Premie voor de plaatsing van hoogrendementsbeglazing Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE Dit document volledig in BLOKLETTERS invullen, ondertekenen en terugsturen naar: Dienst Leefmilieu, Stadsbestuur Aarschot, Ten Drossaarde 1, B-3200 Aarschot Uitvoeringsadres (Indien verschillend van adres aanvrager) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens woning / beglazing 1) De woning, wooneenheid of woongebouw waar de investering gedaan werd, is op het elektriciteitsnet aangesloten: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 2) Type woning: eengezinswoning appartement 3) Voeg in bijlage de EAN-code toe van de wooneenheid waarop deze investering betrekking heeft: 54144... 4) Bouwjaar woning van de woning: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 5) De premie wordt aangevraagd voor de vervanging van enkel of dubbel glas in: woonkamer badkamer keuken 1
Gegevens aanvrager Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm:... E-mail:... De premie mag gestort worden op mijn bankrekeningnummer: (Zonder uw bankrekeningnummer kan de stad Aarschot de premie niet uitbetalen) IBAN:... BIC:... Ik ben: Ik ben: de eigenaar / een vereniging van mede-eigenaars de huurder de vruchtgebruiker een beschermde afnemer Het gezamenlijk belastbaar inkomen 1 van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen bedroeg... euro (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). Aantal personen ten laste:... personen. Ondertekening Inbreuken op de correctheid van de gegevens die vermeld worden in dit aanvraagformulier kunnen leiden tot terugvordering van de premie en eventueel verdere vervolging. Datum:... /... /... Aanvrager premie: Eigenaar (ingeval de aanvrager van de premie de huurder / gebruiker van het pand is): Naam/voornaam:...... Handtekening:...... Bijlagen (!) 1 Het gezamenlijk belastbaar inkomen van het aanslagjaar voorafgaand aan de factuurdatum mag niet hoger liggen dan 29.600 euro, te verhogen met 1.150 euro per persoon ten laste. 2
Onderstaande documenten zijn verplicht toe te voegen: Bijlage 1 Verklaring op eer (zie verder). Bijlage 2 Attest van de aannemer (zie verder). Bijlage 3 Kopie van de factuur 2 met vermelding van het uitvoeringsadres. Bijlage 4 1 foto per buitengevel waar er glas/ramen vervangen werden (aanvullend eventueel ook foto s van vóór de werken). Bijlage 5 Kopie aanslagbiljet(ten) ten bewijze van het gezamenlijk belastbaar inkomen van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). 2 d.i. een kopie van alle aankoopfacturen van het geplaatste hoogrendementsglas met vermelding van het merk, het totaal aantal vierkante meter aan geïnstalleerde hoogrendementsbeglazing, alsook de kostprijs van het materiaal en plaatsing. Een offerte, leveringsbon, kasticket of pro-forma-factuur worden niet aanvaard! Op de factuur worden duidelijk de verschillende kamerentiteiten (badkamer, woonkamer, keuken) vermeld. 3
BIJLAGE 1 VERKLARING OP EER Ik,... (naam en voornaam), verklaar: dat de beglazing werd vervangen/geplaatst conform de voorwaarden en bepalingen als opgenomen in het premiereglement (besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei 2016). dat ik een premieaanvraag heb ingediend bij volgende instanties (vink aan): de netbeheerder, EANDIS, voor de vervanging van enkel glas door 1,1 glas of beter via aannemer de Provincie Vlaams-Brabant voor de plaatsing van hoogrendementsglas in bestaande woningen (superisolerende beglazing) de Vlaamse Overheid Verbeteringspremie voor woningen de Vlaamse Overheid Vlaamse renovatiepremie Datum:... /... /... Naam en voornaam:... Handtekening:... 4
BIJLAGE 2 ATTEST VAN DE AANNEMER (HOOGRENDEMENTSGLAS) Gegevens aannemer (vul in) Bedrijf:... Btw-nummer: BE0... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm:... E-mail:... Website:... Uitvoeringsadres (vul in) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens beglazing (vink aan/vul in) Enkel en alleen het bestaande glas werd vervangen door hoogrendementsglas. De bestaande raamprofielen werden behouden. Zowel het glas als de raamprofielen werden vervangen. V Het totaal aan vierkante meter (tot op decimalen) beglazing dat werd vervangen door hoogrendementsglas bedraagt:: O U-waarde (vink aan) - in de woonkamer:...,... vierkante meter. - in de keuken:...,... vierkante meter. - In de badkamer:...,... vierkante meter. Er werd hoogrendementsglas geplaatst met een U-waarde van max 1,1 W/(m²K ), berekend volgens NBN B62-002, dit ter vervanging van: enkel glas dubbel glas 5
Datum van de werken (vul in) Datum van de werken:... /... /... Kostprijs (vul in)... euro incl. btw. Handtekening Ik verklaar hierbij hoogrendementsbeglazing (U-waarde van max 1,1W/m²K NBN B62-002) ter vervanging van enkel glas of dubbel glas te hebben geplaatst op het hoger vermelde uitvoeringsadres. Het glas werd geplaatst in woonkamer, badkamer en/of keuken. Het geplaatste materiaal voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de bepalingen als beschreven in het besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei 2016. Datum:... /... /... Handtekening aannemer:... 6