Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging van bestaande verzekering(en) onder polisnummer(s): Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht, Nederland Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00 1 Algemene gegevens over de onderneming a handelsnaam b postadres straat en huisnummer postcode en plaatsnaam c telefoonnummer d bank- of postrekeningnummer e soort bedrijf/winkel f oprichtingsdatum onderneming g ondernemingsvorm eenmanszaak maatschap firma (v.o.f.) B.V. andere vorm h bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf ingeschreven? K.v.K. te onder welk nummer? nr. i wordt voor het bedrijf een voorraadadministratie bijgehouden? nee ja j kan het bedrijf BTW verrekenen? nee ja 2 Algemene gegevens over de bedrijfsleiding (eigena(a)r(en), firmanten, maatschapsleden, bestuurders of directeuren) a uit hoeveel personen bestaat de bedrijfsleiding b functie in het bedrijf 2 c familienaam en voorletters d privé-adres straat en huisnummer postcode en woonplaats e geboortedatum f nationaliteit g sinds wanneer wordt het beroep/bedrijf uitgeoefend? 3 Algemene gegevens in verband met de te verzekeren objecten 3. Ligging a adres van te verzekeren object(en) het in vraag 1 genoemde adres anders: straat/huisnr. postcode/plaats b ligging in winkelcentrum/op industrieterrein? nee ja winkelcentrum, naam open winkelcentrum overdekt winkelcentrum bedrijventerrein, naam: c ligging in bebouwde kom? ja nee d op welk afstand staan de belendingen? e wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking? f waartoe dienen deze belendingen? 52324 (06-06) /5
3.2 Gegevens over het gebouw/de gebouwen a bouwjaar b bestemming winkel opslagplaats kantoor fabricage toelichting c is een werkplaats in het gebouw aanwezig? nee ja d bouwaard steen grotendeels steen hout grotendeels hout e dakbedekking beton, pannen, mastiek golfplaten riet gedeeltelijk riet f wordt het gebouw bewoond door eigenaar/exploitant? nee ja g is het geheel of gedeeltelijk buiten gebruik? nee ja, en wel h zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? nee ja, Zo ja, wie en voor welke doeleinden? i hoe wordt het gebouw verwarmd? C.V. j wordt gewerkt met mechanische drijfkracht? nee ja, aantal kw k bevinden zich in het gebouw licht brandbare of explosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats? nee ja, en wel l welke brandpreventieve maatregelen schuim-/poederblussers en/of haspels zijn genomen? automatische brandmeldinstallatie automatische sprinklerinstallatie brandmuren tussen kompartimenten/gebouwen geen brandbeveiliging m is het gebouw (incl. dak, afvoerpijpen) goed ja nee, onderhouden zonder zichtbare gebreken zoals verzakkingen, scheuren e.d.? 3.3 Bij verzekering van inhoud a waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen? b vindt opslag van goederen in kelder of souterrain plaats? (de goederen moeten nee ja zich 15 cm. boven de vloer bevinden) c zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen? nee ja, preventieklasse van het NCP/CCV (certificaat bijvoegen) ja, andere maatregelen en wel: elektronisch: bouwkundig: 3.4 Bij verzekering van bedrijfsschade voor MKB Is het bedrijf voor meer dan 75% van de goederenvoorraad afhankelijk van één leverancier? nee ja, en wel 4 Ingangs- of wijzigingsdatum (contractduur 5 jaar doorlopend) - - Betalingstermijn jaar halfjaar kwartaal maand 5 Te verzekeren object a bedrag gewenste verz.vorm voorstelpremie gebouw op basis van herbouwwaarde incl. btw excl. btw uitgebreid met index incl. fundering excl. fundering excl. inductie 2/5
b inhoud goederen, op basis van inkoopwaarde uitgebreid opstand/inventaris, op basis van nieuwwaarde indien huurder: aan het gebouw aangebrachte verbeteringen (huurdersbelang), op basis van nieuwwaarde branche vreemde goederen totaal inhoud f c bedrijfsschade voor midden- en kleinbedrijven verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar uitgebreid voor het MKB p.j. verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar (zie vraag 8) (c + e) d bedrijfsschade voor andere bedrijven verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar uitgebreid verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar (zie vraag 8) excl. inductie 30% incr./decrease ja nee e reconstructiekosten, uitk. termijn 52 weken ** uitgebreid (** bij de uitgebreide polis voor het MKB excl. inductie alleen het meerdere boven 5.000, f extra kosten uitgebreid excl. inductie g uitgebreide gelddekking:(maximaal 12.500, ) alleen mogelijk in combinatie met verz. van p.j. inhoud op uitgebreide voorwaarden Voor gebouw, inhoud en bedrijfsschade kan de waarde door een deskundige worden vastgesteld wanneer de indicatieve waarde voor gebouw en inhoud meer dan 200.000 bedraagt. Wenst u deze gratis waardevaststelling? ja nee 6 Andere verzekeringen: a is reeds eerder een verzekering gesloten voor ja nee, omdat het/de object(en) waarvoor u nu een verzekering aanvraagt? b zo ja, is deze nog van kracht? ja nee, omdat c gegevens met betrekking tot de elders gesloten verzekering(en): - verzekerd object 2 - naam maatschappij - polisnummer - verzekeringsvorm - einddatum - verzekerde som - index: ja nee ja nee d wordt/worden deze naar ons overgesloten? ja nee (zo ja, opzegkaartje bijvoegen) e lopen bij Fortis ASR nog andere verzekeringen? ja nee f welk bedrag moet per ingangsdatum verzekerd worden? het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en) het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en), minus de elders lopende verzekerde som(men) 3/5
7 Overige omstandigheden: a heeft het bedrijf of de bedrijfsleiding reeds eerder nee ja schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? (Deze vraag dient ook beantwoord te worden als de schade niet verzekerd was). b is ooit enige verzekering aan het bedrijf of de nee ja bedrijfsleiding geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? c hebt u feiten te melden omtrent een strafrechtelijk nee ja verleden van u, het bedrijf, een (mede)bestuurder van het bedrijf of een (mede)verzekerde, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? d hebt u verder nog iets mede te delen over het te nee ja verzekeren risico of over de bedrijfsleiding, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? (Bijv. een faillissement of surséance van betaling) N.B. Bij bevestigende beantwoording van vraag 7c kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie bijvoegen. 8 Invullen bij aanvraag bedrijfsschadedekking a Wat is de laatst bekende omzet (excl. BTW O = E voor belasting) op jaarbasis? b Over welk jaar? c Is het bruto-winstpercentage (*) van uw ja %; ga verder met vraag d. bedrijf bekend? nee Zo nee, bereken het bruto-winstpercentage als volgt: Hoeveel bedragen de variabele kosten (**) over genoemd jaar? V = E Bruto-winstpercentage = O - V x 100% E - E x 100% = % O E d Wat is de verwachte omzet van het komende jaar? E (Indien sterk afwijkend van de laatst bekende omzet, graag de reden hiervan aangeven.) e Berekening jaarbedrag (c x d) % x E = E f Welke uitkeringstermijn is noodzakelijk? 2 jaar: verz. som = 2, (***) x e 1 jaar: verz. som = e E (*) Het bruto-winstpercentage is dàt percentage van de omzet dat gevormd wordt door de bruto winst, oftewel dat deel van de omzet dat beschikbaar is voor dekking van netto winst, voor belasting + vaste kosten. (**) Variabele kosten zijn kosten die evenredig omhoog en omlaag gaan met de verhoging en verlaging van de omzet. Te denken valt aan inkoopkosten (bij winkels één van de belangrijkste factoren), verbruik van gas, water en electriciteit (behalve vastrecht), vrachtkosten, emballagekosten e.d. (***) Hier in te vullen het verwachte stijgingspercentage van de omzet in het tweede jaar ten opzichte van het eerste jaar. Premiebetaling Als deze verzekering wordt opgenomen in een combinatiepakket, wordt de wijze van premiebetaling die bij dit contract is afgesproken, gevolgd. Bij een aparte verzekering (niet met andere verzekeringen in een pakket) geldt als betalingstermijn standaard 1 jaar. Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur Fortis ASR, per automatische afschrijving* acceptgiro lopende maandrekening (automatische afschrijving)* * de machtiging tot automatische incasso van bank- en/of girorekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. 4/5
Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegevens antwoorden juist en volledig zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (Fortis ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiele instellingen; voor statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (Fortis ASR) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij Fortis ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Plaats Datum Handtekening verzekerde Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer Post reeds (telefonisch ) aangemeld? ja nee Gesproken met 5/5