3 Casus 1 Acne vulgaris bij jonge vrouw 17 Casus 2 Ernstig acne bij jonge man 27 Casus 3 Acne vulgaris bij jonge man Wij hopen dat deze casuïstiek aan uw wensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen wij onze materialen verbeteren en u de hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. mei 2014 Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik info@medicijngebruik.nl www.medicijngebruik.nl
2
Casus 1 Acne vulgaris bij jonge vrouw Doelen w optimaliseren preparaatkeuze bij acne vulgaris w verbeteren kennis over bijwerkingen van acnebehandeling w vaststellen beleid rondom gebruik van hormonale anticonceptie bij acne w afstemmen voorlichting Gebruikte bronnen w Brand A, Bruinsma A, Groeningen van K, et al. NHG-standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011;54(12):652-76. Zie www.nhg.org. w Farmacotherapeutisch Kompas. Zie www.farmacotherapeutischkompas.nl. w KNMP Kennisbank. Zie www.kennisbank.knmp.nl (alleen voor abonnees). w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne. Huisarts Wet 2007:50(6);259-68. Zie www.nhg.org. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u hebt. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. mei 2014 3
4
Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A1 Jenny de Vries (15 jaar) komt bij u op het spreekuur. Ze geeft aan erg veel last van jeugdpuistjes te hebben en heeft het gevoel dat ze met haar 'lelijke' uiterlijk op school gepest wordt, ze wil graag snel van haar puistjes af. Ze heeft nog niets gebruikt tegen haar puistjes. U onderzoekt de huidafwijking. Daarbij vindt u - naast wat papels en pustels - ook comedonen. Duidelijk een vorm van acne vulgaris. Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het effect van een eventuele behandeling? Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? Wat schrijft u voor en hoe moet Jenny dit gebruiken? mei 2014 5
Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A2 U schrijft benzoylperoxidegel 50 mg/g voor. Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? Na hoeveel tijd verwacht u verbetering en laat u Jenny terugkomen? mei 2014 6
Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A3 Jenny is zes weken later weer bij u op het spreekuur geweest. Er was nog geen duidelijke verbetering te zien, maar u heeft haar aangeraden de therapie nog even vol te houden. Na nog eens zes weken komt Jenny bij u terug. Ze laat zien dat de behandeling wel iets heeft geholpen, maar eigenlijk vindt ze het resultaat maar mager. U bent dat met haar eens en besluit haar met een ander middel te behandelen. Aan welk middel denkt u? En bij een gevoelige huid? Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? Wat mag Jenny gebruiken als zij zwanger is? mei 2014 7
Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A4 Jenny gaat met een recept voor tretinoïnecrème 0,5 mg/g naar huis. Twee dagen later komt ze echter weer op uw spreekuur. Ze heeft ondertussen een vriendin gesproken die ook acne heeft. Zij is erg enthousiast over een speciale anticonceptiepil. Jenny vraagt u of het inderdaad zo'n effectief middel is en of ze het zou kunnen proberen. Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? mei 2014 8
Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B1 Jenny de Vries (15 jaar) komt in de apotheek en vraagt om een middel tegen jeugdpuistjes. Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het effect van een eventuele behandeling? Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? Welk middel raadt u Jenny aan en hoe moet zij dit gebruiken? mei 2014 9
Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B2 U adviseert haar benzoylperoxidegel 50 mg/g. Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? Na hoeveel tijd verwacht u verbetering? mei 2014 10
Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B3 Na drie maanden komt Jenny terug in de apotheek. De medicatie heeft wel iets geholpen, maar het resultaat is miniem. U bent dat met haar eens - de comedonen zijn duidelijk zichtbaar - en vertelt dat er nog wel alternatieven zijn, maar dat die alleen op recept kunnen worden afgeleverd. U verwijst haar naar de huisarts. Aan welk middel denkt u? En bij een gevoelige huid? Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? Wat mag Jenny gebruiken als zij zwanger is? mei 2014 11
Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B4 Jenny komt met een recept voor tretinoïnecrème 0,5 mg/g in de apotheek. Ze heeft ook nog een vraag. Van een vriendin heeft ze gehoord dat die erg enthousiast is over een speciale anticonceptiepil. Ze vraagt of het inderdaad zo'n effectief middel is en of ze het zou kunnen proberen. Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? mei 2014 12
Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker 1A1/1B1 Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het effect van een eventuele behandeling? huisarts/apotheker U legt Jenny uit dat acne ontstaat door een ophoping van talg en huidcellen (folliculaire keratinocyten) in het talgklierkanaal en dat bijna iedereen er in meer of mindere mate last van heeft (gehad). Patiënten ervaren het vaak als zeer hinderlijk, cosmetisch storend en het kan bij sommigen zelfs tot langdurige somberheid leiden. De ernst van de acne wordt voor een deel bepaald door: w genetische factoren w hormonale factoren w endocriene stoornis (vrij zeldzaam) w omgevingsfactoren (vochtige warmte en zonlicht) w vette, poriënafsluitende cosmetica w druk door kleding op de huid w het gebruik van middelen met een schurende werking op de huid w het uitdrukken van of krabben aan beschadigde huid (laesies) w overmatig reinigen w bepaalde geneesmiddelen (sommige corticosteroïden, anti-epileptica en antidepressiva kunnen de acne verergeren) De precieze rol van de bacterie Proprionibacterium acnes is nog niet geheel duidelijk. Acne heeft NIETS te maken met: w het eten van varkensvlees, chocola, patat of mayonaise w voedselallergie w vitaminetekort w slechte hygiëne w seksuele gewoonten Ondanks de diverse behandelmogelijkheden bij acne is er geen behandeling die snel effect in het vooruitzicht stelt. Het doel van de behandeling is de symptomen te onderdrukken, littekenvorming tegen te gaan en begeleiding te geven bij psychosociale problemen. Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? huisarts/apotheker De NHG-standaard Acne (2007) gaat uit van een stapsgewijze behandeling (zie tabel 1), waarbij u het effect van elke stap pas na zes weken tot drie maanden kunt beoordelen. Spreek de eerste controle af na twee tot vier weken. Bij te veel bijwerkingen kunt u de therapie dan eventueel aanpassen. Tabel 1 Medicamenteus stappenplan bij acne Stap Medicatie 1a benzoylperoxide of lokaal retinoïde mei 2014 1b 2a 2b vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom voeg een lokaal antibioticum toe handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom als dat bij stap 1 nog niet gedaan is 3 vervang het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum (eerste keus doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde 4 (facultatief) isotretinoïne Bron: NHG-standaard Acne (2007) 13
Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker Salicylzuur heeft geen plaats (meer) in het stappenplan. De effectiviteit is onduidelijk en het heeft veel bijwerkingen. Als Jenny tevens een anticonceptiewens heeft, kunt u een oraal anticonceptivum inzetten. Orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Ze hebben een positief effect op zowel inflammatoire als nietinflammatoire acnelaesies. Het effect is meestal pas na drie tot vier maanden zichtbaar en verschilt per individu. De voorkeur gaat daarbij uit naar een oraal anticonceptivum van de tweede generatie en niet naar het combinatiepreparaat cyproteron/ethinylestradiol, dat geregistreerd is voor acne maar niet als anticonceptivum (zie NHG-standaard Hormonale anticonceptie, 2011). Wat schrijft u voor en hoe moet Jenny dit gebruiken? huisarts Welk middel raadt u Jenny aan en hoe moet zij dit gebruiken? apotheker De behandeling bij vrouwen zonder anticonceptiewens begint met een lokale behandeling met benzoylperoxide of - op voorwaarde dat de vrouw niet zwanger is - retinoïden. Benzoylperoxide is het middel van eerste keus bij papels en pustels. De voorkeur gaat uit naar een gel met 50 mg/g. Deze is even effectief als benzoylperoxide 100 mg/g, maar heeft minder lokale bijwerkingen. De patiënt kan benzoylperoxide het beste 's avonds dun aanbrengen na het wassen van de huid met lauw water en 's ochtends weer afwassen. Als de patiënt dit middel goed verdraagt, is 's ochtends herhalen van het aanbrengen mogelijk. Lokale retinoïden zijn eerste keus bij acne met overwegend comedonen (maar zijn ook effectief bij papels en pustels). U kunt kiezen tussen tretinoïne en adapaleen. Adapaleen lijkt vooral in het begin van de behandeling iets minder bijwerkingen te geven. Desondanks gaat de voorkeur van de NHG-standaard Acne (2007) uit naar tretinoïne vanwege de langere ervaring en de lagere prijs. De gebruikelijke dosering van tretinoïne bij volwassen is 0,5 mg/g (crème) of 0,5 mg/ml (oplossing) 's avonds dun aanbrengen (op een droge huid). De patiënt moet contact met ogen, mond en slijmvliezen vermijden. 1A2/1B2 Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? huisarts/apotheker Meer dan 10 procent van de patiënten krijgt last van een droge huid, erytheem (roodheid), huidschilfering en een branderig gevoel van de huid. Erytheem en branderigheid kunnen vooral in het begin van de behandeling optreden. Daarnaast komen jeuk, pijnlijke stekende huid en huidirritatie voor (bij 1 tot 10 procent van de patiënten). Allergische contactdermatitis komt bij minder dan 1 procent van de patiënten voor. U moet de patiënt waarschuwen voor de blekende werking van benzoylperoxide op haren, textiel en metaal (brillen, sieraden, piercings). Het is belangrijk dat de patiënt intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijdt. mei 2014 Na hoeveel tijd verwacht u verbetering en laat u Jenny terugkomen? huisarts Na hoeveel tijd verwacht u verbetering? apotheker Een echte verbetering kunt u pas verwachten na zes weken tot drie maanden. Het effect van de behandeling is meestal zichtbaar vanaf vier tot zes weken. U (als huisarts) laat Jenny na vier tot zes weken terugkomen. Hoewel u nog geen echte verbetering kunt verwachten, kunt u dan wel gedeeltelijk het effect van de therapie beoordelen en mogelijke bijwerkingen monitoren. Bovendien kunt u in dat gesprek nogmaals het belang van therapietrouw benadrukken. 1A3/1B3 Aan welk middel denkt u? En bij een gevoelige huid? huisarts/apotheker Aangezien u in stap 1a bent gestart met benzoylperoxide, is de volgende stap het vervangen van benzoylperoxide door een lokaal retinoïde (stap 1b; zie tabel 1). De voorkeur gaat daarbij uit naar tretinoïne vanwege ervaring en prijs (zie ook antwoord op vraag 'Wat schrijft u voor?' in 1A1/1B1). Het gebruik is gecontraïndiceerd bij een beschadigde of eczemateuze huid. 14
Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker Bij een gevoelige huid kunt u de dosering verlagen van 0,5 mg/g naar 0,2 mg/g (crème) of van 0,5 mg/ml naar 0,2 mg/ml (oplossing). Eventueel kunt u kiezen voor eenmaal per twee dagen in plaats van dagelijks tretinoïne. Houd er echter rekening mee dat tretinoïne de eerste vier weken vaak irriteert, zodat u niet te vroeg de dosering verlaagt of stopt met de behandeling. U kunt tretinoïne combineren met benzoylperoxide. Beide middelen zijn echter chemisch niet verenigbaar, zodat toedienen op verschillende tijdstippen nodig is. Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? huisarts/apotheker Meer dan 10 procent van de patiënten krijgt last van huidirritatie, branderig gevoel, erytheem, droge huid en huidschilfering. Vooral in de eerste maand treden erytheem, huidschilfering en verergering van de erupties op. Er komt een verhoogde gevoeligheid voor zonlicht voor. Systemisch tretinoïne is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Het is teratogeen. Over cutaan gebruik tijdens de zwangerschap is onvoldoende bekend. Er zijn gevallen van aangeboren afwijkingen gemeld. Daarom wordt ook cutane toepassing van tretinoïne ontraden (geldt ook bij lactatie). Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen adequate anticonceptie toe te passen tijdens de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na staken ervan. Gelijktijdige toepassing van cosmetica en zeep met een sterk uitdrogend effect kan de huidirritatie verergeren en dient de patiënt dan ook te vermijden. Wat mag Jenny gebruiken als zij zwanger is? Tijdens een zwangerschap (en bij lactatie) zijn lokale retinoïden (stap 1) en ook isotretinoïne (stap 4) niet mogelijk. Wel veilig tijdens de zwangerschap en lactatie zijn benzoylperoxide (stap 1) en lokale antibiotica zoals erytromycine en clindamycine (stap 2). Indien een orale behandeling (stap 3) noodzakelijk is, kunt u erytromycine voorschrijven. De orale antibiotica van eerste en tweede keus (doxycycline en tetracycline) komen niet in aanmerking. 1A4/1B4 Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? huisarts/apotheker Jenny doelt waarschijnlijk op de combinatie cyproteron/ethinylestradiol. U raadt deze combinatie af. Cyproteron is een progestageen met sterk antiandrogene en tevens antigonadotrope werking. Een combinatiepreparaat met cyproteron is echter niet effectiever bij acne dan andere orale anticonceptiva (zie ook antwoord op vraag 'Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u?' in A1A/AB1). Wel heeft een combinatiepreparaat met cyproteron een twee- tot viermaal hoger tromboserisico dan orale anticonceptiva van de tweede generatie. Vanwege dit verhoogde tromboserisico is in 2013 de indicatie verder aangescherpt en mag een arts cyproteron/ethinylestradiol alleen nog voorschrijven bij acne als eerdere lokale therapie of een systemische antibioticabehandeling heeft gefaald. Bovendien valt dit combinatiepreparaat sinds januari 2014 niet meer onder de basisverzekering. Zie www.medicijnkosten.nl voor de actuele kosten. mei 2014 Als Jenny een anticonceptiewens heeft, kunt u dus wel een oraal anticonceptivum van de tweede generatie (levonorgestrel met 30 microgram ethinylestradiol) adviseren. Als Jenny geen anticonceptiewens heeft, dan is de volgende stap in de behandeling van acne toevoegen van een lokaal antibioticum. Aanbeveling Het combinatiepreparaat cyproteron/ethinylestradiol is niet geregistreerd als anticonceptivum. In de praktijk blijkt echter dat huisartsen nog steeds dit middel voorschrijven aan vrouwen als anticonceptivum, al dan niet op verzoek van de vrouw. Gezien het verhoogde tromboserisico is dit een ongewenste situatie. De indicatie van het middel is daarom verder aangescherpt. Ga voor uzelf als huisarts of apotheker na wat u kunt en moet doen ter vermindering van het gebruik van de combinatie cyproteron/ethinylestradiol als anticonceptivum en hoe u omgaat met vragen van (nieuwe) gebruiksters. 15
16
Casus 2 Ernstig acne bij jonge man Doel w therapiekeuze bij ernstige acne en acne conglobata w afstemmen beleid tussen huisartsen en apothekers Gebruikte bronnen w Loenen van AC (red.) et al. Farmacotherapeutisch Kompas 2008: Hoofdstuk X. Diemen: CVZ, 2007. w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne Huisarts Wet 2007:50(6);259-68. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u hebt. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. december 2008 17
18
Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A1 Tim Verstand (17 jaar) komt bij u met acne. Hij is een verlegen jongen en zonder veel woorden trekt hij zijn trui en T- shirt uit. Zijn rug en borst zijn bedekt met ernstige acne. U ziet papels en pustels, comedonen, cysten, infiltraten en enkele littekens. In uw status ziet u dat hij u al enige tijd geleden heeft bezocht met klachten over acne. Toen was het een milde vorm en bent u begonnen met benzoylperoxide. Daarna hebt u hem niet meer gezien. Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om terug te komen? Welke vorm van acne heeft Tim en hoe zou u deze behandelen? Wat zijn daarbij uw overwegingen? december 2008 19
Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A2 Tim wil liever niet naar het ziekenhuis. Hij verzoekt u dan ook dringend zelf de behandeling te doen. U kiest ervoor te starten met een oraal antibioticum. Welk middel kiest u en in welke dosering? Combineert u deze behandeling met een ander middel? Welke voorlichting geeft u Tim? Wanneer wilt u Tim terugzien en waarom? december 2008 Wat doet u als bij deze controle de acne niet verbeterd is? 20
Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A3 Tim Verstand komt terug op uw spreekuur. Na drie maanden is er nog geen verbetering opgetreden. Wat doet u? En waarom? december 2008 21
22
Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B1/2B2 Tim Verstand (17 jaar) komt in de apotheek met een recept voor een antibioticum. Hij vertelt u dat hij dat gekregen heeft tegen zijn acne. U herinnert zich inderdaad dat u hem al enige tijd geleden benzoylperoxide heeft verkocht. De acne is sindsdien veel ernstiger geworden. Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om naar de huisarts te gaan? Welk middel denkt u dat de huisarts heeft voorgeschreven? In welke dosering? Zou u aanbevelen om de behandeling te combineren met een ander middel? Welke voorlichting geeft u Tim met betrekking tot de medicatie? december 2008 Wat zou u doen als bij controle na vier weken de acne niet verbeterd is? 23
Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B3 Na drie maanden is er nog geen verbering opgetreden. Wat zou u doen? En waarom? december 2008 24
Toelichting 2: Beleid van de huisarts/apotheker 2A1/2B1 Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om terug te komen? huisarts Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om naar de huisarts te gaan? apotheker Het is bekend dat de drempel om met acne naar de huisarts te gaan groot is. Jongens uit de leeftijdsgroep waarbij acne een veel voorkomend probleem is, komen toch al weinig bij de huisarts. Misschien speelt onzekerheid en schaamte op die leeftijd een belangrijke rol. Positieve bekrachtiging van Tims initiatief om te komen kan steunend zijn. Welke vorm van acne heeft Tim en hoe zou u deze behandelen? Wat zijn daarbij uw overwegingen? huisarts Er zijn, behalve comedonen, papels en pustels, ook infiltraten en littekens te zien. Er is sprake van acne conglobata en dan heeft benzoylperoxide weinig en een oraal antibioticum vaak onvoldoende effect. In een dergelijk geval is isotretinoïne oraal een alternatief. De huisarts kan die behandeling ook geven. Het gaat hier voornamelijk om de vraag of u voldoende kennis en ervaring met isotretinoïne heeft om de patiënt te behandelen en te begeleiden. Als u de behandeling met isotretinoïne niet zelf kunt of wilt doen kunt u de patiënt doorverwijzen naar de dermatoloog. 2A2/2B2 Welk middel kiest u en in welke dosering? huisarts Welk middel denkt u dat de huisarts heeft voorgeschreven? In welke dosering? apotheker De NHG-standaard Acne (2007) gaat uit van een stapsgewijze behandeling (zie tabel 1). tabel 1 Medicamenteus stappenplan bij acne stap 1a stap 1b stap 2a stap 2b stap 3 stap 4 (facultatief) benzoylperoxide of lokaal retinoïde vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom voeg een lokaal antibioticum toe handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom als dat bij stap 1 nog niet gedaan is vervang het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum (eerste keus doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde isotretinoïne Orale anticonceptiva kunnen worden ingezet bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben Bron: NHG-standaard Acne (2007) De effectiviteit van salicylzuur is onduidelijk, het heeft veel bijwerkingen en heeft daarom geen plaats meer in het stappenplan. december 2008 Indien de huisarts de behandeling met isotretinoïne niet zelf kan of wil doen en de patiënt niet doorverwezen wil worden is het een overweging de behandeling met een oraal antibioticum te proberen. Doxycycline is daarbij, volgens de NHG-standaard Acne (2007), eerste keus, omdat de dosering eenmaal daags is en de patiënt het kan innemen tijdens de maaltijd. Combineert u deze behandeling met een ander middel? huisarts Zou u aanbevelen om de behandeling te combineren met een ander middel? apotheker Orale antibiotica moeten altijd worden gecombineerd met een uitwendige behandeling (lokaal benzoylperoxide of retinoïde). Enerzijds om een optimaal effect te verkrijgen, anderzijds om bij het staken van de antibiotica recidieven te voorkomen. 25
Toelichting 2: Beleid van de huisarts/apotheker Welke voorlichting geeft u Tim? huisarts Welke voorlichting geeft u Tim met betrekking tot de medicatie? apotheker w U vertelt dat het belangrijk is de therapie vol te houden omdat pas na zes tot acht weken het effect te beoordelen is. w U waarschuwt voor fotosensibiliteit en raadt een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor aan bij zonnig weer. w En u waarschuwt dat het antibioticum maag-darm klachten kan geven. Wanneer wilt u Tim terugzien en waarom? huisarts U vraagt Tim na vier tot zes weken terug te komen om de effecten van de therapie te kunnen beoordelen en therapietrouw te stimuleren, onder andere door expliciet naar bijwerkingen te vragen. Wat doet u als bij deze controle de acne niet verbeterd is? huisarts Wat zou u doen als bij controle na vier weken de acne niet verbeterd is? apotheker Positief effect kan nog heel goed komen, beoordeling is pas mogelijk na drie maanden. Dus doorgaan met de therapie. 2A3/2B3 Wat doet u? En waarom? huisarts Wat zou u doen? En waarom? apotheker Als na drie maanden nog geen enkele verbetering is opgetreden, heeft continueren van de therapie geen zin. Orale retinoïden zouden nog een optie kunnen zijn. Als de huisarts voldoende ervaring heeft met de behandeling met isotretinoïne kan hij de behandeling ook zelf geven. Frequente controle is dan noodzakelijk. Voor aanvang en een maand na het begin van de behandeling en daarna eenmaal per drie maanden, dient het bloed gecontroleerd te worden. Verder is het belangrijk Tim tijdens de therapie alcoholgebruik te ontraden en blootstelling aan de zon te vermijden of met een hoge beschermingsfactor. Er kunnen effecten op de huid en slijmvliezen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en verdwijnen na staken van de therapie. In de eerste maand van het gebruik kan de acne verergeren. Let bij de controles ook op kenmerken van een depressie of psychose. Als Tim een vrouw zou zijn geweest dan moet zwangerschap uitgesloten zijn en een goede anticonceptie gewaarborgd zijn tot minimaal één maand na beëindigen van de behandeling. december 2008 26
Casus 3 Acne vulgaris bij jonge man Doel w therapiekeuze acne vulgaris w bespreken bijwerkingen medicatie bij acne w afstemmen beleid tussen huisartsen en apothekers Gebruikte bronnen w Loenen van AC (red.) et al. Farmacotherapeutisch Kompas 2008: Hoofdstuk X. Diemen: CVZ, 2007. w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne Huisarts Wet 2007:50(6);259-68. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u heeft. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. december 2008 27
28
Werkblad 3A: Beleid van de huisarts 3A1 Anton Visser (16 jaar) komt bij u op consult. U heeft hem enkele maanden met benzoylperoxide behandeld voor matig ernstige acne. De mee-eters reageerden hier wel goed op, maar op de ontstekingsverschijnselen had het weinig effect. De acne bestaat nu vooral uit papels en pustels. U besluit een andere therapie in te zetten. Welk middel kiest u? En waarom? Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? Wanneer wilt u Anton terugzien? december 2008 29
Werkblad 3A: Beleid van de huisarts 3A2 U heeft Anton clindamycine lotion 1% voorgeschreven in combinatie met benzoylperoxidegel 5%. Bij controle blijkt de acne behoorlijk verbeterd. De ontstekingsverschijnselen zijn fors afgenomen. Anton is erg tevreden en vraagt of hij met dit middel door mag gaan. Wat is uw beleid? Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft? Waar moet dan extra op gelet worden? december 2008 30
Werkblad 3B: Beleid van de apotheker 3B1 Anton Visser (16 jaar) komt uw apotheek binnen. Deze jongeman heeft last van matig ernstige acne. Hij gebruikt al enkele maanden benzoylperoxide gel maar volgens zijn zeggen helpt dit echter maar matig. U verwijst hem door naar de huisarts. Welke medicatie verwacht u dat de huisarts zal voorschrijven en waarom? Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? december 2008 31
Werkblad 3B: Beleid van de apotheker 3B2 U ziet Anton na enige weken weer terug. Hij heeft clindamycinelotion 1% en benzoylperoxidegel 5% gebruikt. Zijn acne is behoorlijk verbeterd. Vooral de ontstekingsverschijnselen zijn fors afgenomen. Anton is erg tevreden en vraagt u of hij met dit middel door zou kunnen gaan. Verwacht u dat de therapie voorgezet zal worden? Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft? Waar moet dan extra op gelet worden? december 2008 32
Toelichting 3: Beleid van de huisarts/apotheker 3A1/3B1 Welk middel kiest u? En waarom? huisarts Welke medicatie verwacht u dat de huisarts zal voorschrijven en waarom? apotheker Indien de behandeling met benzoylperoxide onvoldoende effect heeft is de volgende stap in de behandeling de benzoylperoxide vervangen door een lokaal retinoïde. In het geval van Anton waarbij de acne vooral bestaat uit overwegend ontstekingsverschijnselen (papels, pustels) heeft een lokaal antibioticum (bijvoorbeeld clindamycine of erytromycine) waarschijnlijk meer effect. Lokaal aangebrachte crèmes of oplossingen met antimicrobiële middelen, in het bijzonder van clindamycine of erytromycine, kunnen goede resultaten geven bij acne met een beperkt aantal (papulopustuleuze) laesies. Er is geen voorkeursmiddel. Prijsoverwegingen bepalen de keuze. Lokale antibiotica worden altijd gecombineerd met lokaal benzoylperoxide of retinoïde, de werking is dan sneller en beter. Bij combinatie met benzoylperoxide neemt de kans op resistentie af. Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? huisarts/apotheker Antibiotica worden eenmaal daags aangebracht op het gehele aangedane gebied (niet alleen op de huidlaesies). Lokale antibiotica dienen bij voorkeur s ochtends aangebracht te worden en benzoylperoxide en retinoïden bij voorkeur s avonds. In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? huisarts/apotheker Lokale antibiotica zijn effectief in het bestrijden van in het bijzonder pustels en papels. Door de combinatie met benzoylperoxide of tretinoïne worden ook de mee-eters goed behandeld. Wanneer wilt u Anton terugzien? huisarts Na vier tot zes weken is het effect van de behandeling te beoordelen. Anton zal dan nog niet van zijn acne af zijn, maar er moet wel effect te zien zijn van de behandeling. 3A2/3B2 Wat is uw beleid? huisarts Verwacht u dat de therapie wordt voortgezet? apotheker In verband met de kans op bijwerkingen (maar ook kans op resistentieontwikkeling van de huidflora zoals streptoen staphylococcen) is het raadzaam de behandelingsduur beperkt te houden tot maximaal zes maanden. De behandeling met benzoylperoxide wordt dan gewoon voortgezet. Er is geen bezwaar om na enige tijd opnieuw te starten met lokale antibiotica. december 2008 Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft. Waar moet dan extra op gelet worden? huisarts/apotheker Mensen met een donkere huidskleur hebben een groter risico op hyperpigmentatie. Zowel retinoïden als benzoylperoxide kunnen de huid irriteren zodat de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Het is daarom aan te raden met een lage concentratie te beginnen of om de dag te behandelen. Ook moet de donkere huid goed beschermd worden tegen de zon met een hoge beschermingsfactor (minimaal 15). 33
34
Handleiding voor het bespreken van een casus in het FTO Doelstelling w w Inzichtelijk maken van verschillen en overeenkomsten in het huidige medicatiebeleid. Per casus zijn er verschillende subdoelen aangegeven. Voorbereiding w w w w w w Neem de casuïstiek en de toelichting door. Zorg dat u zelf op de hoogte bent van de NHG-standaarden van het betreffende onderwerp. Lees van tevoren het betreffende hoofdstuk in het Farmacotherapeutisch Kompas en eventuele lokale formularia. Kopieer de casus voor alle deelnemers. Zorg voor een flapover of schoolbord en schrijfmateriaal. Maak een inventarisatieschema met eventueel een afgeplakt advies. Uitvoering Let op! De tijdsinvestering verschilt per casus. Het zwaartepunt ligt op de discussie. De genoemde tijden zijn een indicatie. 1. Presentatie casus 5 min. w Leg deelnemers uit wat het doel is van de werkvorm. w Geef alle huisartsen een kopie van de werkbladen 'Beleid van de huisarts' en alle apothekers een kopie van de werkbladen 'Beleid van de apotheker'. w Nodig de deelnemers uit de vragen individueel schriftelijk te beantwoorden. N.B. Voorkom in deze fase onderlinge uitwisseling van antwoorden. Vermijd interpretatie en discussie over diagnostiek. Bij de beantwoording van de casus wordt uitgegaan van een vaststaande diagnose. 2. Inventarisatie 10 min. w Nodig een deelnemer uit zijn/haar antwoord voor te lezen. Noteer deze op flapover. Vraag de andere deelnemers naar afwijkende meningen. Stop als er geen nieuwe informatie op tafel komt. N.B. Voorkom discussie. Het gaat alleen om een inventarisatie van verschillende handelwijzen. w Laat het advies van de literatuur zien en wijs op overeenkomsten en verschillen. december 2008 3. Discussie 30 min. w Stel gezamenlijk vast wat, op grond van geconstateerde verschillen, de discussiepunten bij de casus zijn. Noteer deze op flapover, stel prioriteiten en bepaal per punt de discussietijd. w Stel telkens één discussiepunt aan de orde. 7 Geef gelegenheid tot inbreng van informatie uit de literatuur 7 Zorg dat het gesprek gericht blijft op het discussiepunt dat aan de orde is 7 Vermijd discussie over diagnostiek 7 Vraag door naar argumenten 7 Bewaak de tijd per discussiepunt 7 Sluit elk discussiepunt af met een conclusie w Geef als afsluiting van de discussiefase een samenvatting van de conclusies. 4. Conclusie 10 min. w Ga na of er algemene conclusies getrokken kunnen worden die kunnen resulteren in consensus over de behandeling van een bepaald ziektebeeld. Noteer deze conclusies op flapover. Noteer bij geen consensus expliciet de verschilpunten. w Vraag de deelnemers wat zij in de praktijk gaan doen met de conclusies van de bespreking. w Als de bespreking leidt tot voornemens tot gedragsverandering stel dan vast wanneer er op teruggekomen wordt. w Mochten er vragen zijn die nog moeten worden uitgezocht spreek dan af wie dit doet en wanneer en hoe hierover wordt gerapporteerd. 35