt deze stimulans vanwege de verslavingsproblematiek en psychische stoornissen niet altijd gewaardeerd, maar als de bewoner/passant zo sterk vervuild is dat dit (stank)overlast geeft voor de omgeving, wordt het wassen en verschonen verplicht gesteld. Als resultaat uitblijft, wordt verdere toegang geweigerd. Bij de handenwasgelegenheden is soms geen zeep aanwezig omdat dit door bewoners/passanten wordt verwijderd en doorverkocht. Ook voor de andere toiletartikelen geldt dat men erop let of deze door de bewoners/passanten worden gebruikt en niet worden bestemd voor de handel. In het algemeen zijn de meeste materialen aanwezig en wordt er weinig materiaal gedeeld. Vooral het delen van tandenborstels en scheermesjes moet zoveel mogelijk worden vermeden; dit gebeurde echter toch nog op twee locaties. Ook van het delen van schoenen en sokken is op drie locaties nog sprake. Een aantal bewoners/passanten heeft last van zogenaamde loopvoeten waarbij schimmels, verwekingen en andere huiddefecten zoals ulceraties regelmatig voorkomen. Dit wordt in de literatuur beschreven, en bij navraag werd dit door meerdere medewerkers van verschillende locaties bevestigd. Door het delen van schoenen en sokken kunnen infectieziekten worden overgedragen. Maaltijdvoorziening Op alle locaties worden maaltijden verstrekt. De maaltijden worden meestal bereid door medewerkers, soms met de hulp van passanten/bewoners. Een andere mogelijkheid is een satellietkeuken waarbij de maaltijden ter plaatse worden geregenereerd. De ingrediënten van de maaltijden worden ingekocht, maar opvallend is dat er ook enorme hoeveelheden worden verkregen via de voedselbank en schenkingen van particulieren. Dit heeft tot gevolg dat er veel producten aanwezig zijn met (bijna) verlopen houdbaarheidsdata. Als opvanglocaties producten met verlopen houdbaarheidsdata weigeren, bestaat de kans dat
particulieren en voedselbanken mogelijk geen voeding meer verstrekken. Helaas worden deze producten regelmatig gebruikt voor consumptie. Zuivelproducten staan lang buiten de koeling voordat deze op locatie worden geconsumeerd of opgeslagen in de koeling. Tijdens een bezoek stonden 10 kratten met (karne)melk bij hoge temperaturen buiten de koelkast opgeslagen. De zuivelproducten worden soms pas de volgende dag geconsumeerd. Medewerkers zijn vaak (deels) op de hoogte van het beheerssysteem HACCP, maar de uitvoering is meestal niet volledig en registraties vinden niet altijd plaats. Ook de reiniging van de ruimten, koelkasten en andere materialen wordt niet goed uitgevoerd. Als er sprake is van een satellietkeuken, wordt er in verhouding betere hygiëne toegepast en beter geregistreerd. Afvalverwerking Het gewone afval wordt op de juiste wijze opgeslagen en verwijderd. Scherp afval in naaldencontainers werd soms (3x) niet op de juiste wijze afgevoerd. Legionellapreventie Ieder centrum dient te beschikken over een risicoanalyse en legionellabeheersplan waarin de risico s en de te nemen maatregelen staan vermeld. Op eenderde van de locaties (7x) was niet duidelijk of de beheersmaatregelen in het kader van legionellapreventie werden uitgevoerd. Waar het reglement wel bekend was, bleek men in acht locaties de noodzakelijke maatregelen niet uit te voeren. Reiniging In veel dak- en thuislozencentra worden bewoners/passanten ingeschakeld om schoonmaakwerkzaamheden te verrichten. Om een adequate schoonmaak te waarborgen dienen zij op de hoogte te zijn van de wijze waarop er schoongemaakt moet worden en hoe er met schoonmaakmaterialen moet worden omgegaan. Uit het onderzoek bleek dat de schoonmaak op iets minder dan de helft van de locaties onvoldoende is. In verhouding blijken schoonmaakbedrijven de verblijfsruimten minder goed schoon te maken dan het eigen personeel en/of de bewoners/passanten. De juiste wijze van reinigen is niet altijd bekend, waardoor er schoongemaakt wordt van vuil naar schoon in plaats van andersom. Ook werd er met één mop zowel de keuken als de verblijfsruimten en het toilet gereinigd. Het kwam voor dat moppen nooit werden gereinigd of dat emmers werden gevuld en geleegd in de gootsteen van de keuken waar op dezelfde tijd het eten werd bereid. Dierplaagbeheersing De dieren die het meeste overlast veroorzaken zijn ratten, muizen, kakkerlakken, duiven, bedwantsen en wespen. Aantasting van de omgeving en producten door plaagdieren brengt nogal wat kosten met zich mee en ongedierte kan infectieziekten overbrengen. Opmerkelijk is dat bijna de helft (9x) van alle locaties last heeft van ongedierte. Indien er een contract is met een ongediertebestrijdingsdienst blijkt dit slechts in vier gevallen het gewenste effect te hebben, namelijk: geen ongedierte. Bouw en inrichting Ondanks het feit dat de bouwkundige staat vaak matig is en de gebouwen vaak oud (meer dan 100 jaar oud is geen uitzondering), zijn de voorzieningen, met uitzondering van de slaapruimten, over het algemeen goed. Er zijn voldoende toiletten en douches. Er wordt gebruikgemaakt van gladde, goed reinigbare materialen. In de slaapkamers is voldoende
ruimte tussen de bedden om infectierisico s tijdens het slapen te voorkomen. Het komt echter voor dat meerdere passanten/bewoners op één kamer slapen. Een matige of slechte ventilatie in combinatie met slechte persoonlijke hygiëne veroorzaakt een slechte luchtkwaliteit en mogelijk stankoverlast voor de omgeving. Dit komt regelmatig voor in koude perioden wanneer extra bedden worden geplaatst in gemeenschappelijke ruimten. In deze perioden slapen soms twintig passanten in één ruimte dicht bij elkaar. De dekens worden gedurende deze perioden niet altijd gereinigd en dus door meerdere passanten gebruikt. Wasserij De meeste dak- en thuislozencentra houden het schone en vuile goed gescheiden. Ook de routing vanaf de kamers tot aan de wasruimte of wasserij is van belang. In drie centra wordt mogelijk besmet wasgoed niet op de juiste temperatuur gewassen. Hierdoor bestaat de kans dat ziektekiemen worden overgedragen. Dit is vooral een probleem als kleding door meerdere bewoners/passanten wordt gedragen (in drie opvangcentra gebeurt dit). Ook moet er meer aandacht komen voor de infectiepreventie bij de sortering van het wasgoed. Er is nu een reële kans dat men zich verwondt aan een gebruikte naald. Begin 2009 kreeg de GGD een hulpvraag met betrekking tot kleerluis. Kleerluis is een zeldzame parasiet die zich ophoudt in de kleding en zich voedt met bloed van de gastheer/vrouw. Er waren meerdere personen besmet op verschillende etages van de opvanglocatie. Bij navraag bleek er geen scheiding te zijn tussen vuil en schoon wasgoed en werd er bij een te lage temperatuur gewassen. Mede hierdoor konden er ondanks de genomen maatregelen, regelmatig herbesmettingen plaatsvinden. Ventilatie De resultaten laten zien dat de ventilatie op veel locaties (8x) als onvoldoende wordt beschouwd. Als er bovendien wordt gerookt in de verblijfsruimten (14x) en er in vier gevallen sprake is van geisers zonder afvoerkanaal, zal dit zeker een negatieve invloed hebben op de luchtkwaliteit. Enkele locaties hebben aparte gebruikersruimten waar bewoners/passanten drugs mogen gebruiken. Deze gebruikersruimten hebben in alle gevallen mechanische afzuiging. Medisch handelen Medische behandeling vindt soms plaats in het opvangcentrum, en soms extern. Op zeven locaties ontbreken protocollen met betrekking tot medicijnverstrekking, op acht locaties ontbreekt een prik- en bijtprotocol en op acht locaties ontbreekt een protocol voor wondverzorging. De uitvoering van de handhygiëne in de behandelkamer verdient meer aandacht. Er ontbreekt vaak handalcohol (7x) of de uitvoering is onvoldoende. Op één locatie werden materialen gesteriliseerd met een heteluchtsterilisator, deze zijn minder betrouwbaar dan stoomsterilisatoren. Discussie en conclusie Door het onderzoek is inzicht verkregen in de mate waarin de verschillende locaties van de dak- en thuislozenopvang in Amsterdam voldoen aan de eisen die gesteld zijn in de Hygiënerichtlijnen voor dak- en thuislozenopvang en sociale pensions, opgesteld door het LCHV. Tijdens het onderzoek is gebleken dat er veel overeenkomsten bestaan tussen de onderzochte locaties. Mogelijk kunnen de verbeteradviezen ook van toepassing zijn op de niet-onderzochte locaties. Verbetering van het medisch handelen en de medische voorzieningen is noodzakelijk. Een professionele reiniging van de locaties staat nog in de kinderschoenen. Er zijn geen eenduidige afspraken vastgelegd, er ontbreken soms
schoonmaakschema s en er worden nog niet de juiste middelen en concentraties gebruikt. Men weet bovendien niet wanneer er gedesinfecteerd moet worden. De resultaten laten zien dat door het slecht toepassen van de hygiëneregels er een sterk verhoogd risico is op besmettingen en infecties. Omdat de doelgroep door alcohol- en drugsgebruik, rookgedrag, slechte hygiëne, de aanwezigheid van onderliggend lijden en medicatiegebruik al een sterk verminderde weerstand heeft, wordt het risico alleen maar groter. De redenen voor de tekortkomingen op hygiënegebied liggen waarschijnlijk in interne en externe barrières die de juiste uitvoering van de hygiëneregels in de centra belemmeren. Bij interne barrières moet gedacht worden aan deficiënties onder het personeel en de vrijwilligers, zoals onwetendheid, een negatieve houding of gebrek aan vaardigheden. De externe barrières zijn factoren als onjuiste of ontbrekende protocollen en gebrek aan middelen. Aanbevelingen De vraag of er behoefte is aan ondersteuning door de GGD wordt door een grote groep medewerkers bevestigend beantwoord. Het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid is in de regio Amsterdam inmiddels gestart met een onderzoek naar de mate waarin de hygiënerichtlijnen zijn geïmplementeerd en welke implementatiestrategieën gebruikt kunnen worden bij de verschillende soorten opvang. literatuur 1 Beleidsrichtlijn technische hygiënezorg: prioriteren en financieren, LCHV (2008). 2 Hygiënerichtlijnen voor dak- en thuislozen, LCHV (2009). 3 Laere IRAL van, Wit MAS de, Klazing NS. Evictions as a neglected public health problem: characteristics and risk factors of households at risk. (submitted, 2007). 4 Kok M, Sikken F. Tweedeling op straat. Een toenemend aantal onverzekerde dak- en thuislozen raakt verstoken van ziekenhuiszorg. Medisch Contact 2006; 61(21):843. 5 Laere IRAL van, Jong CJ de. Verslaving raakt! Symposium van de Vereniging voor Verslavingsgeneeskundigen Nederland. Tijdschr Verslaving 2006: 2(2):64-6. 6 Laere IRAL van. Sociaal medische zorg: basis van gezonde zorg. G - vakblad over gezondheid en maatschappij 2006; 4 (1): 24-5. 7 Inventarisatie dak en thuislozen, Amsterdam 2006; publicatie dienst zorg en samenleven; november 2006. 8 Laere IRAL van. Outreach Medical Care for the Homeless in Amsterdam. Ambulatory Medical Team: the years 1997-2004. Amsterdam: Municipal Health Service (GGD), October 2005. 9 Laere IRAL van. Amsterdamse daklozen hebben een slecht gebit. Tandarts Praktijk 2003; 24 (11): 26-8. 10 Vries G. de, Hest RAH, Sebek MMGG. Tuberculose bij drugsverslaafden en dak- en thuislozen in Rotterdam. Infectieziekten Bulletin 2003; 14(10):357-62. 11 Laere IRAL van, M.C.A. Buster, C.E.A Lindenburg, preventie van luchtweginfecties bij druggebruikers en daklozen. Infectieziektenbulletin 2002; 13(04) 144-150. 12 Laere IRAL van, Buster MCA, janssen P. Daklozen in een ziekenboeg te Amsterdam. Tijdschr Gezondheidswet 2002; 80(3):9-10 Nationaal Public Health Congres. [abstract]
13 Laere IRAL van, Buster MCA. Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier spreekuren in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 1156-60. 14 Laere IRAL van. Loopvoeten bij zwervers. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2481-4. 15 R.P.M. van Kessel, R.B.J. Smit. Een explosie van streptokokken infectieziekten onder Utrechtse thuislozen. Infectieziektenbulletin 1997;8(07) 139.