College 16 Allergie: constitutioneel eczeem

College 16 Allergie: constitutioneel eczeem 13-11-2013 Atopisch syndroom: We weten al het een en ander over de achtergrond van allergie, de immuunafwijkingen en hoe het zich klinisch kan uiten. Dit hangt vaak samen met een bepaald syndroom (= we weten niet precies hoe het in elkaar zit), namelijk het atopisch syndroom. Uitingen hiervan zijn hooikoortsklachten, astma en constitutioneel eczeem, maar ook voedselallergiën. Natuurlijk beloop van allergische aandoeningen: Op verschillende leeftijden kan je hier klachten van krijgen, die meestal beginnen op de kinderleeftijd. Een baby krijgt dan al last van eczeem en voedselallergie, maar het lijkt erop dat de incidentie tegen de tijd dat ze naar de basisschool gaan daalt, terwijl tegelijkertijd (richting middelbare leeftijd) de kans op allergie, met betrekking tot hooikoorts en astma toeneemt. Dit stijgt verder. Verschillende benamingen: Voor constitutioneel eczeem zijn nog verschillende benamingen, zoals aanleg eczeem (?ik versta deze gekke duitser niet?), atopisch eczeem of neurodermitis. Deze laatste is de oudste beschrijving die goed weergeeft hoe ziel en huid samen kunnen hangen. Achtergrond: Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie, dus een inflammatoire reactie, die steriel is. Zover we weten zijn hier geen micro-organismen of pathogenen bij betrokken. Dit ontstaat met name bij mensen met aanleg voor atopische reacties. Het gaat vaak met hooikoorts en/of astma gepaard en is vaak geassocieerd met een verhoogd IgE. Epidemiologie: De incidentie was een 50 jaar geleden 5-8%, maar als je nu kijkt heb je een incidentie oplopend tot 20% in de Westerse wereld. Puur op genetische achtergrond kan je deze toename niet verklaren, dus er moet een epigenetisch fenomeen een rol spelen. Kans op astma of hooikoorts (type 1 allergie) is 80%, veel mensen groeien hier overheen. Maar rond 1/3 (30%) van kinderen die eczeem hebben gehad krijgt ook op volwassen leeftijd hier last van. Klinisch beeld: Het typische eczeembeeld uit zich klinisch met: Roodheid Bultjes Blaasjes Schilfering Lichenificatie: olifantenhuid, huid wordt dik en leerachtig, minder soepel Het klinisch beeld is heel sterk wisselend qua ernst en tijdsbeloop. Dit is moeilijk te begrijpen voor de ouders. De ene dag gaat het goed en de volgende dag lijkt het weer fout te gaan. Deze mensen hebben wel bijna altijd last van een droge huid. Krabben: Kleine baby's kunnen heel goed krabben. Je kan de behoefte hieraan nauwelijks onderdrukken en je blijft krabben tot pijn ontstaat. Dit is fysiologisch goed te verklaren, want in de ganglia domineert de pijnprikkel boven de jeukprikkel, daarom voel je de jeuk niet meer en dit is fijn voor de patiënt. Maar dit is echter het korte termijn effect (de jeuk verdwijnt even), maar op de andere hand is het lange termijneffect van krabben dat de huid beschadigd raakt en dat herstel van de huid opnieuw

gepaard gaat met jeuk! Dit is weer een nieuwe reden om te gaan krabben, waardoor je in een negeatieve spiraal terecht komt. Waar kan je jeuk voelen? Met name op plekken waar de huid dun en gevoelig is. Met name op elleboogplooien, knieholten en polsen, maar ook het gelaat. De huidbarrière is hier niet zo dik. Vaak zie je een narkosekapje over mond en neus van het kind, dit is een klassieke uitsparing die wijst op constitutioneel eczeem op babyleeftijd. Belevenis van de patiënt en ouders: Iedereen die zich een beetje in kan leven in deze kinderen en in de ouders begrijpt dat het grote impact heeft op het welzijn. Het kind en hierdoor de ouders slapen slecht wat een hoop stress en problemen met zich mee brengt. Gevolgen voor welbevinden Sociaal functioneren Prestatie op school/werk Stress op familieniveau en erbuiten Omgaan van de patiënt en ouders: Vaak groeien mensen hiermee op en gaan ze er van uit 'dat het zo hoort te zijn'. Dit is jammer, want als je deze mensen goed uitlegt waar het probleem ligt dan kunnen ze het probleem aanpakken en hiermee hun leven duidelijk verbeteren. Acceptatiedrempel ligt hoog Angst voor hormoonzalven Vaak onderbehandeling (ook met emollientia) Samenvatting: Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie. Het is een eczemateuze huidaandoening in atopische individuen. Het gaat vaak samen met slijmvliesproblemen zoals hooikoorts of/en astma. Het is een heel vaak voorkomend probleem waar 1/5 kinderen op dit moment last van heeft en 1/10 volwassenen ook. Er is ook sprake van een opvallende toename. Het heeft een grote impact op het welbevinden van patiënt en zijn omgeving, waardoor kwaliteit van leven achteruit gaat. Etiologie: Als we naar de oorzaken kijken, zie je dat dit complex is: Genetische componenten (intrinsiek): voor een groot gedeelte ligt er aanleg in. Je ziet vaak families die er last van hebben. Soms wordt wel eens een generatie overgesprongen. Je zou hierdoor kunnen denken dat er geen sprake is van monogenetische maar van polygenetische overerving, en het hangt af van de rearangement van de allelen of je er meer of minder last van hebt. Exogene factoren (extrinsiek): er zijn ook factoren van buitenaf die belangrijk zijn. Intrinsieke oorzaken constitutioneel eczeem: Er is sprake van polygene overerving, waarbij met name genen betrokken zijn die invloed hebben op de Th1- en Th2-balans, belangrijk voor de ontwikkeling van IgE, respectievelijk IgG, geschikt voor bacteriële of virale afweer. Maar belangrijk ook is dat de huidbarrière verstoord is. Dus op plekke waar deze huidbarrière dun is zie je de meestal eczeem ontstaan. Het verwijderen van de huidbarrière dmv scrub (verwijderen van dode huidcellen die het vocht vasthouden) zorgt ervoor dat je kwetsbaarder bent voor bijv. eczeem. Huidbarrière: De huidbarrière is maar 10 micrometer dik. Maar in een normale huid is deze barrière te vergelijken

met een bakstenen gebouw, waarbij de vetlaag het cement (het voegsel) is lipiden tussen hoorncellen, die het verdampen van vocht voorkomt. Aan de andere kant, als dit verstoord is (als er gaten in zijn of helemaal verwijd) tekort aan lipiden tussen hoorncellen, dan kan het vocht verdampen, je krijgt droge huid die jeukt. Ook staan de kanalen open waardoor viezigheid naar binnen kan komen, zoals huisstofmijt en andere micro-organismen. Huidontwikkeling: Hier is de dermis (met collageen) en de uitrijpende epidermis naar boven toe, met het stratum corneum (10 micrometer dikke afsluiting) aan de buitenkant. Je ziet dat per laag bepaalde eiwitten kenmerkend zijn. In de dermis heb je bindweefsel, dus veel collageen en elastine (belangrijk voor rekbaarheid). Als je naar de hoornlaag kijkt zie je filaggrine, dit is een molecuul dat alleen in de buitenste laag van de huid wordt aangemaakt en met name in de hoornlaag voorkomt. Het ligt in filaggrinegranules. Het zijn draden die bij elkaar vloeien en dingen bij elkaar houden, bijv. de vetdruppels. Soms heb je pech, bijv. als je constitutioneel eczeem of ichthyosis vulgaris (visschubbbenziekte) hebt, want dan heb je een slechte huidbarrière zonder fillagrinegranules. Dit zijn juist de mensen die een droge huid hebben waarbij het water kan verdampen. De huid jeukt en schilfert af. Fillagrine: Er zijn in de loop van de tijd veel mutaties en variaties in dit molecuul gevonden. Je ziet vooral belangrijke mutaties in Europeanen (in 501 en 2282) en en Aziaten. Als één aminozuur niet klopt werkt het hele gen niet meer loss of function mutaties. Filaggrine is een belangrijke structuureiwit voor de epidermale barrière, dus loss of functionsmutaties in dit gen zorgen voor een sterk verhoogd risico op constitutioneel eczeem. Als de huidbarrière verstoord is kunnen pathogenen van buiten makkelijker binnenkomen. Huisstofmijt maakt enzymen die in staat is de huidbarrière af te breken. En als deze enzymen in de huid komen omdat je een slechte huidbarrière hebt, gaat het nog slechter met je huid viscieuze circel. Samenvatting: De droge huid als intrinsieke factor bij constitutioneel eczeem berust voor een deel op de aangeboren abnormale structuur van de opperhuid, waarbij een tekort aan lipiden tussen hoorncellen is. Dit kan ertoe leiden dat er een overmatige verdamping van vocht uit de huid is, waardoor er sprake is van uitdroging van de huid, waardoor hij kwetsbaarder er gevoeliger wordt. Meerdere oorzaken constitutioneel eczeem: Irritantia (water, zeep, klimaat, kleding) Genetische barrièredefecten van de huid (droge huid) Immuunafwijkingen (T-cellen, dendritische cellen) Stress, hormonen, vermoeidheid Allergenen, voeding (fruit, zuren), huisstofmijt Verhoogde kans op allergieën Infecties (S. aureus) Mechanische beschadiging (krabben) Belangrijkste T-cel subsets: Wij hebben 2 kg aan T-cellen in ons lichaam. De hoeveelheid aan Th1 en Th2-cellen lijkt belangrijk te zijn bij constitutioneel eczeem. De Th2 zijn belangrijk voor de humorale afweer, met name omdat ze B-cellen kunnen aanzetten tot het maken van IgE, wat belangrijk is voor de afweer tegen parasieten.

Th1: cel-gemedieerde immuunreacties (cytotoxische T-cellen, macrofagen) B-cellen; IgG Th2: Humorale immuunreacties (eosinofielen, basofielen, mestcellen) B-cellen; IgE Deze afweer is normaal gesproken in evenwicht (Th1-Th2-balans), maar bij mensen met het atopisch syndroom verstoord, ten koste van de Th1 en ten bate van de Th2. Er is dus een dominantie van de Th2 ontstaan. Ze maken dus veel makkelijker IgE aan, wat kans op sensitisatie en allergie verhoogd, want bij een disbalans van het immuunsysteem zoals bij atopische constitutie gebeurd het volgende: verminderde Th1 afweer = verhoogde kans op bacteriële en virale infecties (want hiertegen is een verminderde afweer) verhoogde Th2 afweer = verhoogde kans op atopische allergieën (type 1 allergieën) Immediate-type allergie (type 1): 80% van de mensen met constitutioneel eczeem hebben ook allergieën. Op latere leeftijd is de rol van allergie op eczeem vaak minder uitgesproken, omdat de huid dikker wordt (betere barrière). Maar allergieën op kinderleeftijd zijn vaak aanwezig, en daarbij gaat het vaak over type 1 allergie, waarbij de mestcellen of eosinefielen die elk lichaamsoppervlak bekleden (huid, slijmvliezen, longen, ademwegen, maagdarmkanaal) een rol spelen. Want zij binden de IgE moleculen standaard op hun oppervlak. Als er een allergeen langskomt wat in staat is 2 van deze IgE moleculen op het oppervlak naar elkaar te te brengen en te verbinden/crosslinken, dan komen binnen in de cel stofjes vrij die kant en klaar opgeslagen liggen in granula (vasoactieve aminen zoals bijv. histamine). Dit geeft jeuk, maar zorgt er ook voor dat bloedvaten open gaan staan (vasodilatatie), extravasatie, de bloeddruk daalt, zwelling (oedeem), benauwdheid en zelfs shock. Belangrijkste type 1 allergenen: Huisstofmijt Noten Fruit Pollen Wespen We kunnen onderzoeken hoe onze reactie is op allergenen dmv allergietests. Dit kan je doen door huidtesten of testen op de slijmvliezen te verrichten (in vivo), of dmv bloedtesten (in vitro). Bij de huidtest worden allergenen op de huid gedruppeld en met een naaldje in de huid geprikt. Als je allergisch bent dan krijg je binnen minuten door het vrijkomen van histaminen muggenbultachtige reacties. Er bestaat een big 5 van voedselallergenen voor kinderen: Koemelk Soja Vissen Pinda Soms zijn bij een allergische aanval ook de slijmvliezen aangedaan waardoor je het benauwd krijgt. Je kan een astma-aanval krijgen, hooikoorts, maagdarmpijn, diarree, braken, enz. Kruisbestuiving bij allergie:

Zie dia! Als je voor het ene allergisch bent, is er grote kans dat je voor iets anders ook allergisch bent. Als je koemelk allergisch bent, is de switch naar geitenmelk niet verstandig, want slecht 8% zal dit dan maar tolereren. Epipen: Als je allergisch bent kan het nodig zijn dat je altijd spoedmedicatie bij je hebt, bijv. een epipen. Dit is een adrenaline auto-injector. Een allergische reactie kan leiden tot shock omdat je vaten verwijden, daarom geef je adrenaline zodat er vasoconstrictie plaatsvindt. Ook is het positief ionotroop voor het hart en is er bronchodilatatie (lucht in de longen). Bloeddruk gaat omhoog en het houdt je helder. Stress, hormonen, vermoeidheid en allergie: Stress: onrust thuis, drukke leefomgeving, school Hormonen: vooral bij kinderen en vrouwen menstruatie, puberteit, zwangerschap Vermoeidheid: jeuk 's nachts (slecht slapen), hoger energieverbruik Meeste mensen worden voor puberteit allergisch. Heeft te maken met blootstelling aan allergenen en de aanwezigheid van factoren die het bevorderen. Mineralen in de Middellandse en Dode Zee helpen tegen eczeem. Zilver is anti-microbiëel. Belangrijke punten Atopisch syndroom: geassocieerd met hooikoorts, astma, constitutioneel eczeem en voedselallergieën. Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie, dus een inflammatoire reactie, die steriel is. Zover we weten zijn hier geen micro-organismen of pathogenen bij betrokken. Dit ontstaat met name bij mensen met aanleg voor atopische reacties. Het gaat vaak met hooikoorts en/of astma gepaard en is vaak geassocieerd met een verhoogd IgE. De incidentie van atopisch syndroom neemt toe en dit kan niet alleen verklaard worden vanuit genetische factoren. Het klinisch beloop qua ernst en tijdbeloop is heel wisselend, maar een droge huid is er altijd. Negatieve spiraal van krabben. Eerst krab je om de jeuk weg te krijgen (pijn is fijner dan jeuk) maar de huid gaat wel kapot en herstel van de huid gaat weer gepaard met jeuk. Dit is vooraal bij baby s een probleem omdat zij hun krabreflex niet kunnen onderdrukken. De huid is jeukgevoeliger op plekken waar de huid dun is. Prevalentie: 1/5 kinderen, 1/10 volwassenen. Etiologie door intrinsieke/genetische factoren en door extrinsieke/omgevingsfactoren. Het ligt aan de rearrangement van de allelen of je er meer of minder last van hebt. Intrinsieke oorzaken: polygene aandoening die mutaties heeft in genen die coderen voor TH1/TH2 balans (IgG/IgE, bacterieel/viraal) en verstoorde huidbarrière (door minder lipiden in de huidlaag). Ook kan het komen door fillagrineafwijkingen in de hoornlaag van de huid. Fillagrineafwijkingen zijn genetisch; 1 aminozuur fout zorgt ervoor dat het hele eiwit niet werkt loss of function mutatie. Je hebt meteen een verhoogde kans op constitutioneel eczeem. Viscieuze cirkel bij huisstofmijt want die breekt je huid af. Th1: o cel-gemedieerde immuunreacties (cytotoxische T-cellen, macrofagen) o B-cellen; IgG Th2:

o Humorale immuunreacties (eosinofielen, basofielen, mestcellen) o B-cellen; IgE Er is een verhoogde kans op atopisch eczeem en type I overgevoeligheidsreacties als de balans verstoord is. Er is dan meer TH2 dan TH1. Op latere leeftijd minder last van eczeem, want: hoe ouder je wordt, hoe dikke je huid, hoe beter de barrière. Kruisreactie: als je voor het ene allergisch bent, ben je voor iets anders (wat er veel op lijkt) ook vaak allergisch. Er bestaat een bepaalde balans tussen die Th1- en Th2-cellen: hoe minder Th1-cellen, hoe meer Th2- cellen het lichaam heeft. Al jaren wordt gedacht dat een allergische reactie wordt veroorzaakt door een verstoring in die balans, waarbij de Th2-cellen ook reageren op onschadelijke stoffen zoals pollen of kattenharen. Die balansverstoring heeft tot de hygiëne-hypothese geleidt. In 1989 bedacht de Australische wetenschapper David Strachan dat een gebrek aan schadelijke stoffen er voor zorgt dat het immuunsysteem (de Th1-cellen dus) niet genoeg geprikkeld wordt. Daardoor ontstaan er te veel Th2- cellen, die voor een overgevoelige reactie kunnen zorgen. Te veel hygiëne zorgt dus voor meer allergische reacties. Verschillende studies hebben inmiddels dit verband tussen hygiëne en allergieën aangetoond, maar de hypothese is nog nooit volledig bewezen.