Premie voor de plaatsing van dakisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE Dit document volledig in BLOKLETTERS invullen, ondertekenen en terugsturen naar: Dienst Leefmilieu, Stadsbestuur Aarschot, Ten Drossaarde 1, B-3200 Aarschot Uitvoeringsadres (Indien verschillend van adres aanvrager) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens woning / dakisolatiesysteem 1) De woning, wooneenheid of woongebouw waar de investering gedaan werd, is op het elektriciteitsnet aangesloten: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 2) Type woning: eengezinswoning appartement 3) Voeg in bijlage de EAN-code toe van de wooneenheid waarop deze investering betrekking heeft: 545144... 4) Bouwjaar woning van de woning: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 5) De premie wordt aangevraagd voor de plaatsing van dak- of zoldervloerisolatie met een Rd-waarde van minimum 3,5 m2k/w: geplaatst door een aannemer geplaatst door de aanvrager zelf 1
6) De warmteweerstand Rd-waarde van het geplaatste isolatiemateriaal: is gelijk aan of groter dan 4 m2k/w is kleiner dan 4 m2k/w 7) De zolderruimte: wordt gebruikt voor:...... blijft ongebruikt plat dak 8) Het totaal aantal vierkante meter aan geplaatste: dakisolatie bedraagt:...,... vierkante meter zoldervloerisolatie bedraagt:...,... vierkante meter Gegevens aanvrager Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm:... E-mail:... De premie mag gestort worden op mijn bankrekeningnummer: (Zonder uw bankrekeningnummer kan de stad Aarschot de premie niet uitbetalen) IBAN:... BIC:... Ik ben: Ik ben: de eigenaar / een vereniging van mede-eigenaars de huurder de vruchtgebruiker een beschermde afnemer Het gezamenlijk belastbaar inkomen 1 van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen bedroeg... euro (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). Aantal personen ten laste:... personen. 1 Het gezamenlijk belastbaar inkomen van het aanslagjaar voorafgaand aan de factuurdatum mag niet hoger liggen dan 29.600 euro, te verhogen met 1.150 euro per persoon ten laste. 2
Ondertekening Inbreuken op de correctheid van de gegevens die vermeld worden in dit aanvraagformulier kunnen leiden tot terugvordering van de premie en eventueel verdere vervolging. Datum:... /... /... Aanvrager premie: Eigenaar (ingeval de aanvrager van de premie de huurder / gebruiker van het pand is): Naam/voornaam:...... Handtekening:...... 3
Bijlagen (!) Onderstaande documenten zijn verplicht toe te voegen: Bijlage 1 Verklaring op eer (zie verder). Bijlage 2 Attest van de aannemer (zie verder). Bijlage 3 Kopie van de factuur 2 met vermelding van het uitvoeringsadres. Bijlage 4 1 foto van de werken (aanvullend eventueel ook foto s van vóór de werken). Bijlage 5 Kopie aanslagbiljet(ten) ten bewijze van het gezamenlijk belastbaar inkomen van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). 2 d.i. een kopie van alle facturen van plaatsing van of van het geplaatste dakisolatiesysteem met vermelding van het merk, de soort, de dikte, het type, de Rd-waarde, desgevallend de lambdawaarde en het aantal vierkante meter dakoppervlakte, de (individuele)kostprijzen van de materialen en mogelijk plaatsing. Een offerte, leveringsbon, kasticket of pro-forma-factuur worden niet aanvaard! Op de factuur worden duidelijk de verschillende kamerentiteiten (badkamer, woonkamer, keuken) vermeld. 4
BIJLAGE 1 VERKLARING OP EER Ik,... (naam en voornaam), verklaar: dat de dakisolatie werd geplaatst conform de voorwaarden en bepalingen als opgenomen in het premiereglement (besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei 2016). dat ik reeds de volgende dakisolatiepremies heb aangevraagd(vink aan): sociale dakisolatiepremie voor huurwoningen premie van de netbeheerder voor dakisolatie in bestaande woningen (IVERLEK-elektriciteitsnetbeheerder / Eandis-elektriciteitsnetbeheerder) premie dakisolatie voor maatschappelijk kwetsbare doelgroepen (Provincie Vlaams-Brabant) Datum:... /... /... Naam en voornaam:... Handtekening:... 5
BIJLAGE 2 ATTEST VAN DE AANNEMER (DAKISOLATIEPREMIE) Gegevens aannemer (vul in) Bedrijf:... Btw-nummer: BE0... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm:... E-mail:... Website:... Uitvoeringsadres (vul in) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens dakisolatie (vink aan/vul in) Het betreft de plaatsing van: dakisolatie zoldervloerisolatie V Het totaal aan vierkante meter (tot op decimalen) dak- of zoldervloerisolatie, geplaatst door de aannemer, bedraagt:: O...,... vierkante meter. Rd-waarde (vul aan) Er werd dak- of zoldervloerisolatie geplaatst met een Rd-waarde van... m2k/w. Datum van de werken (vul in) Datum van de werken:... /... /... Kostprijs (vul in)... euro incl. btw. Handtekening Ik verklaar hierbij dak- of zoldervloerisolatie (Rd-waarde van minimaal 3,5 m2k/w) te hebben geplaatst op het hoger vermelde uitvoeringsadres. Het geplaatste materiaal voldoet 6
aan de normen en eisen zoals vermeld in de bepalingen als beschreven in het besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei 2016. Datum:... /... /... Handtekening aannemer:... 7