Chapter 9 Nederlandse samenvatting 125
CHAPTER 9 In Hoofdstuk 1 wordt een algemene inleiding gegeven met betrekking tot wervelfracturen. De incidentie van traumatische thoracolumbale wervelfracturen zonder neurologische uitval is in Nederland ongeveer 1,2 per 10.000 personen per jaar (in de leeftijdsgroep van 20 tot 60 jaar). Wat betreft de kosten staat de behandeling van wervelfracturen in Nederland op de zevende plaats (3,8%) in de totale traumatologie gerelateerde kosten, met een gemiddelde van 6.600 euro per patiënt. We bespreken de ontwikkeling van classificatiemodellen, met speciale aandacht voor de Comprehensive Classification, welke gebruikt is in dit proefschrift. De thans meest gebruikte modellen, de classificatie volgens Denis en de Comprehensive Classification, hebben enkele nadelen: de betrouwbaarheid is matig en beide modellen erkennen de belangrijke rol van het posterieure ligamentaire complex (PLC) niet. Deze structuur speelt een belangrijke rol in de stabiliteit van de wervelkolom. Dientengevolge zijn nieuwe ontwikkelingen in opkomst, zoals het gebruik van de MRI om laesies van de PLC te ontdekken. De ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) is een nieuw classificatiemodel dat de status van de PLC wel in ogenschouw neemt. Verschillende aspecten van operatieve en conservatieve behandeling worden belicht. Voordelen van operatieve behandeling zijn de verbetering van de stand van de wervels, minder deformatie, vroegtijdige mobilisatie en revalidatie en soms de verbetering van neurologische functie. Een conservatieve behandeling heeft niet de gevaren van operatief ingrijpen, zoals wond infecties, iatrogeen neurologisch letsel of uitbreken van het osteosynthese materiaal. We beschrijven de totstandkoming van de operatieve behandeling door de tijd, evenals de verschillende technieken van operatieve behandeling (de dorsale en ventrale benadering en de recent ontwikkelde vertebroplastiek). Het begrip functioneel resultaat wordt gedefinieerd: het meten van de functionele situatie van een patiënt. Het gezondheidsmodel van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO), de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), beschrijft de gezondheid van een persoon door beperkingen te meten in de volgende categorieën 1) lichaamsfunctie/structuur 2) activiteit en 3) participatie. Persoonlijke en omgevings factoren beïnvloeden deze entiteiten. Verder worden in dit hoofdstuk verschillende instrumenten die functionele resultaten meten besproken, zoals lichamelijke conditie, terugkeer in het arbeidsproces en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Aan het eind presenteren we een literatuurbespreking. Interessante bevindingen uit deze bespreking zijn onder andere dat de uiteindelijke radiologische weergave 126
SAMENVATTING van de wervel (zoals de voorste wighoek en de hoogte van het wervellichaam) niet correleert met het functionele resultaat. Tevens blijkt dat neurologische uitval een belangrijk negatief effect heeft op het functioneel resultaat. Ten slotte worden het doel en de inhoud van dit proefschrift beschreven. Het gevolg van een wervelfractuur (en de behandeling hiervan) op de beweeglijkheid (Range of Motion: ROM) van de wervelkolom is niet duidelijk. Evenzo is de relatie tussen de ROM en het functionele resultaat niet helder. Voordat men deze vraagstukken kan oplossen moet echter eerst een manier gevonden worden om de ROM te meten. Als gevolg van de beperkingen van röntgenfoto s voor onderzoeksdoeleinden (stralingsbelasting), zijn er vele, nietinvasieve methoden voor het bepalen van de spinale ROM ontwikkeld. In Hoofdstuk 2 onderzochten we de SpinalMouse, een niet invasief, computergestuurd apparaat om de sagittale spinale ROM te meten. De SpinalMouse wordt langs de rug gerold en meet de sagittale spinale ROM en de intersegmentele ROM (de ROM tussen de wervels). Een vrij unieke eigenschap van het apparaat is zijn vermogen om ook de thoracale ROM te meten. In de literatuur wordt doorgaans slechts de lumbale ROM gemeten. Om de inter beoordelaar betrouwbaarheid te evalueren werden 111 personen gemeten door 2 beoordelaars. Correlatie coëfficiënten waren r=0,90 voor de flexie, r=0,85 voor extensie en r=0,90 voor de totale inclinatie. De intra class correlatie coëfficiënten waren 0,95 voor flexie, 0,92 voor extensie en 0,95 voor totale inclinatie. De overeenkomst tussen uitbijters voor normale waarden van intersegmentele ROM was laag (Cohen s kappa=0,22). Gezien deze cijfers lijkt de SpinalMouse een betrouwbaar instrument voor het meten van de ROM van de wervelkolom. Voor het bepalen van de intersegmentele ROM is het apparaat niet betrouwbaar. Gegeven het feit dat de belasting voor de patiënten laag is en een meting snel uitgevoerd kan worden, kan de SpinalMouse een nuttig middel zijn om de beweeglijkheid van de wervelkolom te meten, bijvoorbeeld tijdens de behandeling van rugklachten. Aan het eind van Hoofdstuk 2 doen we enkele aanbevelingen voor het gebruik in de praktijk. In Hoofdstuk 3 onderzochten we de ROM na een wervelfractuur, alsmede de relatie tussen ROM en beperkingen. We bepaalden de thoracolumbale ROM in operatief en conservatief behandelde patiënten (n=76, gemiddelde follow up 3,7 jaar) en in een gezonde controlegroep (n=41). Om de beperkingen na een wervelfractuur vast te stellen en om de behandelingen te vergelijken werden twee ziekte specifieke vragenlijsten gebruikt: de VAS spine score (VAS) en de Roland 127
CHAPTER 9 Morris Disability Questionnaire (RMDQ). De scores werden bepaald in operatief en conservatief behandelde patiënten en in een gezonde controlegroep. Om het verband tussen ROM en subjectieve rugklachten na te gaan, berekenden we de correlatie tussen de thoracolumbale ROM en de VAS en RMDQ scores. Operatief behandelde patiënten hadden een lagere ROM dan gezonde proefpersonen (respectievelijk 56,7 en 70,0 ). Er was geen verschil tussen operatief en conservatief behandelde patiënten (respectievelijk 56,7 en 62,7 ). Ook werd geen verschil gevonden tussen conservatief behandelde patiënten en de controlegroep. De correlatie tussen de ROM en subjectieve rugklachten was erg zwak en alleen significant voor ROM en RMDQ scores in de gehele studiegroep (rho= 0,25, p<0,01). Patiënten ondervonden meer beperkingen dan gezonde personen, er was geen verschil tussen operatief en conservatief behandelde patiënten (VAS score 76,3 versus 72,6; RMDQ score respectievelijk 4,5 en 4,4). Literatuur met betrekking tot de ROM na een wervelfractuur laat tegenstrijdige resultaten zien. Sommige auteurs vinden een verminderde ROM terwijl anderen een normale ROM beschrijven. Ook is de samenhang tussen ROM en beperkingen niet duidelijk in de literatuur. Wij concluderen dat de sagittale thoracolumbale ROM 4 jaar na de operatieve behandeling van een wervelfractuur lager is dan die van gezonde personen. Waarom operatieve behandeling van wervelfracturen resulteert in een lagere ROM is niet duidelijk. Patiënten die een wervelfractuur oplopen ondervinden meer beperkingen dan gezonde mensen, de ROM lijkt echter geen invloed te hebben op deze beperkingen. Beide behandelmethoden (operatief en conservatief) resulteren in een vergelijkbaar beperkingenniveau. De type A wervelfractuur (Comprehensive Classification) zonder neurologische uitval is de meest voorkomende wervelfractuur. Vaak worden deze fracturen conservatief behandeld. Hoofdstuk 4 beschrijft de functionele resultaten na conservatieve behandeling van type A thoracolumbale wervelfracturen zonder neurologische uitval. Het functionele resultaat werd bepaald volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Dit model meet beperkingen in de categorieën lichaamsfunctie/structuur, activiteiten en participatie. Drieëndertig patiënten (gemiddelde leeftijd 50,5 jaar, gemiddelde follow up 5,3 jaar) werden geïncludeerd. Beperkingen in lichaamsfunctie/structuur werden gemeten door fysieke testen (dynamische tiltest en fiets ergometrie test), beperkingen in activiteiten werden gemeten door middel van vragenlijsten (VAS en RMDQ). Beperkingen in participatie werden bepaald middels de Short Form 36 vragenlijst (SF 36) en de terugkeer in het arbeidsproces (return to work: RTW). 128
SAMENVATTING Zevenendertig procent van de patiënten was niet in staat de dynamische tiltest binnen normaalwaarden te volbrengen. Deze tiltest bestond uit het herhaaldelijk optillen van een gewicht van de vloer naar een 75 cm hoge tafel. De test werd gestopt indien patiënten zelf aangaven vermoeid te raken of pijn te krijgen (psychofysisch testen). Aldus blijkt dat bij ongeveer een derde deel van de patiënten eerder klachten van vermoeidheid of pijn optreden tijdens tillen dan bij gezonde personen het geval is. In de ergometrie test (cardiopulmonale conditie) presteerde 41% onder de laagste normaalwaarde, 36% van de patiënten bereikte een hoge maximale zuurstofconsumptie (VO2 max). De gemiddelde VAS score was 79, de gemiddelde RMDQ score 5,2. In de SF 36 scores werd geen verschil gevonden tussen patiënten en gezonde personen. De dynamische tiltest correleerde vrij sterk met de RMDQ, VAS en SF 36 fysieke subschaal (respectievelijk r= 0,62, r=0,71 en r=0,59). Tien procent van de patiënten was gestopt met werken en ontving een uitkering, 24% had aanpassingen in zijn werk en 14% was van baan veranderd. Andere auteurs vinden vergelijkbare cijfers. Hierbij moet opgemerkt worden dat verschil in nationale regelgeving over sociale zekerheid deze cijfers beïnvloedt. Er is een gebrek aan gegevens over de fysieke conditie na een wervelfractuur. Het onderzoeken van de lichamelijke conditie is vrij zeldzaam in wervelfractuur onderzoek, terwijl we hebben aangetoond dat de lichamelijke conditie een goede indruk geeft van het functionele resultaat. Concluderend lijken patiënten het redelijk goed te doen 5 jaar na conservatieve behandeling van een type A wervelfractuur, alhoewel de resultaten uiteenlopend zijn in de verschillende categorieën van de ICF. De lichamelijke conditie lijkt beperkt in een aanzienlijk aantal patiënten. De beperkingen die patiënten ervaren in de categorie activiteiten zijn echter niet van invloed op de participatie. De lengte van de follow up in onderzoek naar de functionele gevolgen voor patiënten met een wervelfractuur is meestal kort. De meeste studies beschrijven een termijn van 1 tot 2 jaar. Literatuur over lange termijn resultaten (10 jaar of langer) is schaars. Volgens de literatuur kunnen jaren na de fractuur nog pijn en neurologische uitval ontstaan. Hoofdstuk 5 richt zich op de middellange (4 jaar) en lange termijn (10 jaar) functionele resultaten van conservatief behandelde patiënten met een type A wervelfractuur zonder initiële neurologische uitval. De functionele resultaten werden gemeten met behulp van de VAS en RMDQ vragenlijsten. De 50 deelnemende patiënten waren gemiddeld 41 jaar oud ten tijde van het trauma. Vier jaar na het ongeval was de gemiddelde VAS score 74,5 en de gemiddelde RMDQ score 4,9. Tien jaar na het ongeval waren de gemiddelde VAS 129
CHAPTER 9 en RMDQ scores respectievelijk 72,6 en 4,7 (NS). De gemiddelde verschilscore van de VAS bedroeg 1,9 (S.D. 13,1), voor de RMDQ bedroeg deze 0,2 (S.D. 4,1). Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de verschilscores van de VAS en RMDQ enerzijds, en leeftijd, geslacht, fractuurclassificatie en de tijd tussen de metingen anderzijds. Drie patiënten (6%) hadden een slecht lange termijn resultaat. Geen enkele patiënt had een indicatie voor chirurgisch ingrijpen wegens laat optredende pijn of neurologische uitval. Voorts vonden we een status quo in het functionele resultaat vanaf 4 tot 10 jaar na het ongeval. Samenvattend kan gesteld worden dat het functionele resultaat na conservatieve behandeling van een type A wervelfractuur goed is, zowel 4 als 10 jaar na het trauma. Patiënten ervaren slechts lichte beperkingen. Voor de groep als geheel bestaat er 4 jaar na het ongeval een constant niveau van het functionele resultaat, dat niet systematisch verandert tot tenminste 10 jaar na het ongeval. Een klein aantal patiënten heeft een slechte uitkomst, hoewel geen van onze patiënten een operatie nodig had voor laat optredende pijn of neurologische uitval. De optimale behandeling voor de type A3 (Comprehensive Classification) burst fractuur blijft een uitdaging. Literatuur met betrekking tot de korte termijn resultaten na operatieve en conservatieve behandeling van deze fractuur laat tegenstrijdige resultaten zien. Wat betreft de lange termijn resultaten is er nauwelijks literatuur voorhanden. Sommige auteurs vrezen complicaties op de lange termijn, zoals laat optredende pijn of neurologische uitval. In Hoofdstuk 6 bekeken we de functionele resultaten na operatieve en conservatieve behandeling van dit type fractuur op middellange termijn (5 jaar). Het functionele resultaat werd gemeten middels de VAS en RMDQ vragenlijsten. Drieënzestig patiënten namen deel aan de studie (38 operatief behandelden, 25 conservatief behandelden). Zij waren gemiddeld 37 jaar oud ten tijde van het ongeval. De gemiddelde VAS scores in de operatief en conservatief behandelde groep waren respectievelijk 82,6 en 80,8 (NS). De gemiddelde RMDQ scores in de operatief en conservatief behandelde groep waren respectievelijk 3,3 en 3,1 (NS). Beide behandelingen resulteren daarmee in een vergelijkbaar functioneel resultaat. Voor geen enkele patiënt was operatief ingrijpen wegens laat optredende pijn of neurologische uitval noodzakelijk. Verder bleek dat leeftijd en de duur van de follow up niet samenhingen met het functioneel resultaat. Het functionele resultaat was gelijk voor de type A3.1 en A3.2 fracturen. Dit werpt de vraag op of een zo gedetailleerd schema als de Comprehensive Classification nodig is in de dagelijkse praktijk. De literatuur over functionele resultaten na operatieve en conservatieve 130
SAMENVATTING behandeling van type A3 fracturen laat strijdige resultaten zien, hoewel een trend lijkt te bestaan die wijst naar vergelijkbare resultaten na operatief en conservatief behandelen. Echter, de meeste onderzoeken zijn retrospectief van aard, er zijn slechts 2 prospectieve studies verschenen: één laat betere resultaten zien na operatieve behandeling, de ander vindt vergelijkbare resultaten. Resumerend concluderen we dat het functioneel resultaat na een type A3 wervelfractuur goed is. Op de middellange termijn resulteert operatieve behandeling in vergelijkbare resultaten als conservatieve behandeling. Aldus moeten de voor en nadelen van beide behandelingen goed overwogen worden bij het besluit welke behandeling uitgevoerd gaat worden. Ook andere factoren dan het type fractuur dienen meegewogen te worden in de besluitvorming. Hoofdstuk 7 behandelt de algemene discussie. De resultaten van de studies worden besproken, samen met enkele andere aspecten, zoals voorspellers van het functioneel resultaat, de ventrale en dorsale operatieve benadering, het gebruik van vragenlijsten en classificatieschema s. De belangrijkste conclusies die getrokken kunnen worden zijn: De SpinalMouse kan gebruikt worden om snel en betrouwbaar de sagittale ROM van de wervelkolom te meten. Het meten van de beweeglijkheid van de wervelkolom is geen geschikt instrument om beperkingen te meten. Er is een duidelijk gebrek aan literatuur over de fysieke conditie na een wervelfractuur, terwijl wij bij een aanzienlijk aantal patiënten beperkingen vonden in de fysieke conditie na conservatieve behandeling van een type A wervelfractuur. Resultaten van de dynamische tiltest correleren goed met subjectieve beperkingen. Operatieve behandeling van een type A wervelfractuur (inclusief de type A3 fractuur) geeft een vergelijkbaar functioneel resultaat als conservatieve behandeling. De meerderheid van patiënten is licht beperkt na een wervelfractuur zonder neurologische uitval. Deze beperking beïnvloedt de kwaliteit van leven niet. Het functionele resultaat bevindt zich op een constant niveau vanaf 4 jaar tot 10 jaar na een conservatief behandelde type A wervelfractuur zonder neurologische uitval. Het functionele resultaat na een wervelfractuur wordt beïnvloed door andere factoren dan leeftijd, geslacht, behandeling en fractuurclassificatie. 131
CHAPTER 9 Ten slotte worden aan het eind van dit hoofdstuk enkele aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek, met de nadruk op een nieuwe classificatie, fysieke conditie metingen, de noodzaak van grote studiegroepen en het mogelijke belang van sociaal economische en psychosociale factoren als voorspellers van het functioneel resultaat. 132