OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

Vergelijkbare documenten
de prestaties en kosten die nodig zijn voor de uitvoering van de test en het opstellen van het rapport.

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

NEE NEE PAGINA 1 VAN 9 C6 : VERBUIZING VAN EEN COLLECTIEVE SCHOORSTEEN

NEE PAGINA 1 VAN 10 E4 : RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

Nr. Betreft Bedrag Maximum Basiscategorie: 25 % van de in aanmerking komende kosten van de

Enkel voor energieontwerpstudies

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur. 50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

Nr. Betreft Bedrag Maximum

NEE. De investeringen en studies die in aanmerking komen om het bedrag van de premie te bepalen, zijn:

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2017

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

Superisolerende beglazing

Betreft Bedrag Maximum PAGINA 1 VAN 12 E4: RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2018

ENERGIEPREMIE A4 ENERGIEBOEKHOUDING

+ 30 /m² glasoppervlakte Bonus voor nieuwe houten ramen ZONDER duurzaam gecertificeerd hout PAGINA 1 VAN 11 B4 : SUPERISOLERENDE BEGLAZING

30 % van de in D1 Zonneboiler. Gemiddelde inkomens: /tot 4 m² /m² vanaf 4 m²

Nr. Betreft Bedrag Maximum VOOR ALLE SECTOREN (Voornamelijk verwarmingscirculatiepompen met snelheidsregelaar van klasse A bij individuele woningen)

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

ENERGIEPREMIE E2 WARMTEKRACHTKOPPELING

Nr. Betreft Bedrag Maximum

DAKISOLATIE AANVRAAGFORMULIER

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

JA (alleen systeem D)

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2019

ENERGIEPREMIE D1 ZONNEBOILER

ENERGIEPREMIES 2008 TERTIAIRE SECTOR

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: /woning Gemiddelde inkomens: /woning Lage inkomens: /woning. Nr. Betreft Bedrag Maximum

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

Bedrag PAGINA 1 VAN 10 C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

JA (alleen systeem D)

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

NIEUWBOUW. Nr. Voorwerp bedrag Plafond Warmtepomp (onomkeerbaar)

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: 1200 tot 40 kw, dan 10 /kw extra Gemiddelde inkomens: 1400 tot 40 kw, dan 10 /kw extra

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW. B- BEDRAG VAN DE PREMIE n Voorwerp Bedrag plafond C1

Nr. Betreft Bedrag Maximum

ENERGIEPREMIE C7 ZONNEBOILER

PREMIE NR. 5: INSTALLATIE VAN EEN KWALITATIEVE WARMTEKRACHTKOPPELING

Nr. Betreft Bedrag Maximum PAGINA 1 VAN 14 B4: SUPERISOLERENDE BEGLAZING

Documenten voor de aanvraag van premies

PREMIE 13 ZONNEBOILER Nieuwbouw + Renovatie

ENERGIEPREMIE E2 WARMTEKRACHTKOPPELING

B- BEDRAG VAN DE PREMIE

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

KLeIn erfgoed SUBSIDIEAANVRAAG VOOR DE INSTANDHOUDINGSWERKEN AAN HET. Bestuur Ruimtelijke Ordening en Huisvesting Directie Monumenten en Landschappen

als directe uitbetaling m.b.t. SV, ingediend voor 01/01/2015

PREMIE NR. 15 ACTIES VAN EEN FEDERATIE TER BEVORDERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

ENERGIEPREMIES 2008 COLLECTIEVE HUISVESTING

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

REG-premie voor ventilatiesysteem met warmterecuperatie (huishoudelijk) Aanvraagformulier

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW. Residentieel (= eengezinswoning, appartement of appartementsgebouw) Tertiair en industrieel (= andere)

Informatieblad Warmtepomp

ENERGIEPREMIE 2012 VOOR GEBOUWEN VAN DE RESIDENTIËLE SECTOR

REG. Hoogrendementsbeglazing. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie.

Indien uw werken geen SV nodig hebben, bepaalt de datum van indiening van uw premiebelofteaanvraag het jaar van toepassing.

PREMIE 9 GASKETELS MET LAGE TEMPERATUUR, INCLUSIEF CONDENSATIEKETELS

ALGEMENE VOORWAARDEN ENERGIEPREMIES 2015 INHOUD

ALGEMENE VOORWAARDEN ENERGIEPREMIES 2013 INHOUD

AANVRAAG VAN SUBSIDIES VOOR WERKEN TOT BEHOUD VAN EEN BESCHERMD GOED

Indien uw werken geen SV nodig hebben, de uiterste datum van indiening van uw premiebelofteaanvraag is 01/07/2013.

ALGEMENE VOORWAARDEN ENERGIEPREMIES VOOR DE INDIVIDUELE WONINGEN

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

REG. Individuele condensatieketel. op aardgas, propaan of stookolie. enkel voor beschermde klanten

REG. Individuele condensatieketel op aardgas, propaan of stookolie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning of wooneenheid

Informatieblad Warmtepomp

ENERGIEPREMIE C2 b DOORSTROOMGASBOILER

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERKRIJGEN VAN EEN GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET PLAATSEN VAN EEN CONDENSATIEKETEL OP STOOKOLIE

ENERGIEPREMIE B8 b MECHANISCHE VENTILATIE MET WARMTERECUPERATIE

GEMEENTEBESTUUR VAN SINT-JOOST-TEN-NODE PREMIES VOOR DE RENOVATIE VAN WONINGEN GELEGEN OP HET GRONDGEBIED VAN DE GEMEENTE SINT-JOOST-TEN-NODE

Opleiding-debat voor sociale medewerkers

Aanvraag van een renovatiepremie voor een woning

REG-premie voor BUITENZONWERING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

Indien uw werken geen SV nodig hebben, de uiterste datum van indiening van uw premiebelofteaanvraag is 01/07/2013.

REG. Aanvraag van een premie voor laag energieprestatiepeil. voor bouwaanvragen t.e.m WELKE DOCUMENTEN MOET JE BIJ DIT FORMULIER VOEGEN?

REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

PREMIE NR. 8 THERMISCHE ISOLATIE VAN DE WANDEN VAN HET GEBOUW

Overwegende dat de emissies op basis van fossiele brandstoffen op korte of lange termijn de buffercapaciteit van de biosfeer kunnen overschrijden;

REG-premie voor CONDENSATIEKETEL OP AARDGAS (huishoudelijk) Aanvraagformulier

ENERGIEPREMIE A1 b ENERGIEAUDIT (EAP)

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen (nieuwe en bestaande gebouwen) Een premie aanvragen in 5 stappen

H.T. Aanvraagformulier (uitgave 2008) Huurtoelage

REG-premie voor VLOERISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

B- BEDRAG VAN DE PREMIE Nr. Betreft bedrag maximum Fotovoltaïsch systeem (voor passieve nieuwbouw of lageenergierenovatie)

ENERGIEPREMIE B10a PASSIEF- OF LAGE-ENERGIEBOUW TERTIAIRE EN INDUSTRIËLE GEBOUWEN

OF LAGE-ENERGIEBOUW TERTIAIRE EN INDUSTRIËLE GEBOUWEN

- MILIEUPREMIE NATUURLIJKE ISOLATIEMATERIALEN

Vlaamse premie voor energiebesparende investeringen. folder niet-belastingbetalers vo1 1

Energiepremies Energiepremies De drie bedragcategorieën voor de energiepremies. A - Energiestudies. B - Isolatie en verluchting

Transcriptie:

ENERGIEPREMIE E6 ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE- EFFICIËNTIE VAN EEN GEBOUW OF TECHNISCHE INSTALLATIE Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 24 oktober 2013 houdende goedkeuring van het uitvoeringsprogramma betreffende de toekenning van financiële steun op het vlak van energie OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN Deze premie is toegankelijk voor : Residentieel (= eengezinswoning of appartement) Gemeenschappelijke installaties van collectieve woningen Tertiair en industrieel NEE JA JA Deze premie is toegankelijk voor een : Renovatie (gebouw 10 jaar) Nieuwbouw JA JA Werken die in aanmerking komen voor de toekenning van de premie E6 : De realisatie van een installatie of uitrustingen voor verwarming, koeling of ventilatie waarmee de energie-efficiëntie van het gebouw aanzienlijk verbeterd kan worden ten opzichte van de klassieke referentie-installaties en -uitrustingen, en die niet uitdrukkelijk voorzien worden door andere categorieën van premies, zoals met name: a. werken voor de deling van het warmtedistributiesysteem (verwarming per zone) in functie van de verschillende gebruiksvormen van het gebouw; b. installaties die het mogelijk maken om het gebruik van koelinstallaties te verminderen, door een directe koeling van het koelwatercircuit door de buitenlucht (de zogenaamde free chilling -techniek); c. installaties voor koeling door natuurlijke of hybride verluchting; d. bij een luchtkoelingssysteem van het adiabatische type is een geautomatiseerd beheer van de luchtvochtigheid van de lokalen verplicht; e. warmterecuperatie door luchtrecyclage; f. reguleringssystemen die het ventilatiedebiet in functie van de vraag kunnen beheren: horloge, aanwezigheidsmelding, CO2-sonde, (alleen voor bestaande D-systemen, zo niet, verwijzen naar premie B8); g. installaties voor warmteterugwinning op de uit het gebouw gezogen lucht (alleen voor bestaande D-systemen, zo niet, verwijzen naar premie B8); PAGINA 1 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

B- BEDRAG VAN DE PREMIE Bedrag Basiscategorie : 25 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur Gemiddelde inkomens : 27,5 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur Lage inkomens : 30 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur Voor woongebouwen die gelegen zijn in een R.V.O.H.R.-zone (Ruimte voor Versterkte Ontwikkeling van de Huisvesting en de Renovatie) wordt het premiebedrag automatisch verhoogd met 10 %. De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn : de dimensionerings- en installatiestudies; louter de werken van levering en plaatsing van de uitrustingen of systemen waarmee de energie-efficiëntie van het gebouw verbeterd kan worden. De werken of investeringen die niet in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn: voor de demontage en verwijdering van de oude installatie; met betrekking tot het distributienet en andere standaard accessoires van het systeem; voor de bouw of inrichting van lokalen om de installatie in onder te brengen; voor afwerking en decoratie. De verschillende posten moeten op de saldofactuur worden uitgesplitst. In het geval van een globale factuur voegt de aanvrager het gedetailleerde bestek toe zodat de verschillende kostenposten kunnen worden gescheiden. C- NA TE LEVEN TECHNISCHE VOORWAARDEN De premie zal alleen toegekend worden voor installaties of toestellen: 1. waarvan het investeringsbedrag minimum 2.500 incl. btw bedraagt; 2. die een aangepast antwoord vormen op de principes van een rationeel energiegebruik voor de verschillende vormen van gebruik van het desbetreffende gebouw; 3. die bijzonder krachtig zijn en waarvoor een besparing aan primaire energie van meer dan 5 % kan worden aangetoond in vergelijking met productie-installaties die als referentie gelden, in casu de beste klassieke installaties voor de productie van warmte (referentierendement gelijk aan 90 %), de productie van elektriciteit (referentierendement gelijk aan 55 %), de distributie van warmte, de productie of distributie van koude en de ventilatieinstallaties. Het bewijs hiervoor zal geleverd worden in de vorm van een technisch-economische haalbaarheidsstudie (volgens de eisen van de A2-premie) OF een dimensioneringsstudie volgens de regels van de kunst van de beoogde installatie. Deze laatste dient minstens de volgende elementen te omvatten: a. de beschrijving en de technische karakteristieken van de installatie; b. de energiebehoeften waaraan de investering moet voldoen; c. de reële verbruikswaarden vóór de investering of, bij een nieuw gebouw, de reële verbruikswaarden van een standaard referentie-installatie; d. de werkhypothesen; e. de technische dimensioneringsberekeningen van de investering en de gehanteerde referentiewaarden; f. een raming van de energiebesparingen; g. de economische berekening van het bedrag van de investering en de rentabiliteit ervan; h. de verantwoording van de technische keuzes en de omschrijving van de voorgestelde beslissing; i. de nageleefde normen en codes van goede praktijken. PAGINA 2 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

D- MEER INFORMATIE Voor alle informatie over de premies, alle documentatie of vragen over de verwerking van de premieaanvragen kunt u terecht bij : Leefmilieu Brussel Infodienst op het nummer 02/775.75.75 info@leefmilieu.irisnet.be & www.leefmilieubrussel.be Voor meer informatie over rationeel energiegebruik kunt u terecht op onze website www.leefmilieubrussel.be: a. ons documentatiecentrum b. onze gids duurzame gebouwen E- ADVIEZEN In sommige gevallen kan het interessant zijn om deze premie te combineren met de uitvoering van een technischeconomische haalbaarheidsstudie, waarvoor eveneens een premie (A2) verkregen kan worden. PAGINA 3 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

Verstuur uw behoorlijk ingevuld en ondertekend aanvraagformulier voor de premiebelofte en de bijlagen per aangetekend schrijven. De betalingsaanvraag moet worden verstuurd uiterlijk 18 maanden na de datum van kennisgeving van de premiebelofte en binnen de 4 maanden na de datum van de saldofactuur van de werken : ENERGIEPREMIES Leefmilieu Brussel Gulledelle, 100 1200 Brussel of per email : primes-premies@leefmilieu.irisnet.be OPGELET : NIEUW ADRES VANAF 12/11/2014 Site van Thurn & Taxis - Havenlaan 86C 1000 BRUSSEL AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2014 E6 ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE VAN EEN GEBOUW OF TECHNISCHE INSTALLATIE Vergewis u ervan dat u voldoet aan alle administratieve en technische criteria voor het verkrijgen van de premie en neem kennis van de Algemene Voorwaarden 2014. Gelieve op www.leefmilieubrussel.be na te gaan of u over de laatste versie van het formulier beschikt. OPGELET: Gelieve één formulier per type aangevraagde premie in te vullen en alle bijlagen toe te voegen, waar op het einde van het formulier naar wordt gevraagd. Vergeet tot slot ook niet om het formulier door de aannemer te laten ondertekenen 1. 1. VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG 2 o AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE o AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dossiernr. vermeld op het positief advies van Leefmilieu Brussel: 1 Met het oog op een vlottere verwerking van uw aanvraag vragen we u het formulier in hoofdletters in te vullen en het gebruik van nietjes en plakband te vermijden 2 Gelieve het desbetreffende vakje aan te vinken zie hoofdstuk 7 van de algemene voorwaarden 2014 PAGINA 4 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

2. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (natuurlijke persoon of vertegenwoordiger van de rechtspersoon) U bent : Eigenaar Huurder Beheerder U vertegenwoordigt : Gezin Privéonderneming (incl. gebouwsyndicus) Gezin dat een huurovereenkomst heeft afgesloten met een Sociaal Verhuurkantoor (AIS) Openbare onderneming Vereniging (VZW) Gemeente OCMW Overheidsinstantie (Geconsolideerde pararegionale instelling) Sociaal Verhuurkantoor (SVK) Openbare Vastgoedmaatschappij (OVM) Woningfonds Gemeenteschool Vrije school Openbare gemeenschapsschool EU-instellingen Franse en Vlaamse gemeenschap Internationale niet-eu-instelling (NAVO, ) Gemeenschapscommissie EU-land Niet-EU-land Uw gegevens : Dhr. Mevr. Naam Voornaam Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat Nr. Bus Postcode Gemeente Land Contactpersoon Telefoon E-mail PAGINA 5 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

3. ADRES VAN DE WERKEN Eengezinswoning Appartementsgebouw Niet-residentieel gebouw Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Bouwjaar van het gebouw :. 4. FINANCIËLE GEGEVENS 4.1 BELGISCH BANKREKENINGNUMMER VAN DE AANVRAGER 3 IBAN-code : B E... 4.2 VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U DE AANVRAAG IN 4? : Basiscategorie Gemiddelde inkomens Lage inkomens 4.3 BRENGT U DE BTW VOOR DE WERKEN WAAROP UW AANVRAAG BETREKKING HEEFT, IN MINDERING? JA NEE Zo JA, voor welk percentage :.% 4.4 TOTAAL GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE 5 3 Het moet gaan om een rekening waarvan de aanvrager de houder (of medehouder) is. Indien de aanvrager een rechtspersoon is, moet de bankrekening geopend zijn op naam ervan. 4 zie hoofdstuk 6.4 van de algemene voorwaarden 2014 5 Dit totale geraamde bedrag wordt louter ter informatie verstrekt door de aanvrager en is in geen enkel opzicht bindend voor Leefmilieu Brussel PAGINA 6 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

5. LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN 6 Dank om uw documenten niet aan elkaar te nieten vóór u deze opstuurt, dit vereenvoudigt de behandeling van uw dossier. 5.1 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS TOE TE VOEGEN AAN DE BELOFTEAANVRAAG Kopie van het BESTEK of van een gedetailleerde beschrijving en, in voorkomend geval, kopie van de technische fiche van de voorziene uitrusting. Kopie van een GEDETAILLEERDE PRIJSOFFERTE op naam van de aanvrager. Het RAPPORT van de technisch-economische haalbaarheidsstudie of van de dimensioneringsstudie. 5.2 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS TOE TE VOEGEN AAN DE BETALINGSAANVRAAG Kopie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN 7 voor de uitgevoerde prestaties op naam van de aanvrager. Met minimaal de vermelding van : o het adres van het betroffen gebouw ; o de merk, model en vermogen van het geïnstalleerde systeem ; o de beschrijving van de uitgevoerde studies ; o de gedetailleerde kosten per post ; o het ondernemingsnummer van de aannemer die de werken heeft uitgevoerd. Kopie van de BETALINGSBEWIJZEN: o Voor werken voor een bedrag < 15.000 : een kopie van de/het bankuittreksel(s) of een factuur met de vermelding voldaan, de datum en de handtekening van de schuldeiser; o Voor werken voor een bedrag 15.000 : enkel een kopie van het (de) bankuittreksel(s). Kopie van de TECHNISCHE FICHE van het materiaal of de uitrusting waarop de aanvraag betrekking heeft. 5.3 VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN TOE TE VOEGEN AAN DE BELOFTEAANVRAAG VOOR NATUURLIJKE PERSONEN DIE VERKLAREN TOT DE CATEGORIE VAN DE LAGE OF DE GEMIDDELDE INKOMENS TE BEHOREN Een attest van gezinssamenstelling, afgeleverd door het gemeentebestuur. Dit document mag niet ouder zijn dan drie maanden op de dag dat het premieaanvraagformulier wordt ingediend. Voor personen die belast worden door de Belgische Staat: o Een kopie van het/de laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tot de inkomsten van alle meerderjarige gezinsleden (inkomsten 2012 of zelfs inkomsten 2013). Voor personen die niet belast worden door de Belgische Staat: o Hetzij een kopie van een buitenlands document dat overeenstemt met het aanslagbiljet; OF o o Hetzij een kopie van een gelijkwaardig document van een internationale instelling; Hetzij, indien de persoon niet over inkomsten beschikte in het buitenland, een officieel attest dat dit bewijst. Voor de aanvragers die een huurcontract hebben afgesloten met een Sociaal Verhuurkantoor (SVK): o Een kopie van de overeenkomst, huurovereenkomst of beheerderscontract die de aanvrager met een SVK verbinden 6 In het geval van tegenstrijdigheden tussen de technische informatie vermeld op het formulier en de informatie vermeld op de facturen, zijn de gegevens op deze laatste documenten prioritair ten opzichte van de gegevens die op het formulier vermeld staan. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen om deze tegenstrijdigheden nader toe te lichten. 7 Opgelet: Gelieve geen eindfactuur te accepteren voor het beëindigen van de werken. Dit om de tijdsmarge van 4 maanden om uw dossier in te dienen niet in het gedrang te brengen. Indien deze tijdsmarge niet gerespecteerd wordt, zal uw aanvraag bij gevolg geweigerd worden. PAGINA 7 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

Voor de rechthebbenden op het «leefloon» : o Een attest van het OCMW. Voor de RVV-begunstigden : o Een attest van het ziekenfonds Voor de beschermde klanten : o Een attest van Sibelga. VOOR MEDE-EIGENAARS Bijlage 2 : «Tabel van de aandeelsverhouding», te downloaden via de website van Leefmilieu Brussel. VOOR GEBOUWENSYNDICUSSEN Een document dat bewijst dat de vereniging van mede-eigenaars u als syndicus heeft aangewezen. VOOR DE AANVRAGERS DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN Bijlage 3: Naleving van de zogenaamde Europese de-minimisverordening, te downloaden via de website van Leefmilieu Brussel. 5.4 ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN : 5.5 TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN : 6. HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Voornaam verklaart hierbij: kennis te hebben genomen van de ALGEMENE EN TECHNISCHE VOORWAARDEN 2014 voor de aangevraagde premie en deze te aanvaarden; dat alle op dit aanvraagformulier vermelde gegevens juist en oprecht zijn ingevuld; dat hij/zij de administratie (Leefmilieu Brussel), in voorkomend geval, toestemming verleent om de bij de aanvraag gevoegde fiscale gegevens en de gezinssamenstelling te controleren; dat hij/zij zich ertoe verbindt om alle benodigde documenten die in dit formulier worden gevraagd, ter beschikking te stellen van de administratie (Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tot de installatie, en op verzoek controlebezoeken toe te staan om de in de premieaanvraag vermelde gegevens en de goede uitvoering van de werken ter plaatse te verifiëren; dat hij/zij ermee instemt om, in voorkomend geval, het bedrag van de ten onrechte ontvangen premie terug te betalen. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor om de bij de premieaanvraag ingediende gegevens en de goede uitvoering van de werken te controleren en hiertoe een deskundige ter plaatse te sturen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Bescherming van de persoonlijke levenssfeer: overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen, gebruikt voor de opvolging van uw dossier. U kunt uw gegevens altijd inkijken of ze in voorkomend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitoefenen bij de dienst waarnaar u het formulier stuurt. PAGINA 8 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

ATTEST VAN HET STUDIEBUREAU / INSTALLATEUR M.B.T. DE GEPLANDE SITUATIE, TOE TE VOEGEN AAN DE BELOFTEAANVRAAG GEGEVENS VAN HET STUDIEBUREAU / INSTALLATEUR Naam van de vennootschap & rechtsvorm, naam van de aannemer en/of contactpersoon Straat Nr. Bus Postcode Gemeente Land Ondernemingsnr. - - Tel : Gsm : E-mail : ATTEST VAN HET STUDIEBUREAU / INSTALLATEUR Verklaart hierbij de volgende werken te voorzien: Op het onderstaande adres : Straat Nr. Bus Postcode Gemeente en de volgende prijsofferte te hebben opgesteld : Datum Prijsofferte Nr. PAGINA 9 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

FINANCIERING : Wordt de financiering gedragen door een derde investeerder? JA NEE EIGENSCHAPPEN VAN DE BESTAANDE INSTALLATIE : Jaarlijks verbruik vóór de werken (m³ of kwh gas, l stookolie, kwh elek, andere) :... TECHNISCHE EIGENSCHAPPEN VAN HET VOORZIENE SYSTEEM : Voorziene technologie :... Merk :... Type :... Vereist uw installatie een milieuvergunning? JA NEE Voorziene datum van ingebruikneming van de installatie : / / 201 EIGENSCHAPPEN VAN DE BETROFFEN VLOEROPPERVLAKTEN : Aantal verdieping : Totale oppervlakte van de betroffen vloeren (totaal van de oppervlakten van alle verdiepingen) : m² In voorkomend geval, aantal betroffen woningen : Datum : / / 201 Handtekening en stempel van het studiebureau / installateur PAGINA 10 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

ATTEST VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR M.B.T. DE UITGEVOERDE SITUATIE, TOE TE VOEGEN AAN DE BETALINGSAANVRAAG GEGEVENS VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR Naam van de vennootschap & rechtsvorm, naam van de aannemer en/of contactpersoon Straat Nr. Bus Postcode Gemeente Land Ondernemingsnr. - - Tel : Gsm : E-mail : ATTEST VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR Verklaart bij deze werken te hebben uitgevoerd: Op het onderstaande adres : Straat Nr. Bus Postcode Gemeente en de volgende factu(u)r(en) te hebben opgesteld : Datum Factuurnr. PAGINA 11 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE

TECHNISCHE EIGENSCHAPPEN VAN HET GEÏNSTALLEERDE SYSTEEM : Geïnstalleerde technologie :... Merk :... Type :... Datum van ingebruikneming van de installatie : / / 201 EIGENSCHAPPEN VAN DE BETROFFEN VLOEROPPERVLAKTEN : Aantal verdiepingen : Totale oppervlakte van de betroffen vloeren (totaal van de oppervlakten van alle verdiepingen): m² In voorkomend geval, aantal betroffen woningen: Datum : / / 201 Handtekening en stempel van de aannemer/de installateur PAGINA 12 VAN 12 - E6 : ALLE ANDERE TOESTELLEN OF SYSTEMEN TER VERBETERING VAN DE ENERGIE-EFFICIËNTIE