AANVRAAGFORMULIER VOOR GEMEENTELIJKE RENOVATIEPREM MIE Ontvangstdatum Dossiernummer Het aanvraagformulier dient afgegeven te worden tegen ontvangstbewijs bij de dienst Ruimtelijke Ordening Milieu of aangetekend opgestuurd te worden. Verdere informatie over de voorwaarden waaraan u moet voldoen of over welke werkzaamheden in aanmerking komen, kunt u zich schriftelijk of telefonisch tot bovenstaande diensten wenden I. IDENTIFICATIEGEGEVENS AANVRAGER 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam + voornaam Straat + huisnummer Postcode + gemeente Telefoonnummer Geboortedatum Rijksregisternummer 2. ADRES VAN DE WONING WAARVOOR DE TEGEMOETKOMING WORDT AANGEVRAAGD Straat + huisnummer Postcode + gemeente Bouwjaar II. GEGEVENS TE VERSTREKKEN DOOR DE AANVRAGER De ondergetekende en zijn echtgeno(o) )t(e) of samenwoner verbinden er zich toe de onderzoeker toegang tot de woning te verlenen. Zij bevestigen dat hun verklaringen op dit aanvraagformulier juist en volledig zijn op straffe van terugstorting van de tegemoetkoming. 3. DE PREMIE DIENT IN GEVAL VAN TOEKENNING TE WORDEN GESTORT OP HET REKENINGNUMMER OP NAAM VAN DE AANVRAGER OF OP NAAM VAN DE AANVRAGER EN ZIJN PARTNER Rekeningnummer
4. SAMENSTELLING VAN HET GEZIN DAT DE PREMIEWONING ZAL BETREKKEN Naam Voornaam Geboortedatum Verwantschap Hoofdberoep 5. ZIJN ER EEN OF MEER INWONERS KINDEREN TEN LASTE? O Ja, aantal : 6. TELT UW GEZIN MINDERVALIDE FAMILIELEDEN DIE MEE DE PREMIEWONING ZULLEN BETREKKEN? O Ja, gelieve hierna de gevraagde gegevens aan te vullen. Naam Voornaam Geboortedatum Verwantschap 7. BEZIT OF BEZAT U IN DE PERIODE VAN 2 JAAR VOOR DE AANVANGDATUM (EEN) ANDERE WONING(EN) IN VOLLE EIGENDOM OF IN VOLLE VRUCHTGEBRUIK? O Zo ja, adres van die woning(en) : 8. HEBT U DE HELE WONING O In volle eigendom of zal u die verwerven? O In volle vruchtgebruik? 9. IS HET TE RENOVEREN GEBOUW O Een ééngezinswoning O Een appartement 10. IS UW HUIDIGE WONING O Ongezond onverbeterbaar (krotwoning) O Ongezond overbewoning (een te kleine woning)
III. AARD EN KOSTPRIJS VAN DE WERKEN 11. GEEF PER BOUWONDERDEEL EEN KORTE OMSCHRIJVING VAN DE WERKEN 12. GEEF HIERONDER EEN OVERZICHT VAN DE FACTUREN Factuurdatum Factuurbedrag Naam van de aannemer of verkoper Aard van de werkzaamheden 13. GEEF HIERONDER EEN OMSCHRIJVING VAN DE SPECIFIEKE AANPASSINGSWERKEN VOOR OUDEREN EN MINDERVALIDEN Uit te voeren werken Factuurbedrag 14. GEEF DE TOTALE KOSTPRIJS VAN DE WERKEN, BTW INBEGREPEN DATUM HANDTEKENING
IV. SPECIFIEKE STUKKEN BIJ TE VOEGEN DOOR DE AANVRAGER 15. GELIEVE HIERONDER AAN TE DUIDEN WELKE STUKKEN BIJGEVOEGD WORDEN Een attest waaruit het kadastraal inkomen blijkt. Een eigendomsattest opgemaakt door de Ontvanger van de Registratie, niet ouder dan 6 maanden. Een kopie van de gedetailleerde facturen van de werkzaamheden. Eventuele bewijsstukken in verband met ernstig gehandicapte familieleden die de woning mee zullen betrekken. Eventueel een medisch attest waaruit moet blijken dat de woning specifiek moet worden aangepast aan de toestand van de oudere of het gehandicapte gezinslid.
Attest in te vullen door de Ontvanger van de Registratie Persoonlijke gegevens van de aanvrager( (s): Naam en voornaam:.. Geboorteplaats en datum:. en (eventuele partner) Naam en voornaam: Geboorteplaats en datum: Vragen een gemeentelijke renovatiepremie aan voor de woning gelegen te: Straat en nummer:.. Postcode en gemeente:.. De ondergetekende, Ontvanger van de Registratie te Lier, verklaart dat bovenvermeldee personen de woning gelegen te: Straat en nummer:.. Postcode en gemeente:.. in volle eigendom of vruchtgebruik bezitten en dat zij geen andere woning in volle eigendom of vruchtgebruik bezitten alsook in de periode van 2 jaar voor de aanvraag. Eventuele aanvullingen: Datum: De Ontvanger van de Registratie: Administratief centrum, Registratiekantoor, Kruisbogenhofstraat 24 bus 5 te 2500 Lier Tel: 0257/600 00 Openingsuren: alle werkdagen van 8 tot 12 uur