Vergunning Exploitatie Inrichting 1. Vergunning wordt aangevraagd door: 2. Vergunning wordt aangevraagd ten behoeve van de inrichting: 3. De houder(s)/exploitant(en) van de inrichting:
(indien meer houders/exploitanten s.v.p gegevens op separate bijlage vermelden). 4. Leidinggevende(n), niet zijnde ondernemers of bestuursleden. (indien meer leidinggevenden s.v.p gegevens op separate bijlage vermelden).
5. Hoe kan uw bedrijf worden gekenschetst? (Meerdere antwoorden mogelijk) 0 afhaalrestaurant 0 restaurant 0 eethuis 0 wegrestaurant 0 eetcafé 0 pizzeria 0 shoarmazaak 0 bistro 0 brasserie 0 snackbar/cafetaria 0 croissanterie 0 koffiesalon 0 automatiek 0 lunchroom 0 ijssalon 0 pool- en/of snookercentrum 0 biljartcafé 0 café 0 discotheek 0 bar-dancing 0 dansschool 0 zaalexploitatie 0 coffeeshop met softdrugs 0 pension 0 hotel 0 motel 0 buurthuis 0 ontmoetingscentrum 0 kiosk 0 anders, te weten: 6. Gewenste openingstijden van de inrichting: maandag : van uur tot uur dinsdag : van uur tot uur woensdag : van uur tot uur donderdag : van uur tot uur vrijdag : van uur tot uur zaterdag : van uur tot uur zondag : van uur tot uur 7. Is een terras bij de inrichting gewenst? 0 Nee 0 Ja, (een situatieschets met de exacte maten bijvoegen) 8. Gewenste openingstijden van het terras: maandag : van uur tot uur dinsdag : van uur tot uur woensdag : van uur tot uur donderdag : van uur tot uur vrijdag : van uur tot uur zaterdag : van uur tot uur zondag : van uur tot uur
9. Vorm van amusement (meerdere antwoorden mogelijk) 0 behendigheidsspel* 0 kansspelautomaat* 0 disco 0 achtergrondmuziek 0 live optredens 0 mechanisch versterkt 0 overige *) kopie vergunning bijvoegen 10. In de inrichting worden de volgende eet/drinkwaren bedrijfsmatig verkocht: (meerdere antwoorden mogelijk) 0 snacks 0 maaltijden 0 alcoholvrije drank 0 zwak-alcoholische drank 0 sterk-alcoholische drank 11. Is voor de inrichting reeds een vergunning verstrekt ingevolge artikel 3, 1e lid, onder a of b van de Drank- en Horecawet? 0 Nee 0 Ja, d.d. (kopie bijvoegen)
Bijlagen Te overleggen bescheiden bij de aanvraag: 0 inschrijvingsbewijs handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel, welk inschrijvingsbewijs uiterlijk drie maanden voor de datum waarop de vergunningaanvraag is ingediend, is afgegeven; 0 indien sprake van een stichting of vereniging de statuten van deze rechtspersoon; 0 kopie legitimatiebewijs van de exploitant(en) en de leidinggevende(n), te weten stuks; 0 inschrijvingsbewijs bevolkingsregister van de exploitant(en) en de leidinggevende(n), niet ouder dan 6 maanden, te weten stuks; 0 kopie van de arbeidsovereenkomst met iedere leidinggevende, niet zijnde een ondernemer 0 plattegrond (schaal 1:100) met daarop aangegeven de oppervlakte alsmede de gekozen inrichting c.q. indeling van de ruimte 0 indien het voornemen bestaat om een terras te exploiteren dient tevens een situatietekening van het terras te worden overgelegd met daarop de inrichting van het terras en de plaats welke het terras zal innemen ten opzichte van de omgeving waarin het terras zich zal bevinden; 0 bewijsstuk waaruit blijkt dat exploitant rechthebbende is op het pand waarvoor de vergunning wordt gevraagd; 0 overige, te weten: Ondertekening Naam: Plaats: Datum: Handtekening: Let op: Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de vergunning