JAARBEELD TRAUMAZORGNETWERK MIDDEN-NEDERLAND TRAUMAZORG 215 TRAUMAZORG REGIO MIDDEN-NEDERLAND Overzicht uit de regionale traumaregistratie
JAARBEELD TRAUMAZORG 215 Voorwoord Voor u ligt het Jaarbeeld 215 van de traumaregio Midden-Nederland. Het geeft een beeld van de patiënten die acuut vanaf de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen in onze regio klinisch opgenomen zijn voor letsel als gevolg van externe factoren. De gegevens komen uit de regionale traumaregistratie, die het bureau Traumazorgnetwerk Midden- Nederland verzorgt. Alle ziekenhuizen in de regio zijn hierin opgenomen. De traumaregistratie vormt de basis voor verder onderzoek, waarbij preventie een belangrijke rol heeft. Partners in de regio ontwikkelen hiervoor initiatieven. Helaas is er over de jaren een toename van het totaal aantal gewonden. Dit is een uiting van het feit dat de regio Utrecht een van de snelst groeiende economische eenheden van het land is, met een snel toenemend aantal inwoners. In het jaar 215 vond een belangrijke verandering plaats in de registratie van gewonde patiënten. De scores voor letselernst zijn gemoderniseerd. De ernst van het letsel wordt minder hoog ingeschat: verschillende diagnosen hebben een lagere ernstscore gekregen. Patiënten met vergelijkbare letsels kunnen een lagere ISS score hebben dan voorheen en zijn minder snel ernstig gewond. Het totaal aantal ernstig gewonden is hierdoor lager dan voorgaande jaren. De zorg voor de ongevalspatiënt is sinds jaren regionaal georganiseerd. Er wordt geprobeerd de juiste patiënt in het juiste ziekenhuis te krijgen voor een optimale toegesneden behandeling die past bij de patiënt en het letsel dat hij of zij heeft. In dit jaarbeeld is de weerslag van dit beleid te vinden. Ik wens u veel leesplezier. Loek Leenen 1
JAARBEELD TRAUMAZORG 215 Inhoudsopgave Patiënt 8 Ongeval 9 Letsel 11 Opvang 16 Opname 21 Ontslag 23 Uitgelicht: Ernstig gewonden // Letsel door vallen 25 Onderzoek 31 2
Traumazorg Traumazorg is zorg voor mensen die letsel hebben als gevolg van uitwendige factoren. Het is ketenzorg en vereist samenwerking en coördinatie. In Nederland is de traumazorg regionaal georganiseerd. Er zijn elf regio s met ieder een traumacentrum. In deze regio is dat het UMC Utrecht. Het traumacentrum heeft de regionale taak om de kwaliteit van de gehele traumazorgketen continu te borgen en waar mogelijk te verbeteren. Om deze taak goed uit te kunnen voeren is het Traumazorgnetwerk Midden-Nederland opgericht. Traumazorgnetwerk Midden-Nederland Het Traumazorgnetwerk Midden-Nederland is een krachtig netwerk, waarin alle partners in de acute zorgketen er samen actief voor zorgen dat een patiënt of groep patiënten met een acute zorgvraag onder alle omstandigheden zo snel mogelijk op de juiste plaats de juiste zorg krijgt. VISIE Elke patiënt met een acute zorgvraag is in onze regio onder alle omstandigheden continu verzekerd van optimale (keten)zorg. BUREAU TRAUMAZORGNETWERK MIDDEN-NEDERLAND Het bureau Traumazorgnetwerk faciliteert en ondersteunt het regionale netwerk vanuit drie beleidsterreinen: Traumazorg Acute zorg Crisisbeheersing en Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) Het bureau van Traumazorgnetwerk Midden- Nederland verzorgt de traumaregistratie, één van de taken van het traumacentrum. Het doel hiervan is om de traumazorg zichtbaar te maken, om de organisatie ervan te verbeteren. 3
JAARBEELD TRAUMAZORG 215 Regio Midden-Nederland De regio Midden-Nederland bestond uit vijf ziekenhuizen met in totaal zes SEH-afdelingen: TRAUMACENTRUM: UMC Utrecht // Utrecht ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: St. Antonius Ziekenhuis // Nieuwegein en Utrecht Diakonessenhuis // Utrecht Meander Medisch Centrum // Amersfoort Zuwe Hofpoort Ziekenhuis // Woerden Traumaregistratie De traumaregistratie wordt uitgevoerd volgens normen van de Landelijke Traumaregistratie (LTR). De gegevens van alle traumaregio s in Nederland worden jaarlijks opgenomen in de LTR. Voor de registratie wordt de LTR European dataset gehanteerd. Deze bestaat uit de MTOS+ dataset, aangevuld met Utstein-items. 4
Selectiecriteria van patiënten voor traumaregistratie In de traumaregistratie worden patiënten opgenomen die: Traumatisch opgelopen letsel hebben, EN binnen 48 uur na het oplopen van het letsel op de SEH gezien zijn, EN na opvang op de SEH worden opgenomen in het ziekenhuis, direct naar de OK gaan, voor opname worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis of op de SEH komen te overlijden. Patiënten die op de SEH opgevangen en behandeld worden voor traumaletsel en direct daarna het ziekenhuis verlaten, worden niet opgenomen in de registratie. Inhoud verslag De data in dit verslag komen uit de regionale traumaregistratie. Alle hierin opgenomen patiënten zijn gebaseerd op de selectiecriteria. Het verslag gaat over het jaar 215 en de gezamenlijke regionale gegevens, tenzij anders vermeld. 5
Afkortingen en begrippen ALG Algemene ziekenhuizen TC Traumacentrum SEH Spoedeisende Hulp OK Operatiekamer IC Intensive Care MC Medium Care M Man V Vrouw AIS Abbreviated Injury Scale (letselernst) Ernstig letsel Letsel met AIS-score 3. ISS Injury Severity Score Ernstig gewonde patiënt Patiënt met een ISS van 16 of hoger (ISS 16) 6
PATIËNT // ONGEVAL // LETSEL 7
Patiënt AANTAL PATIËNTEN 211 212 213 214 215 Alle traumapatiënten 4565 4737 4621 589 5313 Ernstig gewonden 452 492 483 511 439 Ò De daling van het aantal ernstig gewonden in 215 is verklaarbaar door de overstap naar een nieuwe codering (zie pagina 11). ALLE TRAUMAPATIËNTEN ERNSTIG GEWONDEN 137 1166 492 1312 136 UMC Utrecht St. Antonius Ziekenhuis Meander Medisch Centrum Diakonessenhuis Zuwe Hofpoort Ziekenhuis 45 35 23 13 323 8% van alle traumapatiënten was ernstig gewond (ISS 16). GESLACHT ALGEMENE ZIEKENHUIZEN TRAUMACENTRUM 264 279 43% 57% 66% 34% 12 8 LEEFTIJD ALLE TRAUMAPATIËNTEN TRAUMAPATIËNTEN TC/ALG ALGEMENE ZIEKENHUIZEN M/V OUDER DAN 7 JAAR: TC ALG 8 4 9-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 12 8 4 9-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 Ò 29% 71%
Ongeval ACTIVITEIT BIJ ONGEVAL ALLE TRAUMAPATIËNTEN 22% 3% 68% 6% 1% verkeer bedrijf privé sport onbekend ONGEVALSMECHANISME De registratie van het ongevalsmechanisme wordt uitgevoerd aan de hand van de ICD-1-codering van de World Health Organisation. ONGEVALSMECHANISME vallen verkeer 3 2 41% 59% 6% 4% 1 M V M V vallen verkeerssituatie contact met voorwerpen contact mens/dier geweld verkeerde beweging brand/hete vloeistoffen De categorie anders bestaat onder meer uit: verdrinking, verstikking, elektrische schok en blootstelling aan chemische stoffen. anders onbekend GEMIDDELDE ISS PER ONGEVALSMECHANISME 7 vallen 9 verkeerssituatie 4 contact met voorwerpen 6 contact mens/dier 9 5 geweld verkeerde beweging 4 brand/hete vloeistoffen 9
Ongeval (vervolg) VERKEERSONGEVALLEN UITGELICHT VERKEERSONGEVALLEN GEMIDDELDE ISS PER VERKEERSONGEVAL 8 TC ALG 6 4 2 15 5 12 7 14 14 14 8 8 1 7 7 5 5 te voet fiets motor/scooter voertuig met drie wielen auto/busje zwaar voertuig paard te voet fiets motor/scooter voertuig met drie wielen auto/busje zwaar voertuig paard 1
Letsel AIS-CODERING In de traumaregistratie staan de letsels van de patiënten beschreven. De diagnoses worden aan de hand van de Abbreviated Injury Scale (AIS) gedefinieerd. Een AIS-code geeft per letsel inzicht in locatie, aard en ernst van het letsel. AIS REGIO (LICHAAMSREGIO) Voor de locatie van het letsel zijn negen regio s vastgesteld: hoofd, aangezicht, hals/nek, thorax, abdomen, wervelkolom, bovenste extremiteiten, onderste extremiteiten en huid & overig. AIS-SCORE (LETSELERNST) De AIS-score geeft de ernst van het letsel aan in de betreffende lichaamsregio. De ernstscore varieert van 1 tot 6. Een score van 1 is het minst ernstig, bijvoorbeeld bij een oppervlakkige verwonding. Er is sprake van ernstig letsel bij een score van 3 of meer (AIS-score 3). INJURY SEVERITY SCORE (ISS) Om aan patiënten met meerdere letsels een totale ernstscore te kunnen toekennen, is de Injury Severity Score (ISS) ontwikkeld. De ISS ligt tussen 1 en 75 en houdt verband met de kans op overlijden als gevolg van het traumaletsel. ERNSTIG GEWONDE PATIËNT Bij ISS van 16 of hoger ( 16) is sprake van een ernstig gewonde patiënt. NIEUWE CODERING 215 De zorg verandert en verbetert over de jaren. De codering van de letselernst is ook door de jaren heen hierop aangepast. Vanaf 215 is landelijk een nieuwe versie in gebruik genomen: AIS 25, update 28. Bij verschillende diagnosen is de AIS-score lager dan voorheen. Dit heeft invloed op de ISS die in vergelijking met de codering van voorgaande jaren lager kan zijn. 11
Letsel (vervolg) Een patiënt kan meerdere letsels in één lichaamsregio hebben en in meerdere regio s letsel. Het onderstaande overzicht geeft het totaal aantal letsels van alle patiënten weer. OPGELOPEN LETSEL PER LICHAAMSREGIO GEKOPPELD AAN ERNST Lichaamsregio Aantal letsels Ernstig letsel (AIS 3) Percentage ernstig letsel hoofd 282 83 4% aangezicht 726 12 2% hals/nek 23 13 57% thorax 832 361 43% abdomen 193 79 41% wervelkolom 72 118 16% bovenste extremiteiten 1536 163 11% onderste extremiteiten 2862 1687 59% huid en overig 2934 47 2% LICHAAMSREGIO WAARIN LETSEL OPGELOPEN 2 15 hoofd onderste extremiteiten 1 5 hoofd aangezicht nek/hals thorax abdomen wervelkolom bovenste extremiteiten onderste extremiteiten huid en overig 62% 59% 12
VEELVOORKOMEND GEÏSOLEERD LETSEL GEÏSOLEERD LETSEL Een patiënt kan in meerdere lichaamsregio s letsel hebben. Wanneer een patiënt enkel in één regio letsel heeft opgelopen is er sprake van geïsoleerd letsel. Letsels in de regio huid en overig worden hierbij niet meegerekend. Deze letsels zijn vaak kleine verwondingen of onderdeel van ernstig letsel. HEUPFRACTUREN Fracturen van de femurkop, femurnek en intertrochantaire femurfracturen. 96% van alle patiënten met een geïsoleerde heupfractuur werd opgenomen in een algemeen ziekenhuis. LEEFTIJD 4 3 2 33% 67% 1-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 84% van de heupfracturen werd veroorzaakt door een val. HUMERUSFRACTUREN LEEFTIJD 8 6 87% van alle patiënten met een geïsoleerde humerusfractuur werd opgenomen in een algemeen ziekenhuis. 4 2 29% - 9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 75% 71% van de humerusfracturen werd veroorzaakt door een val. 13
Letsel (vervolg) LETSEL CENTRAAL ZENUWSTELSEL Het centraal zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg. Licht schedelhersenletsel of licht traumatisch hoofdletsel is letsel met een ernstscore van 1. Hierbij worden patiënten vaak ter observatie opgenomen. LEEFTIJD LEEFTIJD, ZONDER LSH 4 3 3 2 2 1 1-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 5% van de geïsoleerde letsels aan het centraal zenuwstelsel was licht schedelhersenletsel. 69% van alle patiënten met licht schedelhersenletsel werd opgenomen in een algemeen ziekenhuis. 75% van de licht schedel hersenletsels werd veroorzaakt door een val. 61% 39% 14
OPVANG // OPNAME // ONTSLAG 15
Opvang HERKOMST NAAR ALGEMENE ZIEKENHUIZEN NAAR TRAUMACENTRUM 7% plaats ongeval eigen woonomgeving ziekenhuis huisartsenpost (HAP) onbekend 6% 5% 4% 3% 2% 1% % % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% GEMIDDELDE ISS PER PLAATS VAN HERKOMST 11 12 TC ALG 7 7 6 6 6 5 plaats ongeval eigen woonomgeving ziekenhuis HAP VERWIJZER NAAR ALGEMENE ZIEKENHUIZEN NAAR TRAUMACENTRUM 8% 41% 3% 1% 2% 112 huisarts eigen initiatief 45% polikliniek ander ziekenhuis overige instellingen onbekend 1% 1% 11% 1% 6% 6% 74% 16
VERWIJZER (VERVOLG) GEMIDDELDE ISS PER VERWIJZER 14 TC ALG 11 12 7 7 6 6 4 5 6 8 7 112 huisarts eigen Initiatief polikliniek ander ziekenhuis overige instellingen VERVOER VERVOER PER TYPE VERWIJZER 1% anders eigen vervoer ambulance GEMIDDELDE ISS PER VERVOERSMIDDEL 11 8% 6% 4% 7 5 5 6 6 2% % 112 huisarts eigen initiatief ambulance eigen vervoer anders INZET TRAUMAHELIKOPTER 12 8 66 4 45 97 83 83 Wanneer het bij een 112-melding noodzakelijk is dat een arts ter plekke komt, kan een Mobiel Medisch Team worden ingezet. Dit team - met arts - vliegt naar de patiënt. 211 212 213 214 215 17
Opvang (vervolg) AANKOMST SEH AANKOMSTTIJD 4 3 2 1.-1. uur 1.-2. uur 2.-3. uur 3.-4. uur 4.-5. uur 5.-6. uur 6.-7. uur 7.-8. uur 8.-9. uur 9.-1. uur 1.-11. uur 11.-12. uur 12.-13. uur 13.-14. uur 14.-15. uur 15:-16. uur 16.-17. uur 17.-18. uur 18.-19. uur 19.-2. uur 2.-21. uur 21.-22. uur 22.-23. uur 23.-24. uur AANKOMST PER DAG AANKOMST PER MAAND 68 731 714 89 788 855 736 433 342 44 425 59 465 428 472 475 429 474 421 maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 18
EERSTE CT-SCAN TIJD TUSSEN BINNENKOMST SEH EN EERSTE CT-SCAN -1 uur 54% à 31% 1-2 uur 2-3 uur 3-4 uur 4% 1% 22% van de traumapatiënten die een CT-scan kregen, werd binnen 3 minuten na binnenkomst gescand. 4-5 uur 2% 5-6 uur 1% >6 uur 7% In het traumacentrum werd 8% van de CT-scans in het eerste uur gemaakt en 54% binnen 3 minuten. BESTEMMING NA SEH 3% 4% 3% 7% 83% afdeling OK IC MC overplaatsing 19
Opvang (vervolg) OVERPLAATSING 17 Brandwondencentra 18 Midden Nederland Algemene ziekenhuizen (ALG) 36 26 Traumacentrum (TC) Midden Nederland 18 6 5 ALG (buiten regio) 3 TC (buiten regio) BRANDWONDENCENTRA Nederland heeft drie ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van brandwonden: het Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam), het Martini Ziekenhuis (Groningen) en het Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk). De gemiddelde ISS van patiënten die vanuit een ander ziekenhuis naar het traumacentrum werden overgeplaatst was 1. Vanuit het traumacentrum naar andere ziekenhuizen was dit 8. GEMIDDELDE ISS BIJ OVERPLAATSINGEN: IN 8 à Algemene ziekenhuizen à 12 1 à Traumacentrum à 8 UIT 2
Opname OPNAMEDUUR GEMIDDELDE ISS EN OPNAMEDUUR 3 TC ALG 2 1 7 5 13 24 16 17 18 8 8 8 9 1 2 8 1-5 6-1 11-15 16-2 21-25 26-3 >3 1-5 6-1 11-15 16-2 21-25 26-3 >3 HOOGSTE NIVEAU VAN ZORG 23% van alle traumapatiënten was twee opgenomen. ALGEMENE ZIEKENHUIZEN TRAUMACENTRUM IC MC OK verpleegafdeling SEH 6% 5% 4% 3% 2% 1% % % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 21
Opname (vervolg) OPNAME INTENSIVE CARE OPNAMEDUUR IC 7% van alle traumapatiënten hebben op de IC-afdeling gelegen. 2 1 33% van de patiënten lag twee op de IC. 1-5 6-1 11-15 GEMIDDELDE ISS EN OPNAMEDUUR 18 1-5 25 24 1 9 9 6-1 11-15 26 16-2 16-2 17 8 21-25 21-25 2 34 26-3 26-3 24 13 >3 >3 TC ALG 36% van de traumapatiënten met IC-opnames hadden letsel als gevolg van een verkeersongeval. Deze groep had een gemiddelde ISS van 21. In de algemene ziekenhuizen werd 2% van de traumapatiënten opgenomen op de IC. In het traumacentrum was dat 16% 22
Ontslag ONTSLAGBESTEMMING 25% 5% 2% 7% 11% 5% eigen woonomgeving instelling voor ouderenzorg/verpleeghuis revalidatiecentrum ander ziekenhuis overig onbekend Naar eigen woonomgeving: 46% van de patiënten van de algemene ziekenhuizen en 73% van het traumacentrum. GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS) GLASGOW OUTCOME SCALE De GOS-score is een beoordeling van het herstel of de resttoestand (de mate van zelfstandigheid) van de patiënt bij ontslag. De score ligt tussen 1 en 5. 1% 3% 13% 24% 59% 5 goed herstel 4 lichte invaliditeit 3 ernstige invaliditeit 2 vegatieve toestand (,1%) 1 overleden onbekend 23
Ontslag (vervolg) OVERLEDEN PATIËNTEN REGISTRATIE OVERLEDEN PATIËNTEN Wanneer een traumapatiënt in het ziekenhuis is overleden, staat dit in de registratie. De oorzaak van het overlijden kan wel of niet gerelateerd zijn aan het letsel. Dat wordt niet geregistreerd. 167 traumapatiënten zijn overleden in een ziekenhuis. Dat is 3% van alle traumapatiënten. 66 van deze patiënten waren ernstig gewond (ISS 16). LEEFTIJD VAN OVERLEDEN PATIËNTEN LICHAAMSREGIO WAARIN DE PATIËNTEN DIE ZIJN OVERLEDEN LETSEL HADDEN n= TC ALG n= TC ALG 4 6 4 2 2-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 hoofd aangezicht nek/hals thorax abdomen wervelkolom bovenste extremiteiten onderste extremiteiten huid en overig 94% van de overleden patiënten van 7 jaar en ouder in de algemene ziekenhuizen had voor het ongeval al onderliggende ziekten. 61% had een ernstig systemische aandoening en 13% een zeer ernstige (levensbedreigend). 24
UITGELICHT: ERNSTIG GEWONDEN // LETSEL DOOR VALLEN 25
ERNSTIG GEWONDEN traumapatiënten waren ernstig gewond 439 74% werd in het Traumacentrum opgenomen. LEEFTIJD 8 6 4 2-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 SOORT ACTIVITEIT 3% ONGEVALSMECHANISME 2 48% 4% 45% verkeer bedrijf prive sport 1 vallen verkeerssituatie contact met voorwerpen contact mens/dier geweld brand/hete vloeistoffen anders 19% Van alle slachtoffers van geweld was ernstig gewond 26
Bij verkeer was dit 16% En bij vallen 14% OPNAMEDUUR 12 van de ernstig gewonden die in het verkeer letsel opliepen was 45% een fietser. 8 4 1-5 6-1 11-15 16-2 21-25 26-3 >3 35% van de ernstig gewonden had letsel door een val van de trap. ONTSLAGBESTEMMING GLASGOW OUTCOME SCALE 11% 8% 16% 9% 3% 53% eigen woonomgeving verpleeghuis revalidatiecentrum ander ziekenhuis overig onbekend 7% 15% 13% 33% 32% goed herstel lichte invaliditeit ernstige invaliditeit vegatieve toestand (%) overleden onbekend 27
LETSEL DOOR VALLEN traumapatiënten hadden letsel als 3279 82% gevolg van een val. werd opgenomen in een Dat was 62% van alle traumapatiënten. algemeen ziekenhuis. LEEFTIJD 6 5 4 3 2 1 6% was ernstig gewond. - 9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 TYPE VAL (MEEST VOORKOMEND) 1 8 6 4 2 92% van de valpartijen gebeurde in een privésituatie. omvallen uitglijden/struikelen van trap van meubel uit speeltoestel in gat/put van ladder vanuit gebouw 28
GEMIDDELDE ISS PER TYPE VAL TC ALG Een val van hoogte van minimaal twee keer de eigen lichaamslengte is hoogenergetisch. 9 8 7 7 1 6 6 6 6 4 11 5 12 7 13 6 66% van het hoofdletsel bij hoog energetische vallen werd veroorzaakt door een val van een trap. omvallen uitglijden/struikelen van trap van meubel uit speeltoestel in gat/put van ladder vanuit gebouw LICHAAMSREGIO WAARIN LETSEL OPGELOPEN 4% van alle hoog energetische vallen kwam voor in de leeftijd van tot 9 jaar. 2 1 hoofd aangezicht nek/hals thorax abdomen wervelkolom bovenste extremiteiten onderste extremiteiten huid en overig 6% van alle patiënten met een laag energetische val was ouder dan 7 jaar. 29
LETSEL DOOR VALLEN (vervolg) OPNAMEDUUR 16 12 8 4 1-5 6-1 11-15 16-2 21-25 26-3 >3 van het letsel bij laag energetische vallen werd 43% veroorzaakt door een val op de grond en 17% door een val van trap. ONTSLAGBESTEMMING GLASGOW OUTCOME SCALE 2% 2% 1% 21% 49% eigen woonomgeving verpleeghuis revalidatiecentrum ander ziekenhuis overig 2% 4% 26% 56% goed herstel lichte invaliditeit ernstige invaliditeit vegatieve toestand (,2%) overleden onbekend 12% onbekend 16% 3
Onderzoek Het grote scala aan variabelen uit de prehospitale fase, van de opvang en van de daarop volgende klinische fase dat is opgenomen in de traumaregistratie, biedt mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek. De traumaregistratie wordt veelvuldig geraadpleegd door onderzoekers. Dit leidt tot diverse publicaties in peer reviewed wetenschappelijke tijdschriften. Publicaties uit 215 met gegevens uit de traumaregistratie Midden-Nederland: Isolated hip fracture care in an inclusive trauma system: A trauma system wide evaluation. van Laarhoven JJ, van Lammeren GW, Houwert RM, van Laarhoven CJ, Hietbrink F, Leenen LP, Verleisdonk EJ Injury, 215: 46(6): 142-6. doi: 1.116?j.injury.215.2.15. Demographic Patterns and Outcomes of Patients in Level I Trauma Centers in Three International Trauma Systems. Gunning AC, Lansink KW, van Wessem KJ, Balogh ZJ, Rivara FP, Maier RV, Leenen LP World J Surg. 215 Nov; 39(11):2677-84. doi: 1.17?s268-15-3162-x. 31
Colofon Traumazorg regio Midden-Nederland Jaarbeeld 215 Uitgave van Traumazorgnetwerk Midden-Nederland Samenstelling Stasja Aspers Daniëlle van Boxtel Heidi Euverman Vormgeving Barbara Hagoort, Marketing & communicatie, UMC Utrecht Druk Drukkerij Pascal Libertas, Utrecht traumazorgnetwerk@umcutrecht.nl www.traumazorgnetwerkmn.nl 32