szw0000565 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 18 juni 2001

szw0000565 Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 18 juni 2001 Met verwijzing naar mijn brief van 10 november jl. doe ik u bijgaand, mede namens de staatssecretaris van Financiën en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het eindrapport toekomen van de interdepartementale werkgroep Inkomenspositie van Gehandicapten en Chronisch Zieken (IGCZ). Met dit rapport heeft de interdepartementale werkgroep haar werkzaamheden afgerond. De in dit eindrapport gepresenteerde opties voor aanvullend beleid zijn gebaseerd op de door de werkgroep verrichte analyse van de feitelijke problematiek en van de beleidssystematiek met betrekking tot de tegemoetkoming in de meerkosten als gevolg van handicap of chronische ziekte. De voorstellen betreffen: de invoering van vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven voor inkomens tot ca. f 60 000, aanmerken ziektekosten van inwonende invalide kinderen van 27 jaar en ouder als buitengewone uitgaven codificatie van jurisprudentie en uitvoeringsbesluiten buitengewone uitgaven verbetering van de voorlichting in overleg met cliëntenorganisaties Het kabinet kan de door de werkgroep aangereikte voorstellen onderschrijven en is voornemens de fiscale voorstellen voor de korte termijn op te nemen in het Belastingplan 2002. Naar aanleiding van de door de heer Melkert in september 2000 ingediende motie, die aanleiding vormde tot instelling van de IGCZ, zij opgemerkt dat de discussie over het omzetten van aftrekposten in een heffingskorting ten volle zal worden gevoerd aan de hand van de Belasting en Premieverkenning. De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, W. A. F. G. Vermeend 1

IGCZ Interdepartementale Werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken Extra kosten in verband met ziekte of functiebeperkingen mei 2001 Samenstelling Interdepartementale werkgroep IGCZ Ministerie van SZW Ministerie van VWS Ministerie van Financiën mevr. drs. R. van Loon (voorz.) dhr. drs. C. Laan dhr. drs. M.T. Crump mevr.drs. M.M. Romeijn dhr. drs. J.R.C. Janse dhr. drs. A.C. Kipp dhr. mr. J.J.L. Leenman dhr. drs. M. Heekelaar 2

Verantwoording en opzet van het rapport Medio november 2000 is door de Minister van SZW, mede namens de staatssecretaris van Financiën en de staatssecretaris van VWS, de interdepartementale werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken (IGCZ) ingesteld. Ondanks de brede titel van de werkgroep heeft de IGCZ haar werkzaamheden toegespitst op het onderzoek naar de extra uitgaven van gehandicapten en chronisch zieken, in relatie tot de compensatiemogelijkheden in de bestaande regelgeving. Bij het bezien van mogelijke verbeteringen in de regelgeving is de veelal zwakkere inkomenspositie van de doelgroep in vergelijking met de gehele Nederlandse bevolking, als een relevant achtergrondgegeven in beschouwing genomen. Bijgaand rapport bevat de resultaten van het onderzoek van de werkgroep. De opdracht aan de IGCZ is omschreven in paragraaf I. Paragraaf II bevat de aan de hand van beschikbare onderzoeksrapporten opgestelde probleemanalyse. In paragraaf III is de relevante regelgeving beschreven, waarna in paragraaf IV verslag wordt gedaan van de door de werkgroep verrichte analyse van de beleidssystematiek. In paragraaf V zijn vervolgens de door de werkgroep aangereikte oplossingen voor de korte en langere termijn uiteengezet. Bij de laatste paragraaf zijn afzonderlijk de visie en de voorstellen van de CG-raad opgenomen, zoals die door de CG-raad zijn aangereikt als commentaar op een tussentijdse voortgangsrapportage van de werkgroep. Deze reactie van de CG-raad is als bijlage 3 bij dit rapport gevoegd. 3

Inhoudsopgave blz. I. Aanleiding en opdracht 5 II. Probleemanalyse 6 II.1. Inleiding 6 II.2. Bevindingen 6 II.3. Conclusie 10 III. Beschrijving van de relevante regelgeving 11 III.1. Wet voorzieningen gehandicapten 11 III.2. Ziekenfondswet en AWBZ 15 III.3. TOG-Regeling 24 III.4. Bijzondere Bijstand 25 III.5. Fiscale regelingen in verband met chronische ziekte of handicap 26 III.6. Ophoging van de arbeidsongeschiktheidsuitkering 38 IV. Analyse van de relevante regelgeving 38 IV.1. Kenmerken van de beleidssystematiek 38 IV.2. Beoordeling 41 IV.3. Algemene conclusie t.a.v. de fiscale vangnetfunctie 42 V. Oplossingen 42 V.1. Inleiding 42 V.2. Onderzoek naar de mogelijkheden van indicatiestelling 44 V.3. Beoordeling voorstellen Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad 45 V.4. Voorstellen voor de korte termijn 51 V.5. Voorstellen voor de langere termijn 53 Bijlagen 1. Tabel 5.3 en 5.4 uit: Ziektegerelateerde kosten in 1997 en 1998, Kerngegevens 1999 Patiëntenpanel Chronisch Zieken (NIVEL) 2. Aanvullend onderzoek NIVEL: Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen 3. Reactie CG-raad op voortgangsrapportage IGCZ 4

Paragraaf I. Aanleiding en Opdracht I.1. Aanleiding De aanleiding tot de instelling van de interdepartementale werkgroep 1 (SZW, Financiën en VWS) is de bij de Algemene Politieke Beschouwingen in september 2000 ingediende motie Melkert (kamerstukken II, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 11). De motie verzoekt de regering voor de behandeling van het belastingplan 2001 te bezien op welke wijze het huidige belastingforfait kan worden omgezet in een heffingskorting onderzoek te doen naar een systeem van forfaitair individueel geïndiceerde aftrekposten Blijkens de overwegingen bij de motie wordt hiermee beoogd a) de druk van ziektegerelateerde kosten op het besteedbaar inkomen op minimum en middenniveau te verminderen. b) aftrekposten beter af te stemmen op de werkelijke kosten van ziekte en in relatie tot voorliggende voorzieningen. Voorts is voor de werkgroep van belang dat bij de behandeling van de Belastingherziening 2001 eind januari 2000 de motie Bos is aanvaard. In deze motie wordt de regering gevraagd om, constaterende dat de Gehandicaptenraad een aantal ideeën heeft ontwikkeld, verdere mogelijkheden voor het herstructureren van fiscale faciliteiten voor gehandicapten en chronisch zieken te bezien. Dit heeft ertoe geleid dat bij de voorbereiding van het Belastingplan 2001 is besloten als tussenstap de buitengewone uitgavenregeling met 85 mln. te verruimen 2. I.2. Opdracht aan de werkgroep Naar aanleiding van de motie Melkert heeft het kabinet aangekondigd: de positie van chronisch zieken en gehandicapten in den brede op eventuele knelpunten te bezien en daarbij ook aandacht te besteden aan het zogenoemde SWOKA-rapport dat in december 1999 door de Gehandicaptenraad is uitgebracht. Voorts hebben de minister van SZW en de staatssecretarissen van Financiën en VWS de werkgroep gevraagd om op basis van deze knelpuntenanalyse: Mogelijke systeemverbeteringen aan te reiken in het beleid inzake de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken. Daarbij in elk geval aandacht te besteden aan: eigen bijdragen, de Wet voorzieningen gehandicapten en de fiscaliteit, In het voorjaar van 2001 te rapporteren over de uitkomsten van de werkgroep. 1 Aangekondigd bij brief van de minister van Sociale Zaken, de staatssecretaris van VWS, en de staatssecretaris van Financiën aan de Tweede Kamer d.d. 10 november 2000. 2 De verruiming ziet op een verlaging van de nominale en percentuele drempel en op een verbetering van de zogenoemde dieetkostenregeling. Conform toezeggingen van de staatssecretarissen van Financiën en VWS zal de werkgroep zich verder buigen over: de afbakening van de doelgroep gehandicapten/chronisch zieken (als voorwaarde voor evt. aanpassing fiscale faciliteiten bij belastingplan 2002) de mogelijkheid van (gedeeltelijke) vrijstelling MRB voor gehandicapten en chronisch zieken mits de afbakeningskwestie wordt opgelost de afweging m.b.t. het meerekenen van de premie ziekenfonds/ 5

ziektekostenverzekering in de aftrek van ziektekosten als buitengewone uitgaven het vervallen van de aftrek buitengewone uitgaven voor inwonende gehandicapte kinderen boven de 27 jr. 1 het onderzoek naar de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming. 2 Paragraaf II. Probleemanalyse II.1. Inleiding Hieronder worden allereerst de belangrijkste bevindingen over de kostenproblematiek van gehandicapten en chronisch zieken kort weergegeven. Naast het SWOKA-rapport over deze problematiek wordt daarbij gebruik gemaakt van de meest recente gegevens over de financiële situatie van mensen met beperkingen en/of chronische ziekten, afkomstig uit de Rapportage Gehandicapten van het SCP 2000 en uit de kerngegevens 1999 van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ) van het Nivel. Gegevens over de inkomenssituatie vormen de achtergrond waartegen de meerkostenproblematiek in dit kader wordt bezien. Daarom wordt aan de hand van verschillende onderzoeken een analyse gegeven van jaarlijkse meeruitgaven in relatie tot het netto inkomen. Het Patiëntenpanel Chronisch Zieken, vormt de belangrijkste bron van gegevens over de meerkosten. Deze onderzoeksgegevens zijn niet zonder meer representatief voor mensen met lichamelijke functiebeperkingen: Van de respondenten uit het PPCZ meldt ongeveer één derde een lichamelijke beperking. Aan het einde van deze paragraaf worden de beschikbare cijfers vermeld over de overlap tussen beiden onderscheiden groepen en de geschatte omvang en samenstelling van de groep gehandicapten en chronisch zieken. II.2. Bevindingen In de Rapportage Gehandicapten 2000 trekt het Sociaal en Cultureel Planbureau de volgende conclusie ten aanzien van de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken: Huishoudens met chronisch zieken of mensen met beperkingen hebben over het algemeen hogere ziektegerelateerde kosten in vergelijking met andere huishoudens. Daarnaast moeten mensen met een chronische ziekte of een lichamelijke beperking vaker van een sociale uitkering rondkomen of van een lager inkomen in verband met verminderde verdiencapaciteit. 3 Onder ziektegerelateerde kosten wordt verstaan kosten waarvoor geen compensatie wordt geboden op grond van de bestaande regelgeving. Het SWOKA-rapport 1 Voor bovengenoemde punten zie parlementaire behandeling van het Belastingplan 2001. 2 Zie brief van Staatssecretaris van VWS aan de TK d.d. 8 11 2000 over het Persoonsgebonden Budget. 3 SCP Rapportage gehandicapten 2000, p. 133; NIVEL patiëntenpanel 1999, p. 33. Het in opdracht van de Gehandicaptenraad opgestelde rapport «Voorzieningen, Ziektekosten en het Fiscale Vangnet» (SWOKA, 1999) geeft een nadere onderbouwing voor deze probleemstelling: Hierin wordt de toename van niet vergoede meerkosten in verband met chronische ziekte en handicap geïllustreerd aan de hand van de wijzigingen in de verschillende regelingen in de periode 1990 1999 met een beschrijving van negatieve koopkrachteffecten. De analyse betreft de 6

aftrek buitengewone lasten (sinds 2001 buitengewone uitgaven), de Ziekenfondswet de overgang van voorzieningen van de AAW naar de WVG en de AWBZ. 1 Daarbij wordt specifiek aandacht besteed aan extra kosten in verband met: vervoer, dieet, huishoudelijke hulp, woningaanpassingen en thuis- of mantelzorg. Ziektegerelateerde kosten Driekwart van de mensen met een chronische aandoening heeft gemiddeld in totaal f 1100, kosten per jaar 2. In dit bedrag is de belastingvermindering als gevolg van de aftrek buitengewone lasten niet verdisconteerd. Voor de gehele bevolking ligt het overeenkomstige cijfer op f 500,. 3 Veel voorkomende kostenposten voor mensen met chronische aandoeningen zijn bijvoorbeeld visuele, auditieve en orthopedische hulpmiddelen, niet vergoede geneesmiddelen (zonder én met recept) en kosten voor mensen die hulp of zorg geven. Het SCP noemt daarnaast de extra kosten voor energie, aanpassingen aan de woning en vervoersaanpassingen. 4 Uit een nadere analyse van het NIVEL naar veel voorkomende clusters van meerkosten blijkt dat uitgaven aan thuiszorg en maaltijdvoorziening vaak samen voorkomen. 5 Volgens het PPCZ is er een grote spreiding van kostensoorten. Zo geeft ca. 10% van de chronisch zieken jaarlijks ruim f 1100,uit alleen aan thuiszorg. 13% heeft gemiddeld f 900, aan kosten voor hulpmiddelen of aanpassingen. 20% heeft extra kosten van gemiddeld f 200, voor geneesmiddelen zonder recept. (zie bijlage 1: tabel 5.3 uit PPCZ Kerngegevens 1999) 1 Nog niet in het SWOKA-rapport genoemde, recente veranderingen in de regelgeving: Invoering van een forfaitaire belastingaftrek voor chronisch zieken per 1-1-1998 onder gelijktijdige verhoging van reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsaftrek tot f 1560 per 1-1-2000. Vervallen van de toegangsbijdrage thuiszorg per 1-1-1999 Invoering van de Wajong-aftrek per 1-1-2000. (v.a. 2001 Wajong korting, ad f 1067) Verlaging van de drempel voor buitengewone uitgaven met 1% en verruiming van de aftrek voor dieetkosten per 1-1-2001. 2 Nivel, PPCZ 1999: betreft uitgaven in 1998, excl. premie Zfw en AWBZ en Algemene eigen bijdrage Zfw en AWBZ. 3 Van Agt et al., 1996. De financiële situatie van chronisch zieken. 4 Nivel, PPCZ 1999 en SCP-rapportage Gehandicapten 2000, pag. 152. 5 Nivel, 2001: Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen. Hieruit blijkt dat de kostenpost thuiszorg in de NIVEL-onderzoeken slechts voor een beperkt deel is terug te voeren op eigen bijdragen. De overige kosten (in sommige gevallen meer dan de helft) bestaan waarschijnlijk uit nietgeïndiceerde zorg. De gemiddelde kosten, evenals het aandeel van deze kosten in het netto inkomen, nemen toe met de ernst van de ziekte, i.c. het aantal beperkingen: Onderstaande analyse naar subgroepen laat zien dat de ziektegerelateerde kosten van chronisch zieken met lichamelijke beperkingen aanzienlijk zijn én significant hoger dan voor chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen. Gemiddelde kosten naar aantal beperkingen (ziekenfondsverzekerden) 1 Uitgaven als % van netto inkomen zonder beperkingen (66%) f 535, p. jr. 1,6 met één beperking (16%) f 915, p. jr. 2,9 met twee beperkingen (10%) f 1 275, p. jr. 3,9 met drie of meer beperkingen (8%) f 1 990, p. jr. 7,8 1 Swoka-rapport p. 89, tabel 8.11: betreft uitgaven in 1997, excl. nominale ziekenfondspremie en Alg. Eigen Bijdrage Zfw. en excl. belastingvermindering na aftrek buitengewone lasten. Relatief gezien behoren mensen met 3 of meer beperkingen vaker tot de groep met de hoogste kosten. In de 10%-groep met hoge kosten in het patiëntenpanel bedragen de gemiddelde kosten voor ziekenfondsverzekerden ruim 4 500 gulden per jaar. Hierbij maakt het SWOKA de aantekening dat bovenstaande bedragen gemiddelden zijn en dat op basis van bestaand datamateriaal geen goed beeld kan worden verkregen van de categorie met extreem hoge kosten. 7

Ook mensen zonder lichamelijke beperkingen kunnen extreem hoge kosten hebben i.v.m. een ernstige aandoening. Inkomensniveau Inkomensniveau van mensen met functiebeperkingen Gegevens over de inkomenssituatie van mensen met beperkingen zijn ontleend aan het Tweede Jaarrapport Armoede van het SCP. In 1995 had 32% van de mensen met matige of ernstige beperkingen (zelfstandig wonend vanaf 18 jaar) een netto huishoudinkomen onder of rond het sociaal minimum (tot 105% van het sociaal minimum). Voor de mensen zonder beperkingen was dat 9%. De meting van het CBS, aan de hand van de lage inkomensgrens, komt tot een vergelijkbaar percentage: 36% van deze groep bevindt zich onder of rond de armoedegrens. In absolute aantallen schatten de onderzoekers dat het gaat om ongeveer 400 000 mensen. Besteedbaar huishoudinkomen van mensen zonder en met matige/ernstige beperkingen in verhouding tot het sociaal minimum en de lage inkomensgrens, 1995 (bron: SCP, AVO, 1995). Inkomen als % van sociaal minimum niet beperkt matig beperkt ernstig beperkt matig + ernstig beperkt 95% 4 4 6 5 95 105% 5 25 30 27 105% 91 71 64 68 Lage inkomensgrens (CBS) <f14000 6 20 24 21 f 14 000 f 16 000 7 13 17 15 > f 16 000 87 70 59 64 Bron: Tweede Jaarrapport Armoede, tabel II.4 Inkomensniveau van chronisch zieken Bijna de helft, i.c 48% van de huishoudens met chronisch zieken heeft een netto maandinkomen van minder dan f 3000, 1. Uit onderstaande gegevens blijkt dat chronisch zieken vaker een lager inkomen hebben in vergelijking met de totale bevolking. Daarin heeft namelijk slechts 39,5% een lager inkomen. Het aandeel van de klasse met meer dan f 3 000, netto inkomen is in huishoudens met chronisch zieken iets meer dan de helft, tegen 60% in de totale bevolking. Opmerkelijk is het aandeel van de klasse f 1 963 f 2 500, met daarin het netto bijstandsinkomen en het minimumloon voor samenwonenden. Inkomensverdeling chronisch zieken vs. tot. Bevolking Netto maandinkomen: chronisch zieken totale bevolking < f 1963 13% 19,8% f 1 963 f 2 500 20% 11,1% f 2 500 f 3 000 15% 8,5% f 3 000 f 3 830 18% 15,1% f 3 830 f 5 400 21% 20,2% > f 5400 10% 25,4% Bron.: PPCZ 1999 en Min SZW, MICROS. 1 Nivel: Patiëntenpanel Chronisch zieken 1999, p.65, tabel 5.1 en 5.2. Vooral voor huishoudens met een lager inkomen kan de last van extra uitgaven die niet worden vergoed, betrekkelijk zwaar wegen. Het lage inkomensniveau van gehandicapten en chronisch zieken valt te verklaren uit de volgende onderling samenhangende factoren: 8

Inkomensbron: Ruim de helft van deze huishoudens (53%) beschikt als voornaamste inkomensbron over AOW-, pensioen- of VUT-uitkering, of een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Daarnaast heeft 37% een inkomen uit loon. Het SCP concludeert dat voor de kans op een laag inkomen niet het hebben van lichamelijke beperkingen of chronische ziekten, maar deelname aan arbeid van doorslaggevend belang is. Opleidingsniveau, leeftijd en huishoudensvorm zijn ook van belang, maar spelen een minder grote rol. Ernst van de aandoening Hiermee rekening houdend blijken huishoudens met een hoofdkostwinner met matige of ernstige beperkingen, meerdere chronische ziekten of psychische stoornissen, nog altijd een iets grotere kans op een laag inkomen te hebben dan huishoudens zonder beperkingen. 1 Omvang van de doelgroep gehandicapten en chronisch zieken De SCP Rapportage Gehandicapten 2000 constateert een aanzienlijke overlap tussen de onderscheiden groepen van gehandicapten en chronisch zieken: Zo heeft ruim 85% van de mensen met een matige of ernstige lichamelijke beperking een chronische ziekte. Daarentegen ervaart bijna de helft van mensen met een chronische ziekte geen lichamelijke beperkingen. Ongeveer een kwart heeft lichte beperkingen en circa 30% heeft matige of ernstige beperkingen. Over mensen met verstandelijke beperkingen of psychische stoornissen is weinig bekend. Een combinatie van onderzoeksgegevens over het aantal gehandicapten en chronisch zieken levert een schatting op van in totaal ca. 3,3-3,7 mln. personen in 1999. Dit aantal omvat: 1,4 1,8 mln. 2 zelfstandig wonende mensen met matige tot zeer ernstige lichamelijke beperkingen (wv. ruim 65% chronisch zieken) ca. 1,9 mln. chronisch zieken zonder beperkingen. Aantallen gehandicapten en chronisch zieken in 1999 (excl. instituutsbevolking, in absolute aantallen x 1000) 6 64 jr 65 jr. en ouder totaal (horizontaal) Chronisch zieken zonder beperkingen 1 350 540 1 890 Mensen met beperkingen (cf. definitie AVO) 633 785 1 418 totaal 1 983 1 325 3 308 Bron: Bewerking SCP van CBS (Pols 97) en AVO 95. 1 SCP Rapportage Gehandicapten 2000, p. 128 138, analyse Aanvullend Voorzieningen Onderzoek ( 95). 2 Afhankelijk van de gehanteerde definitie: 1,4 mln. volgens de SCP-methode; 1,8 mln. CBSmethode. De groep van ruim 1,4 mln. zelfstandig wonende mensen met beperkingen bestaat voor meer dan de helft uit ouderen. Bovendien is het aantal mensen met ernstig/zeer ernstige beperkingen in de leeftijdsgroep van 65 jr en ouder twee maal zo groot als die onder de jonger dan 65 jarigen. 9

Aantal mensen met beperkingen, x 1000; per 1 januari 1999 (exclusief personen in intramurale voorzieningen) leeftijd totaal matig ernstig/zeer ernstig 6 64 jr. 633 453 153 65 jr. 785 469 316 Totaal 1 418 922 469 (SCP/AVO) II.3. Conclusie Bovenstaande gegevens geven een redelijk inzicht in de kostenproblematiek op macro-niveau. Gemiddeld bedragen de kosten f 1100,, per jaar. Op individueel niveau ligt de omvang van de kosten echter lager of (aanzienlijk) hoger dan dit gemiddelde. Voor de 10%-groep met de hoogste kosten, komt het gemiddelde bedrag op f 4500, per jaar. Het aantal lichamelijke beperkingen vormt een belangrijke indicator voor de hoogte van de extra kosten en het beslag daarvan op het netto inkomen. Daarnaast blijkt echter dat ook chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen extreem hoge kosten kunnen hebben i.v.m. een ernstige aandoening. Hoge ziektegerelateerde kosten lijken slechts in uitzonderingsgevallen te worden veroorzaakt door één kostenpost. In het merendeel van de gevallen is sprake van cumulatie van verschillende soorten kosten. 1 Bij deze kosten wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen «zichtbare» en «verborgen» kosten. «Zichtbare» kosten zijn kosten die rechtstreeks in verband te brengen zijn met het verkrijgen van zorg of medicijnen, de aanschaf van hulpmiddelen of aanpassingen, etc. Uit de gegevens van het PPCZ is niet af te leiden in hoeverre de opgegeven kosten voortkomen uit uitsluiting van vergoeding (bijv. tandartskosten), uit eigen bijdragen, dan wel niet-gebruik van bestaande regelingen. «Verborgen» kosten zijn kosten voor zaken die zowel voor mensen met als zonder beperkingen of een chronische ziekte een kostenpost zijn, maar waarvan de kosten voor mensen met beperkingen of een chronische ziekte vaak hoger liggen. Men moet hierbij denken aan: hogere telefoon- en portikosten i.v.m. het regelen van aangelegenheden rondom de beperking of ziekte, extra kosten i.v.m. voedingsmiddelen, extra kosten i.v.m. energieverbruik, verhoogde premies, extra kosten i.v.m. klusjes rondom huis, bloemetje mantelzorg, etc. De hiervoor vermelde onderzoeksgegevens geven een indicatie van de binnen de groep gehandicapten en chronisch zieken bestaande kostenproblematiek. Hierbij is het relatief lage inkomen van deze groep van belang. De gegevens roepen echter ook vragen op: 1 Dit is af te leiden uit de in vergelijking met het gemiddelde totaalbedrag merendeels lage bedragen per kostenpost (zie bijlage 1, tabel 5.3). Een deel van de kostenposten leidt tot besparing op gebruikelijke uitgaven (bijv. maaltijden). Sommige van de opgegeven kosten lijken (gedeeltelijk) te kunnen worden vergoed op basis van bestaande regelingen. De door het SCP 10

en het Nivel gemeten matige bekendheid met de regelingen, nl. tussen de 50 en 60%, wijst mogelijk op niet-gebruik van de regelingen. De bedragen zijn niet gecorrigeerd voor eventuele aftrek als buitengewone uitgaven. Het is niet duidelijk bij welke (groepen) individuen de meerkostenproblematiek zich voordoet. Voorgaande constateringen geven aanleiding de samenhang in de relevante regelgeving te bezien op de volgende aspecten: uitsluiting van vergoeding of compensatie van specifieke kosten in voorliggende voorzieningen eigen bijdragen en inkomensafhankelijke bepalingen de functie van de vangnetvoorzieningen in relatie tot voorliggende voorzieningen het bereik van vangnetvoorzieningen. Paragraaf III. Beschrijving van de relevante regelgeving Nevenstaand overzicht III biedt inzicht in de belangrijkste kenmerken van de voor de onderhavige problematiek relevante regelgeving. In deze paragraaf worden de afzonderlijke regelingen nader beschreven. In paragraaf IV wordt een nadere analyse gegeven van de beleidssystematiek. III.1. Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) Doel en doelgroep: De Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) regelt de «leef»vervoersvoorzieningen en woonvoorzieningen voor ouderen en gehandicapten. Doel van de wet is om hen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren, voorzieningen voor iedereen financieel bereikbaar te maken en om ouderen en gehandicapten zo weinig mogelijk te confronteren met verschillende instanties. Definitie gehandicapte: een persoon die ten gevolge van ziekte of gebrek aantoonbare beperkingen ondervindt op het gebied van het wonen of van het zich binnen of buiten de woning verplaatsen (art. 1.1.a Wvg). Beleidssystematiek: De Wvg is beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd. Het gemeentebestuur draagt zorg voor de verlening van: woonvoorzieningen; vervoersvoorzieningen; rolstoelen In de Wvg is geregeld dat het gemeentebestuur verantwoorde voorzien biedt, d.w.z. doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht. In de gemeentelijke verordening wordt dit nader ingevuld. Gemeenten ontvangen middelen voor bovenstaande voorzieningen via het Gemeentefonds. Daarnaast kent de Wvg twee aparte geldstromen: het Besluit bijdrage AWBZ-gemeenten 2000 geeft de gemeente een bijdrage voor het sociaal vervoer van inwoners van bepaalde AWBZ-instellingen; 11

het Besluit rijksvergoeding Wvg-woonvoorzieningen geeft gemeenten een vergoeding voor woonvoorzieningen boven de 45 000 gulden. SZW vergoedt de kosten voor de woonvoorziening verminderd met een standaardbijdrage van 22 000 gulden van gemeenten voor de kosten en verminderd met de eigen bijdrage van de gehandicapte voor de woonvoorziening. Daarnaast ontvangt de gemeente 1 000 gulden van SZW voor uitvoeringskosten ten behoeve van de woonvoorziening. Eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen Gemeente kan in de verordening de eigen bijdrage-systematiek regelen voor zover de voorziening niet bestaat uit een aan de gehandicapte verleende financiële tegemoetkoming (art. 6.1 Wvg). De hoogte van de eigen bijdrage kan worden afgestemd op het inkomen van de gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de eigen bijdrage. (art. 6.2 Wvg) De hoogte van de financiële tegemoetkoming kan worden afgestemd op het inkomen van de gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de financiële tegemoetkoming. (art. 5.2 Wvg). Bij een bouwkundige of woontechnische ingreep wordt een financiële tegemoetkoming verleend aan de eigenaar van de woning. (art. 5.3 Wvg) Uit bovengenoemde artikelen blijkt dat het de eigen gemeentelijke beleidsvrijheid is of en hoe eigen bijdragen worden gevraagd. De wet geeft alleen de kaders aan waarbinnen dit moet plaatsvinden. Minister SZW kan na overleg met Minister VROM regels stellen m.b.t. eigen bijdragen en de hoogte van financiële tegemoetkomingen (resp. 6.3 en art. 5.6 Wvg). De Regeling financiële tegemoetkomingen en eigen bijdragen Wvg geeft een nadere omschrijving van de invulling van systematiek voor eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen. Hieronder wordt de financiële systematiek van de Wvg kort beschreven, waarna de werkelijke impact duidelijk wordt gemaakt aan de hand van gegevens van de 3 e evaluatie Wvg. De financiële systematiek Wvg-voorzieningen kunnen een naturavoorziening of een financiële tegemoetkoming zijn: naturavoorziening: voorziening in eigendom, in bruikleen of in huur verstrekt; financiële tegemoetkoming: alle voorzieningen die geen naturavoorzieningen zijn (i.c. geldsomverstrekkingen) Het deel dat voor rekening komt voor de aanvrager is: een eigen bijdrage bij naturavoorzieningen (deze is slechts verschuldigd over het kalenderjaar waarin de voorziening wordt toegekend, zodat de aanvrager niet elk jaar een eigen bijdrage moet betalen voor dezelfde voorziening); een eigen betaling bij financiële tegemoetkomingen De eigen bijdrage en de eigen betaling mogen samen in één jaar niet de Wvg-draagkracht overstijgen. De Wvg-draagkracht is: 12

tot 1,5 maal het norminkomen (= geldende bijstandsnorm) maximaal 100 gulden; boven 1,5 maal het norminkomen 1 4 van het door gemeenten voor de Abw gehanteerde draagkrachtpercentage Het Wvg-norminkomen, gebaseerd op bedragen per kalenderjaar, wordt als volgt berekend: Toepasselijke bijstandsnorm + eventuele toeslag + eventuele premie ziekenfondsverzekering. Voor niet verplicht Zf-verzekerden wordt dit bedrag verminderd met de nominale premie. Bij de berekening van de draagkracht dient de gemeente rekening te houden met het volgende: op de Wvg-draagkracht worden in mindering gebracht, andere kosten vanwege handicap behalve kosten voortvloeiende uit de Eigenbijdrageregeling AWBZ (Stcrt. 1987, 103); per jaar mag maximaal 100 gulden aan eigen bijdragen worden verlangd van de aanvrager voor rolstoelen is er geen eigen bijdragen verschuldigd. Gemeenten kunnen inkomensgrenzen stellen voor Wvg-voorzieningen die boven een zeker inkomen als algemeen gebruikelijk gelden. De inkomensgrens gold ook al bij de AAW, een voorloper van de Wvg. Personen waarvan het huishoudinkomen boven deze grens uitkomt, komen dan niet meer voor een financiële tegemoetkoming of naturavoorziening in aanmerking. De weerslag van de financiële systematiek in de praktijk Sinds de mogelijkheden om eigen bijdragen te vragen in 1996 zijn gereduceerd, zijn de inkomsten van gemeenten in het kader van de Wvg sterk verminderd. Steeds meer gemeenten zijn er toe overgegaan om eigen bijdragen ook voor andere voorzieningen in natura dan rolstoelen (dit is wettelijk bepaald) af te schaffen. Daarnaast werden er in 1999 steeds minder vaak eigen betalingen en minder hoge betalingen gevraagd dan in 1995. In 1999 ontvingen gemeenten 2,3 miljoen gulden aan eigen bijdragen (dit was 7,6 miljoen gulden in 1995). Het geringe aandeel eigen bijdragen binnen de Wvg wordt duidelijk als het gerelateerd wordt aan het landelijk budget van 1 667 miljoen gulden, waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat gemeenten dit budget op kasbasis met 132 miljoen gulden hebben overschreden. In 1999 zijn er ruim 300 000 nieuwe Wvg-voorzieningen verstrekt en bedroeg het totaal aantal uitstaande Wvg-voorzieningen 736 600. Eigen bijdrage voor naturavoorzieningen/eigen betaling bij woningaanpassingen Van alle gemeenten vroeg 51 procent in 1999 om een eigen bijdrage voor naturavoorzieningen en/of een eigen betaling bij woningaanpassingen. Voor woonvoorzieningen zijn er nauwelijks meer gemeenten die een eigen bijdrage vragen aan de aanvrager. Eigen betaling voor een scootermobiel 52 procent van de gemeenten vraagt een eigen bijdrage voor een scootermobiel. Het gaat dan vaak om een vast bedrag van 100 gulden. 13

Eigen bijdrage begrensd door draagkracht Bij 12 procent van deze gemeenten is het voorgekomen dat de eigen bijdragen of eigen betalingen niet werden geheven of moesten worden terugbetaald als gevolg van het bereiken van de Wvg-draagkracht. Deel Wvg-cliënten met eigen bijdrage/betaling In totaal heeft naar eigen zeggen 15 procent van de Wvg-cliënten een eigen bijdrage of eigen betaling (bij geldsomverstrekkingen) gedaan voor een Wvg-voorziening. Een klein gedeelte hiervan, met name diegenen met een lager inkomen, zegt te hebben moeten bezuinigen om de betalingen te kunnen doen. Inkomensgrens bij vervoersvoorzieningen De meeste gemeenten hebben een inkomensgrens bij individuele vervoersvoorzieningen. Bij een inkomen van meer dan twee keer het norminkomen kan een bijvoorbeeld een auto als algemeen gebruikelijk worden beschouwd. Bij collectieve vervoersvoorzieningen hanteert slechts 11 procent van de gemeenten een inkomensgrens. Ten opzichte van 1995 is het aantal gemeenten met een inkomensgrens voor collectieve vervoersvoorzieningen meer dan gehalveerd. Samenvattend: Ontwikkelingen en evaluaties van de Wvg De verstrekkingen door gemeenten in het kader van de Wvg zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen: het totaal aantal uitstaande voorzieningen groeide van 240 000 in 1994 tot 736 600 in 1999. Het budgettair beslag van de Wvg groeide van 440 miljoen in 1994 naar 1 800 mln. in 1999. De inkomsten van gemeenten uit eigen bijdragen voor de Wvg zijn daarentegen aanzienlijk beperkt tot 2,3 mln in 1999 (dit was 5,9 miljoen in 1994 en 7,6 miljoen in 1995). Ten aanzien van de aanvrager wordt er duidelijk rekening gehouden met de draagkracht, waarbij ook onkosten ten aanzien van andere regelingen door de gemeente in ogenschouw worden genomen. Naar aanleiding van onder meer de resultaten van de eerste en tweede meting van de landelijke Wvg-evaluatie zijn sinds 1994 enkele substantiële wijzigingen doorgevoerd in de regelgeving rond de Wvg. Na de evaluatie van de eerste negen maanden Wvg, eind 1995, is besloten de mogelijkheid voor gemeenten om eigen bijdragen te heffen te beperken. Hiertoe is per 1 april 1996 de Regeling inzake eigen betalingen en eigen bijdragen Wvg bijgesteld. De belangrijkste wijzigingen betreffen: De mogelijkheid voor het vragen van eigen bijdragen voor rolstoelen is vervallen; De eigen bijdrage voor natura-voorzieningen is maximaal f 100, bij een draagkracht tot 1 1 2 keer het norminkomen (was f 500, in 1994 en f 186, tot 1 maal het norminkomen); De Wvg-draagkracht geldt vanaf 1 1 2 maal het norminkomen en is maximaal een kwart van het draagkrachtpercentage dat de gemeente in het kader van de Abw hanteert. Dit betekent een halvering ten opzichte van de oude situatie; Gemeenten zijn verplicht bij het bepalen van de Wvg-draagkracht naast de AWBZ-eigen bijdragen rekening te houden met overige kosten voortvloeiende uit de handicap. De invulling van de posten waarmee rekening wordt gehouden ligt bij de individuele gemeenten. 14

Vervolgens is met ingang van 1 januari 1998 de eigen bijdrageregeling voor woningaanpassingen duurder dan f 45 000, geharmoniseerd, vooruitlopend op de decentralisatie die hierna wordt beschreven. Sinds de beperking van de mogelijkheden voor gemeenten om eigen bijdragen te vragen aan Wvg-cliënten per 1 april 1996 en een wijziging in de berekening van de draagkracht, is de financiële bereikbaarheid in principe gewaarborgd. De Wvg is ook bereikbaar voor lagere inkomenscategorieën. Uit de 3 e evaluatie Wvg blijkt dat er op financieel gebied niet of nauwelijks knelpunten zijn. III.2. Ziekenfondswet en AWBZ III.2.1. Hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen Hieronder zijn de hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen weergegeven. Omdat de overheid geen zeggenschap heeft over particuliere ziektekostenverzekeringen, wordt uitsluitend ingegaan op de Ziekenfondswet (ZFW) en op de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tevens wordt de standaardpakketpolis ingevolge de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (WTZ 1998) kort beschreven. Omdat in de hiervoor genoemde onderzoeken naar de ziektegerelateerde uitgaven van gehandicapten en chronisch zieken beleidswijzigingen sinds 1998 niet verwerkt zijn, worden hieronder per regeling kort de beleidswijzigingen sinds 1998 geschetst. Sinds 1998 heeft het kabinet overigens, met uitzondering van de afschaffing van de regeling algemene eigen bijdrage in de Ziekenfondswet met ingang van 1 januari 1999, geen grote wijzigingen meer aangebracht in het verstrekkingenpakket. Wettelijke ziektekostenverzekeringen De Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten behoren tot het domein van de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Particuliere zorgverzekeraars bepalen zelf de polisvoorwaarden en de premie voor particuliere ziektekostenverzekeringen. Een aanvullende ziektekostenverzekering is ook een particuliere verzekering. Het merendeel van de ziekenfondsverzekerden heeft één of meer aanvullende ziektekostenverzekeringen afgesloten, op grond waarvan geregeld kan zijn dat een deel van de eigen betalingen die verzekerden op grond van de Ziekenfondswet of AWBZ voor zorg verschuldigd zijn toch kan worden vergoed. De Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (WTZ) neemt een bijzondere positie in. Een zogenaamde standaardpakketpolis is een particuliere ziektekostenverzekering waarbij de particuliere zorgverzekeraar verplicht is om bepaalde categorieën van verzekerden te accepteren. Deze categorieën zijn in de wet omschreven ( o.a. 65-plussers, chronisch zieken). Ook de inhoud van het verstrekkingenpakket en de hoogte van de door de verzekerde te betalen premie zijn bij of krachtens de wet vastgelegd. Het verstrekkingenpakket is vrijwel gelijk aan de Ziekenfondswet. Voor standaardpakketverzekeringen gelden over het algemeen dezelfde, of in een aantal gevallen lagere eigen bijdragen als voor ziekenfondsverzekerden (bv. een lagere eigen bijdrage voor ziekenvervoer). Het belangrijkste verschil is dat voor de standaardpakketpolis een eigen risico geldt van f 105, voor een alleenstaande en f 210, voor een echtpaar. 15

Zorg in natura De ziekenfondsverzekering en de AWBZ worden gekenmerkt door de verstrekking in natura. Dit houdt in dat verzekerden in beginsel steeds aanspraak hebben op de zorg zelf en niet op vergoeding van de kosten die gemaakt zijn voor het verkrijgen van zorg. De vormen van zorg waarop verzekerden aanspraak kunnen maken, zijn bij of krachtens de wet geregeld en vormen het verstrekkingenpakket. Eventuele eigen bijdragen worden door de verzekerde aan de verzekeraar of in het geval van de AWBZ aan het zorgkantoor betaald. Soorten eigen betalingen en achterliggende motieven Soorten betalingen In het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ bestaan verschillende vormen van eigen betalingen. De volgende vormen van eigen betalingen zijn te onderscheiden: a. Eigen bijdrage: een eigen bijdrage is een van tevoren vastgesteld bedrag per periode of per gebeurtenis (consult of verstrekking) dat de verzekerde zelf dient te betalen. Eigen bijdragen kunnen inkomensafhankelijk of inkomensonafhankelijk zijn. Aan een eigen bijdrage kan een maximum zijn verbonden. b. Een maximale vergoeding die in de Ziekenfondswet is opgenomen voor een bepaalde aanspraak, kan leiden tot een bijbetaling indien de verzekerde duurdere hulp wil ontvangen dan in het verstrekkingenpakket is opgenomen. c. Betalingen voor eigen rekening voor zorg die niet in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Ad a. In de Ziekenfondswet, standaardpakketpolis en AWBZ zijn voor een aantal verstrekkingen eigen bijdragen opgenomen (bv. kraamzorg). De hoogte van de eigen bijdrage is in de wet vastgelegd. Ad b. De hoogte van de bijbetaling die de verzekerde verschuldigd is, hangt af van de kosten van de desbetreffende verstrekking. De maximale vergoedingslimieten die in de wet zijn opgenomen zijn over het algemeen voldoende voor een sobere uitvoering van de desbetreffende verstrekking. Er kunnen andere dan zuiver medische redenen zijn die voor een verzekerde van belang zijn voor de keuze van een verstrekking. Hierop heeft het ziekenfonds geen invloed. De hoogte van de maximale vergoeding is in de wet vastgelegd. Daarom zal in deze inventarisatie worden gesproken over maximale vergoedingen en niet over bijbetalingen. Een voorbeeld van een verstrekking waarbij bijbetalingen mogelijk zijn, is het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) dat met maximale vergoedingslimieten werkt. Volgens de GVS-systematiek kan een verzekerde in plaats van een duurder geneesmiddel waarvoor bijbetaald moet worden ook een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel gebruiken dat goedkoper is dan de maximale vergoedingslimiet voor die groep van vergelijkbare geneesmiddelen. Voor de volledigheid dient te worden opgemerkt dat het onderscheid tussen eigen bijdrage en bijbetaling niet altijd even duidelijk kan worden gemaakt. Voor een beperkt aantal verstrekkingen is de maximale vergoeding niet kostendekkend. De wetgever beoogt hiermee een specifiek doel waarop in paragraaf 2.2 verder wordt ingegaan. Ad c. Het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in Nederland omvat een kwalitatief hoogwaardig en toegankelijk pakket van noodzakelijke zorg. Voor iedere aanspraak heeft het kabinet 16

een zorgvuldige overweging gemaakt ten aanzien van de vraag of het om noodzakelijke zorg gaat. De zorgvoorzieningen die niet in het verstrekkingenpakket zijn opgenomen, komen voor eigen rekening van de verzekerde (of voor rekening van de aanvullende ziektekostenverzekering) (bijvoorbeeld bepaalde bijzondere tandheelkundige behandelingen). Deze verstrekkingen zitten in het derde compartiment. Het gaat dan om verstrekkingen die gezien worden als niet noodzakelijk (bv. tweede en eerste klasse verpleging), verstrekkingen waarvan de medische werking niet wetenschappelijk is aangetoond (bv. homeopatische geneesmiddelen) en verstrekking die naar de mening van het kabinet zelf betaald kunnen worden (bv. een deel van de bijzondere tandheelkundige zorg). III.2.2. Motieven voor eigen bijdrage De eigen bijdragen voor de medische zorg kennen uiteenlopende motieven. Grofweg zijn de volgende motieven te onderscheiden: 1. Besparing: de verstrekking omvat noodzakelijke kosten die mensen ook zonder de verstrekking hadden moeten maken. 2. Vraagregulering: verondersteld wordt dat een eigen bijdrage het gebruik van de voorziening afremt. 3. Substitutie: wanneer patiënten voor de ene vorm wel en voor een andere vorm van zorg niet (of minder) hoeven bij te betalen, is te verwachten dat de patiënt meestal gebruik zal maken van de goedkoopst mogelijke voorziening (bijvoorbeeld geneesmiddelenvergoedingensysteem). 4. Medefinanciering: de eigen bijdrage vervangt een deel van de collectieve uitgaven. 5. Therapeutisch motief: de eigen betaling heeft tot doel het regelmatig gebruik van een voorziening te bevorderen (bijvoorbeeld psychotherapie). In de wettelijke ziektekostenverzekeringen hebben bij de keuze voor een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak meestal meerdere motieven een rol gespeeld. Het is daarom meestal niet mogelijk om één motief aan te wijzen dat doorslaggevend is geweest bij de totstandkoming van een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak. Onder III.2.3. wordt een overzicht gegeven van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de Ziekenfondswet en AWBZ zijn opgenomen. In III.2.4. wordt voor de aanspraken in de Ziekenfondswet en AWBZ waarvoor een eigen bijdrage bestaat een hoofdmotief worden aangegeven dat het meest doorslaggevend is geweest voor de keuze voor een eigen bijdrage. III.2.3. Overzicht eigen betalingen Overzicht eigen bijdragen ziekenfondsverzekering In deze paragraaf volgt een overzicht van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de huidige Regelingen gebaseerd op de Ziekenfondswet worden genoemd. Vervolgens zal worden ingegaan op de eigen bijdragen binnen de AWBZ. Op 1 januari 1997 is de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering in werking getreden. Hoewel de regeling per 1 januari 1999 weer is afgeschaft, is deze voor de onderhavige problematiek van belang omdat in alle onderzoeken naar meerkosten (NIVEL, SCP) deze regeling nog doorwerkt. Voor het kabinet waren de achterliggende motieven voor deze regeling met name het medefinancieringsmotief en het vraagreguleringsmotief. De regeling hield een algemene eigen bijdrage in van 20% van de kosten van verstrekkingen tot een maximum van f 200, per kalenderjaar voor de 17

ziekenfondsverzekerde en zijn medeverzekerden. De reeds bestaande eigen bijdragen telden niet mee voor dit maximum. Voor de volgende uitzonderingen gold geen algemene eigen bijdrage: huisartsenhulp en tandheelkundige hulp, behoudens de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard; verloskundige hulp; ziekenhuisverpleging op medische indicatie in verband met zwangerschap en bevalling; zittend ziekenvervoer en kraamzorg. Na afschaffing van de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering resteert voor ZFW-verzekerden nog een beperkt aantal eigen bijdragen, te weten voor kraamzorg, ziekenvervoer, bijzondere tandheelkunde en hulpmiddelen. Kraamzorg Iedere ziekenfondsverzekerde heeft recht op kraamzorg. In de Regeling eigen bijdrage kraamzorg ziekenfondsverzekering is de hoogte van de eigen bijdrage omschreven. Voor kraamzorg thuis is een eigen bijdrage van f 6,60 per uur verschuldigd. Voor kraamzorg in een kraaminrichting of ziekenhuis zonder opnemingsindicatie (dus niet medisch noodzakelijk) is zowel de moeder als het kind een eigen bijdrage verschuldigd van f 26,50 per dag. De eigen bijdrage wordt vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van de kraaminrichting of het ziekenhuis de maximale vergoeding van f 188, per dag te boven gaat. De bedragen worden jaarlijks bijgesteld. De eigen bijdrage kraamzorg wordt geïnd door de hulpverlener. Ziekenvervoer In het Besluit ziekenvervoer ziekenfondsverzekering is opgenomen dat de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is voor zichzelf en zijn medeverzekerden van f 155, per 12 maanden voor ziekenvervoer. Het gaat daarbij om vervoer ten behoeve van een behandeling die in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Voor medisch noodzakelijk vervoer per auto geldt een maximale vergoeding van f 0,40 per gereden kilometer; de meerkosten boven dit bedrag komen voor eigen rekening. Voor een standaardpakketpolis geldt een eigen bijdrage van f 50, per jaar voor een alleenstaande en f 100, per jaar per polis indien daarop meer dan een persoon is verzekerd. De eigen bijdrage ziekenvervoer wordt geïnd door de hulpverlener. Tandheelkunde In de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering is opgenomen op welke tandheelkundige hulp jeugdige respectievelijk volwassen ziekenfondsverzekerden aanspraak hebben. Jeugdige ziekenfondsverzekerden hebben aanspraak op een breder pakket van tandheelkundige hulp dan volwassen ziekenfondsverzekerden. Volwassen verzekerden hebben aanspraak op preventief onderhoud en, mits voldaan wordt aan de in de regeling gestelde voorwaarden, op bijzondere tandheelkundige hulp. De volwassen verzekerde is een bijdrage verschuldigd voor bepaalde vormen van bijzondere tandheelkundige hulp. Voor een uitneembare prothesevoorziening voor de boven- of onderkaak die geplaatst wordt op een tandheelkundig implantaat is een eigen bijdrage verschuldigd van f 200, aan de hulpverlener. Hulpmiddelen In het Verstrekkingenbesluit gebaseerd op de Ziekenfondswet is de bepaling opgenomen dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat 18

de verzekerde voor een hulpmiddel een bijdrage is verschuldigd ter grootte van; 1. het verschil tussen de aanschaffingskosten en de bij dat hulpmiddel vermelde bedrag, dat kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort; 2. een aangegeven bedrag wegens besparing in de kosten; 3. een aangegeven percentage van de aanschaffingskosten, indien door toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde schade aan het hulpmiddel ontstaat. In de Regeling hulpmiddelen 1996 gebaseerd op de Ziekenfondswet zijn de hulpmiddelen opgenomen waarop verzekerden aanspraak kunnen hebben. Aangegeven wordt of het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen wordt verstrekt. Voor een aantal hulpmiddelen is een maximale vergoeding opgenomen. Ook is vaak een termijn opgenomen waarna aanspraak bestaat op vervanging van het hulpmiddel. Daarnaast worden voor bepaalde hulpmiddelen eigen bijdragen gevraagd. Het oogmerk van deze bepalingen is een volledige vergoeding voor noodzakelijke kosten te verschaffen. Op 1 april 1999 is de herziene Regeling Hulpmiddelen 1996 van kracht geworden. In de herziene regeling zijn ten eerste voor stomaverzorgingsmiddelen, incontinentiematerialen en diabetes-testhulpmiddelen gebruiksnormen ingevoerd. Dit wil zeggen dat wettelijk is vastgelegd hoeveel materiaal er maximaal wordt vergoed, met uitzondering van in de Regeling aangegeven situaties. De gebruiksnormen zijn gebaseerd op praktijkervaringen van (medisch) deskundigen. Voor een groot aantal hulpmiddelen zijn daarnaast minimale gebruikstermijnen gaan gelden; bij prothesen en orthesen, hoortoestellen, mobiliteitshulpmiddelen, elastische kousen, schoenen, allergeen- en stofdichte hoezen en diabeteshulpmiddelen. In de wet is aangegeven dat een ziekenfonds in bepaalde situaties toestemming kan geven tot vervanging van het hulpmiddel binnen de wettelijke gebruikstermijn, indien de verzekerde niet meer over een adequaat hulpmiddel beschikt. De gebruiksnormen en minimale gebruikstermijnen zijn gericht op een doelmatig gebruik en daardoor het beperken van de kosten van hulpmiddelen. In de herziene regeling zijn tenslotte de aanspraken duidelijker dan voorheen omschreven. De nadere omschrijvingen zijn niet bedoeld om de aanspraken van verzekerden te beperken. Tegelijkertijd is met deze herziening het pakket aan aanspraken uitgebreid met o.a. de botgroeistimulator, allergeenvrije dekbedhoezen en de bloedglucosetestmeter. Tabel 1: Maximale vergoedingen in huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraak Maximale vergoeding Mammaprothesen f 401,50 voor een niet-vloeistofhoudende prothese en f 104,50 voor een vloeistofhoudende prothese. Hoortoestellen Getrapt stelsel van eigen bijdragen: maximale vergoeding van resp. f 1 010,, f 1 210, of f 1 410, bij resp. jaar van aanschaf tussen de 5 en 6 jaar, tussen de 6 en 7 jaar of langer dan 7 jaar geleden. Speciale uitvoering: vergoeding vermeerderd met f 131, (mits het ziekenfonds toestemming heeft verleend). Ringleidingen: max. vergoeding f 431,50 Maskeerders (t.b.v. oorsuizen): max. vergoeding f 675,50. Pruiken f 561,50 Bloed-glucosetestmeter f 113,50 Apparatuur voor positieve f 260,50 uitademingsdruk Verbandschoenen f 289,50 19

Aanspraak Maximale vergoeding Allergeenvrije schoenen f 607,50 voor verzekerden ouder dan 16, f 492, voor verzekerden jonger dan 16 Faxapparatuur f 202, Rondbreikousen Max. vergoeding variërend van f 28,75 per kous en f 57,50 per paar tot f 66,25 per kous en f 132,50 per paar, afhankelijk van de categorie. Tabel 2: Eigen bijdragen in de huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraken Allergeenvrije schoenen (Semi-)orthopedische maatschoenen Uitneembare volledige prothetische voorziening voor de bovenof onderkaak 1 Eigen bijdrage f 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en f 115,50 voor verzekerden jonger dan 16. f 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en f 115,50 per paar voor verzekerden jonger dan 16. 25% van de aanschaffingskosten. 1 De Regeling hulpmiddelen bevat de aanspraak op een reguliere gebitsprothese. De regeling tandheelkundige hulp bevat de aanspraak op een gebitsprothese i.h.k.v. bijzondere tandheelkundige hulp. Om aanspraak hierop te kunnen maken moet aan de voorwaarden in de regeling tandheelkundige hulp zijn voldaan (o.a. de voorwaarde dat zonder de hulp geen tandheelkundige functie kan worden behouden of verworven). De eigen bijdragen voor hulpmiddelen in het kader van de Zfw worden geïnd door de hulpverleners. De eigen betalingen (zoals gezegd zijn dit de meerkosten boven de maximale vergoeding) komen voor eigen rekening van de verzekerde. Er bestaat geen zicht op de hoogte hiervan. De in de tabellen genoemde bedragen worden jaarlijks aangepast aan de prijsontwikkeling. Bovendien brengt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) jaarlijks een Signaleringslijst hulpmiddelen uit waarop knelpunten aangegeven worden op het gebied van de hulpmiddelen. Indien noodzakelijk worden naar aanleiding van de Signaleringslijst de betreffende onderdelen van de regelgeving aangepast. In mei en oktober komt daarnaast de monitor hulpmiddelen uit van het CVZ waarin onder meer de kostenontwikkeling en de ontwikkelingen per categorie hulpmiddelen beschreven worden. In 1999 heeft het CVZ de in de Regeling hulpmiddelen opgenomen voorwaarden en bedragen grootschalig geëvalueerd. Bij de evaluatie is ook gekeken naar de koppeling tussen de genoemde bedragen en de marktprijzen voor hulpmiddelen. Zo nodig zijn bepalingen en bedragen in de regeling aangepast. Geneesmiddelen De regeling farmaceutische hulp gebaseerd op de Ziekenfondswet regelt door middel van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) welke geneesmiddelen op voorschrift van huisarts of specialist op grond van de ziekenfondsverzekering en de standaardpakketpolis kunnen worden vergoed. Het GVS houdt in dat per categorie van vergelijkbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Indien een verzekerde een medicijn gebruikt dat duurder is dan de vergoedingslimiet, komen de meerkosten voor eigen rekening. In beginsel kan de huisarts een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel voorschrijven dat wel binnen de vergoedingslimiet valt en geheel wordt vergoed. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voert momenteel een uitvoeringstoets uit naar de werking van het GVS. Naar aanleiding van de uitkomsten hiervan zal worden bekeken of het noodzakelijk is om de systematiek van het 20