Samenvatting Malariaprotocol LCR Het Malariaprofylaxebulletin is volledig herzien, het Malariaprotocol gaat per 1 april 2017 in. De indeling van malariagebieden volgens LCR landenlijst Voor het geven van preventieve adviezen maakt het LCR onderscheid in drie gebieden: gebieden met lage transmissie, gebieden met middelmatige transmissie en gebieden met hoge transmissie van malaria. Voor reizigers die tot een bijzondere groep behoren, zoals beschreven in paragraaf 5 van het malariaprotocol, kunnen uitzonderingen en aanvullingen gelden op de algemene adviezen. In de LCR-landenlijst staat per land het malaria-advies aangegeven. 1) Gebied met lage transmissie (in landenlijst: anti-mug) Adviseer uitsluitend antimuggenmaatregelen Adviseer de reiziger dat indien klachten optreden die mogelijk op malaria wijzen en die langer dan 24 uur aanhouden een arts geraadpleegd dient te worden 2) Gebied met middelmatige transmissie (in landenlijst: NB = noodbehandeling) Adviseer antimuggenmaatregelen Adviseer een noodbehandeling voor malaria mee te nemen Adviseer de reiziger dat indien klachten optreden die mogelijk op malaria wijzen en die langer dan 24 uur aanhouden een arts geraadpleegd dient te worden Indien niet direct een arts kan worden geraadpleegd: start noodbehandeling als de klachten langer dan 24 uur aanhouden en zoek vervolgens medische hulp 3) Gebied met hoge transmissie (in landenlijst: AP/D/M) Adviseer antimuggenmaatregelen Adviseer chemoprofylaxe in te nemen volgens voorschrift ter voorkoming van malaria Adviseer de reiziger dat indien klachten optreden die mogelijk op malaria wijzen en die langer dan 24 uur aanhouden een arts geraadpleegd dient te worden Indeling landenkaarten Lage transmissie: Muggenmaatregelen Middelmatige transmissie: geen profylaxe, wel noodbehandeling (NB) Hoge transmissie: AP/D/M-gebied Seizoensbonden adviezen worden aangegeven met streepjes met geel, roze of paars: seizoensgebonden transmissie, bijvoorbeeld zuidelijk Afrika Noodbehandeling Malaria begint met koude rillingen en (hoge) koorts. Soms begint het met een grieperig gevoel: hoofdpijn, misselijkheid, braken, rugpijn, spierpijn en/of diarree. Geef daarom altijd onze folder Informatie over malaria en de noodbehandeling mee aan een reiziger als je noodbehandeling voorschrijft. De meeste gevallen van koorts hebben een andere oorzaak dan malaria. Daarom is het belangrijk om altijd bloedonderzoek te laten doen. 1
Reizigers die korter dan 7 dagen in een malaria-gebied verblijven en dan weer teruggaan naar een westers land, hoeven geen noodbehandeling mee te krijgen omdat de incubatietijd van malaria minimaal 7 dagen is. Dosering noodbehandeling AP Volwassen tablet: atovaquon 250 mg, proguanil 100 mg Behandeling gedurende 3 dagen, aantal tabletten is afhankelijk van het gewicht. Het doseringsschema is dag 0, 1, 2. Tabletten in een keer tegelijk innemen met een vetrijke maaltijd, elke dag op hetzelfde tijdstip. Volwassenen en kinderen 41 kg: 4 tabletten per keer Kinderen 31 t/m 40 kg: 3 tabletten per keer Kinderen 21 t/m 30 kg: 2 tabletten per keer Kinderen 11 t/m 20 kg: 1 tablet per keer Kindertablet: atovaquon 62,5 mg, proguanil 25 mg (Dit is off label en dient door de apotheek te worden gesneden!) Kinderen 9 t/m 10 kg: 3 tabletten per keer Kinderen 5 t/m 8 kg: 2 tabletten per keer Voor alle malariamedicatie (incl. profylaxe) geldt dat wanneer de reiziger binnen 1 uur na inname van de tablet(ten) moet overgeven, een nieuwe dosis moet worden ingenomen. Er is ook een andere noodbehandeling mogelijk: Artemisinine+lumefantrine, maar dit is vaak niet voorradig in de apotheek en GGD-en hebben er minder ervaring mee (ziekenhuizen wel). Wij schrijven alleen AP voor als noodbehandeling. Tabel 2 uit het LCR Malariaprotocol: 2
Chemoprofylaxe AP/D/M In gebieden met hoge transmissie wordt geadviseerd om naast het nemen van antimuggenmaatregelen preventief malariamiddelen (chemoprofylaxe) te slikken. Deze chemoprofylaxe van malaria is primair gericht op het voorkómen van ernstig verlopende malaria tropica door P. falciparum, het volledig voorkomen van malaria door chemoprofylaxe is niet altijd mogelijk. Atovaquon/Proguanil Dosering Volwassenen 40 kg: 1dd 1 tablet atovaquon/proguanil 250/100mg. Kinderen en volwassenen < 40 kg en > 5 kg: afhankelijk van het gewicht eenmaal per dag ½, ¾, 1, 2 of 3 kindertabletten atovaquon/proguanil 62,5/ 25mg. Gebruik door kinderen van 5-10 kg is off-label. De apotheker kan de tabletten snijden bij doseringen van ½ en ¾. De profylaxe dient gestart te worden één dag voor aankomst in het malariagebied en moet 7 dagen na vertrek uit een malariagebied voortgezet worden. De dagelijkse dosering moet iedere dag op hetzelfde tijdstip worden ingenomen met vetrijk voedsel of een zuiveldrank. Contra-indicaties Absolute contra-indicaties: Ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min). Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie kan proguanil een aplastische anemie en/of megaloblastaire anemie veroorzaken. Gewicht < 5 kg Zwangerschap en borstvoeding Volgens de SPC-tekst is zwangerschap een contra-indicatie voor het innemen van atovaquon/proguanil. Volgens de SPC-tekst moet zwangerschap worden voorkomen tot 2 maanden na inname van de laatste tablet AP. De BWR van het LCR is van mening dat het, gezien de halfwaardetijd van AP, veilig is om na inname van de laatste tablet één menstruatie af te wachten alvorens zwanger te worden. Volgens de SPC-tekst dient het middel niet te worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven. Proguanil wordt in kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk en in dierproeven wordt atovaquon ook gevonden in moedermelk. Het LCR is van mening dat het middel off-label kan worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg. Bijwerkingen Buikpijn, hoofdpijn, anorexia, misselijkheid, braken, diarree en hoesten zijn de meest algemeen gemelde bijwerkingen. Aften en abnormale dromen, depressie en slapeloosheid. Interacties Gelijktijdige behandeling met metoclopramide en tetracyclines is in verband gebracht met significante afname in plasmaconcentraties van atovaquon Van gelijktijdige toediening van rifampicine en rifabutine is bekend dat hierdoor de plasmaspiegels van atovaquon met ongeveer 50%, respectievelijk 34% worden gereduceerd. Er zijn interacties beschreven met hiv-medicijnen, deze hebben volgens de BWR van het LCR geen klinische relevantie bij profylactische doseringen De werking van orale antistollingsmedicijnen kan versterkt worden bij gelijktijdig gebruik van proguanil. Volgens de SPC van proguanil kan de werking van orale anticoagulantia versterkt worden. Voor atovaquon/proguanil zijn nog geen gegevens beschikbaar. Op theoretische gronden wordt aangeraden ook bij dit middel rekening te houden met een verhoogde bloedingsneiging 3
Doxycycline Doxycycline is qua effectiviteit is vergelijkbaar met AP en M. Het middel is nu geregistreerd. Dosering Volwassenen: 100 mg 1 keer per dag. Kinderen 8 jaar: 2 mg/kg 1 keer per dag tot een maximum van 100 mg. Gebruik door kinderen tussen de 8 en 11 jaar is off-label. Contra-indicaties Het mag absoluut niet gegeven worden aan kinderen onder de 8 jaar en zwangeren, omdat het tandverkleuring kan geven aan tanden-in-ontwikkeling. Overgevoeligheid voor tetracyclines. Ernstige nier- en leverfunctiestoornissen. Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap en borstvoeding zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van dit middel. Bijwerkingen Maagdarmklachten kunnen voorkomen. Neem de tabletten rechtop in met voedsel en drank, zodat ze niet in de slokdarm kunnen blijven hangen, want dat kan irritatie geven. Door doxycycline kan de huid overgevoelig worden voor zonlicht. Dit is geen allergie, maar een toxische reactie. Bij de lage dosering die als malariaprofylaxe wordt voorgeschreven, is dit zeldzaam. Zonlicht hoeft nooit bij voorbaat gemeden te worden. Pas als men merkt dat men een verbrand gevoel krijgt in de zon, dient men de zon te mijden. Interacties Gelijktijdig gebruik van doxycycline en barbituraten, carbamazepine en/of fenytoïne kunnen de plasmaconcentratie en effectiviteit van doxycycline verminderen. De mate van vermindering in plasmaconcentratie is persoonsafhankelijk en niet goed te voorspellen. Afhankelijk van het risico kan besloten worden de dosering van doxycycline te verdubbelen. Er is dan wel meer kans op bijwerkingen. De dubbele dosering kan eventueel in 2 doses worden ingenomen Gelijktijdig gebruik van antacida of ijzer bevattende preparaten kan de resorptie en effectiviteit van doxycycline verminderen Bij gelijktijdig gebruik met didanosine (ddi) bij de behandeling van hiv, moet doxycycline 2 uur voor de ddi ingenomen worden Het effect van orale anticoagulantia wordt versterkt door doxycycline. Overleg met de trombosedienst voor een eventuele aanpassing van de antistollings-dosering Mefloquine Mefloquine kan veilig gebruikt worden gedurende de hele zwangerschap! Dosering Volwassenen: 250 mg één keer per week. Kinderen: 5 kg t/m 10 kg: 5 mg/kg één keer per week. Kinderen: 11 kg: zie tabel. Voorschrijven aan kinderen van 5-15 kg of <2 jaar is off-label. Start mefloquine bij voorkeur 3 weken voor aankomst (4 e tablet op dag van aankomst). Als dit niet mogelijk is, gebruik dan het schema dat in de SPC-tekst staat: -10, -3, +4, enz. 4
Indien mefloquine in het buitenland pas gestart zal gaan worden, is het advies om bij onervaren reizigers voorafgaand aan vertrek 3 weken proefslikken in Nederland voor te schrijven. Contra-indicaties Absolute contra-indicaties: Gewicht < 5 kg Overgevoeligheid voor de werkzame stof of gerelateerde producten (zoals kinine of kinidine) Epilepsie of epilepsie in de anamnese (een anamnese van typische koortsstuipen of een eenmalig insult geldt niet als een contra-indicatie) Psychiatrische problemen of een voorgeschiedenis hiervan Ernstige leverfunctiestoornissen (bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis kan in overleg met de specialist eventueel mefloquine worden voorgeschreven) Patiënten met een voorgeschiedenis van zwartwaterkoorts, een complicatie van malaria met heftige intravasculaire hemolyse wat leidt tot hemoglobinurie Een relatieve contra-indicatie is gebruik tijdens het beoefenen van diepzeeduiken. Het wordt vaak afgeraden, omdat de mogelijke bijwerkingen van mefloquine verward kunnen worden met de verschijnselen van decompressieziekte of stikstofnarcose. Hoewel onderzoek naar het gebruik van mefloquine bij diepzeeduikers ontbreekt, zijn er bij personen die na enige tijd (3 weken voorslikken) geen bijwerkingen van mefloquinegebruik ondervinden, geen redenen om diepzeeduiken af te raden. Bijwerkingen Misselijkheid, braken en duizeligheid, slaapstoornissen (slapeloosheid, abnormale dromen), neuropsychiatrische bijwerkingen (depressie, evenwichtsverlies). Verhoogde kans op bijwerkingen Bij een loading dose is er een verhoogd risico op bijwerkingen Bij therapeutisch gebruik worden veel vaker ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen gezien (paranoia, hallucinaties en gestoorde coördinatie), reden waarom dit middel niet voor de noodbehandeling wordt aanbevolen Personen met een BMI 20 hebben vaker last van stemmingsveranderingen. Dit is mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine Vrouwen hebben een hogere kans op bijwerkingen dan mannen Interacties Bij gelijktijdig gebruik van kinine, kinidine en chloroquine is er een verhoogd risico op ECGafwijkingen en convulsies. Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur, fenytoïne, fenobarbital of carbamazepine kan aanleiding geven tot convulsies. Door een hoge binding aan plasma eiwitten kan mefloquine de werking van orale antistollingsmedicijnen versterken. Er is niet voldoende onderzoek gedaan naar het effect van mefloquineprofylaxe op de effectiviteit van intradermale rabiës vaccinatie. Op basis van onderzoek naar intradermale rabiësvaccinatie en chloroquineprofylaxe wordt geadviseerd rabiësvaccin niet intradermaal te geven tijdens gebruik van mefloquine. Het rabiësvaccin kan in dat geval onvoldoende immunogeen zijn. Wanneer mefloquine gelijktijdig wordt gebruikt met het orale levende tyfusvaccin kan een verzwakking van de immunisatie niet worden uitgesloten. Vaccins met oraal verzwakte levende bacteriën moeten daarom worden afgeraden. In deze gevallen moet het parenterale vaccin worden geadviseerd. 5
Tabel 1 uit het LCR Malariaprotocol: Hoe te kiezen? Maak samen met de cliënt de keuze! Hulpmiddel: Atovaquon/proguanil Doxycycline Mefloquine Effectiviteit Goed Goed Goed Naslikken 1 week 4 weken 4 weken Frequentie 1 per dag 1 per dag 1 per week Duur reis Voor korte en Voor middellange Voor middellange en lange reis middellange duur zeer geschikt en lange reis Prijs Duur Goedkoop Goedkoop Bijwerkingen Mild Matig Matig, kan ernstig zijn Kinderen Vanaf 5 kg niet <8 jaar Vanaf 5 kg Zwangeren Bij hoge uitzondering Niet Wel Bij alle malariamiddelen kunnen interacties met andere medicijnen voorkomen. Overleg daarom altijd met de arts als je een recept schrijft voor iemand die al medicijnen gebruikt. Artsen, denk aan QT-tijd verlenging en de interactie met coumarines. 6
Bijzondere reizigers Zwangerschap/borstvoeding Zwangerschap: Geel gebied: muggenmaatregelen Roze en paars gebied: chemoprofylaxe (mefloquine 1 e keus) Mefloquine kan veilig worden gebruikt gedurende de hele zwangerschap en tijdens borstvoeding. AP kan alleen in overleg met de arts als noodoplossing worden voorgeschreven tijdens de zwangerschap. Borstvoeding: Doxycycline is gecontra-indiceerd. Atovaquon/proguanil kan gebruikt worden door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (off-label). Mefloquine, proguanil en chloroquine kunnen zonder problemen gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding. Noodbehandeling met atovaquon/proguanil of artemether/lumefantrine kunnen off-label gebruikt worden bij vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen 5 kg. Kinderen Kinderen tot en met 4 jaar moeten worden afgeraden om naar multiresistente malariagebieden te reizen. Deze kinderen krijgen profylaxe i.p.v. noodbehandeling mee. Mensen met een verminderde miltfunctie Altijd chemoprofylaxe (zowel in geel, roze en paars gebied). Bij ziekteverschijnselen moet de reiziger zo snel mogelijk medische hulp zoeken voor diagnostiek naar malaria, omdat de parasitemie bij deze groep patiënten snel kan stijgen tot hoge niveaus. HIV Alle HIV-geinfecteerden: chemoprofylaxe in roze en paars gebied (niet in geel gebied). Het blijkt dat malaria tropica mogelijk ernstiger verloopt bij personen met hiv. Er wordt geen noodbehandeling geadviseerd i.v.m. interactie tussen HIV-medicatie en malariamedicatie in therapeutische dosering. Gebruik afweerremmers Er is mogelijk een verhoogd risico op complicaties bij malaria. Adviezen ter voorkoming van malaria goed opvolgen. Geen andere adviezen met betrekking tot NB of profylaxe. Er moet ook altijd rekening worden gehouden met mogelijke interacties tussen de gebruikte medicatie en voorgeschreven chemoprofylaxe of noodbehandeling. Langverblijvers/ Expatriates Voor rondreizende langverblijvers gelden geen andere adviezen met betrekking tot chemoprofylaxe of noodbehandeling. Dit is bij expatriates vaak niet het geval, zij verblijven vaak langere tijd op dezelfde plek waardoor ze meer kennis hebben over de lokale transmissie, op zoek kunnen naar de dichtstbijzijnde adequate medische zorg en ze verblijven vaker in stedelijke gebieden met luxere accommodaties. Bij expatriates wordt in hoge transmissie gebieden geadviseerd om ten minste de eerste 3 maanden malariaprofylaxe volgens voorschrift te gebruiken of langdurig profylactische middelen te gebruiken. Indien de reiziger kiest om alleen de eerste 3 maanden profylaxe te gebruiken, dan kan gedurende deze periode worden gezocht naar medische voorzieningen waar adequate malariadiagnostiek wordt verricht. De expatriate heeft dan de gelegenheid om na overleg met een arts ter plaatse te bepalen wat voor hem of haar de meest adequate vorm van malariapreventie is. Voor reizigers die langdurig in een gebied met middelmatige transmissie verblijven is het meegeven van één noodbehandeling voldoende! 7
Ouderen Ouderen hebben meer risico om ernstige malaria of complicaties van malaria te krijgen. Voor ouderen gelden geen andere adviezen met betrekking tot chemoprofylaxe of noodbehandeling wel is het belangrijk dat de adviezen ter voorkoming van malaria goed opvolgt worden. VFR De opgebouwde semi-immuniteit bij personen geboren en getogen in endemische gebieden gaat snel verloren in een niet-endemisch malaria gebied. Reizigers die op familiebezoek gaan in endemische gebieden vormen een belangrijke risicogroep voor het oplopen op malaria. Deze groep reizigers bezoekt ook minder vaak een vaccinatiebureau voor vertrek en neemt vaker geen adequate chemoprofylaxe in. Voor VFR s gelden geen andere adviezen met betrekking tot chemoprofylaxe of noodbehandeling. Voor overige anti-malariamiddelen zie de toelichting bij het LCR Malariaprotocol. 8