Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina I jgz-standaard Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina II
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina III jgz-standaard Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar SAMENVATTING onder redactie van H.W.M. van Velzen-Mol (namens werkgroep jgz-standaard Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar) Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem, 2002
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina IV 2002 Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, Postbus 3140, 3502 GC Utrecht Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 90 000 3435 3 NUR 741 Ontwerp omslag: A-Graphics Design, Apeldoorn Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten Kouterveld 2 1831 Diegem www.bsl.nl
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 1 Opsporing visuele stoornissen Waarom doen we onderzoek naar het gezichtsvermogen? Kijkt u ook even naar de ogen?, vragen ouders vaak. Het oogonderzoek in de jeugdgezondheidszorg wordt als vanzelfsprekend ervaren. Toch vragen we ons wel eens af waarom we de ogen onderzoeken, welke afwijkingen willen we opsporen, doen we het allemaal op dezelfde manier en hoe belangrijk is het voor een kind om een optimaal gezichtsvermogen te hebben? Deze vragen zijn mede aanleiding geweest voor het maken van deze standaard. De literatuur geeft geen pasklare antwoorden op de vraag naar het nut van een regelmatig onderzoek van het gezichtsvermogen van het kind. In de standaard komt dit in de inleiding (hoofdstuk 1) en in de beschouwing (hoofdstuk 7) ter sprake. Amblyopie Het voornaamste doel van het onderzoek naar het gezichtsvermogen is de vroege opsporing van amblyopie, het luie oog. Een lui oog dat op tijd, voor het zevende levensjaar, behandeld wordt, krijgt een verbeterde visus. In deze standaard ligt daarom de nadruk op het opsporen van visuele stoornissen die amblyopie tot gevolg kunnen hebben. Voor het opsporen hiervan wordt een visusbepaling, bij voorkeur met een methode volgens het Snellen-principe, aanbevolen (voor meer informatie zie hoofdstuk 7). In de standaard wordt tevens aanbevolen voor het bepalen van de visus bij kinderen ouder dan 3,5 jaar de Landolt-C-kaart te gebruiken. Geen onderzoek naar het gezichtsvermogen bij alle kinderen na het zevende jaar Afwijkingen van de refractie na het zevende jaar hebben geen invloed op de gezondheid van het kind of op de leerprestaties. Andere visuele stoornissen komen na het zevende jaar zelden voor. Daarom is het niet nodig om bij alle kinderen na het zevende jaar een onderzoek naar het zien te doen. Onderzoek op indicatie moet natuurlijk wel mogelijk blijven. Dit komt in de standaard ter sprake in hoofdstuk 7. opsporing visuele stoornissen 1
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 2 Kleurzin Een stoornis van de kleurzin komt bij jongens vrij vaak voor. Vroeger was een normale kleurzin een toelatingseis bij veel beroepen. Het onderzoek naar kleurzin is in de jgz altijd verricht om kinderen op tijd te vertellen dat zij bij hun beroepskeuze rekening moesten houden met hun afwijking. Deze toelatingseis geldt nu alleen nog bij sommige beroepen in de luchtvaart en de spoorwegen. Kinderen hoeven daar dus amper rekening meer mee te houden. Er is daarom besloten om het onderzoek naar de kleurzin niet meer bij alle jongens te verrichten. Onderzoek op indicatie moet mogelijk blijven (zie hoofdstuk 4) Ernstige oogafwijkingen en riscokinderen Ernstige afwijkingen als cataract, retinoblastoom en prematuren retinopathie worden in deze standaard kort besproken omdat de jeugdgezondheidszorg bij de opsporing of bij de nazorg betrokken kan zijn. Verstandelijk gehandicapte kinderen hebben een grotere kans op afwijkingen van het gezichtsvermogen. Deze kinderen zijn vaak moeilijk te onderzoeken. Juist voor gehandicapte kinderen is een optimaal gebruik van hun zintuigen noodzakelijk. In hoofdstuk 5 staan observaties die wijzen op een mogelijke visuele stoornis. Het onderzoek onderzoeksmomenten in de jgz In het schema op pagina 3 is per leeftijdsperiode aangegeven welke onderzoeken er moeten worden uitgevoerd en door wie de onderzoeken moeten worden uitgevoerd. 2 opsporing visuele stoornissen
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 3 Onderzoeksmomenten in de jgz Leeftijd Onderzoek Wie doet Wie het onder- verwijst zoek 1-2 mnd vov-test: uitwendig aspect oog, pupil en arts arts pupilreacties, fundusreflex Van Wiechen-onderzoek: ogen fixeren, binoculaire volgbewegingen 3-4 mnd vov-test: uitwendig aspect oog, pupil en arts arts pupilreacties, fundusreflex Van Wiechen-onderzoek: kijken naar eigen handen, binoculaire volgbewegingen 6-9 mnd vov-test: uitwendig aspect oog, pupil en pupil- arts arts reacties, oogstand d.m.v. corneareflexbeeldjes en afdektest, monoculaire en binoculaire volgbewegingen 14-24 mnd vov-test: uitwendig aspect oog, pupil en pupil- arts arts reacties, oogstand d.m.v. corneareflexbeeldjes en afdektest, monoculaire en binoculaire volgbewegingen 3 jaar Visusbepaling: apk of apk-tov, eventueel arts of arts lh-kaart verpleegkundige 3 jr 9 mnd Visusbepaling: Landolt-C-kaart verpleeg- arts kundige of arts 5-6 jaar Visusbepaling: Landolt-C-kaart arts, ver- arts pleegkundige of doktersassistent >6 jaar Visusbepaling op indicatie: Landolt-C-kaart arts, verpleeg- arts Op indicatie: verzoek ouders, kind, school, niet kundige of eerder visusonderzoek verricht, eerdere visus doktersonvoldoende e.d. assistent Vanaf Steeds als de gezichtsscherpte bepaald wordt moet ook aandacht besteed 3 jaar worden aan: uitwendig aspect van het oog; pupil en pulilreachties; oogstand; monoculaire en binoculaire volgbewegingen. Bij afwijkende bevindingen dient controle of verwijzing overwogen te worden. opsporing visuele stoornissen 3
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 4 VOV-methode Voor een uitgebreide beschrijving van de vov-methode verwijzen we naar: Lantau VK et al., VOV, Vroegtijdige Onderkenning van Visuele Stoornissen bij zuigelingen en kleuters tijdens het periodiek onderzoek. Interuniversitair Oogheelkundig Instituut, Amsterdam, 1987 en naar Donkers en Wittebol-Post, Oogheelkundige screening bij kinderen. Van Gorcum, 1998. Stappen Voorbereiding Zorg voor een normaal verlichte ruimte met voor het kind zo min mogelijk storende omgevingsfactoren. Instructie Geef uitleg aan de begeleider en (afhankelijk van de leeftijd) aan het kind. Uitvoering (afhankelijk van de leeftijd) Inspectie uitwendig aspect van het oog. Inspectie van pupil en pupilreacties. Beoordeling fundusreflex bij doorvallend licht. Onderzoek oogstand door middel van reflexbeeldjes en afdektest. Beoordeling van volgbewegingen monoculair en binoculair. Notatie De uitslag van de vov-test noteren in het dossier (bij 6-9 maanden in het voorgedrukte schema). Per onderdeel het resultaat noteren, voor het rechter en het linkeroog afzonderlijk. Controle- en verwijscriteria Bij twijfelachtige score voor een of meer kenmerken: binnen zes weken herhalen. Uitslag dan weer twijfelachtig: verwijzen. Bij onvoldoende score voor een of meer kenmerken: verwijzen. 4 opsporing visuele stoornissen
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 5 Van Wiechen-onderzoek in relatie tot visuele ontwikkeling Voor een uitgebreide beschrijving van het Van Wiechen-onderzoek verwijzen we naar: Brouwers-de Jong, Burgmeijer en Laurent de Angulo (red.). Handboek bij het vernieuwde Van Wiechen-onderzoek. Van Gorcum, 1996. Stappen Voorbereiding Zorg voor een normaal verlichte ruimte met voor het kind zo min mogelijk storende omgevingsfactoren. Instructie Geef uitleg aan de begeleider van het kind. Uitvoering Ontwikkelingskenmerk 1: ogen fixeren (1 maand). Ontwikkelingskenmerk 2: volgt met ogen en hoofd 30 0 30 (2 maanden). Ontwikkelingskenmerk 4: kijkt naar eigen handen (3 maanden). Notatie De bevindingen worden genoteerd in het Van Wiechen-schema dat zich in het dossier bevindt. Controle- en verwijscriteria Ontwikkelingskenmerk 1: niet aankijken na de leeftijd van 4-5 weken, bij een optimale gedragstoestand, is een alarmsymptoom en reden voor verwijzing. Ontwikkelingskenmerk 2: niet of onvoldoende volgen van ogen (en hoofd) na de leeftijd van 4-6 weken, bij een optimale gedragstoestand, is alarmerend en reden voor verwijzing. Ontwikkelingskenmerk 4: indien het gewenste gedrag niet kan worden geobserveerd en de ouder de vraag naar het gedrag ontkennend beantwoordt, kan dit mede afhankelijk van de overige bevindingen reden zijn voor verwijzing. opsporing visuele stoornissen 5
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 6 APK- en APK-TOV-kaart Stappen Voorbereiding Gebruik een schone, niet vergeelde kaart. apk-kaart of apk-tov kaart op ooghoogte van het kind hangen. Afstand tot de visuskaart uitmeten! Hiervoor het beste een stuk touw van 5 respectievelijk 3 meter gebruiken. apk: 5 meter. apk-tov: 3 maar bij voorkeur eveneens 5 meter. De onderzoeksafstand op de vloer markeren (bijv met voetjes). Kaart goed verlichten: minimaal 500 lux en maximaal 2000 lux. Dit kan bereikt worden door 2 spots van 100 watt van schuin boven op de kaart te richten van 2 meter afstand. Er kan ook gebruik worden gemaakt van een lichtkast/lichtbak. Volgens tno-normen is de omgevingsverlichting maximaal 50 lux. Vanuit praktisch oogpunt is een normale omgevingsverlichting in de onderzoekskamer voldoende. Instructie Het kind op begrijpelijk niveau uitleg geven wat er van hem verwacht wordt, eventueel oefenen met de plaatjes op een apart kaartje of uit het groeiboekje. Het kind positief benaderen, zeg nooit dat een antwoord fout is. Uitvoering Begin met het rechteroog (tenzij bekend is dat dit het slechte oog is), dek daarbij het andere oog af met een afdekbril. Kinderen die een bril dragen moeten deze ophouden, de afdekbril hier overheen plaatsen. Begin bij de bovenste regel. Wijs 1 plaatje aan. Bij juist antwoord naar volgende regel. Wijs steeds 1 plaatje van afnemende stapgrootte aan. Bij een foutief antwoord in dezelfde regel nog een plaatje aanwijzen. Is dit plaatje ook fout dan teruggaan naar de vorige regel. Is dit wel weer goed, dan weer een regel verder. Doorgaan tot laatste juist benoemde regel: minimaal 3 plaatjes moeten juist benoemd zijn op deze regel. Notatie Vermelden dat de apk-/ apk-tov kaart is gebruikt. Gemeten visus als breuk noteren. In de teller de onderzoeksafstand in meters (d) en in de noemer de D-waarde die staat aangegeven bij de laatste juist benoemde regel op de kaart. 6 opsporing visuele stoornissen
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 7 Controle- en verwijscriteria Als het visusonderzoek niet lukt door onvoldoende medewerking van het kind, dient het binnen 3 maanden herhaald te worden. Als het bij herhaling niet lukt om een goede visustest af te nemen, dient het kind verwezen te worden. Bij onvoldoende visus: verwijzen Bij twijfelachtige visus: controle binnen 3 maanden, is de uitslag dan hetzelfde of slechter: verwijzen. Aan de hand van onderstaand schema kunt u bepalen of de uitslag goed, twijfelachtig of onvoldoende is. Controle- en verwijscriteria van de APK en de APK-TOV Testafstand 5 meter: APK OD 5/30 5/20 5/15 5/10 5/6 5/5 OS 5/30 5/20 5/10 * * 5/6 * + * 5/5 * + = onvoldoende * = twijfelachtig + = voldoende Testafstand 3 meter: APK-TOV OD 3/30 3/20 3/15 3/10 3/6 3/5 3/4 3/3 OS 3/30 3/20 3/10 3/6 3/5 * * 3/4 * + * 3/3 * + = onvoldoende * = twijfelachtig + = voldoende opsporing visuele stoornissen 7
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 8 LH-kaart Stappen Voorbereiding Gebruik een schone niet vergeelde kaart. lh-kaart op ooghoogte van het kind hangen. Afstand tot de visuskaart uitmeten! Hiervoor het beste een stuk touw van 3 meter gebruiken. Afstand is 3 meter! Zo mogelijk de onderzoeksafstand op de vloer markeren (bijv. met voetjes). Kaart goed verlichten: minimaal 500 lux en maximaal 2000 lux. Dit kan bereikt worden door 2 spots van 100 watt van schuin boven op de kaart te richten van 2 meter afstand. Er kan ook gebruik worden gemaakt van een lichtkast. Volgens tno-normen is de omgevingsverlichting maximaal 50 lux. Vanuit praktisch oogpunt is een normale omgevingsverlichting in de onderzoekskamer voldoende. Instructie Het kind op begrijpelijk niveau uitleg geven wat er van hem verwacht wordt, eventueel oefenen met de symbolen op een apart kaartje. Het kind positief benaderen, zeg nooit dat een antwoord fout is. Uitvoering Begin met het rechteroog (tenzij bekend is dat dit het slechte oog is), dek daarbij het andere oog af met een afdekbril. Kinderen die een bril dragen moeten deze ophouden, de afdekbril hier overheen plaatsen. Begin bij de bovenste regel. Wijs 1 plaatje aan. Bij juist antwoord naar volgende regel. Wijs steeds 1 plaatje van afnemende stapgrootte aan. Bij een foutief antwoord in dezelfde regel nog een plaatje aanwijzen. Is dit plaatje ook fout dan teruggaan naar de vorige regel. Is dit wel weer goed, dan weer een regel verder. Doorgaan tot laatste juist benoemde regel: minimaal 3 plaatjes aanwijzen op deze regel. Notatie Vermelden welke kaart er is gebruikt. Gemeten visus in decimalen noteren. Controle- en verwijscriteria Als het visusonderzoek niet lukt door onvoldoende medewerking van het kind, dient het binnen 3 maanden herhaald te worden. Als het bij herhaling niet lukt om een goede visustest af te nemen, dient het kind verwezen te worden Voor deze test gelden geen controlecriteria. Visus aan 1 of beide ogen minder dan 0,5: verwijzen. Visusverschil tussen beide ogen 2 regels of meer: verwijzen. 8 opsporing visuele stoornissen
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 9 Landolt-C-kaart Stappen Voorbereiding Gebruik een schone, niet vergeelde kaart. Landolt-C-kaart op ooghoogte van het kind hangen. Afstand tot de visuskaart uitmeten en markeren op de vloer! Hiervoor het beste een stuk touw van precies 5 meter gebruiken. Afstand is 5 meter! Zo mogelijk de onderzoeksafstand op de vloer markeren (bijv met voetjes). Kaart goed verlichten: minimaal 500 lux en maximaal 2000 lux. Dit kan bereikt worden door 2 spots van 100 watt van schuin boven op de kaart te richten van 2 meter afstand. Er kan ook gebruik worden gemaakt van een lichtkast. Volgens tno-normen is de omgevingsverlichting maximaal 50 lux. Vanuit praktisch oogpunt is een normale omgevingsverlichting in de onderzoekskamer voldoende. Instructie Het kind op begrijpelijk niveau uitleg geven wat er van hem verwacht wordt, eventueel oefenen met de symbolen op een apart kaartje. Het kind positief benaderen, zeg nooit dat een antwoord fout is. Uitvoering Begin met het rechteroog (tenzij bekend is dat dit het slechte oog is), dek daarbij het andere oog af met een afdekbril. Kinderen die een bril dragen moeten deze ophouden, de afdekbril hier overheen plaatsen. Begin bij de bovenste regel. Bij juist antwoord naar volgende regel. Zorg voor variatie in de aangewezen symbolen. Wijs steeds 1 symbool van afnemende stapgrootte aan. Bij een foutief antwoord in dezelfde regel nog een symbool aanwijzen. Is dit symbool ook fout dan teruggaan naar de vorige regel. Is dit wel weer goed, dan weer een regel verder. Doorgaan tot laatste juist benoemde regel: minimaal 4 symbolen moeten juist benoemd worden op deze regel. Het eerste oog doortesten tot visuswaarde 1,25. Als deze waarde gehaald wordt volstaat bij het tweede oog een waarde van 1,0. Notatie Vermelden welke kaart er is gebruikt. Gemeten visus in decimalen noteren. Als gevonden visus wordt de waarde genoteerd van de laatste juist benoemde regel. opsporing visuele stoornissen 9
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 10 Controle- en verwijscriteria Als het visusonderzoek niet lukt door onvoldoende medewerking van het kind, dient het binnen 3 maanden (t/m 4 jaar) of 6 maanden (vanaf 5 jaar) herhaald te worden. Als het bij herhaling niet lukt om een goede visustest te doen, dient het kind verwezen te worden. Vanaf 5 jaar Gelijke visus van 0,8 of meer is vol- doende. Aan één of beide ogen visus groter dan 0,5 maar kleiner dan 0,8: onderzoek binnen 3 maanden (t/m 5 jaar) of binnen 6 maanden (vanaf 6 jaar) herha- len. Indien de visus bij vervolgonderzoek hetzelfde of slechter is: verwijzen. Visusverschil 2 regels of meer: verwijzen. Visuswaarde aan één of beide ogen 0,5 of minder: verwijzen. Vanaf 3,5 jaar Gelijke visus van 0,5 of meer is voldoende. Visusverschil van 2 regels: herhalen. Visusverschil van meer dan 2 regels: verwijzen. Visuswaarde aan één of beide ogen minder dan 0,5: verwijzen. Conclusies en aanbevelingen conclusies Screening op visuele stoornissen Hoewel het effect van screening op visuele stoornissen (nog) niet bewezen is, wil dat niet zeggen dat screening niet zinvol is. Men kan ook zeggen: screening op visuele stoornissen blijft zinvol tot het tegendeel bewezen is. Uniforme werkwijze Er is nog onvoldoende inzicht in het natuurlijk beloop van amblyopie. Om hierin inzicht te krijgen is het nodig dat er in Nederland op een uniforme wijze wordt gehandeld wat betreft methode van opsporing, controle en verwijzing. Dieptezientest geen screeningsinstrument in de jeugdgezondheidszorg Uit de literatuur blijkt dat amblyopie goed opgespoord kan worden met een visusscreeningsmethode die berust op het Snellen-principe. De tno-dieptezientest voegt aan dit onderzoek geen informatie toe die relevant is voor de afweging of een kind verwezen moet worden. De werkgroep heeft gekozen om voor de screening op visuele stoornissen de Landolt-C-kaart te adviseren. 10 opsporing visuele stoornissen
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 11 Screening op refractieafwijkingen na het zevende jaar is niet nodig Refractieafwijkingen na de leeftijd van 7 jaar geven vaak klachten van slecht zien. Er is geen standaardleeftijd aan te geven waarop refractieafwijkingen meer dan op andere leeftijden aan het licht komen. Het betreft geen gezondheidsrisico. Een screening hierop is niet nodig, men zal geen onvermoede afwijkingen opsporen die behandeling behoeven. De therapietrouw bij het dragen van een bril blijkt gering, alleen die kinderen die duidelijk baat hebben bij het dragen van een bril, zullen de bril opzetten. Onderzoek op indicatie is voldoende. Kleurzintest alleen op indicatie Afwijkende kleurzin is een aandoening waar geen therapie voor is. Voor een beperkt aantal beroepen is normale kleurzin vereist. Een screening hierop door de jeugdgezondheidszorg is niet nodig. Een onderzoek naar de kleurzin bij jongens in de eerste klas van het voortgezet onderwijs kan desondanks nuttige informatie geven. Men kan er ook voor kiezen de test op indicatie te verrichten bij twijfels van ouders of kinderen zelf over de kleurzin. aanbevelingen Het onderzoek op visuele stoornissen in de Jeugdgezondheidszorg in Nederland moet uitgevoerd worden volgens de in deze standaard beschreven methoden. Vanaf de leeftijd van 3 jaar 9 maanden moet de visus onderzocht worden met de Landolt-C-kaart. Als dat niet lukt moet niet de apk-kaart worden gebruikt, maar moet het onderzoek herhaald worden. Men moet er daarbij op bedacht zijn dat een goed geïnstrueerd kind vanaf deze leeftijd met de Landolt-C-kaart te testen is. Lukt de test bij herhaling niet, dan bestaat de kans dat er behalve een visuele afwijking nog andere pathologie aanwezig is bijvoorbeeld een ontwikkelingsachterstand. Het verdient aanbeveling de aanschafdatum op de gebruikte visuskaarten te noteren en de kaarten minimaal eenmaal per vijf jaar te vervangen. Men test bij de Landolt-C-kaart het eerste oog tot een visuswaarde van 1,25. Als deze waarde gehaald wordt volstaat voor het tweede oog een visuswaarde van 1,0. Kinderen die van elders komen en van wie geen gegevens bekend zijn over de visus, moeten voor hun zevende jaar een visusonderzoek krijgen van de jgz. Kinderen onder de 10 jaar met visuele stoornissen moeten verwezen worden naar de huisarts met het verzoek om het kind te verwijzen naar opsporing visuele stoornissen 11
Ops.visuele stoorn SAMENV 28-05-2002 16:59 Pagina 12 de oogarts of orthoptist, kinderen ouder dan 10 jaar met alleen een refractieafwijking kunnen rechtstreeks naar de opticien verwezen worden. Dit in tegenstelling tot de aanbeveling in de nhg-standaard Refractieafwijkingen (2001) waarin staat dat kinderen vanaf 6 jaar rechtstreeks naar de opticien kunnen worden verwezen. Verstandelijk gehandicapte kinderen hebben recht op een goed onderzoek naar hun visuele vermogens en op het gebruik van voor hen geschikte hulpmiddelen. Terugrapportage na een verwijzing is belangrijk Alle betrokken beroepsgroepen moeten zorgdragen voor een goede rapportage naar elkaar. De jeugdgezondheidszorg moet actief informeren naar de resultaten van de verwijzing. 12 opsporing visuele stoornissen