MRSA PROTOCOL VOOR DE HUISARTS

MRSA PROTOCOL VOOR DE HUISARTS MRSA (verdachte) patiënt: procedure bij verwijzing/opname community acquired MRSA Verwijzing patiënt naar MCL (poli/opname/seh) patiënt is MRSA positief of MRSA verdacht GEEN SPOED SPOED - Huisarts overlegt met specialist/seh - Huisarts meldt in brief/fax MRSA pos. of verdacht zijn - Afhankelijk van urgentie: maatregelen in MCL - Afspraak plannen - Afspraak wie afd. H&IP tel: 058-2863718 informeert (huisarts/specialist / SEH) bij kweek MRSA aangetroffen Huisarts meldt MRSA verdacht zijn bij Afd. H&IP van MCL, tel 058-2863718 afspreken wie kweken afneemt: huisarts of afd. H&IP Huisarts/patiënt maakt afspraak in ziekenhuis, zo mogelijk na 1 wk. Huisarts meldt MRSA verdacht zijn in brief/fax Izore meldt MRSA positieve kweek aan huisarts H&IP maakt afspraak met patiënt voor kweekafname, indien gewenst thuis. Of huisarts neemt kweken af (zie instructie) en geeft op aanvraagformulier afd. H&IP aan als mede-aanvrager (i.v.m. info aan H&IP) Kweekmateriaal naar Izore Uitslag kweken van Izore naar afd. H&IP of naar huisarts én H&IP (als medeaanvrager) Positieve kweekuitslag: huisarts neemt contact op met arts-microbioloog over al of niet noodzakelijke eradicatie + huisarts informeert afd. H&IP. Bij behandeling thuis: huisarts schakelt afd. H&IP in voor afname controle kweken of huisarts neemt controlekweken af en informeert afd. H&IP Huisarts overlegt met: - arts-microbioloog Izore tel 058-2939495 en - GGD: arts infectieziektenbestrijding tel 088-2299224 - meldt positieve uitslag aan Afd. H&IP tel 058-2863718 15-1 Afd. H&IP bericht huisarts, poli / SEH en patiënt Of: huisarts bericht afd. H&IP Negatieve kweekuitslag: Patiënt bezoekt MCL zonder voorwaarden Begeleiding en advies aan patiënt en familie door huisarts, arts-microbioloog en GGD

MRSA PROTOCOL VOOR DE HUISARTS Het voorkomen van MRSA kan gerelateerd zijn aan een ziekenhuisopname in Nederland of buitenland. Echter, MRSA kan ook gevonden worden bij personen zonder relatie met het ziekenhuis (uit gemeenschap afkomstige ofwel community acquired MRSA). Doel van de werkafspraak: een snelle signalering van patiënten met (verdenking op) MRSA, waardoor in een zo vroeg mogelijk stadium de juiste maatregelen genomen kunnen worden. MRSA positieve patiënten zijn: - patiënten bij wie MRSA dragerschap is aangetoond en van wie nog geen 3 betrouwbare negatieve series controlekweken (afgenomen minimaal 48 uur na stoppen met antibiotica en afgenomen met een minimale tussenpoos van 7 dagen) bekend zijn. MRSA verdachte patiënten zijn: Patiënten, die in afgelopen 2 mnd in buitenlandse gezondheidszorg-instelling (ook SEH) 1. opgenomen zijn geweest > 24 uur óf 2. bij opname < 24 uur een invasieve handeling of ingreep hebben ondergaan (operatie, plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen inwendig-uitwendig zoals drain, urine-katheteter, (endo)scoop, centraalveneus infuus, arterieel infuus of externe fixatuur). Bloedprikken en perifeer veneus infuus vallen niet onder invasieve ingrepen. 3. chronische infecties hebben (open wonden/huidlaesies/huidinfecties) ook al zijn ze langer dan 2 maanden geleden in een buitenlandse zorginstelling geweest Patiënten, die eerder aangetoond drager van MRSA zijn geweest gedurende het eerste jaar na MRSA-dragerschap Patiënten die onbeschermd contact (contact zonder strikte isolatiemaatregelen) hebben gehad met een MRSA positieve medewerker of medepatiënt of die thuis partners, huisgenoten of verzorgers zijn van een MRSA positieve patiënt Patiënten afkomstig van een andere Nederlandse zorginstelling van een afdeling met MRSA problematiek. Buitenlandse gastdialysanten en eigen dialysepatiënten, die in het buitenland zijn gedialyseerd (invasieve ingreep) Adoptiekinderen, die < 2 maanden geleden zijn geadopteerd vanuit het buitenland Patiënten die contact hebben gehad met bedrijfsmatig gehouden levende vleesvarkens, vleeskalveren of vleeskuikens of wonen op een bedrijf waar deze dieren worden gehouden Risicogroepen voor langdurig dragerschap van MRSA zijn: - patiënten met chronische luchtweginfecties - patiënten met chronische urineweginfecties - patiënten met een huidaandoening - patiënten met infectiebronnen zoals abcessen of furunkels - patiënten, die eerder MRSA positief zijn geweest - Er kan een persisterende blootstelling zijn: patiënt heeft een MRSA-positieve partner of woont op een bedrijf met vleesvarkens, vleeskalveren of vleeskuikens of werkt op zo n bedrijf. Als een negatieve kweekserie ouder is dan 3 maanden geleden, dan moet opnieuw worden gekweekt als patiënt opgenomen moet worden of een invasieve behandeling moet ondergaan. 15-2

MRSA ontdekt in het ziekenhuis of gerelateerd aan het ziekenhuis wordt begeleid door de afdeling Hygiëne en Infectie preventie (H&IP) van het MCL Community acquired MRSA, waarbij geen relatie kan worden gelegd met het ziekenhuis, wordt begeleid door de arts-microbioloog van Izore in samenwerking met de GGD en de huisarts. Het hebben van MRSA heeft een grote emotionele impact op betrokkenen en er is heel veel behoefte aan uitleg en begeleiding. Net als bij andere infecties, waarbij bron- en contactopsporing en voorlichting een rol spelen, kan ook hierbij de GGD worden ingeschakeld. Procedure bij verwijzing/opname van MRSA (verdachte) patiënt Spoed: - Overleg met specialist/seh of patiënt kan worden gezien met speciale maatregelen - Huisarts vermeldt in brief/fax dat patiënt MRSA verdacht of positief is Geen spoed: Als een MRSA (verdachte) patiënt (zie schema pag. 2) naar het ziekenhuis moet voor opname, bezoek aan polikliniek of SEH, dan is een zo spoedig mogelijke melding door de huisarts bij de afdeling H&IP van het MCL gewenst. (tel. dienstdoende deskundige infectiepreventie: 058-2863718 of via hoofdbalie: 058-2866666.) Na het afnemen van kweken duurt het gemiddeld 4 (variërend van 2-5) dagen voor de uitslag bekend is. Melding geldt ook voor opname in andere Noorderbreedte of Pallet zorginstellingen. De afspraak op de poli (indien mogelijk na 1 week) kan worden gemaakt. Benodigde informatie van de huisarts aan de deskundige infectiepreventie: - patiëntgegevens - reden MRSA verdacht of positief zijn - waar en hoelang is patiënt opgenomen geweest - is patiënt geopereerd - heeft patiënt invasieve behandeling ondergaan in het buitenland - evt. risicofactoren (wonden, eczeem, katheter, lijnen) - gebruik antibiotica (welke, wanneer: dan zijn de kweken niet betrouwbaar) - of patiënt moet worden opgenomen/naar welke poli de patiënt moet Bij geplande opname/polikliniekbezoek/bezoek SEH worden de noodzakelijke kweken afgenomen door een medewerker van de afdeling H&IP van het MCL bij de patiënt thuis. De huisarts kan deze kweken ook afnemen (zie instructie afname kweken pag.6) Er worden 2 series kweken afgenomen 1 serie MRSA + 1 serie BMRO (Bijzondere Resistente Micro-organismen, zie toelichting pag. 5) van keel-neus-perineum en evt. andere risicolocaties (bv. wonden en huidleasies). Bij een verblijfskatheter wordt urine afgenomen (in een potje). Idem bij opgeven van sputum. De uitslag van de kweken wordt door Izore gemeld aan de deskundige infectiepreventie. De deskundige infectiepreventie meldt de kweekuitslag aan de huisarts, de poli en de patiënt. 15-3

Bij een negatieve betrouwbare uitslag (afgenomen minimaal 48 uur na stoppen met antibiotica (om welke reden dan ook gegeven) hoeft er verder niets te gebeuren en kan de patiënt naar het ziekenhuis. Als de patiënt antibiotica gebruikt (om welke reden dan ook gegeven) en het niet mogelijk is om 48 uur na stoppen met de antibiotica kweken af te nemen vóór dat de patiënt naar het ziekenhuis moet, wordt de patiënt nog steeds als MRSA verdacht beschouwd en zijn er dus strikte isolatiemaatregelen nodig Bij een positieve kweekuitslag neemt de huisarts contact op met een arts-microbioloog van Izore en afd. H&IP over al of niet noodzakelijke eradicatie. Indien besloten wordt tot behandeling, dan wordt de afdeling H&IP van het MCL opnieuw ingeschakeld voor het afnemen van de kweken. Kweken moeten worden afgenomen: Voor de start van de behandeling (zoeken naar de bronlocaties bij de patiënt). Na staken van de behandeling (controlekweken moeten worden afgenomen na 3, 10 en 17 dagen; steeds één serie). Als de kweken negatief zijn, dan wordt patiënt door middel van controlekweken na 2 en na 12 maanden vervolgd. Steeds wordt gevraagd naar antibiotica gebruik, periode wordt dan evt. verlengd (denk b.v. aan behandeling van tbc). Als de kweken bij de ex-mrsa patiënt steeds negatief zijn dan kan de patiënt gedurende dit jaar normaal het ziekenhuis bezoeken. In dat geval worden alleen bij opname kweken afgenomen en als patiënt om welke reden dan ook antibiotica gebruikt, 7 dagen na start van deze antibiotica. Bij starten van de eradicatietherapie worden kweken afgenomen bij de partner en andere huisgenoten. Zodat ook zij -indien nodig- mee behandeld worden bij de eradicatie. COMMUNITY ACQUIRED MRSA (MRSA afkomstig uit de gemeenschap) Als bij toeval MRSA wordt gevonden in een door de huisarts aangevraagde kweek dan meldt het laboratorium dit aan de huisarts. De huisarts overlegt met de arts-microbioloog en met de GGD over het te volgen beleid (tel Izore: 058-2939495 tel GGD Fryslân: 088-2299224) De huisarts meldt de MRSA positieve persoon bij de afdeling H&IP (tel: 058-2863718) De huisarts, arts-microbioloog en GGD begeleiden en adviseren de patiënt en diens familie Voor alle situaties geldt dat het belangrijk is dat de patiënt en zijn omgeving (huisgenoten, verplegenden, verzorgenden) goed geïnformeerd wordt over zijn/haar MRSA positief of MRSA verdacht zijn omdat hij/zij via zorgcontacten en ingrepen een risico voor anderen kan zijn. Patiënten moeten als het ware geoormerkt zijn, zowel door huisarts als ziekenhuis als zorginstelling. Het vlaggen van (mogelijke) patiënten wordt gedaan door de afdeling H&IP. Daarom is de melding aan de afdeling H&IP zo belangrijk. 15-4

Achtergrondinformatie MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus) is een Staphylococcus aureus, die resistent is geworden voor alle β-lactam antibiotica. Bestrijding van MRSA heeft tot doel te voorkomen dat profylaxe en behandeling van infecties met S. aureus niet goed meer mogelijk zijn en om verdere resistentie-ontwikkeling (o.a. tegen vancomycine) te voorkomen. Prevalentie van MRSA: 25% van de Nederlandse bevolking is drager van Staphylococcus Aureus, 1% is drager van MRSA. Transmissie geschiedt via de handen. Er is spontane eradicatie mogelijk na 2 3 maanden. Een groot risico voor dragerschap van MRSA vormen patiënten, die in een buitenlandse zorginstelling zijn opgenomen geweest. In Nederland en de Scandinavische landen bestaat een streng (search en destroy) MRSA beleid. Een epidemie van Methicilline Resistente Staphylococcus aureus is voor de betrokken patiënten erg belastend en voor een ziekenhuis heeft het vergaande financiële en organisatorische gevolgen (zie NTvG 2003 25 januari pag. 178). In het NTvG 2007 17 februari pag. 401 wordt MRSA afkomstig uit de gemeenschap besproken. Het LCI heeft het Draaiboek MRSA in de openbare gezondheidszorg gepubliceerd (www.infectieziekten.info). Bijzonde Resistente Micro-organismen (BRMO) Naast MRSA zijn er meer micro-organismen die in staat zijn resistentie de ontwikkelen tegen eerste keus antibiotica of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica. Dit zijn de Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO). Om infecties met BRMO te bestrijden zijn maatregelen binnen het ziekenhuis, die resistentieontwikkeling en verspreiding van resistente micro-organismen voorkomen, van belang. Daarom worden er naast één serie MRSA kweken ook één serie BMRO kweken afgenomen. Izore onderzoekt de aanwezigheid van Multi-resistente Gramnegatieve staven (MRGNS). Op het aanvraagformulier kruist de aanvrager dan aan: MRSA en Multi-resistente Gramnegatieve staven (MRGNS) MRSA en andere zorginstellingen (verzorg-verpleeghuis) - Noorderbreedte of Pallet instellingen: begeleiding door afd. H&IP van het MCL - Instelling die zich bij H&IP Drachten, Sneek, Heerenveen of Dokkum heeft aangesloten: begeleiding door de afdelingen H&IP van die ziekenhuizen. - Instelling die zich niet bij een afd. H&IP heeft aangesloten: begeleiding door Izore in samenwerking met de GGD. - Bij verzorgingshuizen zal de huisarts van de cliënt betrokken worden en bij verpleeghuizen de verpleeghuisarts. Samenstelling werkgroep: mw. W.T. Bruinsma, huisarts; dhr. P. Caesar en mw. C. Vrijburg-Ossendrijver, deskundige infectiepreventie; dhr. R. Scheper, afdelingshoofd SEH; dhr. P. van der Tas, arts infectieziekten GGD Fryslân; mw. E. van Zanden, huisarts; dhr. J. van Zeijl, arts-microbioloog; mw. G.J. vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden maart 2007 herziening: januari 2008 2 e herziening en aanvulling met Instructie afnemen MRSA kweken door huisarts: mei 2012 3 e herziening januari 2014 15-5

INSTRUCTIE AFNEMEN MRSA KWEKEN DOOR HUISARTS Eerste actie MRSA verdachte patiënten die (op termijn) naar het MCL gaan altijd melden aan de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie (H&IP) via 058-2863718 of buiten kantoortijden aan de dienstdoende deskundige infectiepreventie door deze op te laten roepen via de balie van het MCL (058-2866666). Inventarisatiekweken en controlekweken Indien de patiënt moet starten met antibiotica is het van belang dat de inventarisatiekweken vóór het starten met antibiotica worden afgenomen (indien de klinische toestand dit toelaat). Kweken afgenomen terwijl de patiënt antibiotica gebruikt kunnen fout negatieve uitslagen geven en zijn daarom niet betrouwbaar. Toch dienen er bij MRSA verdenking en antibiotica gebruik wel inventarisatiekweken afgenomen te worden. Om betrouwbare kweken te krijgen dienen de inventarisatiekweken bij deze patiënten 48 uur na het stoppen met antibiotica te worden herhaald. Zolang de benodigde (zie in de kaders hieronder) kweken niet allemaal betrouwbaar en negatief zijn gelden in het MCL isolatiemaatregelen voor patiënten indien er een invasieve handeling op de poli wordt verricht of opname volgt. Naast MRSA kweken worden er ook BMRO (Bijzonder Resistente Micro-organismen) kweken afgenomen. Gekweekt wordt op Multi-resistente Gramnegatieve staven (MRGNS). Inventarisatiekweken Inventarisatiekweken worden afgenomen bij MRSA (en BRMO) verdenking. Bij alleen polibezoek bezoek zonder invasieve ingreep/behandeling: geen kweken nodig Bij opname (op termijn) of invasieve behandeling op de poli (op termijn): Eén serie kweken voor MRSA en één serie voor MRGNS (Multi-Resistente Gram Negatieve Staven). Deze 2 series kunnen direct achter elkaar worden afgenomen. Elke serie bestaat in elk geval uit: Een keel/neuskweek (mag met 1 kweekstokje afgenomen worden) Een perineumkweek En eventueel -indien aanwezig- kweken van: Alle wonden (apart kweken) Alle huidafwijkingen zoals eczeem (indien mogelijk apart kweken) Navelstomp (alleen bij neonaten) Urine in steriel potje, eenmalig (als er een verblijfscatheter is) Sputum in steriel potje (als er sputum opgehoest wordt) Van de twee series wordt één onderzocht op MRSA en de 2 de serie op multiresistente Gramnegatieve staven (MRGNS). Dit moet apart worden aangevraagd op het aanvraagformulier. Indien geen buitenlandscreening, dan hoeft er slechts één serie kweken te worden afgenomen. Dan wordt alleen MRSA aangevraagd. EEN KWEEKAFNAME SET IS VERKRIJGBAAR BIJ IZORE 15-6

Controlekweken Controlekweken worden afgenomen na behandeling van besmetting met MRSA én eenmalig voorafgaande aan de eerste behandeling om vast te stellen waar de MRSA precies zit zodat daar de behandeling op afgestemd kan worden. Een serie bestaat in elk geval uit: een keelkweek een neuskweek Bij controlekweken wordt de keel/neus kweek niet met één wattenstokje afgenomen zoals bij de inventarisatiekweken, maar met twee aparte wattenstokjes. een perineumkweek En eventueel -indien aanwezig - kweken van: alle wonden (apart kweken) alle huidafwijkingen zoals eczeem (indien mogelijk apart kweken) navelstomp (alleen bij neonaten) Indien er een urinewegkatheter aanwezig is of er sputum kan worden opgehoest wordt er ook een urine- en/of sputumkweek afgenomen in een steriel potje. Benodigdheden Steriel(e) wattenstokje(s) met zwart koolstofmedium (Transwab ) Eventueel een steriel sputum- en/of urinepotje Izore verzamelformulier Ter informatie voor de patiënt is er een patiëntenfolder Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Informeer de patiënt voordat de kweken worden afgenomen dat: een neuskweek kan kriebelen een keelkweek vervelend kan zijn en kan leiden tot kokhalzen een wondkweek wat gevoelig kan zijn Kweekafname Afnemen keelkweek bij controlekweken (kweken bij en na MRSA dragerschap) Neem materiaal af uit de keel door met de wattenstok langs beide farynxbogen te strijken. Steek vervolgens het wattenstokje voorzichtig in de koker met koolstofmedium. Afnemen van een neuskweek bij controlekweken (kweken bij en na MRSA dragerschap) Breng een wattenstokje in een neusgat en draai de wat minimaal 360 º rond voor in de neus (het neuspeutergebied ). Herhaal de procedure met zelfde wattenstokje in andere neusgat. Steek vervolgens het wattenstokje voorzichtig in de koker met koolstofmedium. Afnemen keel/neuskweek bij inventarisatiekweken (kweken bij MRSA verdenking) Neem materiaal af uit de keel door met de wattenstok langs beide farynxbogen te strijken. Breng hetzelfde wattenstokje in een neusgat en draai de wat minimaal 360 º rond voor in de neus (het neuspeutergebied ). Herhaal dit met hetzelfde wattenstokje in het andere neusgat. Steek vervolgens het wattenstokje voorzichtig in de koker met koolstofmedium. Keeluitstrijkje Neusuitstrijkje 15-7

Afnemen perineumkweek Strijk met het wattenstokje met een licht draaiende beweging, het gebied van de vagina of testikels tot aan de anus uit. Steek het wattenstokje voorzichtig in de koker met koolstofmedium. Afnemen van wond-, huidafwijking en navelstomp kweken Strijk het gebied (huid, wond of navelstomp) uit met de wattendrager. Steek het wattenstokje na het afnemen van de kweek voorzichtig in de koker met koolstofmedium. Afnemen van urinekweek en/ of sputumkweek Deze kweken afnemen door urine of sputum op te vangen in een steriel potje. Invullen formulier Gebruik altijd het Izore verzamelformulier. Deze vult u als volgt in: Vermeld patiëntgegevens: naam (ook meisjesnaam), geslacht, geboortedatum, adres Vermeld huisarts en woonplaats huisarts (praktijkstempel) Vul aanvrager in (huisarts) én medeaanvrager: afdeling H&IP van het MCL Vul datum en tijdstip van afname van de kweken in. Kruis aan bij Gevraagd onderzoek : MRSA en MRGNS Vul de volgnummer(s) en aard van het materiaal (=materiaal soort) in. Indien dezelfde materialen meerdere keren af worden genomen kan op het aanvraagformulier worden volstaan met bijvoorbeeld Keel/Neus 2X. Noteer ook het eventuele gebruik van antibiotica tijdens de laatste 48 uur. De gegevens (naam en geboortedatum) ook op het kokertje van de betreffende wattendrager(s) invullen, evenals de aard van het materiaal. Formulier en gegevens op de kokertjes van de wattenstokjes kunnen voorafgaand aan het afnemen van de kweken worden ingevuld. Opsturen kweken Volgens normale procedure naar Izore. Uitslagen De huisarts krijgt bericht van Izore en ook de afdeling H&IP van het MCL als deze als medeaanvrager is vermeld. De huisarts meldt positieve MRSA uitslagen aan de afdeling H&IP. De deskundige infectiepreventie belt uitslagen direct door aan de betreffende poli, verpleegafdeling. De uitslag van een MRSA-kweek is op zijn vroegst 2 dagen na aankomst bij Izore bekend, maar het kan ook 4 of 5 dagen en een enkele keer nog langer duren. Dit kan niet beïnvloed worden, maar is afhankelijk van de groei van bacteriën. U hoeft dus niet zelf naar Izore te bellen! Voor meer informatie Kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met de afdeling H&IP, via 058-2863718 of buiten kantooruren kunt u de dienstdoende deskundige infectiepreventie op laten roepen via 058-2866666. 15-8