Aanraag particulier dyslexieonderzoek Aaneldingsforulier ouders Indiidueel onderzoek Groepsonderzoek (alleen ogelijk anaf idden groep 7) Persoonlijke gegeens an het kind dat wordt aangeeld Achternaa Voornaen Roepnaa Geslacht Nationaliteit Moedertaal Tweede taal BSN nuer Woonplaats Contactgegeens ouders Adres Postcode Plaats Telefoon Mobiel nuer E-ailadres Indien gescheiden Contactgegeens ader Contactgegeens oeder Adres Adres Postcode Postcode Plaats Plaats Telefoon Telefoon Mobiel nuer Mobiel nuer E-ailadres E-ailadres Het kind is oornaelijk woonachtig bij: oeder ader 1
Gezinsgegeens Moeder Naa en oorletter(s) Vader Kind Kind Kind Kind Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsnieau Naa en oorletter(s) Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsnieau Naa Naa Naa Naa Bijzonderheden ten aanzien an de gezinssaenstelling Kot dyslexie oor in de failie? ja nee onbekend Koen lees- en/of spellingprobleen oor in de failie? ja nee onbekend Toelichting 2
Onderwijsgegeens Naa school Plaats Groep Doublure nee / ja, groep Ziekteerzui nooit zelden af en toe aak Schoolwisselingen tot nu toe 0 1 2 3 of eer O andere reden eel onderwijs geist? Naa contactpersoon an school Contact opneen et school ag ag niet alleen na oerleg 3
Reden an aanelding Het kind eraart probleen et technisch lezen spellen Daarnaast eraart het kind ook probleen et begrijpend lezen rekenen stellen schrijen (schrijfotoriek) zaakakken (geschiedenis, aardrijkskunde, natuur) topografie werkhouding otiatie zelfertrouwen Ruite oor eigen operkingen 4
Vragen oer de ontwikkeling en het functioneren an uw kind Zwangerschap en geboorte Duur zwangerschap weken Geboortegewicht gra Geboorteprobleen (b. in coueuse gelegen, 1e jaar in ziekenhuis of eel ziek geweest?) Zijn er probleen (geweest) et de spraak-/taalontwikkeling? (denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijen, ersjes onthouden) Zijn er probleen (geweest) et het gezichtserogen? scherp zien diepte zien scheel zien oerig, Zijn er probleen (geweest) et het gehoor? gehoorerlies iddenoorontsteking buisjes ingebracht oerig, 5
Zijn er probleen (geweest) et de otoriek? fijne otoriek, groe otoriek, Zijn er bijzonderheden (geweest) op edisch gebied? Gebruikt uw kind op dit oent edicijnen? Zijn er andere lichaelijke probleen? buikpijn hoofdpijn schoolziekte oereroeidheid stotteren bedplassen slaapprobleen andere probleen, naelijk 6
Zijn er probleen op het gebied an het gedrag? zwakke concentratie druk gedrag/hyperactief oerbeweeglijk aandachtragend gedrag agressief gedrag aak boos driftig aakt eel ruzie pest andere kinderen wordt gepest indt oeilijk aansluiting bij andere kinderen stil, teruggetrokken gedrag angstig nereus, gespannen erdrietig faalangst andere probleen, naelijk Waaroer aakt u zich het eest zorgen bij uw kind? Oer welke eigenschappen an uw kind bent u erg tereden? Welke hobby s/interesses heeft uw kind? Waaree speelt uw kind graag? Gaat uw kind graag naar school? ja nee Toelichting Wordt er thuis regelatig geoefend oor het lezen en/of spellen? ja nee Toelichting 7
Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek erricht? ja / nee Soort onderzoek Datu Soort onderzoek Datu Indien er een onderzoek heeft plaatsgeonden, erzoeken wij u het onderzoekserslag et de aanelding ee te zenden. Is er sprake (geweest) an therapeutische behandeling door bij. een psycholoog, psychiater of speltherapeut? ja / nee Soort therapie Wanneer Soort therapie Wanneer Heeft uw kind fysiotherapie (gehad)? ja / nee Reden Wanneer Heeft uw kind logopedie (gehad)? ja / nee Reden Wanneer 8
Verklaring Ondergetekende(n) geeft/geen toesteing oor het dyslexieonderzoek en eentuele behandeling. Let op: Indien beide ouders het gezag hebben, oeten beide ouders toesteing geen oor onderzoek/behandeling. - Indien het ouderlijk gezag berust bij één an de ouders, dan hieronder erelden. Ondergetekende(n) zijn zich eran bewust dat de persoons- en onderzoeksgegeens an het aangeelde kind in het databestand an het DCTwente worden opgenoen. Het ouderlijk gezag berust bij beide ouders Het ouderlijk gezag berust bij de ader Het ouderlijk gezag berust bij de oeder Handtekening ader/erzorger (*) Datu Plaats Handtekening oeder/erzorger (*) Datu Plaats (*) doorhalen wat niet an toepassing is. Het ingeulde en ondertekende forulier kan opgestuurd worden naar DCTwente Postbus 762 7550 AT Hengelo 9