NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M14 NHG-Standaard Het Spiraaltje (eerste herziening) INLEIDING De NHG-standaard Het Spiraaltje geeft richtlijnen voor de begeleiding van vrouwen die ter regeling van hun anticonceptie de voorkeur geven aan een spiraaltje, ook wel intrauterine device of IUD, alsmede voor de plaatsing, controle op de aanwezigheid en verwijdering daarvan. Hoewel in de meeste gevallen de gedachten in eerste instantie zullen uitgaan naar het beproefde koperhoudende spiraaltje, geeft de standaard aan welke factoren reden kunnen zijn om tot plaatsing van het levonorgestrel afgevende spiraaltje te besluiten. Verder geeft de standaard aanwijzingen voor het beleid bij zwangerschap ontstaan tijdens spiraalgebruik en voor het postcoïtaal gebruik van het spiraaltje (morning-afte rsp i raa ltj e ). De rol van de huisarts bij vrouwen die te kennen geven een spiraaltje te willen laten plaatsen spitst zich toe op het signaleren en bespreken van eventuele - meestal relatieve - contra-indicaties alvorens kan worden overgegaan tot de plaatsing als zodanig. 1 Bij slechts een minderheid van de vrouwen blijkt de keus voor een spiraaltje als methode van anticonceptie zich hierbij te wijzigen. 2 Na een top in het spiraalgebruik van ongeveer 15 plaatsingen per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep van 25 tot 45 jaar in 1982 is het aantal plaatsingen in deze leeftijdscategorie nu gestabil iseerd op ongeveer 5 per 1000 vrouwen per jaar. 3 Achtergronden Een koperhoudend spiraaltje gaat de innesteling van de vrucht in de baarmoeder tegen. 4 De anticonceptionele bescherming van koperhoudende spiraaltjes is goed. De Pearl Index of het zwangerschapspercentage per jaar voor de high-graded types met een koperoppervlak van meer dan 250 mm 2, waarvan in Nederland alleen nog de M ultiload Cu 375 op de markt is, bedraagt 0,8 tot 1,0. Dit betekent dat van de 100 vrouwen die een dergelijk spiraaltje gebruiken er in de loop van een jaar gemiddeld 1 zwanger zal ra - Uit stilisti sche overwegingen worden de aa nduidingen 'hij/zij' en 'hem/haa r' in de NHG-Standaa rden verm eden. Waa r dit van toepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld. Met de term ouders w orden ook ve rzorgers bedoeld. Dukkers va n Emden DM, Smeenk RCJ, Verblackt HWJ, Westerveld M C, Wiersma Tj. NHG-Standaard Het Spiraaltje. Huisarts Wet 2000;43(7):314-20. De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geact ualiseerd ten opzichte van de eerste versie (Huisarts Wet 1991;34:89-94). De richtlijnen zijn gewijzigd. De belangrijkste w ijzigingen betreffen de volgende punt en: - er wordt expliciet de voorkeur gegeven aan koperhoudende spiraaltjes va n het high-g raded t ype, vanwege de grotere betrouwbaarheid; - de maximale verblijfsduur van koperhoudende spiraaltjes is verlengd tot 10 jaar; - er zijn richtlijnen geformuleerd voor de toepassing va n het levonorgestrel afgevende spiraaltje; - er is minder nadruk op geregelde zelfcontrole. ken. 5 Een koperhoudend spiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief. Dit duurt tot het moment van verwijdering, mits in de week voor verwijdering geen coïtus plaatsvond. Door koperhoudende spiraaltjes worden de menstruaties gewoonlijk heviger, langduriger en pijnlijker. Dit geldt vooral voor de eerste drie menstruaties. 6 Voor vrouwen die zonder spiraaltje al veel last van de menstruatie hebben, is een koperhoudend spiraaltje daarom een minder aantrekkelijke keus. Behoudens de kans op een opstijgende infectie als gevolg van de insertie, lijken koperhoudende spiraaltjes opstijgende infecties niet te bevorderen, maar bieden ze daar ook geen bescherm ing tegen. 7 Vanwege twijfels over de effectiviteit op de langere termijn, werd geruime tijd aanbevolen koperhoudende spiraaltjes om de vijf jaar te verwisselen. Onderzoek laat echter geen toename van de zwangerschapkans bi nnen tien jaar zien. Er is dan ook geen reden een koperhoudend spiraaltje dat goed bevalt, vaker dan eens in de tien jaar te verwisselen. 8 Naast de koperhoudende spiraaltjes is enkele jaren geleden het levonorgestrel afgevende spiraaltje beschikbaar gekom en. Dit spiraa ltje bevat circa 52 m g van dit progestageen, waarvan intra-uterien gedurende 5 jaar dagelijks circa 20 microgram wordt afgegeven. De atrofie van het endometrium die daardoor ontstaat voorkomt innesteling van de bevruchte eicel. Daarnaast leidt levonorgestrel vermoedelijk tot de vorming van dik en taai cervixslijm, waardoor dit slecht doorgankelijk wordt voor spermatozoa. De Pearl Index van het levonorgestrel afgevende spiraaltje bedraagt 0, 1-0,2. Dit is een factor 5 la ger dan die van de high-graded koperhoudende spiraaltjes en vergelijkbaar met die van orale anticonceptiva. 9 Het is niet geheel duidelijk hoe snel de anticonceptieve werking van het levonorgestrel afgevende spiraaltje begint. Dit maakt het spiraaltje minder geschikt voor gebruik als morni ng-afterspi raaltje. Het spiraaltje dat levonorgestrel afgeeft, leidt tot verkorting van de menstruatie en reduceert de hoeveelheid bloedverlies. Ook kan het een vooraf aanwezige dysmenorroe doen verbeteren. Nadeel van dit type spiraaltje is evenw el dat het bij een deel van de gebruiksters het menstruatiepatroon verstoort: oligomenorroe, amenorroe en doorbraakbloedingen in de vorm van 'spatting' komen betrekkelijk frequent voor. Mede omdat bij amenorroe zwangerschap niet o_p voorhand is uitgesloten, kunnen deze verschijnselen leiden tot onzekerheid bij de vrouw en aanleiding vormen voor vroegtijdige spiraalverwijdering.10 Er zijn geen aanwijzingen dat de kans op een opstijgende infectie bij gebruik van ee n levonorgestrel afgevend spiraaltje anders is dan die bij gebruik van een koperhoudend spiraaltje of dat het eerstgenoemde spiraaltje op andere wijze leidt tot verminderde vruchtbaarheid na verwijdering. 11 De werkingsduur van het levonorgestrel afgevende spiraa ltje bedraagt 5 jaar. 12 RICHTLIJNEN BELEID Tijdens het ee rste consult wordt nagegaan hoe de keuze voor een spiraaltje tot stand is gekomen en worden desgewenst andere mogelijkheden besproken. Tevens worden eventuele vragen over werkingsmechanisme, betrouwbaarheid en bijwerkingen beantwoord (zie Achtergronden) en wordt een (model van een) spiraaltje getoond. Vervolgens vindt een anamnese 314
\ en gynaecologisch onderzoek plaats, waarbij wordt nagegaan of er (relatieve) contra-indicaties tegen plaatsing van een spiraaltje bestaan en of er voorafgaand aan de plaatsing nadere diagnostiek ter uitsluiting van een SOA noodzakelijk is. Anamnese De volgende aspecten worden nagevraagd of in het medisch dossier nagegaan: - cyclus: begindatum van de laatste menstruatie, regelmaat, duur en pijnlijkheid van de menstruatie, hoeveelheid bloedverlies en eventueel tussentijds bloedverlies; - obstetrische voorgeschiedenis; - spiraalgebruik in het verleden en de ervaringen daarmee: eventuele klachten, expulsie en/of zwangerschap; - klachten die kunnen wijzen op ontsteking van vagina of cervix zoals fluor; - vormafwijkingen van de baarmoeder; - uitslag laatst gemaakte uitstrijkje (indien verricht); - kans op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA): onbeschermd seksueel contact met wisselende partners of partner met wisselende contacten, urethritisklachten of bewezen SOA; 13 - operaties aan de adnexen, doorgemaakte PID of SOA. Gynaecologisch onderzoek Hierbij worden twee handelingen uitgevoerd: - Inspectie met behulp van een speculum. Hierbij wordt gelet op de aanwezigheid van suspecte fluor. Bij afwijkende fluor of een anamnestisch gebleken verhoogde kans op SOA wordt materiaal voor kweek op Chlamydia en gonokokken afgenomen en wordt een direct preparaat gemaakt ter beoordeling van de aanwezigheid van Trichomonas. In afwachting van de uitslag wordt plaatsing van het spiraaltje uitgesteld. 14 Voor de behandeling van een eventuele infectie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Fluor vaginalis. Vaginaal toucher: ligging, grootte en consistentie van de uterus worden bepaald en van de adnexen wordt onderzocht of deze vergroot of pijnlijk zijn. Evaluatie Na voorlichting, anamnese en onderzoek Tabel 1 Contra-indicaties tegen gebruik van koperhoudende en levonorgestrel afgevende spiraa ltjes Absolute contra-indicaties: - zwangerschap; - actuele salpingitis, endometritis, cervicitis of kolpitis; - de aanwezigheid van een leverziekte, bekendheid met een trombo-embolie en endometriose gelden als contra-indicatie voor een levonorgestrel afgevend spiraaltje. Relatieve contra-indicaties: - bekende vormafwijkingen van het cavum uteri; 15 - intermenstrueel bloedverlies zonder bekende oorzaak; - laatst bekende cervixcytologie afwijkend (Pap 3A of hoger); 16 - PI D, EUG of operatie aan de tubae in de anamnese; - eerdere totale expulsie van een spiraa ltje of zwangerschap bij gebruik van een spiraaltje; 17 - onbegrepen onderbuiksklachten; - gebruik van cytostatica en corticosteroïden; 18 - dysmenorroe en/of menorragie vormen een relatieve contra-indicatie tegen gebruik va n een koperhoude nd spiraaltje. NB: Een leeftijd onder de 25 jaar, nullipariteit, promiscuïteit, gebruik van anticoagulantia, een symptoomloze uterus myomatosus " en hartafwijkingen waarvoor profylaxe tegen subacute bacteriële endocarditis noodzakelijk is. worden niet als contra-indicatie beschouwd. Endocarditisprofyla xe is bij insertie van een spi raaltje niet noodzakelijk." Tabel 2 Noodzakelijke voorzieningen bij plaatsing van een spiraaltje - fixeerbaar speculum; - klem of tampontang; - steriele gaasjes en povidonjodium; - aanhaak-of kogeltang; - uterussonde; - reserve-spiraaltjes. ook een met korte stamlengte; - lange gebogen schaar; - maandverband. 24 NB : Het genoemde instrumenta rium dient gesteriliseerd te zijn. stelt de huisarts de eventuele contra-indicaties aan de orde en gaat hij met de vrouw samen na of en in hoeverre relatieve contra-indicaties de aanvankelijke keuze voor een spiraaltje alsnog beïnvloeden (zie tabel 1 ). Bij definitieve keus voor een spiraaltje, heeft een koperhoudend spiraaltje in het algemeen de voorkeur, vanwege de ervaring die er inmiddels mee bestaat. Om redenen van betrouwbaarheid komt daarvan de high-graded Multiload Cu 375 met een stamlengte van 35 mm als eerste in aanmerking. Enkel bij vrouwen die een eerder geplaatst spiraaltje hebben verloren en bij wie de uterus bij sondering een lengte blijkt te hebben van minder dan 6 cm, geniet een spiraaltje met een korte stamlengte de voorkeur. Daarvan zijn alleen low-graded types beschikbaar. Het meest in aanmerking komt de Multiload Cu 250 Short, waarvan de stamlengte 24 mm bedraagt. 21 Bij vrouwen die reeds zonder spiraaltje last hebben van menorragie of dysmenorroe en die desalniettemin een spiraaltje verkiezen boven anticonceptie door middel van de inname van orale anticonceptiva, kan insertie van een hormoon afgevend spiraaltje in overweging worden genomen. Er dient dan rekening gehouden te worden met de kans op verstoring van het menstruatiepatroon (zie Achtergronden).22 Plaat sing Het spiraaltje kan onmiddelijk of op een speciaal daartoe afgesproken vervolgconsult worden geplaatst. Het is niet nodig de menstruatie af te wachten; plaatsing kan op ieder moment in de cyclus geschieden.23 Na een bevalling wordt in verband met een grotere kans op perforatie van de uterus minstens zes weken gewacht met plaatsing. Bij plaatsing van een spiraaltje draagt de huisarts zorg voor de aanwezigheid van adequate voorzieningen (zie tabel 2). Tijdens het plaatsen kondigt de arts steeds aan welke handeling gaat plaatsvinden en of deze pijnlijk kan zijn. Soms treedt tijdens de plaatsing buikpijn op, deze is meestal van korte duur en vormt geen reden de procedure te onderbreken. De procedure begint met een vaginaal toucher ter bepaling van de ligging en grootte van de uterus en ter uitsluiting HU ISARTS EN WETENSCHAP 2000;43(7) 315
van ontstekingsverschijnselen. Daarna wordt een speculum ingebracht en de portio ingesteld, waarbij deze met steriele - desgewenst met povidonjodium bevochtigde - gaasjes wordt gereinigd. 25 Vervolgens wordt de voorlip van de portio aangehaakt en het spiraaltje tot aan de fundus uteri ingebracht. Soms is bij het inbrengen van het spi raaltje enige tractie nodig. 26 De exacte gang van zaken hangt af van het type spiraaltje. Na de insertie wordt de kogeltang afgehaakt en een eventuele bloeding met gaas gestelpt. De draadje worden op een lengte van 3 cm buiten de portio afgeknipt.27 Ten slotte wordt het speculum verwijderd en krijgt de vrouw maandverband aangereikt. Ter voorkoming van een vasovagale collaps laat men de vrouw daarna nog enkele minuten liggen. Vooraf aan het inbrengen van het spiraaltje sonderen ter bepaling van de uterusgrootte is in de regel niet noodzakelijk. Sonderen kan beperkt blijven tot gevallen waarin het vaginaal toucher onvoldoende duidelijkheid verschaft over de grootte of de ligging van de uterus, wanneer een spiraaltje met een lange stamlengte niet lijkt te passen of waarbij sprake was van expulsie van een eerder geplaatst spiraaltje. Bij het sonderen kan eventueel een Karman-katheter van flexibele kunststof met een doorsnede van 4 of 5 mm gebruikt worden. Het kan voorkomen dat het moeilijk is om het spiraaltje het ostium internum te laten passeren. Dit is in het bijzonder het geval bij nullipara en bij plaatsing van een levonorgestrel afgevend spiraaltje dat dikker is. Men mag dan geen overdreven druk uitoefenen om passage te forceren, daar zulks kan leiden tot een perforatie van de uterus. Een perforatie herkent men vooral doordat het fundusgevoel ontbreekt. Soms voelt de vrouw pijn of treedt er bloedverlies op, doch geen van beide verschijnselen zijn obligaat. Het spiraaltje en de insertor kunnen buiten de uterus door de buikwand heen palpabel zijn. 28 Bij verdenking op perforatie dient de vrouw onmiddellijk te worden verwezen naar een gynaecoloog. Tijdens de plaatsingsprocedure kan de vrouw flauwvallen, hetgeen gepaard kan gaan met tonisch-clonische krampen. In voorkomende gevallen breekt de huisarts de procedure af, laat de vrouw plat liggen Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. en houdt haar onder controle. Eventueel kan insertie op een later tijdstip opnieuw geprobeerd worden na toediening van een tablet van 5 mg diazepam een half uur van tevoren. 29 Na de plaatsing attendeert de huisarts de vrouw op te verwachten verschijnselen (afnemende buikpijn welke in episodes optreedt, heftiger menstruaties en soms tussentijds bloedverlies) en wordt een afspraak gemaakt voor een controle na circa zes weken. De vrouw dient eerder contact op te nemen bij abnormale afscheiding, aanhoudende buikpijn en koorts, daar deze verschijnselen kunnen wijzen op een PID. Controle De kans dat een spiraaltje geheel of gedeeltelijk wordt uitgedreven is minder dan 5% en is het grootst gedurende de eerste cycli na de insertie, in verband waarmee gebruik van aanvullende anticonceptie tot aan de controle na 6 weken kan worden overwogen. Expulsie kan het gevolg zijn van onvoldoende diepe plaatsing (niet tot de fundus) of discrepantie tussen de afmetingen van de uterus en die van het spiraaltje. De kans op expulsie daalt met het toenemen van de leeftijd en de pariteit en is groter bij reeds bestaande dysmenorroe. Expulsie kan door cervixprikkeling aanleiding geven tot pijn of onaangename sensaties in de onderbuik, maar ook geheel onopgemerkt verlopen.30 De huisarts spreekt een controle na circa zes weken af. Bij deze controle inventariseert de huisarts eventuele klachten en wordt in specula gecontroleerd of de draadjes nog zichtbaar zijn, waarbij ook wordt gelet op partiële expulsie. Wanneer de draadjes niet zichtbaar zijn, kan echografie worden aangevraagd om te verifiëren of het spiraaltje zich in het cavum uteri bevindt. Indien zulks het geval is, is er geen reden tot actie of ongerustheid. Bij afwezigheid van klachten en een spiraaltje in situ zijn verdere periodieke controles van de aanwezigheid van het spiraaltje niet noodzakelijk. Desgewenst kan de draagster af en toe zelf controleren of de draadjes nog te voelen zijn. 31 Eenmalige expulsie vormt geen beletsel voor plaatsing van een nieuw spiraaltje. Wel verdient het aanbeveling daaraan vooraf door middel van sondering de uterus lengte vast te stellen, zulks om de kans op onvoldoende diepe insertie te minimaliseren en na te gaan of gebruik van een spiraaltje met een kortere stamlengte wenselijk is. Geadviseerd wordt de aanwezigheid van een nieuw spiraaltje bij een vrouw die bekend is met een expulsie gedurende het eerste jaar enkele malen te controleren. Verwijdering en vervanging Vrouwen met een koperhoudend spiraaltje wordt geadviseerd na tien jaar of bij het intreden van de postmenopauze terug te komen voor verwijdering of vervanging van het spiraaltje. Vervanging van een levonorgestrel afgevend spiraaltje is na 5 jaar noodzakelijk. Een bij toeval gevonden Actinomyces israelii-bacterie in een cervixuitstrijkje van een spiraaldraagster vormt geen reden voor vervroegde verwijdering.32 Een nieuw spiraaltje kan het beste onmiddellijk na verwijdering van het oude geplaatst worden. 33 Bij verwijdering van een spiraaltje zonder plaatsing van een nieuwe moet men er rekening mee houden dat uit een anderszins onbeschermde coïtus in de voorafgaande week l 316
n~ een conceptie kan zijn ontstaan waarvan de innesteling niet langer wordt tegengehouden. Verwijdering kan in beginsel gedurende de hele cyclus plaatsvinden. De vrouw wordt gewaarschuwd dat het verwijderen pijnlijk kan zijn. Wanneer de draadjes zichtbaar zijn, worden ze beetgepakt met een fixeerbare tang. Vervolgens wordt getrokken in de lengterichting van het cervixkanaal; vooral wanneer het spiraaltje verkleefd is, kan dit enige kracht vergen en pijnlijk zijn. Wanneer de draadjes niet zichtbaar zijn, wordt echografisch nagegaan of het spiraaltje nog wel in situ is. Indien dit het geval blijkt te zijn, wordt voor verwijdering verwezen naar de gynaecoloog. PID e n spiraaltje Voor de diagnostiek bij verdenking op een PID bij draagsters van een spiraaltje en de behandeling daarvan wordt verwezen naar de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease. Het spiraaltje kan in beginsel in situ blijven. 34 Dit geldt ook voor levonorgestrel afgevende spiraaltjes. Enkel bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling na 2 dagen wordt het spiraaltje alsnog verwijderd. Zwangerschap e n spiraaltje Bij ontstaan van zwangerschap tijdens spiraalgebruik wordt, onafhankelijk van de wens van de vrouw de zwangerschap te behouden, overgegaan tot verwijde- ring van het spiraaltje tenzij de draadjes niet meer zichtbaar zijn. Bij vrouwen die het kind wensen te behouden, vermindert de verwijdering de kans op een voortijdige beëindiging van de zwangerschap door abortus, partus immaturus of prematurus, ondanks het feit dat de verwijdering als zodanig een abortus kan induceren.35 Vrouwen die het kind niet wensen te behouden en bij wie abortus na verwijdering uitblijft, worden behandeld als andere vrouwen die ongewenst zwanger zijn geworden. Bij vrouwen bij wie de draadjes niet meer zichtbaar zijn, wordt een echografie verricht, met name om te kijken of het spiraaltje niet al eerder ongemerkt is verloren. 36 De (aanvankelijke) aanwezigheid van een koperhoudend spiraaltje gaat niet gepaard met een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen van het kind. 37 Of dat ook het geval is bij het optreden van zwangerschap in aanwezigheid van het levonorgestrel afgevende spiraaltje is minder duidelijk. Door de plaatselijke blootstelling van de vrucht aan levonorgestrel kunnen teratogene effecten, in het bijzonder virilisatie, niet geheel worden uitgesloten.38 Geadviseerd wordt in voorkomende gevallen beëindiging van de zwangerschap te overwegen. Omdat spiraaltjes vooral beschermen tegen baarmoederlijke zwangerschap, neemt het aantal extra-uteriene graviditeiten relatief toe. 39 Bij ontstaan van pijnklachten en/of vloeien bij zwangerschap Noot4 Reeds in de oudheid was bekend dat aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de baarmoeder zwangerschap tegengaat. De eerste generatie moderne spira altjes dateert uit de ja ren zestig van deze eeuw. Deze waren vervaardigd uit polyethyleen en worden de inerte of non-med ica ted IUD's genoemd. Aan het eind va n de jaren zestig werd voor het eerst koper aan het sp iraaltje toegeontstaan tijdens gebruik van een spiraaltje, dient onmiddellijk te worden verwezen naar de gynaecoloog ter uitsluiting van een EUG. Zie ook de NHG-Standaard Miskraam. Morning-afterspiraaltje Een bijzondere toepassing van het koperhoudende spiraaltje betreft het gebruik na een onbeschermde coïtus. Zes dagen na de bevruchting die in de tuba plaatsvindt, komt de eicel in de uterusholte aan. Gezien het feit dat de werking van het koperhoudende spiraaltje voornamelijk berust op het voorkomen van de innesteling, heeft men dus maximaal 5 dagen de tijd een spiraaltje te plaatsen. Doorgaande zwangerschappen zijn bij deze methode zeldzaam. 40 De kans op fal en van het alternatief, de 2x2-methode, bij een onbeschermde coïtus in de periode rond de ovulatie bedraagt naar schatting 2%. Bij niet-pilgebruiksters bij wie de onbeschermde coïtus rond de ovulatie plaatsvond, kan plaatsing van een morningafterspiraaltje om die reden de voorkeur hebben. Geadviseerd wordt in voorkomende gevallen met de vrouw over het beleid te overleggen. Zie ook de eerste herziening van de NHG-Standaard Hormonale anticonceptie. Gegevens over het gebruik van het levonorgestrel afgevende spiraaltje als morning-afterspiraaltje zijn niet beschikbaar. Noot 1 Het plaatsen van spiraaltjes is al langere tijd door een aanzienlijk deel van de huisartsgeneeskund ige beroepsgroep als taak geaccepteerd. ' In 1990 bleek dat tweederde van de Nijmeegse hu isartsen langer dan 1 jaa r ervaring heeft met het plaatsen van spiraa ltjes en driekwart van hen zelfs langer dan 5 jaar. ' Vermoedelijk is het aantal huisa rtsen dat sp iraa ltjes plaatst, sedert de verschijning van de eerste versie van deze standaard verder toegenomen, doch c ijfers t erza ke blijken niet voorh;mrh=rn. Bij slec:hts 3% vnn rle hulpvragen rond spiraaltjes bij de hu isarts blijkt verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. ' 1 S1ps AJBI. De toepassing van het IUD door de huisarts. Huisarts Wet 1985;28:16-20. 2 Van de Lisdonk E, Liem L. Plaatst u spiraaltjes bij nulliparae? Hu isarts Wet 1990;33:63-5. 3 Lamberts H. In het hu is van de hu isarts. Verslag van het trans,tieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. Noot 2 Blijkens het Trans itiep r"\.,1ect leidt de con tactreden IUD in 85% van de gevallen tot de episodetitel IUD. Lamberts H. In het huis van de hu isart s. Verslag van het transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. Noot 3 Vanaf 1976 werd in de continue morbiditeitsregistratie (CMR) een toename van het spiraalgebruik gemeten tot een top van 15 starters per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep van 25 tot 45 jaar in 1982; sindsdien is er een gestage dal ing ingezet, tot het huidige niveau van 5 starters per 1000 vrouwen pe r jaa r. Bij vrouwen va n 21 t/m 24 jaar ligt het gebruik ori :1% en hij vrouwen van 20 jnru en jonger op minder dan 1 %. 1 1 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lag ro-janssen ALM (red). Ziekten in de huisa rtspraktij k. Utrecht: Bunge, 1994. voegd, omdat gebleken was dat dit het effect ve rsterkte. Daardoor werd gebruik van kleinere spiraa ltjes mogelijk. De effectiviteit van kope rhoudende spiraaltjes berust hoofdzake lijk op het induceren van een permanente steriele ontstekingsreactie van het endometrium en in min~ dere mate het slijmvlies van de tubae, waardoor nidatie van de bevruchte eicel in de uterus wordt voo rkomen. Onduidelijk is of de remmende werking van het koper op de mobiliteit en het vermogen tot capacitatie van de spermatozoën eveneens aan de effectiviteit bijdraagt_ 1 3 Doordat een kope rh oudend spiraaltje de nidatie tegengaat, is er bij sp iraalgebruik geen sprake van inductie van abortus in de zin van de wet. In de wet wordt pas gesproken van abortus provocatus bij zwangerschapsafbreking als de nidatie heeft plaatsgevonden. Er zijn echter groeperingen die postco,tale interceptie, en daarmee ook toepassing van een sp iraa ltje, als abortus provocatus beschouwen. Zij zi jn van mening dat zwangerschap bestaat zodra bevruchting heeft plaatsgevonden. 1 Anonymous. Mechanism of action, safety and eificiency of intrnuterine devices. WHO techn ica! report series 753. Geneva: World Hea lth Orga n,zation, 1987 2 Ortiz ME, Croxatto HB. The mode of acti on of IUD's. 317 lij
Contraception 1987;36:37-53. 3 Beerthuizen RJCM. Intra-uteriene anticonceptie [dissertatie]. Nijmegen: Ka th oli eke Universiteit Ni1megen, 1979. Noot 5 Over de betrouwbaarheid van koperhoudende spiraaltjes zijn uiteenlopende onderzoekingen beschikbaar.,., De klinische indruk is dat de meeste zwangerschappen optreden gedurende de eerste jaren dat het spiraal in situ is, zodat de Pearl Index mogelijk wat lager is dan 0,8-1,0 als het spiraal langer zit. Naast het genoemde high-graded spiraaltje worden low-graded types met een koperoppervlak tot 250 mm' onderscheiden. Hiervan zijn in Nederland de Nova T en de Multiload Cu 250 Short met stamlengtes van respectievelijk 32 en 24 mm verkrijgbaar. Low-graded spiraa l tjes zi1n met een Pearl Index van 1,5 tot 2 minder betrouwbaar en kunnen met uitzondering van de Multiload Cu 250 Short die de voorkeur kan hebben bij vrouwen met een geringe uteruslengte, om die reden beter niet meer worden gebruikt. 1 Fylling P Clinical performance of Copper-T-200, Multiload-250 and Nova-T: a comparative multicentre study. Contraception 1987;35:430-46. 2 McCarthy T. Interim 4-years results of a comparative study between the Nova-T and the Multiload 250. Advances in Contraception 1987;3:323-6. 3 De Castro A. Compansion of two copper IUD's. The MultrloadCu375 and the Nova-T. Advances in Contra ception 1987;3:319-22. 4 Wilson JC. A randomized comparative study of three IUD's Nova-T. MLCu375 and MLAgCu250 in New Zealand. 1-year resu lts. Advances in Contraception 1989; 5:23-30. 5 Faudes A. The efficacy and safety of new generation IUDs. Fertility, Sterility and Contraception 1988;273-8. Noot 6 Guillebaud J, Bonnar J. Estimation and prediction of IUDrelated increased duration and amount of menstrual blood loss. In: Hafez ESE, Van Os WAA led). IUD pathology and management. Lancaster: MTP Press Ltd. 1980. Noot 7 Geruime tijd werd gemeend dat het dragen van een spiraaltje gepaard gaat met een grotere kans op het krijgen van een PID, een opinie die vermoedelijk berustte op bias door vergelijking met vrouwen die andere methoden van anticonceptie waaronder barrièremiddelen gebruikten. De aanvankelijke mening dat nullipara met een spiraaltje een verhoogde kans lopen op het krijgen van een PID, lijkt het gevolg van het feit dat er bij hen frequenter sprake is van wisselende seksuele contacten. Tegenwoordig is men overwegend van mening dat de toegenomen kans op een PID bij spiraalgebruik beperkt blijft tot de eerste weken na de insertie.'' Vanaf de twintigste dag na insertie is de in cidentie van PID bij spiraalgebruiksters ge lijk aan die van de normale populatie zonder spiraaltje. 3 1 Kessel E. Pelvic lnflammatory Disease with Intra Uterine Devices use: a reassessment. Fertil Steril 1989, 51 6-10. 2 Chi 1. What we heve learned trom recent IUD studies: a researcher's perspective. Contraception 1993;48:81-108 3 FarleyTMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik 0. lntra-uterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-8. Noot 8 Studies hebben aangetoond dat er intra-uterien corrosie van het koper optreedt. Het verlies van koper zou bij diverse typen spiraa ltjes circa 0,25 mmol/dag bedragen. ' ' Het is evenwel niet aangetoond dat het koperverlies de werking van het spiraaltje vermindert. Onderzoek in Brazilië naar de resultaten met een high-graded spiraal waarvan de verblijfsduur bij 340 vrouwen tot 10 jaar werd voortgezet. meldt na drie, zes en tien jaar spiraalgebruik cumulatieve zwangerschapspercentages van respectievelijk 2,0, 2,8 en 5,3. De auteurs stellen dat de effectiviteit van het spiraaltje niet significant afneemt na het achtste 1aar en dat het spiraaltje beschouwd moet worden als een reversibele maar in potentie permanente methode.' Door andere auteurs werd al eerder gesteld dat de effectiviteit van de high-graded spiraaltjes lang aanhoudt en dat men ze zeker tien jaar in situ kan laten. Vrouwen die op het moment dat het spiraaltje geplaatst wordt, de leeftijd van 40 Jaar hebben bereikt. wordt geadviseerd dit tot aan de menopauze te laten zitten. 47 1 Kosonen A, Thiery M. Corrosion of filamentous intrauterine copper. The MLCu250 and the MLCu375. Contraception 1987:27:1-85. 2 Chantler E, Kenway P. Larouk Z, et al. An analysis of the corrosion process of the Nova-T IUD. Adv Contracept 1994;10:287-301 3 Diaz J, Bahamondes L, Diaz M. Marchi N, Faundes A, Marini M. Eva luation of the performance of the copper T380A IUD up to ten years. Is this IUD a reversib le but potentially permanent method? Adv Contracept 1992; 8 275-80. 4 Newton J, Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices. Lancet 1990:i: 1322-3. 5 Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices (letter). Lancet 1990;ii:182. 6 Sivin 1. Long-term use of copper intrauterine devices (letter). Lancet 1990;ii:504. 7 Chi 1. What we have learned trom recent IUD studies: a researcher's perspective. Contraception 1993;48:81-108. Noot 9 Diverse publicaties melden een Pearl Index voor het levonorgestrel afgevende spiraalt1e van 0, 1 tot 0.2. 3 1 Sivin 1, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 mg/d and the Copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. Fertil Steril 1994;61 :70-7 2 Andersson K, Odlind V. Rybo G. Levonorgestrelreleasing and copper-releasing (Nova Tl IUDs du ring five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72. 3 Diaz J. Faundes A, Diaz M, Marchr N. Evaluation of the clinical performance of a levonorgestrel-releasing IUD, up to seven years of use, in Campinas, Brazil. Contraception 1993;47:169-75. Noot 10 Het levonorgestrel afgevende spi raaltje reduceert de hoeveelheid bloedverlies en het aantal dagen dat de menstruatie duurt en zou gepaard gaan met het in mindere mate voorkomen van dysmenorroe. vaginitis en myomen. Amenorroe, oligomenorroe, persisterende follikels en hoofdpijn komen daarentegen wat meer voor. " Het aantal spiraalverwi1deringen in verband met overmatig bloedverlies is daardoor b ij het levonorgestrel afgevende spiraaltje significant lager dan bi1 de koperhoudende spiraa ltjes, maar het totale aantal voortijdige beëindigingen van het spiraalgebruik was hoger bij het eerstgenoemde type: 12% (waarvan de helft in verband met amenorroe) tegenover 2% van de koperhoudende spiraaltjes.'' 1 Sivin 1, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 mg/d and the Copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. Fertil Steril 1994;61 :70-7. 2 Andersson K, Odlind V. Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova Tl IUDs du ring five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49 56-72. 3 Scholten PC. The Levonorgestrel IUD [dissertatie!. t.jtrecht: Universiteit Utrecht. 1989. 4 Diaz J. Faundes A. Diaz M, Marchi N. Evaluation of the clinical performance of a levonorgestrel-releasing IUD, up to seven years of use, in Campinas, Brazil. Contraception 1993:47:169-75. Noot 11 Onderzoek wijst uit dat ondanks de langdurige suppressie van het endometrium de vruchtbaarheid na gebruik van een levonorgestrel afgevend spiraaltje niet achterblijft ten opzichte van die na verwijdering van een koperhoudend spiraaltje. ' Ook is er geen verhoogde kans op een PID in vergel ijking met andere typen sp iraa lt1es ' 1 Andersson K, Batar 1, Rybo G. Return to fertility aher removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T. Contraception 1992;46:575-84. 2 Sivin 1, Stern J, Coutinho E, et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 meg/day ILNg 201 and the Copper T380 Ag IUDS. Contraception 1991 ;44:473-80. Noot 12 Uit de aanvankelijke aanwezigheid van 52 mg levonorgestrel en de dagelijkse afgifte van 20 mg/dag kan worden berekend dat na circa 7 jaar al het levonorgestrel uit het spiraaltje verdwenen is. Veiligheidshalve lijkt het verstandig conform de opgave van de fabrikant een maxima le verbli1fsduur van vijf Jaar voor dit type spiraaltje aan te houden. Noot 13 Door seksueel verkeer overdraagbare micro-organismen zoals Chlamydia trachomatis en gonokokken geven kans op opstijgende infecties. Van trichomonas is in één studie aangetoond dat het als vector kan dienen voor bacteriën als E.co li en dat het de tubae kan bereiken. Bij insertie van het spiraaltje bestaat de kans dat in het cervixkanaa l aanwezige micro-organismen worden versleept naar het cavum uteri. Bij verden king op SOA - in elk geval bij gonorroe en Chlamydia-infectie, mogelijk ook bij trichomonasinfectie - is onderzoek hiernaar aangewezen. 1 3 Promiscuïteit geeft grotere kans op het oplopen van SOA. Daarom is het aan te raden hier tijdens de anamnese aandacht aan te besteden. 1 Keith LG, Berger GS, Edelman DA, et al. On the causation of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet & Gynaecol 1984;149:215-24. 2 Michell DR. Bell JH, Good RG, et al. The intrauterine device; a bacteriological study of the endometrial cavity. Am J Obst Gyn 1966;96119. 3 Reindersma P Het infectierisico bij IUD-gebruiksters (doctoraal scriptie). Amsterdam: Vakgroep Verloskunde en Gynaecologie Vrije Universiteit, 1987. Noot 14 Sommigen menen dat onderzoek op Chlamydia trachomatis geïndiceerd is bij iedere vrouw die een spiraaltje wenst. daar anamnese en lichamelijk onderzoek daaromtrent onvoldoende uitsluitsel geven.' Bi1 onderzoek onder nietspiraaldraagsters waarvan een deel bij het aantreffen van een Chlamydia-infectie behandeld werd en een ander deel fungeerde als controlegroep, bleek het aantal gevallen van PID in de behandelde groep in het eerstvolgende jaar met circa de helh gereduceerd 195% BI 0,20-0,90). Het absolute risico op een PID in dat 1aar werd door behandeling gereduceerd van circa 2 naar circa 1 %. Het onderzoek ver- 318
meldt niet of de daling van het aantal gevallen van PID geleid heeft tot behoud van de vruchtbaarheid. 2 Of en in hoeverre door screening en behandeling van Chlamydiadraagsters voorafgaand aan plaatsing van een spiraaltje PID's ook bij spiraalgebruiksters worden voorkomen, is niet onderzocht maar lijkt niet onaannemelijk. Daar spiraaldraagsters slechts een weinig verhoogde kans lopen op een PID die zich beperkt tot de weken volgend op de insertie, kan anderzijds worden betwijfeld of de Chlamydiascreening uitsluitend vrouwen die een spiraaltje wensen dient te betreffen. Over de wenselijkheid van Chlamydiascreening van de bevolking is momenteel veel discussie, mede omdat recentelijk een zeer specifieke ligasekettingreactie op de markt is gekomen die het mogelijk maakt een Chlamydia-infectie aan te tonen op basis van een urinemonster." De opbrengst van deze screening is sterk afhankelijk van de prevalentie van Chlamydia. Deze is het hoogst bij personen jonger dan 20 jaar en neemt sterk af met het stijgen van de leeftijd. Problematisch is het ontbreken van betrouwbare cijfers over de prevalentie van Chlamydia bij mensen die niet woonachtig zijn in de grote steden. De voorhanden gegevens overziende is er onvoldoende reden om in de aanbevelingen omtrent screening op Chlamydia bij vrouwen die een spiraal wensen op de uitkomst van de discussie over de wenselijkheid van algeheel bevolkingsonderzoek vooruit te lopen. Volledigheidshalve zij vermeld dat voor het routinematig geven van profylaxe met een antibioticum voorafgaand aan de insertie onvoldoende bewijs bestaat ook niet indien werd behandeld met 500 mg azitromycine." 1 Faundes A, Telles E, Cristofoletti ML, Faundes D, Castro S, Hardy E. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58:1 05-9. 2 Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammary disease by screening lor cervica l chlamydia! infection. N Engl J Med 1996;334:1362-6. 3 Van Vloten WA. Screening op infectie door Chlamydia trachomatis: welke doelgroep en tegen welke prijs? Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:652-3. 4 Van den Hoek JAR, Mulder-Folkerts DKF. Coutinho RA, Dukers NHTM, Buimer M, Van Doornum GJJ. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. 1. Meer dan 90 % deelname en bijna 5 % prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:668-72. 5 Valkengoed IGM, Boeke AJP. Van den Brule AJC, et al. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartspraktijk met behulp van per post verstuurde monsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6. 6 Postma MJ, Welte R, Van den Hoek JAR, Van Doornum GJJ, Coutinho RA, Jager JC. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. ll. Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143 677-81. 7 Sinei SK, Schultz KF. Lamptey PR, et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:412-9. 8 Walsh T. Grimes D, Frezieres R, et al, lor the IUD study group. Randomized controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. Lancet 1998;351 :1005-8. Noot 15 Vormafwijkingen geven kans op verminderde werking van het spiraaltje. Haney AF Fertility issues associated with prenatal exposure to diethylstilbestrol in women. Durham: Duke Univer- sity Medical Center, 1987. Noot 16 Afwijkende cytologische bevindingen, met name PAP 3A. vormen geen absolute contra-indicatie voor plaatsing van een spiraaltje. Het verdient echter de voorkeur om een vrouw met afwijkende cytologie als PAP 3A eerst door een gynaecoloog verder kolposcopisch te laten controleren en zo nodig behandelen alvorens een spiraaltje te plaatsen. Een afwijkende cytologie-uitslag vormt geen indicatie voor verwijdering van het spiraaltje. Wel kan aanwezigheid van de draadjes lastig zijn bij de behandeling van cervixpathologie. Noot 17 Vrouwen die een expulsie van een spiraaltje hebben meegemaakt, hebben een grotere kans op complicaties (waaronder expulsies) bij plaatsen van een volgend spiraa ltje. Thiery M, Van der Pas H, Van Os WAA, et al. Vijf jaren ondervinding met het MLCu 375 IUD. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;42:179-83. Noot 18 Het is theoretisch mogelijk dat behandeling met corticosteroïden, immunosuppressieva of cytostatica door remming van de reactieve ontstekingsreactie de anticonceptieve werking van het spiraaltje doen verminderen. Antibioticagebruik heeft geen nadelige invloed op de werking van het spiraaltje.' 2 Of gebruikers van corticosteroïden, immunosuppressieva en cytostatica een verhoogde kans lopen op het krijgen van een PID door plaatsing van een spiraaltje is niet bekend. Spiraalgebruik lijkt niet gepaard te gaan met een verhoogde kans op complicaties bij HIV-1- geïnfecteerden.' 1 Dukes MNG. Meyler's side effects of drugs. Amsterdam: Elsevier, 1988. 2 Anonymous. Drug Ther Bull 1988;26. 3 Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Allen M, Kokonya D. Complications of use of intrauterine divices among HIV-1-infected women. Lancet 1998;351 :1238-41. Noot 19 Een myomateuze uterus die klachten geeft van dysmenorroe en veel bloedverlies vormt een relatieve contra-indicatie tegen spiraalgebruik, omdat de klachten hierdoor kunnen verergeren. Een myomateuze uterus die geen klachten geeft is slechts in zoverre een contra-indicatie dat vermoed kan worden dat de uterusholte misvormd is, waardoor het spiraaltje zijn contraceptieve functie onvoldoende kan uitoefenen. Dit geldt vooral voor submuceuze myomen, die bij palpatie zelden vast te stellen zijn. Noot 20 Sparks RA. Endocarditis and the IUD. Brit J Fam PI 1985; 11:19-23. Noot 21 Over de lengte van de uterus kan informatie worden verkregen door sonderen. Hierbij wordt in feite de afstand van de fundus tot aan het ostium externum gemeten. Omdat het cervixkanaal niet bij elke vrouw even lang is, krijgt men aldus niet geheel betrouwbare informatie over de lengte van het cavum uteri. Twee van de drie in Nederland verkrijgbare koperhoudende spiraaltjes hebben stamlengtes van 32 tot 36 mm en zijn daarmee geschikt voor baarmoeders met een sondelengte van 6 tot 9 cm. Enkel de low-graded Multiload Cu 250 short heeft een aanzienlijk kortere stamlengte (24 mm). hetgeen deze geschikt maakt voor kortere baarmoeders die overigens tamelijk zeldzaam zijn. Plaatsing van een spiraaltje in een baarmoeder met een sondelengte van meer dan 9 cm, in geval waarvan er vermoedelijk sprake is van een uterus myomatosis, is minder wenselijk: een te kort spiraaltje geeft onvoldoende bescherming en wordt mogelijk sneller uitgedreven. ' 2 1 Thiery M, Van der Pas H, Van Os WAA, et al. Vijf jaren ondervinding met het MLCu 375 IUD. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;42: 179-83. 2 Beerthuizen RJCM. Kan men bij multiparae altijd een normale maat IUD gebruiken? Vademecum 1989;7:39-26. Noot 22 Het levonorgestrel afgevende spiraaltje wordt ook geschikt geacht ter behandeling van menorragie en dysmenorroe. Het betrekkelijk frequent voorkomen van amenorroe en het meer zeldzaam optreden van tussentijds bloedverlies veelal in de vorm van 'spatting' kan leiden tot onzekerheid bij de vrouw en oorzaak zijn van vroegtijdige verwijdering. 1 2 1 Hamerlynck JVThH. De levonorgestrel-capsule: een grote sprong voorwaarts in de intra-uteriene anticonceptie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1212-4. 2 Anonymus. MirenaR. lntra-uterine device (IUD) met levonorgestrel 52 mg. Geneesmiddelenbulletin 1996;30: 83. Noot 23 Het optreden van complicaties hangt niet samen met de cyclusfase waarin een spiraaltje geplaatst wordt. Voor plaatsing in de eerste cyclushelft pleiten de volgende argumenten: zwangerschap is vrijwel zeker uitgesloten, het is minder vaak noodzakelijk om wegens pijn en versterkt bloedverlies gedurende de eerste twee maanden tot verwijdering over te gaan dan na plaatsing in de tweede cyclushelft, en verder bestaat het vermoeden dat plaatsing gemakkelijker gaat omdat het ostium toegankelijker zou zijn 1 Uit onderzoek blijkt daarentegen dat het risico op expulsie in de eerste twee maanden na plaatsing daalt naarmate er later in de cyclus geplaatst wordt, en dat de kans op een infectie kleiner is. 2 1 Anonymous. IUD's, a new look. Population Reports B-5, 1. Baltimore: Johns Hopkins University, 1988. 2 White MK, Ory HW, Rooks JB, Rochat RW, et al. lntrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion. Obstet Gynecol 1980;55:220-4. Noot 24 De beschrijving hiervan is tot stand gekomen aan de hand van de literatuur en consensusvorming binnen de werkgroep. Over het al dan niet gebruiken van (steriele) handschoenen tijdens het plaatsen wordt in de literatuur geen duidelijke uitspraak gedaan. Het gebruik van een uterussonde is niet noodzakelijk. Sips AJBI. De toepassing van het IUD door de huisarts. Huisarts Wet 1985;28: 16-20. Noot 25 Reinigen van de portie is vooral zinvol om het ostium goed en vrij van slijm te kunnen zien. Of desinfectie met povidonjodium zinvol is, is een punt van discussie, met name vanwege de korte tijd dat de jodium ter plaatse is. Noot 26 Het aanhaken van de portie geschiedt om de uterus te fixeren; lichte tractie is alleen nodig als de uterus in sterke ante- of retroflexie ligt. De voorlip vormt volgens deskundigen de juiste plaats voor aanhaken; er is geen literatuur gevonden die aantoont dat aanhaken op de achterlip bij een uterus in retroflexie betere inbrengresultaten zou geven. 319
n~ Noot 27 Over de afstand van de portio waarop de draadjes afgeknipt dienen te worden is geen literatuur beschikbaar, wel wordt het be langrijk gevonden om er een gewoonte van te maken de draadjes bij elke plaatsing steeds op dezelfde afstand af te knippen, bijvoorbeeld 3 cm. Aldus kan men bij controle een partiële expu lsie gemakkelij k herkennen. Te korte draadjes kunnen problemen opleveren bij het verwijderen van het spiraaltje. Noot 28 De literatuur meldt een kans op perforatie van ongeveer 1,2 per 1000 inserties. Deze kans blijkt afhankelijk van de ervaring van de persoon die het spiraaltje plaatst, terwijl men veelal stelt dat ook het tij dstip van insertie ertoe doet. BiJ plaatsing binnen 6 weken postpartum zou de kans op perforatie groter zijn, terwijl ook de kans op expulsie vergroot is. ' Andere studies melden echter gunstige resultaten van inserties binnen tien minuten na de geboorte van de placenta met een lager percentage expulsies van het spiraaltje dan bij later plaatsing.' ' Het laatste woord over deze materie is dus nog niet gezegd. Een secundaire perforatie op een later tijdstip door het spiraaltje is veel zeldzamer, er zijn ook auteurs die van mening zij n dat het hier laat ontdekte primaire perforaties betreft.' 1 Kremer JAM, Schellekens LA. Rolland R. Anticonceptie na een bevalling. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: 1898-1900. 2 Morrison C, Waszak C, Katz K, Diabate F, Mate EM. Clinical outcomes of two early postpartum IUD insertion programs in Atrica. Contraception 1996;53:17-21. 3 Chi 1. What we heve learned trom recent IUD studies: a researcher 's perspective. Contraception 1993;48:81-108. Noot 29 Een onderzoek op basis van 267 inserties meldt 8 13%) mislukkingen, waarvan de he lft door flauwvallen van de vrouw en de andere helft door een te nauw ostium internum. Gebruik van diazepam oraa l of, bij degenen met een nauw ostium internum, toepassing van een ander type spiraaltje, bracht het uiteindelijke mislukkingspercentage terug tot 1,5%.' Intramusculaire toediening van diazepam wordt afgeraden in verband met de trage absorbtie.' 1 Van der Wal G, Smeenk RCJ, Wempe PA. Vijf jaar spiraaltjes in een huisartspraktijk. Huisarts Wet 1985;28: 5-10. 2 Zitman FG. Kort- en langwerkende benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1917-21. Noot 30 BliJkens de literatuur wordt het spiraaltje bij ongeveer 5% van de vrouwen door myometriumcontracties uitgedreven, in een deel van de gevallen gebeurt dit onopgemerkt.' De meeste expulsies vinden plaats in de eerste weken na de insertie. Een controle tijdens de eerste drie maanden na plaatsing is dan ook zinvol. Veel expulsies zijn partieel. (Partiële) expulsie geeft soms klachten geven: pijn of onaangename sensaties in de onderbuik ten gevolge van cervixprikkeling, en spotting." 1 Anonymous. IUD's, a new look. Popu lation Reports B-5, 1. Baltimore: Johns Hopkins University, 1988. 2 Faudes A. The efticacy and safety of new generation IUDs. Fertility, Sterility and Contraception 1988;273-8. 3 Tatum PR. Clinical aspects of intrauterine contraception. Fertil Steril 1977;28:3-28. 4 Thiery M. Intra-uteriene contraceptie. In: Anoniem. lnfertiliteitsinformatorium. Alphen: Samson, 1980. Noot 31 Het voelen van de draadjes kan een probleem zijn, maar na een goede instructie lukt het de meeste vrouwen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat vrouwen zelf met een speculum kijken. Hiervoor zijn goedkope plastic specula in de handel. Van der Wal G, Smeenk RCJ, Wempe PA. Vijf jaar spiraalties in een hui sartspraktijk Huisarts Wet 1985;28:5-10. Noot 32 Het aantreffen van de Gram-positieve anaërobe bacterie Actinomyces israelii in het cervixuitstrijkje van een spiraaldraagster wijst op kolonisatie van dit micro-organisme op de spiraal. Kolonisatie zou bij circa 10% van de spiraaldraagsters voorkomen en de kans daarop lijkt toe te nemen met de draagduur. ' Over het feit dat Actinomyces in sporadische gevallen aanleiding geeft tot de vorming van vaak lastig te behandelen abcessen en pseudotumoren, bestaan in de literatuur diverse casuïstische mededelingen." Sommigen adviseren bij het aantreffen van Actinomyces in een uitstrijkje van een spiraaldraagster over te gaan tot spiraalverwijdering, doch over dit advies bestaat discussie. Vooralsnog lijken complicaties door Actinomyces bij spiraaldraagsters te ze ldzaam om over te gaan tot een dergelijke maatregel. 1 Chatwani A. Amin HS. lncidence of actinomycosis associated with intrauterine devices. J Reprod Med 1994; 39:585-7. 2 Kriplani A, Buckshee K, Relan S, Kapila K. 'Forgotten' intrauterine device leading to actinomycotic pyometra - 13 years after menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53:215-6. 3 Garland SM, Rawling D. Pelvic actinomycosis in association with an intrauterine device. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993;33:96-8. 4 Muller-Holzner E, Ruth N, Abfalter E, et al. IUD-associated pelvic actinomycosis: a report of five cases. Int J Gynecol Pathol 1995;14:70-4. Noot 33 Vervanging onmiddelijk na verwijdering van een eerder geplaatste spiraaltje levert geen extra risico's op. Diaz J, Bahamondes L, Marchi NM, Petta CA, Diaz M, Faundes D. Clinical performance of the Copper T200B IUD after reinsertion following life-span expiration. Adv Contracept 1994;10:303-8. Noot 34 Bij aanwijzingen voor PID kan begonnen worden met medicamenteuze behandeling zonder dat het spiraaltje onmiddellijk verwijderd hoeft te worden.,. 1 American co ll ege of obstetricians and gynaecologists : The intrauterine device. Technica! bulletin 1987;104. 2 Eschen bach DA. Acute pelvic inflammatory disease. Urol Clin N Am 1984;11:65-81. 3 Wasserheit JN. Pelvic lnflammatory disease and infertility. Maryland Med J 1987;36:58-63. 4 Larsson B, Wennergren M. lnvestigation of copper intrauterine devices on trequency and healing of pelvic infl ammatory disease. Contraception 1977;15:143. Noot 35 Van de zwangerschappen ontstaan tijdens spiraalgebruik eindigt 48 tot 55% in een spontane abortus. Wanneer het spiraaltje in situ blijft, is de kans op een spontane abortus 2 tot 3 maal zo groot als bij vrouwen bij wie het spiraaltje in een zo vroeg mogelijk stadium werd verwijderd. In een onderzoek trad na verwijdering van het spiraaltje in 30% van de gevallen een miskraam op. ' ' 1 Ouerido L. IUD's en hun bijzonderheden. Stimezoonderzoek 1980-1. Utrecht: St1mezo, 1980. 2 Faudes A. The efficacy and safety of new generation IUDs. Fertil ity, Sterility and Contraception 1988;273-8. Noot 36 De verhouding tussen zwangerschappen welke ontstaan na onopgemerkt verlies van het spiraaltje en zwangerschappen met het spiraalt1e in situ is niet bekend. Newton J, Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices. Lancet 1990;i:1322-3. Noot 37 Bij onderzoek werden geen aanwijzingen gevonden dat er meer congenitale afwijkingen voorkomen bij kinderen geboren uit een zwangerschap met een spiraaltje in het cavum uteri. Ouerido L. IUD's en hun bijzonderheden. Stimezoonderzoek 1980-1. Utrecht: Stimezo, 1980. Noot 38 Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1999. Noot 39 In 1984 werd een gelijktijdige stijging van het aantal extra-uteriene graviditeiten (EUG'sl en het aantal draagsters van spiraaltjes gesignaleerd. Als een van de verklaringen voor de stijgende frequentie van EUG 's werd de toename van het spiraalgebruik genoemd. Later werd door andere auteurs echter gesteld dat er geen of een nauweli1ks verhoogd risico op EUG's zou zi1n bij spiraalgebruik. Omdat het spiraaltje vooral beschermt tegen baarmoederlijke zwangerschap neemt het aantal extra-uteriene graviditeiten echter relatief wel toe." 1 Weström L, Bengtsson LPh, March PA. lncidence, trends, and risks of ectopie pregnancy in a population of women. BMJ 1981;282:15-7. 2 Ory HW. Ectopie pregnancy and intrauterine contraceptive devices: a new perspective. Obs & Gyn 1981 ;57: 137-44. 3 Hoogendoorn D. Voortgaande stijging van het aantal extra-uteriene graviditeiten. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1227-9. 4 Anonymous. A multinational case-control study of ectopie pregnancy. Clinical reproduction and fertility 3:131-43. Geneva: World Health Organization, 1985. 5 Edelman DA, Porter CW. The intrauterine device and ectopie pregnancy. Contraception 1987;36:85-96. 6 Chi 1. What we have learned trom recent IUD studies: a researcher's perspective. Contraception 1993;48:81-108. Noot 40 De effectiviteit van deze methode is goed: uit onderzoek blijkt bij 600 plaatsingen geen zwangerschap te zijn ontstaan. 1 2 Wibaut FP, Wibaut FP, Voskuyl P Het morning-after spiraaltje. Huisarts Wet 1980;23:425-30. 2 Lippes J et al. A continuation of the study of postcoital IUD's. Fam Planning Perspectives 1979;11 :195. 320