Tweede Kamer der Staten Generaal Aan de leden van de Vaste Commissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20018 2500 EA 'S-GRAVENHAGE ONDERWERP wetsvoorstel verplichte GGZ (32 399) Geachte leden, De KNMG, de NVvP en Verenso hebben met veel belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel verplichte GGZ dat op 4 juni bij uw Kamer werd ingediend (Kamerstukken II 2009/10, 32 399, nr. 1-3). Met het oog op het binnenkort uit te brengen Voorlopig Verslag over dit wetsvoorstel, brengen wij u graag op de hoogte van het onderstaande. Positief In zijn algemeenheid staan wij zeer positief tegenover doel, opzet en uitgangspunten van het wetsvoorstel en zijn wij ook zeer tevreden over de manier waarop het veld is geconsulteerd in het traject naar de totstandkoming van het wetsvoorstel toe. Het wetsvoorstel is veel logischer en eenvoudiger van structuur dan de huidige Wet Bopz, is duidelijk gebaseerd op de principes van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid, veiligheid en wederkerigheid, stelt opneming niet langer centraal en laat het locatiegebonden karakter van de huidige wet los. Hierdoor ontstaat een persoonsvolgend systeem waarbinnen het mogelijk wordt een breed palet aan verplichte zorg op maat te fiatteren via één zorgmachtiging. Het wetsvoorstel is daarmee niet alleen beter te begrijpen dan de al zo vaak gewijzigde Wet Bopz maar sluit ook veel beter aan op de huidige tendens in de GGZ van vermaatschappelijking, en extramuralisering van de zorg en op terugdringing van dwang en drang. Ook zijn wij verheugd dat het wetsvoorstel het schadebegrip introduceert dat beter aansluit bij internationaal gehanteerde begrippen, een iets breder bereik heeft dan het gevaarcriterium uit de Wet Bopz (ook financiële schade mag meewegen) terwijl het gevaarcriterium inhoudelijk gehandhaafd blijft. Tevens staan wij positief tegenover de regionale organisatie van het klachtrecht en het feit dat beroep op de rechter in de klachtenprocedure in het wetsvoorstel ook wordt opengesteld voor degene die de bestreden beslissing heeft genomen. Niettemin houden wij een aantal punten van kritiek en zorg, waarover wij u langs deze weg informeren. Onnodig dubbel werk Ons belangrijkste punt van zorg betreft de tweetrapsraket in het systeem van besluitvorming over dwang: de commissie adviseert, de rechter beslist. Zoals eerder door ons aangegeven zijn wij geen voorstander van zo n tweetrapsraket. Het leidt in onze optiek tot nodeloos dubbel werk, vertraging in de procedure en onduidelijkheden over taakverdeling tussen commissie en rechter. KNMG Mercatorlaan 1200 Postbus 20051 3502 LB Utrecht TELEFOON 030-28 23 216 FAX 030-28 23 326 EMAIL r.de.roode@fed.knmg.nl WEBSITE www.knmg.nl REKENINGNUMMER= Bank 45.64.48.969
Uitgangspunt van het wetsvoorstel is, dat vooraf over dwang wordt beslist. Daar zijn wij voorstander van. Een andere pijler van het wetsvoorstel is een meer multidisciplinaire oordeelsvorming over de noodzaak van dwang. Ook daar zien wij duidelijk de voordelen van in. Beide principes sluiten goed aan bij een regeling die meer uitgaat van het recht op passende en continue zorg en van adequate rechtsbescherming en kunnen ook leiden tot meer acceptatie van dwang bij alle betrokkenen. Wij vinden echter óók van groot belang dat de regeling werkbaar is en geen onnodige bureaucratie veroorzaakt. Betrokkenen zullen bijvoorbeeld toch in veel gevallen in beide procedures (zowel bij de Commissie als bij de rechter) worden gehoord. Bovendien treedt in beide procedures een advocaat op. Dit leidt in onze ogen niet alleen tot veel dubbel werk, vertraging en bureaucratie, maar ook tot veel extra kosten. Ook verwachten wij dat het aantal beslissingen over verplichte zorg en het aantal door de commissie te verstrekken adviezen in de nieuwe regeling fors zal toenemen, ook al omdat commissie en rechter niet alleen beiden een rol spelen bij het afgeven van de zorgmachtiging maar eveneens bij de beëindiging daarvan (art. 8:20 lid 6). In onze ogen leveren de extra kosten en lasten die van dit systeem het gevolg zijn, onvoldoende inhoudelijke meerwaarde op. Voordeel van het systeem zou zijn dat de rechter zich onafhankelijk van zorginhoudelijke overwegingen kan focussen op het juridisch oordeel of dwang is toegestaan of niet. Wij zien niet in waarom een multidisciplinaire commissie - mits goed aangepakt - daar niet toe in staat zou zijn. Om die reden hebben wij tijdens de consultatiefase reeds gepleit voor een systeem met een besluitvormende commissie waarin het recht op toegang tot de rechter uitdrukkelijk gehandhaafd blijft via een hoger beroep op beslissingen van die commissie. Wij tekenen hierbij aan dat de samenstelling en de werkwijze van de commissie in termen van onpartijdigheid en onafhankelijkheid uiteraard van de nodige rechtswaarborgen moeten worden voorzien, nu haar besluiten vergaande inbreuken op de integriteit en vrijheid van mensen met een psychische stoornis kunnen hebben. Maar een systeem zoals eerder door ons bepleit, is in onze ogen goed verdedigbaar. Het principe van multidisciplinaire oordeelsvorming blijft in stand, nodeloos dubbel werk wordt voorkomen terwijl tevens afdoende in rechtsbescherming wordt voorzien. Een dergelijk systeem is bovendien niet in strijd met internationale regelgeving en wordt met name in Angelsaksische landen maar bijvoorbeeld ook in Schotland wel gehanteerd. Bij dit alles speelt ook de uitvoerbaarheid van de zorgmachtiging een rol. In het wetsvoorstel ziet de Commissie erop toe dat het door haar geadviseerde zorgplan uitvoerbaar is (5:14 lid 4). Aanpassingen door de rechter kunnen de uitvoerbaarheid negatief beïnvloeden. Wij denken daarbij naast behandelaspecten ook aan veiligheidsaspecten. In dat geval zal de rechter naar onze mening in elk geval ook de zorgverantwoordelijke moeten horen. Daarom dringen wij hierbij nogmaals aan op een eenvoudiger systeem van besluitvorming, waarbij onze voorkeur nog steeds uitgaat naar een systeem met een multidisciplinair samengestelde, beslissende commissie met hoger beroep op de rechter. Reikwijdte en relatie tot andere wetgeving Ten aanzien van de reikwijdte en de verhouding van het wetsvoorstel tot andere wetgeving wordt in onze ogen onvoldoende onderbouwd waarom voor mensen met een psychische stoornis dit wetsvoorstel geldt, voor mensen met een verstandelijke beperking of dementie het wetsvoorstel Zorg en dwang dat vorig jaar bij uw Kamer
is ingediend maar controversieel is verklaard (Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 1 t/m 4) en voor mensen die somatische zorg onder dwang ondergaan die geen verband houdt met hun stoornis de civielrechtelijke regeling van de WGBO of diens beoogd opvolger: de Wet Cliëntenrechten Zorg (Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 1 t/m 3, eveneens controversieel verklaard). Daar komt bij dat de WGBO binnen het domein van het civielrecht vorm heeft gekregen, de in het wetsvoorstel Cliëntenrechten Zorg neergelegde individuele cliëntenrechten uitgaan van verbintenissen uit de wet terwijl de wetsvoorstellen Verplichte GGZ en Zorg en dwang op bestuursrechtelijke leest zijn geschoeid zonder dat de bepalingen van de Algemene wet bestuursrecht van toepassing zijn. De drie wetsvoorstellen kennen uiteenlopende criteria en rechtswaarborgen terwijl het in essentie om hetzelfde gaat: het verlenen van goede zorg, zonodig onder dwang. In de praktijk doen zich bovendien mengvormen voor waarin verwarring over de reikwijdte kan ontstaan. Zo is onduidelijk onder welke rechtspositieregeling cliënten met dubbele problematiek (zowel een verstandelijke beperking of dementieel ziektebeeld als een psychische stoornis) moeten vallen. Het verschil in benadering doet willekeurig aan en behoeft in ieder geval nadere onderbouwing en verduidelijking, ook met het oog op het waarborgen van passende rechtsbescherming. Wij vragen ons in het bijzonder af of het niet meer voor de hand ligt om het wetsvoorstel Zorg en dwang en het onderhavige wetsvoorstel op één leest te schoeien, uniform waar mogelijk en met ruimte voor eigenheid waar noodzakelijk vanwege de verschillende doelgroepen. Wij zijn van opvatting dat de systematiek van de regeling(en) hierdoor ook beter inzichtelijk wordt voor de zorgaanbieders en andere bij de zorg betrokkenen, zodat onjuist handelen beter kan worden voorkomen. Daarnaast is er een relatie met het wetsvoorstel voor een Wet Forensische Zorg (WFZ) dat eveneens bij uw Kamer is ingediend (Kamerstukken II 2009/10, 32 298, nr. 1 3). Uitgangspunten daarin zijn dat de kwaliteit van zorg binnen de reguliere GGZ en Forensische Zorg equivalent zal moeten zijn en dat zo veel mogelijk moet worden voorkomen dat personen met een psychische stoornis of verstandelijke beperking in een justitiële inrichting terecht komen. Inhoudelijk delen wij dit uitgangspunt. Dit zal echter een zeer grote impact hebben op de reguliere GGZ (en de zorg voor verstandelijk gehandicapten). De sector loopt vanzelfsprekend niet weg voor die verantwoordelijkheid, maar is van mening dat de instellingen daartoe wel in staat gesteld moeten worden. De vraag is op welke manier kan worden gegarandeerd dat voldoende deskundig personeel en materiële voorzieningen kunnen worden ingezet om deze taak te vervullen. Met betrekking tot de reikwijdte tenslotte het volgende. De Wet Bopz gaat uit van het bereidheidcriterium. Dit betekent dat personen die geen bereidheid maar ook geen bezwaar (kunnen) uiten (de zogenaamde gbgb-groep), alleen kunnen worden opgenomen als sprake is van gevaar. De evaluatiecommissie vond dit onwenselijk omdat deze groep patiënten daardoor soms noodzakelijke zorg moet ontberen. Het conceptwetsvoorstel ging ondubbelzinnig uit van het verzetscriterium: alleen mensen die zich tegen opneming verzetten vielen binnen de reikwijdte van het wetsvoorstel. Wij vonden dat een verbetering. Via artikel 3:1 lid 2 van het nu voorliggende wetsvoorstel wordt de gbgb-groep echter deels toch weer onder de werkingssfeer van het wetsvoorstel gebracht. Als voor een gbgb-patiënt geen vertegenwoordiger optreedt, wordt de patiënt op grond van dat artikel namelijk geacht zich te verzetten. Weliswaar verplicht art. 2:4 lid 2 de zorgaanbieder dan ook een mentorschap aan te vragen waardoor deze mogelijk plaatsvervangend kan instemmen, wij vinden het de vraag of dat systeem in de GGZ werkbaar zal zijn. Wij vrezen vooral dat door deze constructie zorg te zeer wordt bemoeilijkt met als gevolg dat mensen in
voorkomende gevallen noodzakelijke en goede zorg moeten ontberen. Bovendien vragen wij ons af of het aanvragen van een mentorschap geen juridische overkill is in de GGZ. Wilsonbekwaamheid is in die sector immers vaak tijdelijk van aard en kan ook fluctueren. De positie van wilsbekwame patiënten Een ander punt betreft de positie van wilsbekwame patiënten in het wetsvoorstel. Hoewel artikel 2:1 lid 6 bepaalt dat de wensen en voorkeuren van betrokkene worden gehonoreerd tenzij deze niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake (waarmee tot uitdrukking wordt gebracht dat wilsbekwaam verzet in beginsel moet worden gerespecteerd), vinden wij de toevoeging dat hierop uitzondering kan worden gemaakt als dat in strijd is met de zorg van een goed hulpverlener, te ruim geformuleerd. Daarmee wordt blijkens de toelichting (p. 48) namelijk niet alleen ruimte gelaten om een wilsbekwame patiënt aan verplichte zorg te onderwerpen als deze een gevaar vormt voor anderen, maar ook als het een situatie betreft waarin sprake is van een aanzienlijk risico op ernstige schade voor de patiënt zelf. De aansluiting die blijkens de toelichting is gezocht bij de professionele verantwoordelijkheid uit de WGBO, overtuigt in dit verband niet. Juist in de WGBO is dwangtoepassing bij wilsbekwaamheid namelijk niet toegestaan. De WGBO laat slechts ruimte voor dwangbehandeling in geval van wilsonbekwaamheid. Onduidelijk is waarom de voorgestelde regeling in dit opzicht een andere keuze maakt dan de WGBO en waarom de wilsbekwame psychiatrische patiënt rechten worden onthouden die de niet-psychiatrische patiënt wel heeft, in het bijzonder in situaties waarin uitsluitend het belang van betrokkene zelf in het geding is. Bandbreedte zorgmachtiging Verder maken wij ons zorgen dat onvoldoende duidelijkheid zal ontstaan over de bandbreedte van een zorgmachtiging. Deze moet zó concreet zijn dat betrokkenen duidelijk weten welke vorm(en) van verplichte zorg onder welke omstandigheden zijn toegestaan maar dient de zorgverantwoordelijke tegelijkertijd voldoende ruimte te geven om in te spelen op de altijd weer verschillende situaties waarin de noodzaak tot verplichte zorg zich in de praktijk voordoet. Voorkomen moet worden dat de zorgverantwoordelijke steeds als hij een in de zorgmachtiging toegestane vorm van verplichte zorg daadwerkelijk toepast (waartoe hij multidisciplinair overleg moet voeren en een aparte beslissing moet nemen, deze gemotiveerd op schrift moet stellen en betrokkene moet informeren over de mogelijkheid om een klacht in te dienen) geconfronteerd wordt met een klacht van betrokkene dat er langer dan toegestaan volgens de regeling voor het toepassen van tijdelijke verplichte zorg in onvoorziene situaties (art. 8:10 lid 1), verplichte zorg buiten de zorgmachtiging om wordt toegepast. Een klacht die bij gegrondverklaring noodzaakt om wijziging van de zorgmachtiging aan te vragen (art. 8:10 lid 4). Aldus doemt een onwerkbaar geheel op, dat onvoldoende ruimte laat voor de in de praktijk benodigde flexibiliteit. Wij vragen ons af of professionals op deze wijze voldoende ruimte krijgen om als goed hulpverlener te kunnen optreden. In dit verband moet ook worden opgemerkt dat het systeem van beëindiging van verplichte zorg, zorgmachtiging en crisismaatregel weinig flexibel overkomt. De commissie speelt ook hier een centrale rol. De geneesheer-directeur moet, alvorens tot beëindiging te kunnen besluiten, advies vragen aan de commissie (art. 8:20 lid 3). Onduidelijk daarbij is op welke informatie de commissie haar advies zal stoelen. Volgt de geneesheer-directeur het advies niet, dan moet de commissie het oordeel van de rechter vragen. Ingegeven door het - op zichzelf legitieme - streven om machtigingen niet uit onmacht op te heffen, kan deze regeling er ook toe leiden dat
patiënten langer dan nodig verplichte zorg krijgen hetgeen uiteraard als ongewenst kan worden aangemerkt. Deskundigheid zorgverantwoordelijke Onder zorgverantwoordelijke wordt in de begripsomschrijvingen van artikel 1:1 verstaan: arts als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg of andere deskundige van een door onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen categorie. Beslissingen ter uitvoering van zorgmachtiging of crisismaatregel moeten blijkens artikel 8:7 genomen worden door de zorgverantwoordelijke, in overleg met personen behorend bij de bij AMVB aangewezen categorieën van deskundigen. In wetsvoorstel en toelichting wordt niet expliciet verwezen naar de deskundigheid van de psychiater. De te ontwerpen richtlijn (art. 8:3) zal nadere eisen moeten gaan stellen aan opleiding en ervaring van de zorgverleners betrokken bij verplichte zorg. Wij zijn van mening dat deze beslissingen in beginsel genomen moeten worden door de terzake meest deskundige arts op het terrein van de problematiek van de desbetreffende patiënt. In de GGZ zal dat doorgaans de psychiater zijn, als het wetsvoorstel ook de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten zou gaan omvatten doorgaans de specialist ouderengeneeskunde of de arts voor verstandelijk gehandicapten. Wel achten wij het van belang dat het veld, en dus ook de Kamer, betrokken blijft bij de nog te ontwerpen AMvB. Beroepsgeheim Tenslotte maken wij ons zorgen over de regeling van het zonder toestemming verstrekken van gegevens aan de Commissie Psychiatrische Zorg (Hoofdstuk 5 paragraaf 5). Deze regeling zet het beroepsgeheim van de arts/psychiater behoorlijk onder druk en de vraag is of dat zo vergaand noodzakelijk is. Wij onderkennen dat de Commissie voor een goede oordeelsvorming over een ingrijpende kwestie als verplichte zorg op grond van een zorgmachtiging, over voldoende informatie moet beschikken. Wij vinden de belangen die gediend zijn met het beroepsgeheim (bescherming van de vertrouwensrelatie arts-patient cq. toegankelijkheid van de zorg) echter ook van groot gewicht. Bovendien strekken de taken van de Commissie zich ook uit over situaties waarin de arts/gegevensverstrekker de noodzaak van verplichte zorg mogelijk in het geheel niet deelt. Iedereen kan de Commissie immers om een advies vragen. Een recht voor iedere geheimhouder ongeacht diens positie, om zonder toestemming inlichtingen te verstrekken voor zover noodzakelijk voor de taken van de commissie, gaat ver. Wij vinden te overwegen om onderscheid te maken tussen geheimhouders die een relatie met betrokkene hebben in het kader van verplichte zorg en geheimhouders wier relatie met betrokkene louter vrijwillig is en zoveel mogelijk gevrijwaard moet blijven van druk op het beroepsgeheim. Hoogachtend, mede namens de NVvP en Verenso, Dr. L. Wigersma, arts directeur beleid en advies, KNMG Cc: Minister van Justitie Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport