APR-DRG (versie 15.0)

APR-DRG (versie 15.0) Met de AP-DRG s (All Patient Diagnosis Related Groups) kan de ernst van de aandoening, zoals gedefinieerd door de artsen (de ernst van de pathologie, de prognose, het risico op overlijden, ) niet bepaald worden. Daarom werd tot de ontwikkeling van de APR-DRG s (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) overgegaan. Aangezien de oorspronkelijk DRG s en de AP-DRG s uitsluitend op het gebruik van middelen toegespitst zijn, kan hiermee niet geantwoord worden op vragen m.b.t. het verklaren bijvoorbeeld van de verschillen in sterftegraad, de kwaliteitstoetsing,... Met het oog op dat soort vragen werden aan de APR-DRG s de volgende begrippen toegevoegd: -klinische ernst : de mate van fysiologische decompensatie of verlies van orgaanfunctie; -sterfterisico : waarschijnlijkheid van overlijden; -intensiteit van het gebruik van middelen : relatief belang van de diagnostische en therapeutische ziekenhuisdiensten bij de behandeling van een bepaalde pathologie. Elke APR-DRG wordt in vier klassen van klinische ernst en vier klassen van sterfterisico onderverdeeld. De toekenning van een klasse van klinische ernst alsook van een klasse van sterfterisico geschiedt in verschillende fasen, waarbij rekening gehouden wordt met de hoofddiagnose, de nevendiagnosen, de non operating room procedures, de leeftijd, Voor toepassingen zoals de evaluatie van de gebruikte middelen of de uitwerking van richtlijnen moet men de APR-DRG classificatie gebruiken plus de graad van ernst. De APR-DRG's samen met de onderverdeling op basis van het sterfterisico dienen voor het analyseren van de geobserveerde sterftegraad. a)toekenning van de APR-DRG De basis voor de APR-DRG classificatie is de indeling in AP-DRG s. Eerst werden een reeks van hergroeperingen, toevoegingen en wijzigingen op de 617 initiële AP- DRG s toegepast : -hergroepering van de volgens leeftijdsklasse onderverdeelde AP-DRG s; -hergroepering van de in functie van de aanwezigheid van een complicatie of comorbiteit onderverdeelde AP-DRG s; -hergroepering van de aandoeningen of interventies met een te klein aantal, o.a. ten gevolge van substitutie naar daghospitalisatie; -herstructurering van de APR-DRG s om het analyseren van de sterfterisico s mogelijk te maken; -oprichting van nieuwe pediatrische en neonatale APR-DRG s om met de ernst van de voor de kinderen en pasgeborenen specifieke pathologieën rekening te kunnen houden. Na dit consolideringsproces bleven er 355 basis-apr-drg s over. Het principe van toekenning van een APR-DRG aan een verblijf is hetzelfde als voor het toekennen van een AP-DRG. 1

b)toekenning van de graad van ernst Een toegenomen graad van ernst weerspiegelt een moeilijker geworden behandeling en een hogere met de behandeling gekoppelde kostprijs. De graad van ernst werd dus toegekend op basis van het oordeel van de artsen, rekening houdend met de financiële gegevens of de verblijfsduur. De toewijzing van de klasse van klinische ernst (of graad van ernst) geschiedt in 3 fasen : Fase 1 : De eerste fase bestaat erin aan elke nevendiagnose zijn niveau van klinische ernst toe te kennen, en dat op de volgende manier : Toekenning van de APR-DRG 1. Elimineren van de aan de hoofddiagnose gekoppelde nevendiagnosen. FASE I Vaststelling van het niveau van ernst van elke nevendiagnose 2. Toekennen aan elke nevendiagnose van een niveau van ernst. 3. Wijziging van het niveau van ernst van elke nevendiagnose in functie van de leeftijd, de diagnosen in bepaalde APR- DRG s en sommige behandelingen. Etappe 1 : Er bestaat een lijst die aangeeft of een nevendiagnose sterk met de hoofddiagnose gecorreleerd is. In dat geval wordt er bij de vaststelling van de graad van ernst met deze nevendiagnosen geen rekening gehouden. Voorbeeld : urineretentie in het kader van een prostaathypertrofie. Etappe 2 : Aan elke niet met de hoofddiagnose gecorreleerde nevendiagnose kent men een niveau van ernst toe. Voorbeeld : de bacteriële infectie met pneumokokken (ICD-9-CM code 0412) heeft een matige graad van ernst. Etappe 3 : Bij bepaalde diagnosen wijzigt de graad van ernst ten gevolge van de leeftijd van de patiënt. Voorbeeld : ICD-9-CM 74403 (congenitale afwijking middenoor behalve gehoorbeentjes) heeft een mineure graad van ernst, behalve wanneer het gaat om baby s van minder dan 1 jaar, bij wie de graad van ernst matig is. 2

Die wijziging in het niveau van ernst kan eveneens optreden in functie van bepaalde diagnosen in sommige APR-DRG s of de aanwezigheid van bepaalde non operating room procedures (v.b. bloedtransfusie, hemodialyse, ). Fase 2 : In de tweede fase wordt aan elk verblijf zijn basisniveau van ernst toegekend. FASE II 1. Elimineren van de onderling verbonden nevendiagnosen. Van die onderling verbonden nevendiagnosen behoudt men enkel die met het hoogste niveau van ernst. Vaststelling van de basisgraad van ernst van de patiënt. 2. Vaststellen van het basisniveau van ernst van het verblijf door de hoogste graad van ernst van alle nevendiagnosen in aanmerking te nemen. 3. Indien het niveau van ernst majeur of extreem is vermindering van het behaalde niveau van ernst met één eenheid, tenzij er meerdere nevendiagnosen met een zeer hoge graad van ernst voorkomen. Etappe 1 : Er werden sterk verbonden groepen van nevendiagnosen geïdentificeerd. Als er meer dan één nevendiagnose van dezelfde groep aanwezig is, behoudt men enkel de nevendiagnose met de hoogste graad van ernst. Alle andere diagnosen van de groep worden voor het bepalen van de graad van ernst niet in aanmerking genomen. Etappe 2 : Het minimumniveau van ernst is gelijk aan het hoogste niveau van ernst bij de nevendiagnosen. Het principe bestaat erin de hoogste graad van klinische ernst van alle nevendiagnosen in aanmerking te nemen. Maar om een majeur of extreem niveau van ernst te kunnen toekennen, moet een patiënt meerdere nevendiagnosen hebben met een hoge graad van ernst. Etappe 3 : Voor de majeure en extreme graden wordt de onderliggende klasse volgens de volgende voorwaarden aangepast : 3

Combinaties Minstens 2 diagnosen met een extreme graad van ernst 1 diagnose met een extreme 2 nevendiagnosen met een graad van ernst majeure graad van ernst 1 diagnose met een extreme Minder dan 2 nevendiagnosen graad van ernst met een majeure graad van ernst Minstens 2 diagnosen met een majeure graad van ernst 1 diagnose met een majeure 2 nevendiagnosen met een graad van ernst majeure graad van ernst 1 diagnose met een majeure Minder dan 2 nevendiagnosen graad van ernst met een matige graad van ernst Minimumniveau van ernst Extreme graad van ernst Extreme graad van ernst Majeure graad van ernst Majeure graad van ernst Majeure graad van ernst Matige graad van ernst Fase 3 : In de derde fase wordt aan elke verblijf zijn eindniveau van ernst toegekend. FASE III Vaststelling van het eindniveau van ernst van de patiënt Wijziging van het in de vorige fase bepaalde niveau van ernst, en dat op basis van een specifieke combinatie tussen : -de hoofddiagnose en de APR-DRG; -de hoofddiagnose en de leeftijd; -de APR-DRG en bepaalde niet-operatieve procedures; -de APR-DRG en bepaalde operatieve procedures; -de APR-DRG en bilaterale heelkundige behandelingen; -de hoofddiagnose en bepaalde niet-operatieve procedures; -bepaalde categorieën van nevendiagnosen. Berekening van het eindrisico van ernst op basis van de fasen II en III. Etappe 1 : Relatie hoofddiagnose / APR-DRG : De ICD-9-CM-codificatie omvat soms in een enkele diagnose de onderliggende ziekte en de complicaties en symptomen ervan. Die diagnostische codes hebben ook een minimumgraad van ernst. Maar wanneer één van die codes in een hoofddiagnose voorkomt, werd die niet echt mee in rekening genomen. Daarom wordt nagegaan of de graad van ernst van de patiënt minstens gelijk is aan de graad van ernst van de pathologie van de hoofddiagnose. 4

Relatie hoofddiagnose/apr-drg/leeftijd : Bij sommige hoofddiagnosen binnen bepaalde APR-DRG s is de leeftijd van de patiënt een essentiële factor voor de ernst van de complicaties. In dat geval neemt de graad van ernst van de patiënt toe of af. Hetzelfde geldt : - voor bepaalde non-operating room procedures (v.b. hemodialyse in APR-DRG 052 (niet-traumatisch coma)), - voor bepaalde operation room procedures, - naar gelang de aanwezigheid van meervoudige procedures (de aanwezigheid van bepaalde procedurekoppels wijst op een toegenomen graad van ernst), - de combinatie van bepaalde nevendiagnosen (v.b. zeer grote bacteriële infectie bij een patiënt die een transplantatie onderging). Etappe 2 : De eindgraad van ernst komt tot stand in functie van de in de tweede fase bepaalde graad van ernst en van de in de derde fase bepaalde minimumgraad van ernst. De vier, na die verschillende fasen, bepaalde niveaus van ernst zijn : - Niveau 1 : mineur - Niveau 2 : matig - Niveau 3 : majeur - Niveau 4 : extreem C) Voorbeelden : Voorbeeld 1 : Leeftijd : 3 jaar Hoofddiagnose : Gewone of niet gespecificeerde chronische mucoïde otitis media ICD-9-CM : 38120 Nevendiagnose : geen Interventie : Myringotomie met aanbrengen van buisje/drain ICD-9-CM : 2001 MDC 03 ORL APR-DRG 098 ANDERE INGREPEN OP NEUS, KEEL, OREN EN MOND Graad van ernst 1 mineur Dit verblijf wordt zoals bij de AP-DRG s gerangschikt in de MDC 03 (ORL). Aangezien het om een belangrijke interventie gaat, wordt dit verblijf in een heelkundige APR-DRG gerangschikt. Die APR-DRG is 098 (ANDERE INGREPEN OP NEUS, KEEL, OREN EN MOND). De APR-DRG is niet in functie van de leeftijd onderverdeeld. Men stelt ook vast dat de myringotomie geen APR-DRG op zich vormt. Dat is te verklaren door het feit dat die ingreep regelmatig in een dagziekenhuis uitgevoerd wordt en men daardoor verplicht was om verschillende ingrepen te groeperen om een voldoende aantal te halen. 5

In dit geval wordt aan het verblijf het mineure niveau van ernst toegekend, aangezien het geen ernstige diagnose betreft en er geen factor is ter verergering van het risico, zoals vormen van comorbiditeit of complicaties. Voorbeeld 2 : Leeftijd : Hoofddiagnose : Nevendiagnosen : Operating room procedures : 8 jaar niet gespecificeerde mastoïditis ICD-9-CM : 3839 1-bacteriële infectie met pneumokokken bij elders geclassificeerde aandoeningen en met niet gespecificeerde localisatie ICD-9-CM : 0412 2-epilepsie (petit mal status) ICD-9-CM : 3452 3-niet gespecificeerde encefalopathie ICD-9-CM : 3483 1-myringotomie met aanbrengen van buisje/drain ICD-9-CM : 2001 2-overige diagnostische ingrepen op middenoor en binnenoor ICD-9-CM : 2039 Non operating room procedures : computer axiale tomografie van het hoofd ICD-9-CM : 8703 MDC 03 ORL APR-DRG 098 ANDERE INGREPEN OP NEUS, KEEL, OREN EN MOND Graad van ernst 3 majeur De toewijzing van de graad van ernst geschiedt als volgt : Fase 1 : 1- Aangezien geen van de nevendiagnosen aan de hoofddiagnose gekoppeld is, worden ze bij de bepaling van de graad van ernst van het verblijf allemaal in aanmerking genomen; 2- Vervolgens kent men aan elk van de nevendiagnoses de graad van ernst toe : Nevendiagn. 0412 matige graad (2) Nevendiagn. 3452 matige graad (2) Nevendiagn. 3483 majeure graad (3) 3- Na controle constateert men dat de niveaus van ernst van de nevendiagnosen niet gewijzigd hoeven te worden in functie van de leeftijd, de non operating room procedures, Fase 2 : 1-Aangezien geen van de nevendiagnosen sterk gecorreleerd zijn, worden ze bij de bepaling van de basisgraad van ernst van het verblijf allemaal in aanmerking genomen. 6

2-Het betreft hier de majeure graad van ernst (3); de hoogste graad van ernst is majeur en er zijn twee andere nevendiagnosen met een matige graad van ernst aanwezig. Fase 3 : 1-Aangezien het geen gecompliceerde hoofddiagnose is, dient er geen aanpassing te gebeuren (tot minstens de graad van ernst van deze hoofddiagnose).. 2-Er is evenmin een wijziging op basis van de leeftijd, de operating room procedures, de nonoperating room procedures,... nodig De eindgraad van ernst van dit verblijf wordt dus majeur (3). D) De toekenning van de klasse van sterfterisico. Het sterfterisico van de patiënt wordt in drie fasen bepaald. De bepaling van het sterfterisico is gebaseerd op hetzelfde type algorithme als voor het bepalen van de graad van ernst. In de eerste fase wordt het sterfterisico van elke nevendiagnose bepaald. In de tweede fase wordt het basissterfterisico van de patiënt bepaald, in de derde het eindsterfterisico, waarbij de impact van de hoofddiagnose, de operatieve en non-operatieve procedures en de combinatie van de nevendiagnosen in aanmerking genomen worden. Toekenning van de APR-DRG Elimineren van de nevendiagnosen die aan de hoofddiagnose gekoppeld zijn. FASE I Bepaling van het sterfterisico van elke nevendiagnose Toekennen aan elke nevendiagnose van een sterfterisico Wijzigen van het sterfterisico van elke nevendiagnose in functie van de leeftijd, de hoofddiagnose, de APR-DRG en bepaalde behandelingen. Elimineren van de onderling gekoppelde nevendiagnosen. FASE II Bepaling van het basissterfterisico van de patiënt. Bepalen van het basissterfterisico van de ziekenhuisopname door rekening te houden met het hoogste sterfterisico van alle nevendiagnosen. Indien het sterfterisico majeur of extreem is vermindering met één eenheid, tenzij er meerdere nevendiagnosen van de patiënt op een hoge graad van sterfterisico wijzen. 7

FASE III Bepaling van het eindsterfterisico van de patiënt Wijziging van het in de vorige fase bepaalde sterfterisico op basis van een specifieke combinatie tussen : -de hoofddiagnose en de APR-DRG; -de hoofddiagnose en de leeftijd; -de APR-DRG en bepaalde non-operatieve procedures; -de APR-DRG en heelkundige behandelingen -bepaalde categorieën van nevendiagnosen Berekening van het eindsterfterisico op basis van de fasen II en III Na die verschillende fasen komen er vier niveaus van sterfterisico tot stand : Niveau 1 : mineur sterfterisico Niveau 2 : matig sterfterisico Niveau 3 : majeur sterfterisico Niveau 4 : extreem sterfterisico 8