De Wmg en de versterking van de positie van de consument door keuze-informatie

4 De Wmg en de versterking van de positie van de consument door keuze-informatie 4.1 Inleiding Mr drs R. Coppen, NIVEL Dr J.D. de Jong, NIVEL Prof dr ir R.D. Friele, NIVEL Zoals aangekondigd in hoofsdtuk 1 zal dit hoofdstuk zich richten op de derde operationele doelstelling van de Wmg: zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars patiënten en verzekerden goede informatie geven zodat zij kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij het beste terecht kunnen, met welke verzekeraar zij in zee willen gaan en welke polis voor hen het meest geschikt is. 193 Deze operationele doelstelling is een nadere uitwerking van hetgeen in de considerans van de Wmg als doel is opgenomen dat het tevens wenselijk is in verband met de informatieachterstand van de consument en het machtsverschil tussen partijen in de zorg, de positie van de consument te beschermen en bevorderen. 194 Het doel van dit hoofdstuk is om inzicht te geven in de invulling van deze doelstelling. Allereerst zal ingegaan worden op de beleidstheorie die ten grondslag ligt aan deze doelstelling, vervolgens gaan we in op de effecten die tot nu toe zichtbaar zijn geworden en de manier waarop deze effecten worden bereikt. Het gaat dan om keuze-informatie die van toepassing is voor alle zorg die onder Wmg valt. 195 Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de wettelijke instrumenten en de effecten daarvan, maar ook naar de rol en de effecten van het flankerend beleid. Aandacht voor flankerend beleid is noodzakelijk, omdat dit flankerend beleid in hoge mate de concrete invulling van deze doelstelling heeft bepaald. Daarom is aandacht voor flankerend beleid in dit geval noodzakelijk om inzicht te krijgen in de effecten van de wet op dit punt. 193 Kamerstukken II 2004-2005, 30186, nr.3, p.4 (MvT). 194 Dit doel is opgenomen n.a.v. een amendement van het lid Omtzigt, Kamerstukken II 2005-2006, 30 196, nr.42, p.1. 195 Dit is zorg die verzekerd is via de Zvw, aanvullend verzekerde zorg, niet verzekerde zorg en AWBZ-zorg (art. 1 Wmg). Zie ook NZa 2007a, p.7. 87

Naast artikelen over het bieden van keuze informatie bevat de Wmg nog tal van instrumenten die de positie van consumenten waarborgt of versterkt. Denk daarbij aan art. 3 lid 4 waarmee de NZa de opdracht heeft om bij de uitoefening van haar taken het algemeen consumenten belang voorop te stellen, of aan artikelen die betrekking hebben op verkoop op afstand, artt. 41-43 en het verbod op misleidende reclame wat specifiek in de Wmg wordt benoemd, artt. 39 lid 1 en 40 lid 3. Deze artikelen worden in dit hoofdstuk niet besproken, omdat dit hoofdstuk zich concentreert op de keuzeinformatie. De analyse van de thema uit de Wmg vindt plaats aan de hand van de in hoofdstuk 1 genoemde deelvragen: 1 Wat wordt beoogd met het beschermen en bevorderen van de positie van de consument met behulp van het beschikbaar maken van (meer) keuze-informatie? 2 Welke instrumenten bevat de wet voor het beschermen en bevorderen van de positie van de consument met behulp van het beschikbaar maken van (meer) keuze-informatie? Wat is de beoogde werking hiervan in relatie tot de doelen van de Wmg? 3 Hoe verhoudt de Wmg zich tot aanpalende wetgeving respectievelijk Europese regelgeving? 4 Is de Wmg consistent, zowel intern als in relatie tot de overige relevante (zorg)wetgeving? 5 Hoe zijn de bepalingen van de Wmg door de bij de wet betrokken partijen ingevoerd en hoe worden deze in de praktijk toegepast respectievelijk nageleefd? 6 Welke knelpunten en problemen doen zich bij de toepassing en naleving van de wettelijke bepalingen voor? 7 Wat valt er op grond van de ontwikkelingen binnen de deelmarkten en het bieden van keuze informatie te zeggen over de effectiviteit en de tekortkomingen van het instrumentarium van de Wmg? 4.1.1 Leeswijzer bij dit hoofdstuk Analyse van de wet en de beleidstheorie Allereerst vindt in dit hoofdstuk een analyse van de wet en de beleidstheorie achter de wet plaats (4.2). Het gaat daarbij om het achterhalen van de redenen om (meer) keuze-informatie beschikbaar te stellen en hoe keuze-informatie zou moeten bijdragen aan het nieuwe sturingsconcept voor de zorg en de positie van de consument. Ook gaat het daarbij om de voorwaarden waar een systeem van keuze-informatie aan zou moeten voldoen. Dit deel van het hoofdstuk geeft antwoord op de eerste deelvraag. In paragraaf 4.2.3 wordt ook kort stilgestaan bij hoe de Wmg zich op dit thema verhoudt tot aanpalende wetgeving (deelvragen 3 en 4). Hoe de Wmg zich op dit thema ten opzichte van Europese regelgeving verhoudt valt buiten de reikwijdte van dit onderzoek. 196 Paragraaf 4.2 bespreekt tevens hoe het systeem van keuze-informatie uiteindelijk in de Wmg is uitgewerkt (paragraaf 4.2.4) en welke rol de wet aan zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de NZa toebedeelt 196 In dit kader is het relevant om te vermelden dat het Europese parlement onlangs het voorstel voor een Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008) 414 definitief) heeft aangenomen. Ook hier speelt (keuze-)informatie een belangrijke rol. 88

(paragraaf 4.2.5). Dit geeft antwoord op de tweede deelvraag. Voordat de Wmg in werking trad was er al informatie bekend over het gebruik van keuze-informatie en de invloed daarvan op de positie van de consument. Paragraaf 4.3 bespreekt daarom op basis van eerdere onderzoeken wat er al bekend was over het gebruik van keuze-informatie. Analyse van de in- en uitvoering van de wettelijke instrumenten Vervolgens wordt in paragraaf 4.4 dieper ingegaan op de in- en uitvoering van de wettelijke instrumenten en het flankerend beleid die zijn ingezet voor het beschikbaar maken van (meer) keuzeinformatie. Hoe heeft die in- en uitvoering van het beschikbaar maken van keuze-informatie vorm gekregen? Meer specifiek gaat deze paragraaf in op hoe de NZa haar rol heeft ingevuld (4.4.1), overheidsprogramma s hebben bijgedragen aan de ontsluiting van keuze-informatie (4.4.2), websites hebben bijgedragen aan de ontsluiting van keuze-informatie (4.4.3) en welke rol marktpartijen spelen bij de ontwikkeling en ontsluiting van keuze-informatie (4.4.4). Dit geeft een antwoord op deelvraag 5. In paragraaf 4.5 worden vervolgens de effecten van de wet, voor zover mogelijk, besproken. Hiermee wordt ten eerste aandacht besteed aan de vraag of keuze-informatie inderdaad gebruikt wordt en hoe die informatie dan wordt gebruikt. Ten tweede geeft deze paragraaf ook inzicht in de invloed die het beschikbaar komen van keuze-informatie tot nu toe heeft gehad op de zorgverzekeringsmarkt en de zorgverleningsmarkt. In deze paragraaf wordt ook aandacht besteed aan de knelpunten en problemen die zich bij de toepassing en naleving van de wettelijke bepalingen voordoen (deelvraag 6). Formuleren van conclusies En tenslotte vindt er een beschouwing plaats van de bevindingen uit dit hoofdstuk (4.6). Hierbij wordt teruggekeken op de beleidstheorie en in hoeverre de veronderstelde werking van de wet daadwerkelijk in de praktijk heeft plaatsgevonden. Ook wordt in deze paragraaf aandacht besteed aan wat er op grond van de ontwikkelingen binnen de deelmarkten en het bieden van keuze informatie valt te zeggen over de effectiviteit en de tekortkomingen van het instrumentarium, gericht op het beschikbaar maken van (meer) keuze-informatie, van de Wmg (deelvraag 7). 4.2 De beleidstheorie achter het beschikbaar maken van keuze-informatie 4.2.1 Achtergrond bij de beleidstheorie In de Memorie van Toelichting constateert de Minister dat de Nederlandse gezondheidszorg weliswaar internationaal goed presteert, maar dat er ook belangrijke verbeteringen mogelijk en nodig zijn. Hij wijst hierbij op een betere service en kwaliteit, meer innovatie, efficiëntere zorgprocessen, een betere relatie tussen prijs, prestatie en kwaliteit, meer transparantie en meer waar voor je geld. Patiënten en verzekerden moeten meer te kiezen krijgen, terwijl tegelijkertijd de publieke belangen 89

van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg overeind moeten blijven. De overheid blijft er uiteindelijk verantwoordelijk voor dat deze publieke belangen worden bewaakt. 197 In 2004 had de WRR geconstateerd dat de toename aan overheidsregulering en toezicht zich steeds meer lijkt te baseren op een gebrek aan vertrouwen in maatschappelijke actoren. 198 De toename van overheidsregulering wordt gezien als een belemmering van een kwalitatief goed en doelmatig functionerende zorgsector. Een teveel aan centrale regelgeving en het ontbreken van adequate marktprikkels staan in de weg van het realiseren van innovatief zorgaanbod met een goede prijsprestatieverhouding. Het kabinet wil deze tendens keren. Dit is voor de zorg het uitgangspunt: meer ruimte aan marktpartijen. Hieronder wordt verstaan een grotere verantwoordelijkheid voor consumenten, aanbieders en verzekeraars. Met de invoering van het nieuwe sturingsconcept, gereguleerde marktwerking, is het de bedoeling dat de aanbieders en ziektekostenverzekeraars zich niet meer tot de overheid richten voor aanwijzingen voor hun beleid, maar tot de consument. En consumenten krijgen meer verantwoordelijkheid om zelf te kiezen. Aanbieders en verzekeraars worden gestimuleerd om hun klanten zo goed mogelijk te bedienen; zij moeten als het ware achter de klanten aan. 199 Het moeten opereren op een markt biedt die stimulans. Het aanbrengen van meer marktprikkels zorgt er immers voor dat zowel aanbieders als verzekeraars zich meer op de consument richten, in plaats van op de overheid zoals in een systeem van centrale aanbodsturing gebeurt. 200 Gereguleerde marktwerking is dus niet het doel, maar een middel om tot betere prestaties te komen. In de Memorie van Toelichting wordt aangegeven dat bij dit nieuwe sturingsconcept ook de positie van de consument (patiënt) versterkt dient te worden. 201 Een nieuw element in de Wmg dat hieraan moet bijdragen is het beschikbaar maken van (meer) keuze-informatie. Hoe dit element dient bij te dragen aan het doel van de wet wordt beschreven in de volgende paragraaf. 4.2.2 Van aanbodsturing naar vraagsturing: een actievere rol voor de consument De belangrijkste reden voor de overheid om het gezondheidszorgstelsel te herzien was om partijen meer handelingsvrijheid te geven en waar mogelijk de «centrale aanbodsturing» te vervangen door een systeem dat meer ruimte geeft aan eigen initiatief en verantwoordelijkheid. 202 Het aanbodgestuurde stelsel van weleer moest worden vervangen door een vraaggestuurd stelsel. De uitvoerders van het stelsel moesten niet langer hun aanbod aanpassen aan de eisen van de overheid, maar zich richten op de wensen van de zorgconsument. Hiervoor was het ook noodzakelijk dat de consument een andere, actievere rol ging spelen op de zorgverzekeringsmarkt en zorgverleningsmarkt. In de Memorie van Toelichting van de Wmg stelt de minister vast dat de consument vaker zal kunnen en 197 Kamerstukken II 2004-2005, 30186, nr.3, p.2 (MvT). 198 WRR 2004, p.12; zie ook Kamerstukken II 2004-2005, 30186, nr.3, p.2 (MvT). 199 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.2 (MvT). 200 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.d, p.1. 201 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.12 (MvT). 202 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.2 (MvT). 90

moeten kiezen wat hij wil, van wie hij dat wil krijgen en wat hij daarvoor wil betalen. 203 De achterliggende gedachte van de overheid daarbij is dat de consument zelf beter een oordeel kan vormen over het aanbod van ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders dan de overheid. 204 De consument zou zijn oordeel kenbaar moeten kunnen maken door invloed uit te oefenen en/of keuzes voor bepaalde ziektekostenverzekeraars of zorgaanbieders te maken. 205 Dit mechanisme wordt onder andere omschreven in de Memorie van Antwoord van de Zorgverzekeringswet 206 en sluit aan bij de theorie van Hirschman over exit en voice. De theorie van exit en voice in de gezondheidszorg Om de beleidstheorie achter het bieden van keuze-informatie nader te kunnen uitwerken is de theorie van Hirschman nuttig. Hirschman werkt twee strategieën uit die mensen hebben om invloed op organisaties te kunnen uitoefenen: exit of voice. Exit wordt in Nederland ook wel stemmen met de voeten genoemd. Het exit-mechanisme veronderstelt dat als een consument niet tevreden is, of denkt ergens anders een beter aanbod (prijs/kwaliteit) te kunnen krijgen, hij een bepaalde instelling verlaat. Als een klant wel tevreden is of verwacht tevreden te zijn, dan kiest hij juist voor een bepaalde instelling. 207 Door het exit-mechanisme wordt duidelijk dat een consument ontevreden over een instelling is of ergens anders een beter aanbod kan krijgen, maar het maakt niet duidelijk wat de instelling kan doen om klanten te binden. Op een concurrerende markt kan exit een krachtig mechanisme zijn. Een goed werkend exitmechanisme zal er uiteindelijk toe leiden dat instellingen waar consumenten niet tevreden over zijn ofwel zichzelf verbeteren, ofwel van de markt verdwijnen. Voor de werking van het exit-mechanisme zijn de volgende aspecten essentieel: (1) de consument moet ook daadwerkelijk iets te kiezen hebben, (2) de consument moet over goede keuze-informatie kunnen beschikken, (3) het gedrag van de consument moet consequenties hebben voor de financiering van de instelling. 208 Exit is nodig om een signaal te krijgen dat er iets niet goed is, of dat iets beter kan. Mensen die blijven verstrekken de financiële middelen om te kunnen verbeteren. Het voice-mechanisme veronderstelt dat als een consument niet tevreden is, hij zijn mening over het functioneren van de instelling kenbaar zal maken. Voice is met name een belangrijk instrument op markten waar weinig te kiezen valt. Voice kost namelijk meer moeite dan exit. Als er exit mogelijkheden zijn zullen mensen daarom eerder voor exit kiezen dan voor voice. Een goed werkend voice-mechanisme zal er uiteindelijk toe leiden dat instellingen helder krijgen waar hun verbeterpunten liggen. Voor de werking van het voice-mechanisme zijn de volgende aspecten essentieel: (1) de medezeggenschap van de consumenten is (wettelijk) geregeld, (2) de instelling 203 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.40 (MvT). 204 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2001a, p.16-17; zie ook WRR, p.72-73. 205 De keuze voor het ondersteunen van een actievere rol van de consument sluit ook aan bij de in hoofdstuk 2 geconstateerde noodzaak om bij het maken en bewaken van markten niet alleen oog te hebben voor de aanbodskant, maar ook voor de vraagkant. 206 Kamerstukken I 2004-2005, 29 763, nr.e, p.44 (MvA). 207 Algemene Rekenkamer 2008a, p.11. 208 Algemene Rekenkamer 2008a, p.11. 91

investeert daadwerkelijk in een dialoog met betrokkenen. 209 Daarnaast is het zo dat voice gemakkelijk moet worden gemaakt als er ook exit mogelijkheden zijn, anders zullen mensen geen gebruik maken van voice. Om dit systeem in de gezondheidszorg te kunnen realiseren moest in ieder geval aan twee voorwaarden worden voldaan. Een eerste voorwaarde is dat de informatievoorsprong van zorgaanbieders en verzekeraars ten opzichte van consumenten verkleind moest worden, zodat consumenten zelf afwegingen over prijs en kwaliteit kunnen maken. 210 Ten tweede wilde de wetgever de keuzevrijheid voor zorgconsumenten door middel van keuze-informatie vergroten, zodat consumenten niet (langer) beperkt werden in hun keuzes. 211 De transparantie van markten en de betwistbaarheid van marktposities moest voor een evenwichtige onderhandelingssituatie tussen vraag- en aanbodzijde zorgen. 212 Voorwaarde 1: Verkleinen informatievoorsprong van zorgaanbieders en verzekeraars ten opzichte van consumenten De informatievoorsprong die aanbieders en verzekeraars op patiënten en verzekerden hebben zorgt voor een ongelijke verhouding. Patiënten hebben een informatieachterstand ten opzichte van zorgaanbieders wat betreft de medische noodzaak en kwaliteit van medisch handelen. 213 Verzekerden hebben een informatieachterstand ten opzicht van verzekeraars wat betreft de inhoud en de samenstelling van verzekeringsproducten en de kosten van zorg. Dit noodzaakt ertoe om toezicht te houden op de transparantie van markten voor consumenten. De RVZ concludeerde dat voor het kunnen maken van keuzes de consument informatie moet hebben over welke producten, met welke kwaliteit, tegen welke prijs ze kunnen inkopen en wat de alternatieven zijn. 214 Daarnaast hebben consumenten vergelijkbare en begrijpelijke informatie nodig over de mogelijkheden op de verzekeringsmarkt én de zorgverleningsmarkt. De toegankelijkheid van de zorg zou immers in het gedrang komen als bijvoorbeeld aanbieders en verzekeraars als gevolg van de gewenste concurrentie, mensen op het verkeerde been zetten door het aanbod ondoorzichtig te presenteren. 215 Verder stelde de minister vast dat de ervaringen in het buitenland lieten zien dat marktwerking op gang komt als vergelijkbare informatie over ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders voor consumenten beschikbaar komt. Daarnaast hebben zorggebruikers er recht op om van te voren te weten wat ze zullen krijgen als ze ergens voor moeten betalen. 216 Daarom achtte de minister het noodzakelijk om de inzet van volgende instrumenten te bevorderen: 217 209 Algemene Rekenkamer 2008a, p.12. 210 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.12 (MvT). 211 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2001a, p.5, 14, 23-24. 212 CPB 2002, p.13. 213 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.9 (MvT). 214 RVZ 2003, p.55. 215 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.12 (MvT). 216 Kamerstukken II 2003-2004, 27 807, nr.22, p.1. 217 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.8 (MvT); zie ook CPB 2003, p.13. 92

prestatiemeting heldere verantwoording over de geleverde zorg en inzichtelijke consumenten informatie verhinderen van gedrag dat de mededinging beperkt. 218 Voorwaarde 2: Vergroten van keuzevrijheid voor zorgconsumenten De betwistbaarheid van marktposities zal pas ontstaan als zorgconsumenten geen drempels ervaren bij het wisselen van ziektekostenverzekeraar of zorgaanbieder. Wanneer zorgconsumenten zich vrij op de markt kunnen begeven en kunnen kiezen bij welke verzekeraar ze een verzekering afsluiten en naar welke zorgaanbieder ze gaan als ze zorg nodig hebben hebben ze invloed op die markt. Zorgaanbieders en verzekeraars zullen zich immers op de consument moeten richten om geen klanten te verliezen. Om dit proces te ondersteunen hebben zorgconsumenten de vrijheid en de mogelijkheden nodig om keuzes te kunnen maken. Hierbij zullen zorggebruikers toegerust moeten worden of ondersteund moeten worden. Die toerusting moet ertoe leiden dat zorggebruikers hun vragen en behoeften zo kunnen formuleren dat zorgaanbieders en verzekeraars hier (nog) meer rekening mee houden. 219 In de context van de omvorming van een aanbodgerichte zorg naar een meer vraaggestuurde zorg worden in de nota Met zorg Kiezen verschillende manieren beschreven waarop de toerusting van zorggebruikers voor zowel het exit- als het voice-mechanisme kan plaatsvinden: 220 1 versterken van de rechtspositie 2 informatievoorziening 3 advies en begeleiding 4 inkoopmacht 5 onderhandelingsmacht Door deze toerusting bij het maken van keuzes beoogde de overheid de positie van de consument te versterken. De consument zou dan niet (langer) afhankelijk zijn van één zorgaanbieder. Het bestrijden van de informatieachterstand en het bieden van keuzemogelijkheden van consumenten kan bijdragen aan het versterken van de positie van de consument, 221 het zij doordat de consument beter kan kiezen (de exit strategie) hetzij doordat consumenten beter kunnen onderhandelen (de voice strategie). Op het niveau van het individu (micro-niveau) wordt met de keuze-informatie (en vrijheid) beoogd dat consumenten kunnen kiezen tussen zorgaanbieders en tussen ziektekostenverzekeraars. Op het niveau van de verschillende marktpartijen (meso-niveau) wordt met het kunnen maken van keuzes op basis van keuze-informatie vervolgens beoogd om marktwerking op gang te brengen. Wanneer veel verzekerden overstappen naar een andere verzekeraar (exit) moet dat ook een signaal voor de verzekeraar zijn dat hij zijn aanbod en/ of premie moet aanpassen. De veronderstelling was dat ook de collectiviteiten daar een belangrijke rol zouden 218 Het CPB constateerde dat de NMa dit soort gedrag tot op zekere hoogte zou kunnen verhinderen, maar dat dit voor de zorgsector waarschijnlijk niet toereikend zou zijn. 219 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2001b, p.14. 220 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2001b, p.13. 221 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.4 (MvT). 93

gaan spelen. Collectiviteiten zouden bijvoorbeeld in staat moeten zijn om hun achterban te mobiliseren en te sturen naar die verzekeraar(s) die bij de zorginkoop aan hun wensen voldoen en een scherpe premie bieden (de voice strategie). De dreiging dat een grote groep verzekerden weggaat bij een verzekeraar is voor een verzekeraar een prikkel om in te gaan op de wensen van die groep verzekerden. Voor een individueel verzekerde is de prikkel voor een verzekeraar veel kleiner. Een groep verzekerden heeft meer countervailing power ten opzichte van een verzekeraar dan een individuele verzekerde. Door de dreiging van exit kunnen collectiviteiten het voice-mechanisme effectueren. 4.2.3 Consistentie met andere regelgeving Het doel van artt. 38 en 40 Wmg, dat consumenten keuzes kunnen maken, komt ook in de Zvw naar voren. Zo regelen artt. 3 en 7 bijvoorbeeld de acceptatieplicht en de mogelijkheid om jaarlijks van zorgverzekeraar te wisselen. Tegelijkertijd heeft het kunnen maken van keuzes in de gezondheidszorg ook een normatieve functie in het kader van de emancipatie van patiënten en burgers. 222 De ontwikkeling naar meer keuzevrijheid in de gezondheidszorg komt mede naar voren in andere wetgeving zoals het recht op informatie en het recht om te participeren in de besluitvorming in de WGBO, zodat de patiënt invloed kan uitoefenen op het zorgproces. Andere voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld orgaandonatie bij leven, deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek of deelname aan bevolkingsonderzoek. 223 4.2.4 De uitwerking van de versterking van de positie van de consument door middel van keuze-informatie in de Wmg Enkele toerustingsinstrumenten die in de Nota met zorg kiezen worden beschreven komen terug in de Wmg. De Wmg legt zich in dat kader met name toe op het versterken van de positie van de consument door het beschikbaar maken van keuze-informatie en draagt in die zin ook bij aan de inkoop- en onderhandelingsmacht van consumenten. De Wmg besteedt geen aandacht aan het advies en de begeleiding van consumenten bij het maken van keuzes. Wel legt de Wmg regels vast ten aanzien van het ontstaan van markten, waardoor marktposities betwistbaar worden (zie hoofdstuk 2), en ten aanzien van de verkoop op afstand (artt. 41-43). Dat consumenten jaarlijks van verzekeraar kunnen wisselen is geregeld in de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeringsmarkt: Hoe moeten verzekeraars volgens de wet bijdragen aan transparantie? Art. 40 Wmg verplicht ziektekostenverzekeraars om informatie over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten openbaar te maken. Het gaat dan om informatie over premies, kwaliteit en andere eigenschappen van hun dienstverlening. 224 Hieronder valt bijvoorbeeld ook hun invulling van de zorgplicht en de serviceverlening. De Wmg regelt in art. 40 lid 2 dat ziektekostenverzekeraars ook informatie openbaar moeten maken 222 Zie Delnoij 2009, p.21-23. 223 Zie Legemaate 2006, p.28 224 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.63 (MvT). 94

over de inhoud van de modelovereenkomsten. Het kunnen kiezen voor en wisselen van zorgverzekeraar draagt immers in belangrijke mate bij aan de met de Zvw beoogde resultaten. 225 Die mogelijkheid van wisselen is geregeld in art. 7 Zvw. Van de mogelijkheid tot wisselen zal echter weinig gebruik worden gemaakt indien een verzekeringsplichtige niet over juiste en voldoende informatie beschikt. Op grond van juiste en voldoende informatie kan een verzekerde immers de prijskwaliteitverhouding van zijn eigen verzekeraar af zetten tegen die van andere verzekeraars. Van de mogelijkheid tot wisselen zal echter ook weinig gebruik worden gemaakt als er geen (gepercipieerde) verschillen tussen verzekeraars zijn De zorgverleningsmarkt: Hoe moeten zorgaanbieders volgens de wet bijdragen aan transparantie? Art. 38 Wmg verplicht zorgaanbieders om informatie over de eigenschappen van aangeboden prestaties en diensten openbaar te maken. Het gaat dan om informatie over hun tarieven, kwaliteit en andere eigenschappen van de zorgverlening. Hieronder wordt de zorg verstaan die verzekerd is via de Zvw, aanvullend verzekerde zorg, niet verzekerde zorg en AWBZ-zorg. Er wordt verondersteld dat juist in zorgmarkten, waar consumenten niet gewend zijn om aan prijs- en kwaliteitsvergelijking te doen en zelf zorgaanbieders te kiezen, dergelijke vergelijkende informatie marktgedrag van vragers en aanbieders stimuleert. De Memorie van Toelichting stelt dat kwaliteitsinformatie noodzakelijk is om prijzen te kunnen beoordelen en om als consument uiteindelijk tot een weloverwogen keuze te komen. Daarnaast is een goede voorlichting over tarieven ook onontbeerlijk bij het voorkomen van vergissingen, misverstanden en onregelmatige declaraties. Wanneer verzekeraars en consumenten hun zorgaanbieder niet op basis van kwaliteit kunnen kiezen, bestaat het risico dat zorgaanbieders zich vooral profileren op lage prijzen, aldus de Memorie van Toelichting. Artikel 38 beoogt mede te voorkomen dat een te sterke focus op prijsconcurrentie ten koste gaat van kwaliteit. 226 De wettelijke eisen aan de informatievoorziening Voor zowel zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars geldt dat de informatie in ieder geval inzicht moet geven in de tarieven/premies en de kwaliteit van de aangeboden producten of diensten (art. 38 lid 4 Wmg en art. 40 lid 1 Wmg).227 Daarnaast moet deze informatie zo worden aangeboden dat ze voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar is met informatie van anderen.228 Tenslotte moeten zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars ervoor zorgen dat de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie over een product of dienst, waaronder reclame-uitingen, geen afbreuk doet aan het bepaalde bij of krachtens deze wet, de Zorgverzekeringswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, en niet misleidend is (art. 39 lid 1 Wmg en art. 40 lid 3 Wmg). 229 225 Kamerstukken II 2003 2004, 29 763, nr.3, p.36 (MvT). 226 Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.62 (MvT). 227 Zie ook Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.62 (MvT). 228 Zie ook Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.24 (MvT). 229 Zie ook Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.40 (MvT). 95

4.2.5 De rol die de wet aan de NZa toebedeelt bij het openbaar maken van keuze-informatie Een belangrijke taak voor de NZa is het toezien op de naleving van de informatie verplichting voor ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders (artt. 38 & 40). De artt. 38 en 40 geven de NZa de bevoegdheid om zelf keuze-informatie openbaar te maken, als aanbieders of verzekeraars het laten liggen. 230 Met het consumentenprogramma heeft de NZa uitgewerkt welke acties ze kan ondernemen om de positie van de consument op de zorgmarkt te kunnen verbeteren en het aanbod van keuze-informatie te verbeteren (zie verder paragraaf 4.4.1). 4.2.6 Flankerend beleid ter ondersteuning van keuze-informatie Om de instrumentele functie van de Wmg op het gebied van keuze-informatie te ondersteunen heeft de overheid tevens flankerend beleid ingezet. Bij een evaluatie van de wettelijke instrumenten gericht op keuze-informatie zal daarom ook het flankerend beleid moeten worden betrokken. De effecten van de wettelijke instrumenten en het flankerend beleid gericht op keuze-informatie liggen immers in elkaars verlengde. De overheid heeft dit flankerend beleid vormgegeven door het opzetten en ondersteunen van enkele programma s en websites die zich bezig houden met het ontwikkelen en ontsluiten van keuze-informatie. Paragraaf 4.4 gaat hier nader op in. 4.3 Reflectie op de uitgangspunten van het systeem: Wat was er reeds bekend over keuze-informatie op basis van bestaande onderzoeken? Voordat het nieuwe stelsel, waarin keuze-informatie een belangrijke rol kreeg toebedeeld, werd geïntroduceerd was al in verschillende onderzoeken naar voren gekomen dat het niet vanzelfsprekend is dat consumenten in de zorg keuzes maken aan de hand van prijs- kwaliteitsverhoudingen. 231 Uit het rapport preferenties en competenties van consumenten 232 bleek bijvoorbeeld dat op basis van literatuur onderzoek mag worden aangenomen dat wanneer consumenten keuzes in de gezondheidzorg moeten maken zij zich met name laten leiden door traditie en merkentrouw, de geografische ligging van een zorgaanbieder en mond op mond reclame. 233 Dit is echter niet uniek voor de gezondheidzorg. Dat mensen hun keuzes niet (alleen) op kwaliteitsinformatie baseren roept de vraag op of meer transparantie in de gezondheidszorg door keuze-informatie wel leidt tot keuzes op basis van een juiste prijs- kwaliteitsverhouding. Het rapport concludeert dat noch vanuit het beleid, noch bij het opzetten van initiatieven te snel veronderstellingen mogen worden gemaakt met betrekking tot de competenties van de individuele zorgconsument. De auteurs van dat rapport stellen dat beleidsmakers en initiatiefnemers van programma s die meer en meer uitgaan van de competente burger die meer verantwoordelijkheid krijgt toebedeeld, weleens van een koude kermis kunnen terugkeren. Daarom zullen consumenten op de gezondheidszorgmarkt altijd begeleid moeten worden in het maken van keuzen en het uiten van preferenties, aldus de auteurs van dat rapport. 230 Zie ook Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr.3, p.7 (MvT). 231 Zie bijvoorbeeld Kerssens et al. 2002, p.41; Gress et al. 2002, p.52-53. 232 Leys 2003, p.78. 233 Zie ook Trappenburg en Groenewoud 2005, p.77-96. 96

Naast dat het niet duidelijk was of consumenten überhaupt keuzes zouden gaan maken op basis van prijs-kwaliteitsverhoudingen, was ook nog weinig bekend over hoe keuze-informatie het best gepresenteerd zou kunnen worden. Zo was bijvoorbeeld onbekend hoeveel informatie consumenten nodig hebben om te kunnen kiezen, hoe de informatie het best gepresenteerd kan worden (symbolen, percentages, negatief/positief geformuleerd) en welke selectiestrategieën men hanteert bij een teveel aan informatie. Maar ook hoe mensen verschillende beslissingsstrategieën toepassen wanneer zij geconfronteerd worden met keuze-informatie over de zorg. Zo vonden Hibbard & Peters bijvoorbeeld dat de één doelgericht en systematisch (langzaam) zoekt, terwijl de ander associatief (snel) zoekt. 234 In verschillende onderzoeken 235 werd daarom al aangeraden dat een website verschillende navigatiehulpmiddelen zou moeten aanbieden voor deze verschillende zoekstrategieën. Kortom, het was evident dat er veel inspanning nodig zou zijn om de invoering en uitvoering van keuze-informatie te laten slagen. In deze observatie ligt de directe legitimering van het intensieve flankerend beleid wat op dit onderwerp is gevoerd. 4.4 Invoering van de bepalingen van de Wmg die betrekking hebben op keuze-informatie Deze paragraaf bespreekt de invoering van keuze-informatie in de Nederlandse gezondheidszorg. Deze invoering is met behulp van verschillende beleidsinstrumenten vormgegeven. Allereerst heeft de NZa in een aantal documenten haar beleid ten aanzien van de ontsluiting van keuze-informatie uitgewerkt. Daarnaast heeft de daadwerkelijke ontsluiting via onderzoeksprogramma s en websites vorm gekregen. 4.4.1 De NZa en keuze-informatie De NZa heeft in het visiedocument (In) het belang van de consument het algemeen consumentenbelang geconcretiseerd met de consumentenwaarden 236 transparantie, keuzevrijheid, rechtspositie. Volgens de NZa moeten deze waarden de consument in staat stellen om zichzelf te redden op de zorgmarkten. De consument moet van te voren weten wat hij krijgt/kan verwachten en zijn recht kunnen halen als dat niet zo is. Daarnaast heeft de NZa in het visiedocument de eisen die de Wmg aan de informatievoorziening stelt 237 geconcretiseerd. Hiermee wil de NZa bereiken dat voldoende duidelijk is welke keuze-informatie er minimaal voor consumenten moet zijn, dat zorgaanbieders en verzekeraars die informatie ook daadwerkelijk verstrekken en de keuze-informatie wordt gepresenteerd op een manier dat consumenten die kunnen gebruiken bij hun keuze binnen het zorgaanbod. 238 Het gaat dan om informatie over product, prijs, kwaliteit en toegankelijkheid. 234 Hibbard 2003, p.413-433. 235 Smith et al. 1997, p.67-95; Hong et al. 2005, p.151-188. 236 NZa 2007b, p.17-18. 237 Zie artt. 38 lid 4, 39 lid 1, 40 lid 1 en 40 lid 3. 238 NZa 2008h, p.12. 97

De NZa heeft daarnaast de bevoegdheid om de informatievoorziening van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars aan bepaalde eisen te toetsen en deze eisen verder uit te werken (art. 38 lid 7 Wmg). Box 4.1 geeft een overzicht van hoe de NZa deze eisen heeft uitgewerkt in het toetsingskader voor transparantie. Box 4.1 Uitwerking van de eisen die de NZa aan de informatievoorziening stelt WMG-eis Uitwerking door NZa Doeltreffend De informatie moet aansluiten bij de behoefte aan keuze-informatie van consumenten De informatie moet tijdig beschikbaar zijn voor de te maken keuzes De informatie moet voldoende toegankelijk zijn voor consumenten Juist De beschikbare informatie moet kloppen, valide en betrouwbaar zijn De beschikbare informatie moet voldoende actueel zijn De beschikbare informatie moet een goed beeld geven van de keuzemogelijkheden, geen afbreuk doen aan de Wmg, Zvw en AWBZ, en niet misleidend zijn Inzichtelijk Consumenten moeten de beschikbare informatie kunnen begrijpen Vergelijkbaar Consumenten moeten op basis van de beschikbare informatie een vergelijking kunnen maken op voor hen relevante aspecten Bron: NZa, Visiedocument Transparantie, 2009. Voor de verzekeraars heeft de NZa de informatieverstrekking die ze moeten toepassen uitgewerkt in een richtsnoer. 239 De meest recente versie van dit document (juli 2008) bevat een checklist die bestaat uit 16 hoofdpunten. Deze hoofdpunten zijn uitgewerkt in een aantal concrete invullingen. Hierbij is ook aangegeven via welk informatiekanaal - op de website, in het prolongatiepakket, in het offertepakket of in de afwijzingsbrief de betreffende informatie beschikbaar moet zijn. In het visiedocument heeft de NZa ook uitgewerkt hoe haar beleid er ten aanzien van het transparant maken van de zorg uitziet. Als de transparantie op een zorgmarkt tekortschiet gaat de NZa in eerste instantie na of er ontwikkelingen zijn die dat knelpunt oplossen. Als die ontwikkelingen er zijn dan steunt de NZa die waar mogelijk en nodig. Als die ontwikkelingen er niet zijn dan zet de NZa zich ervoor in dat er indicatoren ontwikkeld worden. Als het moet dan neemt de NZa hier het voortouw in. 240 Bij het eerste experiment met vrije tarieven, de fysiotherapie, had de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen capaciteit om indicatoren te ontwikkelen en heeft de NZa die ontwikkeling naar zich toegetrokken. De NZa is overigens van mening dat het ontwikkelen van indicatoren bij de IGZ taken past. 241 De NZa heeft daarom met de IGZ afspraken gemaakt over de ontwikkeling van een adequate informatievoorziening voor de zorgaanbieders. 242 De IGZ ondersteunt de ontwikkeling van kwaliteits- 239 NZa 2008i. 240 NZa 2007b, p.25. 241 NZA 2008h, p.7; Interview ambtenaren NZa (16 april 2009). 242 Protocol tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit inzake samenwerking en coördinatie op het gebied van beleid, regelgeving, toezicht & informatieverstrekking en andere taken van gemeenschappelijk belang, 14 november 2006. 98

indicatoren door de veldpartijen voor diverse zorgsectoren. Deze kwaliteitsindicatoren moet de consumenten voorzien in hun belangrijke behoefte aan vergelijkbare kwaliteitsinformatie over het zorgaanbod. 243 4.4.2 Ontsluiting van keuze-informatie via overheidsprogramma s: Kiezen in Zorg, Zichtbare Zorg, Zekere Zorg Kiezen in Zorg Het programma Kiezen in Zorg van ZonMw bevat een uitwerking van (onderzoek naar) de consumenteninformatie in de praktijk. 244 Daarmee draagt dit programma bij aan de doelen van artt. 38 en 40 Wmg, de totstandkoming van keuze-informatie. Dit programma is in 2004 van start gegaan en afgerond in 2008. De doelstelling van het programma was om een bijdrage aan de omvorming van een aanbodgericht naar een vraaggericht gezondheidszorgstelsel te leveren. De vragen en behoeften van zorggebruikers staan daarbij centraal. Het programma wil zorggebruikers op allerlei manieren toerusten om aan deze nieuwe rol een goede invulling te geven. De ontwikkeling van keuze-informatie voor patiënten neemt daarbij een centrale rol in. In vijf voorhoedeprojecten is consumenteninformatie ontwikkeld over ziekenhuizen, de verpleging&verzorging/thuiszorg, de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg, zorgverzekeringen en een aantal aandoeningspecifieke zorgproducten. 245 Met deze voorhoede projecten werden bouwstenen aangeleverd voor de kwaliteitskaart(en) van kiesbeter.nl. 246 Het doel van deze kwaliteitskaarten is om de kwaliteitsaspecten van zowel de zorg die vanuit de Zvw als de zorg die vanuit de AWBZ wordt geleverd inzichtelijk te maken. Het uiteindelijke programma bestond uit vier deelprogramma's: preferenties en competenties van zorggebruikers consumenteninformatie en transparantie sturing door zorggebruikers meten patiëntervaringen In het kader van deze vier deelprogramma s zijn uiteindelijk 123 projecten uitgevoerd die zorgconsumenten en zorgorganisaties helpen voorbereiden op hun nieuwe rol. Dit programma is inmiddels geëvalueerd. Paragraaf 4.5.1 gaat verder in op de bevindingen en conclusies uit die evaluatie. 243 NZA 2007b, p.22. 244 http://www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-programma-s/kiezen-in-zorg/ (geraadpleegd op 14-10-2008) 245 http://www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-programma-s/kiezen-in-zorg/consumenteninformatie-en-transparantie/resultaten (geraadpleegd op 27-04-2009). 246 Zie Gras et al. 2005; Groenewoud et al. 2005; Kreuger et al. 2006. 99

Zichtbare Zorg Het doel van het programma Zichtbare Zorg is om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en te meten 247 en draagt daarmee ook bij aan de doelen van artt. 38 en 40 Wmg. Deze indicatoren geven onder andere inzicht in de veiligheid, effectiviteit en klantgerichtheid van zorgaanbieders. In elke sector werken verzekeraars, zorgaanbieders, PGO-organisaties en de IGZ daarom samen om dit doel te bereiken. Deze partijen stellen gezamenlijk vast over welk aanbod de kwaliteit zichtbaar moet worden en zij zien erop toe dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Uiteindelijk moet er voor iedere sector een breed gedragen set openbaar gepubliceerde informatie over kwaliteit van de geleverde zorg worden vastgesteld. 248 Zekere Zorg Het programma Zekere Zorg, met als doel om de positie van patiënten en consumenten in het (nieuwe) zorgstelsel te versterken, werd uitgevoerd door Fonds PGO en NPCF. Het programma moest voor patiënten en consumenten mogelijkheden bieden om zich als derde partij naast ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders te positioneren. Hiermee kregen patiëntenorganisaties een sterkere rol toebedeelt in het zorgstelsel. Dit programma draagt daarmee bij aan de algemene doelstelling van de Wmg, het versterken van de positie van de consument. Het programma is via vier zogenaamde programmalijnen ontwikkeld: 249 kwaliteitszorg en toetsing; inkoop en onderhandelingsmacht; informatie en advies; monitoring. De evaluatie van het programma 250 geeft een korte beschrijving van de 25 projecten die het programma heeft opgeleverd, waaronder de drie projecten die specifiek tot de programmalijn informatie en advies behoren. De begeleidingscommissie van Zekere Zorg stelde vast dat het programma tot veel succesvolle maar ook heel verschillende resultaten heeft geleid. Het programma heeft er wel voor gezorgd dat verzekeraars, aanbieders en PGO-organisaties met elkaar hebben leren samenwerken en het nut van die samenwerking zijn gaan inzien. De begeleidingscommissie constateert dat de centrale doelstelling van het programma dermate complex en omvangrijk was dat het programma nog niet tot een eenduidig antwoord heeft geleid op de vraag hoe deze rol het best vervuld kan worden. Hieruit trekt de commissie de conclusie dat (achteraf gezien) de gekozen bottom-up aanpak tot weinig focus heeft geleid en dat het programma te kort heeft gelopen om in een aantal gevallen tot meetbare en overdraagbare resultaten te komen. Volgens de commissie gaat het programma pas echt rendement opleveren als er een vorm van continuïteit aan wordt gegeven. 247 Zichtbare Zorg 2009, p.5. 248 http://www.zichtbarezorg.nl (geraadpleegd op 29-04-2009). 249 Advies Begeleidingscommissie Zekere Zorg, 29 september 2008. 250 Zie Rossum van en Janse 2008. 100

De commissie is dan ook van mening dat het programma als eerste stap in een doorlopend proces moet worden gezien. 251 4.4.3 Keuze-informatie op internet: kiesbeter.nl en andere websites Een belangrijk instrument dat door de overheid is ingezet om keuze-informatie te verzamelen en te presenteren is de website www.kiesbeter.nl. Daarnaast zijn er ook andere partijen die keuzeinformatie op websites aanbieden zoals Independer.nl (www.independer.nl), NPCF (www.consumentenzorg.nl), de Consumentenbond (www.consumentenbond.nl) en verschillende ziektekostenverzekeraars. De informatie van deze websites is veelal afkomstig van kiesbeter.nl. Maar websites verzamelen ook zelf informatie buiten kiesbeter.nl om. Er worden op de websites verschillende typen keuze-informatie aangeboden: 252 etalage-informatie, kwaliteitsinformatie en ervaringsinformatie (zie box 4.2). Box 4.2 Verschillende soorten keuze-informatie Etalage-informatie is feitelijke informatie van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. Bij zorgaanbieders gaat het dan bijvoorbeeld om de locatie, de grootte en voorzieningen zoals de aanwezige specialismen of het aanwezig zijn van bijvoorbeeld een mamapoli. Etalage-informatie van zorgverzekeraar is bijvoorbeeld de dekking van de producten en een overzicht van de gecontracteerde zorg. Deze informatie leveren zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraars zelf aan. Kwaliteitsinformatie geeft inzicht in medisch-inhoudelijke en zorginhoudelijke prestaties van zorgaanbieders op basis van feitelijke informatie. Prestatieindicatoren worden gebruikt om kwaliteitsinformatie inzichtelijk te maken. Deze prestatieindicatoren kunnen inzicht geven in structurele factoren, het proces of de uitkomsten van een bepaald aspect van zorg. Voorbeelden van kwaliteitsinformatie zijn het percentage afgezegde operatie of het percentage mensen met een gebroken heup dat binnen een dag wordt geopereerd. Ervaringsinformatie is informatie over hoe consumenten (aspecten) van zorg hebben ervaren. Eind 2006 werd het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) opgericht. Het CKZ zorgt ervoor dat de ervaringen van de consument met de gezondheidszorg systematisch in kaart worden gebracht en op een betrouwbare wijze worden gemeten en openbaar gemaakt. Om ervaringen van consumenten te meten is een landelijke meetstandaard ontwikkeld, de Consumer Quality Index (CQ-index). De ontwikkeling van een CQ-index vindt plaats aan de hand van de richtlijnen uit het Handboek CQI Meetinstrumenten. Op dit moment wordt een omvangrijke familie van vragenlijsten ontwikkeld. 253 Wanneer een organisatie met behulp van een CQ-index de ervaring van consumenten wil meten, dan geldt daar een vastgestelde procedure voor. 254 251 Brief van de Begeleidingscommissie Zekere Zorg aan de besturen van Stichting Fonds PGO en de NPCF, 29 september 2008. 252 Damman en Rademakers 2008, p.11. 253 Zie ook http://www.centrumklantervaringzorg.nl/ (geraadpleegd op 26-02-2009). 254 http://www.centrumklantervaringzorg.nl/procedures/aanmelding-van-een-cqi-meting.html (geraadpleegd op 26-02-2009). 101

4.4.4 De rol van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten- en consumentenorganisaties bij het ontwikkelen van keuze-informatie In de programma s die door de overheid rondom keuze-informatie zijn ingezet spelen de drie marktpartijen een belangrijke rol. Bij de ontwikkeling van keuze-informatie brengen de marktpartijen naar voren over welke aspecten keuze-informatie moet worden ontwikkeld. Bij de ontsluiting van keuzeinformatie zorgen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor dat de juiste informatie aan bijvoorbeeld kiesbeter.nl wordt aangeleverd. Buiten de overheidsprogramma s om zien we dat er organisaties zoals Stichting Miletus en Kenniscentrum Zorg Nederland (KZN) in het leven worden geroepen (zie box 4.3). Het doel van deze organisaties is om de zorg transparant(er) te maken. Box 4.3 Voorbeelden van organisaties die buiten de overheid om een bijdrage leveren aan het transparant maken van de zorg Stichting Miletus In 2005 is door een viertal zorgverzekeraar de Stichting Miletus opgericht. Dit waren de initiatiefnemer AGis, en VGZ, Menzis en Ohra/Delta Lloyd. Later hebben ook Achmea, CZ en Univé zich bij de stichting aangesloten. Dit samenwerkingsverband is opgericht voor het meten van de ervaringen van de patiënt in de zorg met als doel om, ten behoeve van verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten-/consumentenorganisaties, sturingsinformatie te verkrijgen om de kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen. De Consumer Quality Index speelt binnen de Stichting Miletus een centrale rol. 255 Kenniscentrum Zorg Nederland Een recente ontwikkeling is de oprichting van Kenniscentrum Zorg Nederland (KZN) begin 2009. KZN is een onafhankelijk kenniscentrum dat voor GGZ-instellingen en vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en psychologen behandeleffecten in kaart brengt van veelvoorkomende stoornissen. 256 Het doel van KZN is om een beter inzicht in de behandeleffecten van zorgaanbieders verschaffen. Op dit moment richt KZN zich op het in kaart brengen van de behandeleffecten in GGZ instellingen en bij vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en psychologen. 255 Zie ook http://www.stichtingmiletus.nl/ (geraadpleegd op 13-05-2009). 256 http://www.kenniscentrumzorgnederland.nl (geraadpleegd op 25-05-2009). 102

Verantwoorde Zorg Met het programma verantwoorde zorg is door Actiz, samen met andere stakeholders, voor de sector verzorging, verpleging en thuiszorg met behulp van normen uitgewerkt wat zorgondernemingen, cliëntenorganisaties en beroepsorganisaties onder verantwoorde zorg 257 verstaan. 258 Om te bepalen in welke mate een instelling aan de gestelde normen voldoet is het kwaliteitskader verantwoorde zorg ontwikkeld. 259 In dit document zijn indicatoren opgenomen om de prestaties in de verzorging, verpleging en thuiszorg transparant te maken. 260 Deze indicatoren richten zich op zowel zorginhoudelijke aspecten van zorg als ervaringen van cliënten. Verder zorgen individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders er ook zelf voor dat ze aan hun wettelijke verplichting uit artt. 38 en 40 kunnen voldoen, door op hun eigen websites keuzeinformatie te plaatsen. Uit de Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2008 261 komt naar voren dat zorgverzekeraars informatie op hun websites hebben opgenomen over de contracten die ze met zorgaanbieders hebben, maar dat deze informatie in een aantal gevallen niet eenvoudig te vinden is. Daarnaast is het meestal ook niet duidelijk op welk jaar deze contracten betrekking hebben. Het is dus niet bekend of de informatie nog up-to-date is. Uit de monitor komt ook naar voren dat verzekeraars de informatieverstrekking over de vergoedingsbeperkingen bij niet-gecontracteerde zorg moeten verbeteren. Verder stelde de NZa vast dat elf zorgverzekeraars zich in 2008 niet aan belangrijke aanwijzingen in het Richtsnoer informatieverstrekking hielden. Volgens de NZa hadden zij op hun website onvoldoende informatie staan over de klachtenregeling en de opzeggingsmogelijkheden. In hoeverre zorgaanbieders hun verplichting tot het openbaar maken van informatie nakomen is over het algemeen niet bekend. Wel heeft de NZa in 2006 een enquête onder fysiotherapiepatiënten gehouden en gevraagd of de respondenten wisten of de fysiotherapeut een standaardprijslijst (een verplichting) op een in het oog springende plek in de praktijk had hangen. Uit de enquête kwam naar voren dat slechts 20% van de patiënten met zekerheid kon zeggen dat er een prijslijst hing. 40% wist met zekerheid te zeggen dat die prijslijst er niet hing. 262 De NZa heeft vervolgens fysiotherapeuten op hun verplichting gewezen. In 2007 bleek tijdens controles dat in alle praktijken een prijslijst hing. 4.5 De resultaten van het beschikbaar maken van keuze-informatie In de afgelopen jaren is er door verschillende partijen veel inspanning geleverd om (meer) keuzeinformatie beschikbaar te krijgen. Deze paragraaf beschrijft de resultaten van die inspanningen en 257 Het begrip verantwoorde zorg is afkomstig uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen. 258 http://www.actiz.nl/opinies-en-beleid/kwaliteit/30-achtergronden-en-cijfers/147-verantwoorde-zorg (geraadpleegd op 25-05- 2009); zie ook http://www.zichtbarezorg.nl/page/verpleging-verzorging-en-thuiszorg (geraadpleegd op 25-05-2009). 259 ActiZ et al. 2007. 260 zie ook http://www.zichtbarezorg.nl/page/verpleging-verzorging-en-thuiszorg (geraadpleegd op 25-05-2009). 261 NZa 2008i, p.58. 262 NZa 2007a, p.24. 103

wat er op dit moment bekend is wat betreft het gebruik van keuze-informatie. Hiertoe worden op hoofdlijnen de bevindingen van de evaluatiecommissie van het programma Kiezen in Zorg besproken. Daarnaast wordt besproken wat er bekend is over het gebruik van keuze-informatie op websites. Verder worden in deze paragraaf de veranderingen in de positie van de consument besproken die op de zorgverzekeringsmarkt en op de zorgverleningsmarkt te zien zijn. 4.5.1 Gebruik van keuze-informatie: Evaluatie Kiezen in Zorg Kiezen in zorg is eerst door een eigen evaluatiecommissie geëvalueerd en later door een externe evaluatiecommissie. 263 Het rapport van de externe evaluatiecommissie Kiezen in Zorg bevat een uitgebreid overzicht van de 123 uitgevoerde projecten. Het overzicht laat zien dat er veel onderzoek is verricht naar het aanbieden van keuze-informatie en dat er verschillende manieren zijn ontwikkeld om keuze-informatie daadwerkelijk aan te bieden en consumenten te ondersteunen bij het maken van keuzes. Volgens de zelfevaluatie is een belangrijke opbrengst van Kiezen in Zorg dat er een proces van ontwikkeling, verzameling, uniformering en presentatie van keuze-informatie in gang is gezet. De noodzakelijke randvoorwaarden om keuze-informatie beschikbaar te krijgen zijn geschapen. Daarnaast heeft ook transparantie in de zorg een impuls gekregen. Verder concludeert de zelfevaluatie ook dat het programma ervoor heeft gezorgd dat de attitude van zorgaanbieders en professionals ten opzichte van transparantie is veranderd. Beide partijen zijn bereid mee te werken aan transparantie van de eigen prestaties. De externe evaluatiecommissie onderschrijft de door de eigen evaluatiecommissie genoemde resultaten, maar maakt ook enkele kanttekeningen. Zo constateert de externe evaluatiecommissie dat er nog weinig echte keuze-informatie beschikbaar is. Dit komt onder andere doordat de daadwerkelijke uitvraag bij organisaties nog moet plaatsvinden en omdat de uitgevraagde informatie nog niet openbaar is. Daarnaast is de gegenereerde (kwaliteits)informatie nog vaak te omvangrijk en/of te complex om als keuze-informatie gebruikt te worden. Ook geven de door de evaluatiecommissie geïnterviewden aan dat van toerusting van burgers in een vraaggestuurd zorgstelsel nog geen sprake is. De oorzaak hiervoor zijn de te ambitieuze doelstellingen, de relatief korte looptijd van het programma en het feit dat mensen hulp nodig blijken te hebben bij het maken van keuzes. Naast dat er te weinig aandacht is geweest voor het feit dat mensen hulp nodig hebben voor het maken van keuzes is er ook te weinig aandacht geweest voor de diversiteit van de kiezende consument. Omdat er veel verschillen zijn tussen zorggebruikers is dit wel nodig. Tenslotte constateert de evaluatiecommissie dat er onvoldoende aansluiting is gezocht bij de beleving van de zorggebruiker zelf. Een standpunt van de zorggebruikers zelf is bijvoorbeeld dat ze vinden dat ze erop moeten kunnen vertrouwen dat de kwaliteit van zorg overal in Nederland goed is. Volgens de evaluatiecommissie moet de aandacht uitgaan naar werken vanuit patiëntenperspectief. 4.5.2 Gebruik van keuze-informatie: vergelijkingswebsites In Nederland zijn verschillende websites beschikbaar die keuze-informatie aanbieden. Voorbeelden van dit soort websites zijn: www.kiesbeter.nl, www.consumentenbond.nl, www.independer.nl, 263 Zie Externe evaluatiecommissie Kiezen in Zorg 2008. 104

www.fx.nl, www.mistermoney.nl, www.tcfzorg.nl, www.verzekeringssite.nl, www.zorgkiezer.nl, www.zorgplanet.nl. 264 In 2008 zijn er twee rapporten 265 gepubliceerd die inzicht geven in hoe keuzeinformatie het best op websites gepresenteerd kan worden. De algemene conclusie is dat er nog weinig bekend is over wat de effecten zijn van de manier van presenteren van vergelijkende keuzeinformatie op het kiezen door consumenten. De rapporten concluderen tevens dat de resultaten van de onderzoeken (zowel binnen onderzoeken, als tussen onderzoeken) die op dit domein worden uitgevoerd regelmatig tegenstrijdig zijn. 266 We zullen ons in dit hoofdstuk daarom beperken tot wat aan de hand van cijfers van twee websites, kiesbeter.nl en Independer.nl (zie box 4.4), af te leiden valt over het gebruik van keuze-informatie. Box 4.4 Achtergrondinformatie bij kiesbeter.nl en Independer.nl Kiesbeter.nl wordt gefinancieerd door ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en staat onder beheer van het RIVM. KiesBeter.nl geeft naast medische informatie ook vergelijkingsinformatie over ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, huisartsenzorg etc. 267 Independer.nl is een commerciële organisatie en biedt online advies over financiën en gezondheidzorg. Zo biedt Independer.nl verschillende soorten verzekeringen, zoals autoverzekeringen en woonverzekeringen, aan. Op het gebied van de gezondheidszorg biedt Independer.nl met name vergelijkingsinformatie over zorgverzekeringen, ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorg en fysiotherapeuten aan. Daarnaast biedt Independer.nl ook medische informatie aan de hand van patiëntenbrieven en folders op haar website aan. In de regio Haaglanden is Independer.nl ook actief in de geneesmiddelenverstrekking en als aanbieder van huisartsen- en fysiotherapeutische zorg. Op KiesBeter.nl is etalage-informatie beschikbaar, maar ook veel kwaliteitsinformatie, zowel op basis van prestatieindicatoren als op basis van patiëntenervaringen. Ook op Independer.nl is veel etalage-informatie beschikbaar, maar ook kwaliteitsinformatie. De kwaliteitsinformatie bestaat zowel uit informatie gebaseerd op bestaande registraties (zoals prestatie-indicatoren) als informatie op basis van ervaringen van patiënten en huisartsen. 268 Daarnaast bieden beide websites ook informatie over de premies van de verschillende verzekeringspolissen. Bezoekersaantallen KiesBeter.nl trekt dagelijks zo n 14.000 bezoekers. 269 Independer.nl trekt dagelijks zo n 22.000 bezoekers. 270 Wanneer we die getallen extrapoleren dan zijn dat op jaarbasis respectievelijk 5,1 en 8 264 NZa 2008j, p.11. 265 Damman en Rademakers 2008; Damman et al. 2008. 266 Tegenstrijdigheden in resultaten van onderzoek naar keuze-informatie houden volgens Hibbard niet in dat consumenten geen invloed (kunnen) hebben op kwaliteitsverbetering in de zorg. Ze worden door Hibbard verklaard door het feit dat er nog een hoop verbeterd dient te worden aan de manier waarop informatie wordt gepresenteerd. Daarom is er verbetering en evaluatie nodig van de manier waarop de informatie gepresenteerd wordt. 267 Voor een uitgebreid overzicht van zorgverleners waar kiesbeter.nl informatie over heeft, zie http://www.kiesbeter.nl/algemeen/zorgverleners (geraadpleegd 27-04-2009). 268 Damman en Rademakers 2008, p.15-26. 269 Colijn en Graaf van der 2009, p.17. 270 Colijn en Graaf van der 2009, p.17. 105

miljoen bezoekers. De bezoekcijfers van kiesbeter.nl laten zien dat een groot deel van de mensen dat kiesbeter.nl bezoekt op zoek is naar medische informatie. 271 Wanneer bezoekers van kiesbeter.nl op zoek zijn naar vergelijkingsinformatie dan zoeken ze met name naar informatie over zorgverzekeringen, gevolgd door informatie over ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij Independer-Gezondheidszorg wordt het onderdeel zorgverzekeringen het meest bezocht, gevolgd door de zoek en vergelijk -sites voor ziekenhuizen en huisartsen (in 2008: 308.000 vs. 258.00 respectievelijk 282.000). De bezoekersaantallen van kiesbeter.nl en Independer.nl laten zien dat de bezoekersaantallen voor het onderdeel verzekeringen in de maanden november en december een stuk hoger zijn dan in de andere maanden. 272 In deze maanden krijgen verzekerden de kans om van zorgverzekeraar te wisselen. Met name eind 2005, vlak voor de introductie van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is een duidelijke piek te zien. Het aantal bezoekers eind 2005 is vele malen groter dan in de daarop volgende jaren. Dat er eind 2005 voor particulier verzekerden voor het eerste een mogelijkheid 273 was om makkelijk over te stappen in combinatie met de nodige publiciteit rond de stelselwijziging in diezelfde periode zal aan dit fenomeen hebben bijgedragen. Independer.nl geeft aan dat slechts een deel van de bezoekers na de vergelijking van de zorgverzekeringen ook daadwerkelijk een verzekering online afsluit. 274 Ook wisselen mensen volgens Independer.nl bij andere vormen van verzekeringen sneller van verzekeraar dan bij ziektekostenverzekeringen. Volgens Independer.nl speelt daar mee dat de producten waarover men een verzekering afsluit van een ander karakter zijn. 275 Ervaringen van de bezoekers Uit het rapport Gebruik en waardering van kiesbeter.nl in 2008 komt naar voren dat in de eerste helft van 2008 de bezoekers van kiesbeter.nl positiever antwoordde op de vraag of ze de informatie waar ze naar op zoek waren ook gevonden hadden dan in de tweede helft van 2008 (60% vs. 40%). Ook op de vraag of de website de bezoekers heeft ondersteund bij het maken van een keuze is in de loop van 2008 gedaald. De auteurs van het rapport geven als mogelijke verklaring voor deze dalende trend dat steeds meer bezoekers van kiesbeter.nl via Google op de website binnenkomen en daardoor misschien andere verwachtingen hebben van mensen die de url direct intypen. 276 Uit datzelfde rapport komt naar voren dat Independer.nl op de aspecten betrouwbaarheid, bruikbaarheid, informatie, neutraliteit beter scoort dan kiesbeter.nl. Op het aspect onafhankelijkheid scoren 271 Colijn en Graaf van der 2009, p.8. 272 Interview Independer.nl (11-03-2009); zie ook Colijn en van der Graaf 2009, p.9; Voor kiesbeter.nl geldt dat in de maanden november en december het onderdeel zorgverzekeringen respectievelijk 85.000 en 55.000 bezoekers trekt. De overige maanden wordt dit onderdeel door gemiddeld minder dan 10.000 mensen bezocht. 273 Voor ziekenfonds verzekerden bestond die mogelijkheid al langer. 274 Interview Independer.nl (11 maart 2009). 275 Interview Independer.nl (11 maart 2009). 276 Colijn en van der Graaf 2009, p.28-29. 106