Behoort bij beschikking d.d. nr.(s) 02-07-2014 ZK14000694 Juridisch beleidsmedewerker Publiekszaken I vergunningen BEM1403276 gemeente Steenbergen Formulierversie Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden SĮ Adres Įįŗ] Kadastraal perceel nummer fl Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam ^1 Gelden de werkzaamheden in deze f~ J a * Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere ra N e e adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal percesfnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente erf fc *t Kadastrale sectie Üatunv Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer Boűwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie Q] Ja ļjįţļ ŗjee Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel Uw belang bij deze aanvraag [J U bent eigenaar van het perceel Q U bent erfpachter van het perceel HÉ] U bent huurder van het perceel n Anders 5 Aanvulling locatieaandulding RD coördinaten X-co Ordinaat Y-coördinaat UTWI ED5Û coördinaten UTM-zone N-coördinaat ū 31 n 32 E-coördinaat ETRS891WGS84 Coördinaten Invoerwijze [~] Graden.decimale graden n Graden.minuten.decimale minuten P] Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kil ometerra ai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde pi Noorden (N) [~ļ Zuiden (Z) (~Į Oosten (O) fj Westen (W) n Links (Li) pi Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Aanvraagnummer:
Formulierversie Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1 Handelen in strijd met regale ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? 161" Bestemmingsplan [J Beheersverordening Pi Exploitatieplan ["J Regels op grond van de provinciale verordening ļ~ļ Regels op grond van een AMvB Į~i Regels van het voorbereidingsbesluit Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. (y) Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? Jíţf Ja > Vul hieronder eerst In hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) H Nee Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? Hoeveel maanden duurt het gebruik? Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het f~ļ Ja j^ļ N e e [~\ Ja exploitatieplan? \j e e Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. ~- Datum. Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Steenbergen Pagina 1 van 1
Formulierversie Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? Datum: Aanvraagnummer:
Formulierversie Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet 1*1 Ja N e e Alleen te beantwoorden als de bįjlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik later in Alleen te beantwoorden els de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik níet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de (Įf! Ja onderdelen geen vergunning Q ļ\j e e verleeno kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoons- ["~ļ J a en adresgegevens van de jjp Nee aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten I kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? Q Ja N e e 1* Of, r. Hl Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niõt verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum 1 Aanvraagnummer: Pagina ī van 1