Bloedtransfusiecommissie c.q. Hemovigilantie jaarverslag 215 Discipline Klinische Chemie Afdeling Hematologie. http://www.nvbbloedtransfusie.nl Richard Waelen Hemovigilantieconsulent Discipline Klinische Chemie. Sein 4666177 e-mail: r.waelen@zuyderland.nl 1
Woord vooraf Hierbij heb ik het genoegen u het bloedtransfusiecommissie c.q. hemovigilantierapport 215 aan te bieden, dat een samenvatting geeft van het verbruik en de genomen acties om de veiligheid (hemovigilantie) in de bloedtransfusieketen te handhaven c.q. te verbeteren. Tegen de achtergrond van het dalend bloedgebruik zijn de meldingen in de meeste categorieën stabiel ten opzichte van voorgaande jaren. Met de fusie (Atrium/Orbis) gaan wij over naar een organisatie met een nieuw ziekenhuis informatiesysteem (SAP) en de voorbereidingen op een nieuw laboratorium informatiesysteem (GLIMS). In 215 is de bloedtransfusiecommissie op 28 april en 7 juli in overleg geweest. Op 7 juli is voor het eerst een gezamenlijk overleg geweest tussen beide commissies. Samengevat heeft de bloedtransfusiecommissie tot doel een medisch en economisch verantwoorde bloedtransfusiekeuze voor het ziekenhuis te maken. Ze vormt een overlegplatform tussen vertegenwoordigers van bloedgebruikende disciplines, stelt het transfusiebeleid in het ziekenhuis op en draagt dit uit naar alle betrokkenen en ziet er op toe dat van het beleid afgeleide afspraken worden uitgevoerd. Diverse activiteiten zijn in de bloedtransfusiecommissie c.q. het hemovigilantie verslag gedocumenteerd. In het bloedtransfusiecommissie c.q. hemovigilantierapport zal het bloedverbruik, meldingen, transfusiereacties en incidenten worden behandeld. Afspraken werden gemaakt over de afstemming van: - het reglement bloedtransfusiecommissie; - het protocol massale bloedingen; - elektronische uitgifte bloedproducten op het bloedtransfusielaboratorium locatie Heerlen Bij dezen maak ik wederom van de gelegenheid gebruik mijn dank uit te spreken aan alle medewerkers die een bijdrage hebben geleverd aan het bijhouden en aanleveren van de informatie die nodig is om dit jaarverslag op te stellen. Indien U meer over de Richtlijn Bloedtransfusie wil nalezen kan men deze downloaden via: http://www.cbo.nl/thema/richtlijnen/overzicht-richtlijnen/anesthesiologie/?p=519 Dhr. Richard Waelen. Hemovigilantieconsulent Secretaris bloedtransfusiecommissie 2
Gemelde transfusiereacties en incidenten. Het totale aantal ontvangen meldingen per categorie over 215 staan in de onderstaande tabel weergegeven. Van de 31 geregistreerde transfusiereacties bleek na afronding van het post-transfusieonderzoek voor 5 meldingen (koorts met of zonder koude rillingen tijdens bloedtransfusie) geen onderbouwing aantoonbaar voor transfusie gerelateerde symptomen. De onderstaande tabel geeft de registratie weer zoals bij het Landelijk Hemovigilantie Bureau TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten) werden aangemeld. Ontvangen meldingen transfusiereacties 215 ECL TCL OMNI Graad* Niet-hemolytische transfusiereactie 1 - (NHFTR) Vertraagde hemolytische 1 1 1 transfusiereactie (VHTR) Volume overbelasting (TACO) 1 - Nieuwe antistofvorming tegen bloedcelantigenen 26 24 24 Melding positieve bacteriologische 1 - - - - screening (Sanquin) Overige incidenten 1 1 1 n.v.t. Bijna ongeluk - - - Totaal 3 26 26 - In het overzicht is de verdeling van de transfusiereacties in 215 uitgezet ten opzichte van de transfusiereacties gemeld in. Toelichting* (conform internationale richtlijnen) transfusiereacties ingedeeld naar mate van ernst (gradatie Tm 4): graad = geen morbiditeit graad 1 = geringe mate van morbiditeit, geen levensgevaar graad 2 = matige tot ernstige morbiditeit, al dan niet levensbedreigend; of leidend tot ziekenhuisopname of verlenging van ziekte; of gepaard gaande met chronische invaliditeit of arbeidsongeschiktheid graad 3 = ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend graad 4 = mortaliteit als afloop van een transfusiereactie Graad 2 reacties moeten ter kennisgeving aan IGZ gemeld worden, graad 3 en 4 reacties worden als calamiteit gemeld bij IGZ. De transfusiereacties worden verder nog ingedeeld naar de mate van waarschijnlijkheid waarmee de reactie aan de transfusie van het bloedproduct kan worden toegeschreven. Relatie tot bloedtransfusie: 215 Zeker Wanneer er overtuigende bewijzen zijn dat de ongewenste bijwerking buiten redelijke twijfel aan het bloed of bloedbestanddeel moet worden toegeschreven. Waarschijnlijk Wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn dat de ongewenste bijwerking aan het bloed of bloedbestanddeel moet worden toegeschreven. Onwaarschijnlijk Wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn dat de ongewenste bijwerking aan andere oorzaken dan het bloed of bloedbestanddeel moet worden toegeschreven. 21 5 5 3
IKA (interne klachten afhandeling)meldingen: Vrijwillig Incident Melden. In het verslagjaar zijn 78 IKA meldingen geregistreerd waarvan via de hemovigilantieconsulent 13 VIM- en 1 TRIP melding gemaakt zijn. De VIM meldingen worden door VIM-cie geanalyseerd waarna de afdelingsmanager een verbeteractie dient in te zetten. De TRIP melding betreft een onterechte toediening bloedproduct. Naar aanleiding van incidenten (IKA s en VIMeldingen) hebben diverse quick-visites plaatsgevonden op klinische afdelingen. De meest voorkomende verbeteracties zijn: casuïstiek bespreking in het werkoverleg, afdelingsnieuwsbrief, bijscholing bloedtransfusiegeneeskunde / e-learning. IKA s: Afdeling van herkomst Aantal IKA s 5 of meer Bloedzak retour* Operatiekamers 29 54 Spoed Eisende Eerste Hulp 13 21 Bloedtransfusielaboratorium 6 15 Intensive Care 5 8 Totaal 53 van de 78 98 van de 136 VIMeldingen: Afdeling van herkomst Aantal VIMeldingen Betreft Operatiekamers 4 Bewaarcondities en verwisseling pte. Spoed Eisende Eerste Hulp 2 Verwisseling pte. Etage 12 2 Toediening Intensive Care 2 Bewaarcondities Orthopedie 1 Verwisseling pte. Recovery 1 Bewaarcondities Nuchtere Opname Unit 1 Verwisseling pte. Totaal 13 *Een groot deel van de IKA meldingen betreft meldingen van onbruikbaar gemelde bloedproducten voor of na uitgifte op het BTD laboratorium. Van de 168 verloren gegaan eenheden (2,5% op een totaal van 6573) zijn 136 eenheden via een IKA geregistreerd en herleidbaar naar de afdeling c.q. oorzaak (beschadigd product, koorts, problemen iv-naald, over na massaal bloedverlies, patiënt overleden of onjuiste bewaarcondities) Vernietigd worden die bloedproducten, die zijn geretourneerd: - die na uitgifte niet in de gevalideerde transportbox bewaard zijn; - die langer dan 9 minuten na uitgifte in de daarvoor gevalideerde transportbox opgeslagen zijn geweest en de HACCP meting (infraroodthermometer) een zaktemperatuur aangeeft van > 25 C. - de fysieke inspectie van het bloedproduct hier aanleiding toegeeft. 4
Scholing: Datum Locatie Afdeling Onderwerp Verpleegkundige scholing is een continu proces via e-learning in 2 jarige cyclus. 23mei Heerlen HSZuyd Bloedtransfusieketen (gastcollege) 8 sept Heerlen HSZuyd Bloedtransfusieketen (gastcollege) Divers Heerlen Kliniek Quick-visites Bezoek symposia, na- en bijscholing Datum Symposia, cursussen c.q. vergaderingen Plaats 21 jan. CURA Advies & Training BV (BLS/BHV dag) Nuth 29 jan. Scholing iprova Heerlen 26 jan. Hemovigilantieplatform (ochtend) Maxima z huis 26 mrt. Kennisplatform transfusiegeneeskunde (middag) Maxima z huis 21 mei NVB dag Ede Wageningen 27 28 Juni International Haemovigilance Network SHOT Londen 24 nov. Hemovigilantieplatform (ochtend) Maxima z huis 24 nov. Kennisplatform transfusiegeneeskunde (middag) Maxima z huis Gebruik buizenpost voor bloedtransport tussen BTD en OK/RR. Het verzenden van bloedproducten via de buizenpost tussen het bloedtransfusielaboratorium en de operatiekamers c.q. recovery levert vele voordelen op zoals tijdwinst en handhaving optimale personele bezetting van werkplekken. Het betreft de levering van standaard erytrocyten en omni-plasma: maximaal 2 eenheden per product per patiënt. Trombocyten, getypeerde/bestraalde producten en in situaties waar meer dan twee eenheden per product per patiënt nodig zijn, dienen op de reguliere wijze gebracht/opgehaald te worden. Van de 6339 uitgegeven ECL/plasma producten zijn 647 (ca.1.2%) eenheden via de buizenpost verzonden. 5
Overzicht getransfundeerde bloedproducten Zuyderland locatie Heerlen per productsoort op jaarbasis. Uit onderstaande grafieken blijkt dat het totaal bloedverbruik over 215 wederom een afname van het aantal toegediende bloedproducten laat zien ten opzichte van. Met uitzondering van de vakgroepen Anesthesie en Neurochirurgie laten alle vakgroepen een daling zien in het bloedverbruik. Totaal bloedverbruik per mnd. 12 Aantal eenheden 1 8 6 4 2 212 215 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Grafiek 1 is een weergave van het totale bloedverbruik per maand op jaarbasis. Het totaal bloedverbruik is een optelsom van alle producten: erytrocyten, plasma- en trombocyten eenheden gedurende het lopende jaar. Het totale verbruik van bloedproducten in 215 vergeleken met voorgaand jaar is met 1514 (18,7%) eenheden afgenomen. Erytrocytenverbruik per mnd. Aantal eenheden 9 8 7 6 5 4 3 2 1 jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec 212 215 Grafiek 2a.: toont het erytrocytenverbruik per maand op jaarbasis. Het jaarverbruik van erytrocyteneenheden in 215 vergeleken met voorgaand jaar is wederom afgenomen met 1247 (17.8% = 269.352,-) eenheden. Totale jaarkosten erytrocytenverbruik versus verminderde uitgave. 2.., 1.8., 1.6., 1.4., 1.2., 1.., 8., 6., 4., 2.,, 1.825.165, 1.784.371,7 1.517.4, 1.248.48, Totaal kosten Kostenvermindering 266.971,7 269.352, 157.813, 4.793,3 212 215 Grafiek 2b.: In de afgelopen vier jaar ten opzichte van 212 heeft de consistente afname van erytrocytenconcentraten geresulteerd in een kostenafname van 734.93,- 6
Plasmaverbruik per maand Aantal eenheden 3 25 2 15 1 5 212 215 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Grafiek 3: toont het plasmaverbruik per maand op jaarbasis. Het jaarverbruik van plasma in 215 vergeleken met voorgaand jaar is met 212 (27,4% = 26.288,-) eenheden afgenomen. Indien de plasmaferese eenheden niet worden meegenomen dan laat het plasmaverbruik een afname zien van 45 eenheden. In 215 zijn 2 patiënten in behandeling geweest die in aanmerking kwamen voor plasmaferese. Overzicht plasmaferese patiënten versus totaal verbruik plasma. 9 8 7 6 5 676 779 773 438 561 Benodigde units voor plasmaferese 4 3 2 1 14 252 271 Totaal jaarverbruik plasma units 212 1 pte = 15.5% 2 pten = 32,4% 5 pten = 56,7% 215 2 pten = 48,3% Grafiek 4: overzicht van het aantal plasmaferese patiënten met corresponderend plasmaverbruik afgezet tegen het totaal plasmaverbruik gedurende de laatste vier jaar. Uit grafiek 3 en 4 is duidelijk af te leiden dat een substantieel groot deel van het plasmaverbruik bepaald wordt door patiënten die afhankelijk zijn van plasmaferese. Trombocytenverbruik per mnd. 6 Aantal eenheden 5 4 3 2 1 212 215 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Grafiek 5 toont het trombocytenverbruik per maand op jaarbasis. Het jaarverbruik van trombocyten in 215 vergeleken met voorgaand jaar is afgenomen met 55 (19% = 28.655,-) eenheden. 7
Totaal overzicht getransfundeerde bloedproducten Zuyderland locatie Heerlen. Product per eenheid 211 212 215 Verschil t.o.v. Erytrocyten (ECL) 9.398 851 8311 725 5778 < 1247 (17,8%) OMNI plasma 1.963 676 779 773 561 < 212 (27,4%) Trombocyten (TCL) 31 286 382 289 234 < 55 (19,%) Totaal aantal producten 11.671 9463 9472 887 6573 < 1514 (18,7%) Het aantal patiënten 3.49 328 2929 2546 2168 < 378 (14,8%) Prijsontwikkelingen standaard bloedproducten Sanquin: 215 Erytrocyten in SAGM, leukocyten verwijderd: 216, 216, 216, Aferese plasma in citraat,vers bevroren, leukocyten 185,7 185,7 - verwijderd, virus veilig: OMNI plasma - - 124, Trombocyten 5E samengevoegd, in plasma, leukocyten verwijderd: 521,9 521,9 521,9 Literatuur Jaarrapportage TRIP Kengetallen ziekenhuis uit MOLIS CBO richtlijn bloedtransfusie 8