Verdwenen onderzoeken in de radiologie

Geschiedenis Verdwenen onderzoeken in de radiologie Carl B.A.J. Puylaert en Julien B.C.M. Puylaert PERSPECTIEF Als een radioloog uit 1950 in de tijd zou kunnen reizen naar 2011 zou hij of zij er versteld van staan hoe weinig van de radiologische onderzoeken waarmee hij vertrouwd was, nog over zijn. Wij geven een overzicht van de radiologische onderzoeken die sinds de uitvinding van de röntgenstralen zijn verdwenen en vermelden de oorzaken van dat verdwijnen. Bariumonderzoeken zijn vooral vervangen door endoscopie, orale cholecystografie door echografie en intraveneuze pyelografie door CT-onderzoek. Angiografie in de vorm van direct aanprikken van de A. carotis en de aorta, zijn vervangen door seldinger-angiografie. Pneumencefalografie and myelografie zijn vervangen door CT en MRI. Bronchografie is vervangen door bronchoscopie en CT-scan, en artrografie door MRI and artroscopie. En veel andere radiologische onderzoeken zijn vervangen door of MRI. Wanneer een radioloog uit 1950 met een tijdcapsule in de tegenwoordige tijd zou belanden, zou hij of zij in de eerste plaats verbluft zijn bij het aanschouwen van de moderne sectionele beeldvorming: en MRI. Tussen al dit visuele geweld door zou hij ontroerd zijn nog een klein aantal onderzoeken uit zijn eigen tijd te herkennen, zoals de thoraxfoto en de conventionele skeletfoto s. Hij zou verbaasd staan van de groei van het aantal onderzoeken en het aantal radiologen, maar het meest zou hij waarschijnlijk getroffen zijn door de grote hoeveelheid verdwenen röntgenonderzoeken (tabel). Prof.dr. C.B.A.J. Puylaert, radioloog n.p. Medisch Centrum Haaglanden (Westeinde), afd. Radiologie, Den Haag. Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog. Contactpersoon: dr. J.B.C.M. Puylaert (dr.jbcmpuylaert@planet.nl). Het bariumonderzoek Nog tot in de jaren 80 van de vorige eeuw bestond een groot deel van het dagelijks werk van de radioloog uit bariumonderzoek van maag, colon en dunne darm. Het maagonderzoek is door de uitvinding van de flexibele endoscoop, het laagdrempelig gebruik van zuurremmers en ten slotte door de ontdekking van de Helicobacterbacterie als oorzaak van de maagzweer, volledig overbodig gemaakt. Hoezeer het maagonderzoek bij de jonge generatie radiologen weggezakt is, werd duidelijk toen een klassieke opname van een met barium gevulde ulcusnis in de bulbus duodeni op de halfjaarlijkse voortgangstoets slechts door de helft van de assistenten radiologie herkend werd (figuur 1). Het radiologisch colononderzoek was tot de komst van de endoscopie de enige manier om poliepen en tumoren van de dikke darm af te beelden. Met behulp van dubbelcontrast (lucht en barium) konden, mits de patiënt goed met laxeermiddelen voorbereid was, zeer gedetailleerde en zelfs esthetisch fraaie afbeeldingen van het colon verkregen worden (figuur 2). In die tijd werden op de RSNA, het grote jaarlijkse Radiologie Congres in Chicago, buttons uitgedeeld met het opschrift: Happiness is a clean colon. Een veel gehoorde verzuchting van de radioloog in oude NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2985 1

TABEL Verdwenen onderzoeken in de radiologie onderzoeken met contrasttoediening bariumonderzoek maag colon dunne darm artrografie angiografie via directe carotispunctie translumbale aortografie pneumencefalografie myelografie retroperitoneale luchtinsufflatie oraal galblaasonderzoek intraveneuze pyelografie (IVP) retrograde pyelografie splenoportografie bronchografie hartanalyse met barium sialografie appendicografie lymfografie hypotone duodenografie intraveneuze cholangiografie (IVC) herniografie reden van verdwijnen/vervangend onderzoek gastroscopie, maagzuurremmers, ontdekking van Helicobacter pylori coloscopie, CT-colografie CT(-artrografie), MR(-artrografie), artroscopie CTA, angiografie via seldinger-techniek CTA, angiografie via seldinger-techniek echografie ureterorenoscopie bronchoscopie, CT, afname van tuberculose echocardiografie, MRCP Onderzoek van galblaas en galwegen In één adem met het bariumonderzoek moet ook het oraal galblaasonderzoek genoemd worden, dat vaak met een maagonderzoek werd gecombineerd. Hierbij werden de dag tevoren door de patiënt jodiumzouten in tabletvorm ingenomen, die vervolgens door de lever in de gal werden uitgescheiden. Stenen in de galblaas werden dan zichtbaar als contrastuitsparingen in het galblaaslumen. Dit onderzoek is in de loop van de jaren 80 van de vorige eeuw verdwenen ten gunste van de zich ontwikkelende echografie. Bij patiënten van wie de galblaas verwijderd was, konden de galwegen alleen gevisualiseerd worden met behulp van intraveneuze contrasttoediening, het zogenaamde intraveneus cholangiogram (IVC). Ten slotte moet hier ook genoemd worden het opspuiten CT = computertomografie; MRI = kernspinresonantietomografie; CTA = CT-angiografie; MRCP = MRI-cholangiopancreaticografie. verslagen was dan ook dat het colon helaas sterk fecaal verontreinigd was. Een grappige observatie is dat deze uitdrukking zodanig verankerd is in het radiologisch taalgebruik, dat in geval van coprostasis op buikoverzichtsfoto s en CT-scans zelfs anno 2011 door de radioloog nog vaak gesproken wordt van ernstige fecale verontreiniging. Het radiologisch dunnedarmonderzoek heeft vanwege de slechtere toegankelijkheid van dat deel van de tractus diagestivus voor de endoscopist, langer stand gehouden, maar is inmiddels op de afdeling Radiologie vrijwel overal vervangen door en MRI. Dit geldt ook voor de bijzondere variant hiervan, de hypotone duodenografie, waarbij de patiënt via een duodenumsonde lucht en barium aangeboden kreeg. Na het toedienen van een spasmolyticum werden in linker zijligging röntgenfoto s gemaakt, waarbij een irregulaire impressie in de binnenbocht van het duodenum kon duiden op de aanwezigheid van een pancreaskoptumor. Bij de appendicografie werd volledige vulling van de appendix met oraal toegediend barium beschouwd als bewijs dat er geen appendicitis was. duodenum descendens ulcusnis pylorus maagantrum FIGUUR 1 Ulcus duodeni, zichtbaar als een met barium gevulde nis in de oedemateuze duodenumwand. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2985

FIGUUR 2 Dubbelcontrast-röntgenfoto voor radiologisch colononderzoek; op deze afbeelding zijn geen afwijkingen te zien. van de galwegen via een operatief in de ductus choledochus ingebrachte T-drain. Dit laatste onderzoek is, net als het IVC, vrijwel verdwenen door de succesvolle opkomst van en MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP). De invasieve contrastonderzoeken Zoals bekend, kunnen röntgenstralen bij conventioneel onderzoek slechts 4 densiteiten van elkaar onderscheiden: gas, vet, water en bot. Om de verschillende organen beter in beeld te brengen, was het dus noodzakelijk contrastmiddelen toe te dienen, vaak op invasieve wijze. Dit heeft geleid tot een grote verscheidenheid aan onderzoeken, waarbij op meer of minder invasieve manier contraststof in het lichaam werd ingebracht. Het goedkoopste contrastmiddel was lucht. Voorbeelden hiervan zijn de inmiddels al weer lang verdwenen retroperitoneale luchtinsufflatie en de pneumencefalografie. Retroperitoneale luchtinsufflatie Voor dit onderzoek werd lucht in de retroperitoneale ruimte ingebracht, een techniek die tot de komst van en MRI, de enige manier was om bijnierprocessen af te beelden (figuur 3). Pneumencefalografie Bij de pneumencefalografie werd de lucht intrathecaal ingebracht. Door positiewijziging van de patiënt, die vastgebonden zat in een in 3 assen beweegbare stoel, werd de lucht tot in de hersenventrikels gemanoeuvreerd, waardoor een indirecte afbeelding kon worden verkregen van hersentumoren (figuur 4). Eén van de laatste patiënten die dit bijzonder onaangename onderzoek moest ondergaan, was Olga, de hoofdrolspeelster uit de film Turks fruit. Volgens een anekdote heeft de stand-in die de plaats van Monique van de Ven in het toestel had ingenomen en die in haar werk waarachtig wel wat gewend was, na afloop van de opnamen gezegd: Dat nooit meer! Het hoefde ook niet meer, want in hetzelfde jaar 1971 werd de eerste CT-scanner op de markt gebracht, door Electric & Musical Industries Ltd. (EMI). Ook de lumbale en cervicale myelografie, waarbij jodiumhoudend contrast in de intrathecale ruimte werd ingebracht om op die manier tumoren en beknelde PERSPECTIEF lever nieren FIGUUR 3 Planigrafische röntgensnede door de bovenbuik na retroperitoneale luchtinsufflatie: lucht rondom beide nieren. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2985 3

zijventrikels zenuwwortels in beeld te brengen, zijn met de komst van CT en MRI verdwenen. Artrografie Bij artrografie werd meestal een combinatie van lucht en jodiumhoudend contrastmiddel in de gewrichtsholte ingebracht, waardoor bijvoorbeeld een meniscusscheur kon worden afgebeeld. Artrografie van de knie is geheel verdrongen door de patiënt- en doktersvriendelijke MRI. Ook bij andere gewrichten leek MRI zonder intra-articulair contrast aanvankelijk alle problemen te kunnen oplossen. Toch wordt steeds vaker op de afdeling Radiologie contrastmiddel in gewrichten ingebracht, waarna de patiënt in de CT- of MRI-scanner gelegd wordt. Deze CT- of MR-artrografie geeft met name voor de schouder, enkel en elleboog belangrijke extra diagnostische informatie over kraakbeen en ligamenten. Bronchografie Bronchografie werd in de jaren 30 van de vorige eeuw ontwikkeld, maar pas na de Tweede Wereldoorlog beleefde ze een grote bloei door de opkomst van de moderne thoraxchirurgie (figuur 5). Nieuwe resecties werden technisch mogelijk en bronchografie was het onderzoek van keuze om de door tuberculose en Spaanse griep ontstane bronchiëctasieën en ook maligne tumoren preoperatief in kaart te brengen. In de jaren 50 was de bronchografie jarenlang het hoogtepunt van radiologische congressen en op röntgenafdelingen trof men overal ijzerdraadconstructies aan om de radioloog vertrouwd te maken met de anatomie van de bronchiaalboom. In de jaren 70 werd de bronchografie snel vervangen door de flexibele bronchoscoop en de CT-scan. Sialografie Ook sialografie, het met contrastmiddel opspuiten van de afvoergang van een speekselklier, werd snel vervangen door echografie en MRI. Splenoportografie Splenoportografie was de enige methode voor de komst van en MRI, om afwijkingen in de portale circulatie aan te tonen. Hierbij werd vanuit de flank met een lange naald jodiumhoudende vloeistof direct in de milt gespoten, waarna een afbeelding van de V. portae verkregen werd. 3e ventrikel FIGUUR 4 Niet-afwijkend pneumencefalogram. De zijventrikels en de derde ventrikel zijn zichtbaar doordat zij met lucht gevuld zijn. Speciale onderzoeksvormen van de conventionele radiologie Planigrafie, de beroemde uitvinding van onze land genoot Ziedses des Plantes, werd bij een groot aantal verschillende radiologische onderzoeken gebruikt, om de storende invloed van voor- en achterliggende structuren te verminderen. Deze methode werd gebruikt om botlesies en longhaarden beter in beeld te brengen, bij uitstek van belang bij de zich over elkaar projecterende complexe infiltraten, fibrose en cavernen in het kader van tuberculose. Planigrafie was ook een vast onderdeel van het intraveneus pyelogram en cholangiogram (IVP en IVC) om de nieren respectievelijk de ductus choledochus gedetailleerder af te beelden. Na de doorbraak van de spiraal-ct was er voor de klassieke planigrafie geen plaats meer. Obstetrische metingen Andere vormen van conventionele röntgenonderzoeken die verloren gingen, zijn de obstetrische bekkenmeting en het buikoverzicht bij hoogzwangeren om gemelli of stuitligging aan te tonen. Rotsbeenprojecties Ook waren er tal van speciale projecties van het rotsbeen, voorzien van eponymen als Schüller, Stenvers en Mayer, die allemaal door de tweedegeneratie-ct-scan werden afgeserveerd. Kymografie Bij kymografie werd een speciale opname van de thorax gemaakt om de excursies van het hart tijdens contractie te objectiveren, vooral van belang bij patiënten 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2985

a b FIGUUR 5 Niet-afwijkende bronchografische beelden van de rechter bronchusboom in (a) voor-achterwaartse en (b) laterale projectie. met een pericarditis calcarea als gevolg van tuberculose. Herniografie Tot slot is ook de herniografie, waarbij contrastmiddel intraperitoneaal werd gespoten, om te zien of bij een valsalva-manoeuvre liesbreuken tevoorschijn kwamen, vervangen door echografie en CT. Bij allerlei röntgenonderzoeken werd compressie toegepast met een grote variëteit aan materialen, waaronder de lepel van Holzknecht waarmee om een hoekje gecomprimeerd kon worden en de luffa-zwam, een stevig, maar ijl en houtig skelet van een tropische vrucht. Weerstand tegen het verdwijnen van obsolete onderzoeken Vaak had een oud invasief onderzoek binnen het ziekenhuis een schare enthousiaste aanhangers. Het was voor de clinicus soms moeilijk om afstand te doen van de oude vertrouwde beelden, maar ook de radioloog, die zich vaak met grote moeite de techniek had meester gemaakt, kon teleurgesteld zijn dat geen gebruik meer werd gemaakt van zijn of haar kennis en vaardigheid. In veel klinieken kon dan ook geobserveerd worden dat ondanks de komst van de nieuwe beeldvorming, het oude onderzoek niet van de ene dag op de andere afgeschaft werd. Zo bleven op sommige plaatsen, naast de moderne en veiliger seldinger-methode, nog een tijd lang de translumbale aortografie en directe carotisangiografie bestaan. Ook de minder invasieve, maar technisch moeilijke lymfografie, werd in een aantal ziekenhuizen nog een tijd uitgevoerd naast de CT. Hetzelfde geldt voor het IVP. Veel urologen, maar ook radiologen hadden er moeite mee afstand te doen van hun vertrouwde IVP ten faveure van echografie en CT. Als een soort compromis ontwierpen zij gezamenlijk een speciaal CT-protocol met IVPkenmerken voor patiënten met hematurie met de vertrouwde naam CT-IVP. Ook de myelografie bleef nog lang bestaan naast CT en MRI, mede omdat myelografie soms details liet zien, die op de eerstegeneratie-ct en -MRI nog niet haalbaar waren. In het algemeen gold dat de eerste echografie-, CT- en MRI-afbeeldingen nog niet de kwaliteit hadden, die kon wedijveren met de oude röntgenonderzoeken. Daarnaast had het vasthouden aan het oude onderzoek natuurlijk ook het voordeel dat de expertise met de nieuwe methode evenwichtig en geleidelijk kon worden opgebouwd. Tot slot In een speciaal historisch nummer van Memorad, het blad van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, uitgekomen in het najaar van 2008, staan diverse bijdragen over radiologische onderzoeken die verloren zijn gegaan: http://www.radiologen.nl/252/4310/memorad-2006-2008/ memorad-jaargang-13-nummer-3-2008.html Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 26 december 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2985 > Meer op www.ntvg.nl/perspectief NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2985 5