Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1986-1987 19317 Het overlijden van een arrestant in een Amsterdamse politiecel Nr. 5 BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 's-gravenhage, 11 december 1986 Hierbij bied ik u aan het verslag met betrekking tot het gerechtelijk vooronderzoek inzake het overlijden van Hans Kok. De Minister van Justitie, F. Korthals Altes Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 1

VERSLAG MET Bh i KEKKKING TOT HET GERECHTELIJK VOOR- ONDERZOEK INZAKE HET OVERLIJDEN VAN HANS KOK Inleiding Bij mijn brief van 17 april 1986, Hoofdafdeling Staats- en Strafrecht, nr. 460/286, heb ik u mededelingen gedaan over de verschillende onderzoeken van de rijksrecherche die zijn ingesteld naar aanleiding van de ontruiming van het pand in de Schaepmanstraat 59I in Amsterdam op 24 oktober 1985 en het overlijden van één der arrestanten, Hans Kok, in een Amsterdamse politiecel. Over het onderzoek naar het gebruik van een vuurwapen bij de ontruiming heb ik u reeds eerder, mede namens mijn ambtgenoot van Binnenlandse Zaken, verslag gedaan bij brief van 28 juli 1986, Dir. Politie 836/586. Het verslag over het geweldgebruik in het algemeen bij de ontruiming doe ik u afzonderlijk bij brief van heden toekomen. Het door de rijksrecherche op verzoek en onder verantwoordelijkheid van de Burgemeester van Amsterdam ingestelde disciplinair onderzoek betreffende de organisatie van het cellencomplex in het Amsterdamse hoofdbureau van politie is enige tijd geleden gereed gekomen. Zoals ik in antwoord op vragen van mevrouw Van Es op 31 oktober jl. liet weten, heeft overleg tussen de Burgemeester van Amsterdam en mij geleid tot de slotsom dat met openbaarmaking van de rapportage over het disciplinair onderzoek zou moeten worden gewacht. Reden hiervoor was het volgende. Zoals ik u bij mijn brief van 17 april 1986 mededeelde, heb ik in overleg met het openbaar ministerie te Amsterdam besloten bij de rechter-commissaris een gerechtelijk vooronderzoek te doen vorderen. Het onder leiding van de procureur-generaal te Amsterdam door de rijksrecherche voortgezette en begin april 1986 afgesloten onderzoek naar de doodsoorzaak van Hans Kok vormde daarvoor de basis. Omdat op belangrijke onderdelen een samenloop bestaat tussen het disciplinair onderzoek en het gerechtelijk vooronderzoek, en openbaarmaking van de resultaten van het disciplinair onderzoek van invloed zou kunnen zijn op het nog lopende gerechtelijke vooronderzoek, is besloten dat eerst na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek en de standpuntbepaling van het openbaar ministerie op basis van dat vooronderzoek, ook de resultaten van het disciplinair onderzoek bekend zouden worden gemaakt. De burgemeester van Amsterdam, als korpsbeheerder verantwoordelijk voor het disciplinair onderzoek, licht heden de gemeenteraad in. Met deze brief beoog ik u in kennis te stellen van de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek, dat, zoals u bekend is, op 28 november 1986 werd gesloten. De procureur-generaal bij het gerechtshof te Amsterdam heeft het standpunt van de officier van justitie, vergezeld van zijn oordeel, op 5 december 1986 schriftelijk aan mij ter kennis gebracht. Voordien heb ik enkele gesprekken gevoerd met de procureur-generaal, de hoofdofficier van justitie en de behandeld officier van justitie. De weergave van de feiten en de daaraan door het Openbaar Ministerie verbonden conclusie onderschrijf ik ten volle. Het daarop gebaseerde, aan u toegezegde verslag treft u hieraan aan. Omdat sedert 25 oktober 1 985 op verschillende wijzen resultaten van onderzoeken, of gedeelten daarvan, in de publiciteit zijn gebracht of gekomen, en mede naar aanleiding daarvan publiekelijk (verdere) vragen zijn gerezen en veel onduidelijkheid en onrust is ontstaan, heb ik besloten om thans integraal de resultaten van het tot nu toe verrichte justitieel onderzoek openbaar te maken. Daarbij wijs ik er met grote nadruk op dat ik hiertoe slechts bij wijze van hoge uitzondering heb besloten, nadat ik tot het oordeel was gekomen dat in dit specifieke geval het belang van volledige openbaarheid zwaarder weegt dan het belang dat de nagelaten betrekkingen hebben bij de bescherming van wat tot de persoonlijke Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 2

levenssfeer van de overledene heeft behoord. Hetzelfde geldt voor de afweging van het belang van openbaarheid en het belang van de vertrouwelijkheid van tijdens een gerechtelijk vooronderzoek afgelegde verklaringen. De grote publieke druk om in deze zaak volledige openheid te geven, gaven uiteindelijk de doorslag. Wel zijn, om de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verdachten en getuigen zoveel mogelijk te beschermen, de verklaringen, met uitzondering van die van de getuigendeskundigen, anoniem gemaakt. Een geannoteerde inventaris is door mij bij de stukken gevoegd. Kort chronologisch overzicht van de gang van zaken in het cellenhuis op 24 en 25 oktober 1985 Alvorens meer specifiek op de feiten en verklaringen in te gaan, meen ik er goed aan te doen u een kort en algemeen chronologisch overzicht te geven van de gang van zaken in het cellencomplex op 24 en 25 oktober 1985. Na de ontruiming van Schaepmanstraat 59 I te Amsterdam op 24 oktober 1985 werden omstreeks 19.00 uur drieëndertig bij die ontruiming gearresteerde personen binnengebracht in het hoofdbureau van politie. Eén van hen werd later weggezonden op grond van het feit dat hij niet bij de actie bij het pand betrokken bleek te zijn geweest. Van 18.00 uur tot 19.00 uur legde de methadon-arts van de GG en GD zijn gebruikelijke visite af in het cellencomplex. Hans Kok werd pas na het bezoek van die arts ingesloten. Hij en de andere arrestanten werden bij binnenkomst geplaatst in een wachtruimte bij de wachtcommandant-recherche. Na fouillering en inboeking werden zij overgebracht naar de daarvoor bestemde cellen en ingesloten. Hans Kok is als een van de laatsten om ± 20.15 uur ingesloten in cel B-21. Hij werd daar om 20.20 uur door een arts van de GG en GD, niet zijnde de methadon-arts, bezocht. Na insluiting van de arrestanten vond een herkenningsconfrontatie plaats met de politiemensen die 's middags bij de ontruiming waarnemingen hadden verricht. Vervolgens vond een voorgeleiding aan de hulpofficier van justitie plaats, die na verhoor in de daarvoor in aanmerking komende gevallen inverzekeringstelling gelastte. Als één van de laatsten (tegen 23.00 uur) werd Hans Kok in verzekering gesteld. Omstreeks 23.00 uur waren alle in verzekering gestelde arrestanten weer terug in hun cel. Op 25 oktober 1985 omstreeks 13.30 uur werd Hans Kok dood in zijn cel aangetroffen. Aanleiding tot het gerechtelijk vooronderzoek In mijn brief van 17 april 1986 heb ik aangegeven op welke gronden de vordering tot het instellen van een gerechtelijk vooronderzoek is gedaan. In het bijzonder bleef onduidelijk de gang van zaken bij de ontbijtverstrekking en in verband daarmee de vraag of Hans Kok toch niet in de vroege ochtend door een bewaarder was gezien. De gehoorde bewaarders spraken elkaar op dit punt tegen. Eigener beweging had de echtgenote van een aan het bureau Warmoesstraat dienstdoende hoofdagent van politie een verklaring afgelegd bij de rijksrechercheurs die met het op last van de burgemeester ingestelde disciplinair (en dus niet met het strafrechtelijk) onderzoek waren belast. Zij had op 5 en 6 maart 1986 aan voormelde rijksrechercheurs verteld dat een arrestantenbewaarder die al geruime tijd werkzaam was in het cellencomplex van het hoofdbureau van politie te Amsterdam, Hans Kok tegen de afloop van zijn nachtdienst dood in zij cel had aangetroffen. Hij zou daarna de deur van de cel hebben dichtgedaan en twee zogeheten TAP-krachten (personeel met een tijdelijke arbeidsplaats), die eveneens als bewaarder werkzaam waren, op de hoogte hebben gebracht. Ook zou Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 3

hij hebben gezegd dat hij geen gezeur wilde hebben en dat zij er niet over moesten praten. Zij zouden vervolgens zonder meer naar huis zijn gegaan. Dit relaas ontleende deze getuige, naar haar zeggen, in belangrijke mate aan haar echtgenoot, die het relaas over de bewaarders als waar gebeurd zou hebben verteld. Gehoord door de rijksrecherche, verklaarde de echtgenoot evenwel dat hij en een derde getuige, - een brigadier van gemeentepolitie, inmiddels eveneens werkzaam bij het bureau Warmoes straat, op 24 en 25 oktober 1985 dienst doend als wachtcommandantrecherche in het cellencomplex van het hoofdbureau van politie -, sprekende over de mogelijke gang van zaken bij de ontbijtverstrekking in het cellencomplex op 25 oktober 1985, dat verhaal over die bewaarders slechts veronderstellenderwijs als één van de mogelijkheden voor de toedracht hadden geopperd. Dit werd door die derde getuige bevestigd. De verklaring van de echtgenote, de elkaar tegensprekende verklaringen van de verdachte bewaarders en de op dat moment niet uit te sluiten mogelijkheid dat dezen of één van hen, Hans Kok hadden gezien in de loop van de nacht of vroege ochtend op een moment dat levensreddend handelen misschien nog mogelijk geweest had kunnen zijn, vormden volgens mij een begin van verdenking op grond van de artikelen 255, 307 en 450 van het Wetboek van Strafrecht tegen één of meer bewaarders. Om die reden achtte ik een gerechtelijk vooronderzoek, waarbij verdachten en getuigen door de rechter-commissaris worden gehoord, geboden. Onderwerp en omvang van het gerechtelijk vooronderzoek Het gerechtelijk vooronderzoek richtte zich tegen de drie bewaarders die in de nacht van 24 op 25 oktober 1985 in het cellencomplex van het hoofdbureau van politie te Amsterdam dienst hadden en uit hoofde van die dienst in dat cellencomplex in de vroege ochtend van 25 oktober 1985 met de ontbijtverstrekking aan de arrestanten waren belast. Op verzoek van de nabestaanden van Hans Kok hebben de hoogleraren dr. A. E. Becker, patholoog-anatoom, en dr. F. A. de Wolff, toxicoloog, als onafhankelijke contra-experts een onderzoek ingesteld naarde doodsoorzaak. In mei 1986 maakten zij de resultaten van hun onderzoek bekend. Voor de rechter-commissaris was dit aanleiding om het gerechtelijk vooronderzoek mede op de implicaties van deze contra-expertise te richten, hetgeen tot gevolg heeft gehad dat de rechter-commissaris ook de gebeurtenissen in het cellencomplex gedurende de avond van 24 oktober 1985 in dit gerechtelijk vooronderzoek heeft betrokken. Nu zulks het geval was, zag ik geen aanleiding meer te voldoen aan het verzoek van de rechtsgeleerde raadsman van de nabestaanden van Hans Kok, de officier van justitie te Amsterdam te verzoeken een vordering tot een gerechtelijk vooronderzoek te doen waarbij het politiepersoneel dat en/of de bewaarders die in de avond van 24 oktober 1985 dienst hadden gedaan en Hans Kok hadden gezien of gesproken, als verdachten zouden worden aangemerkt. Zoals hieronder nader wordt uiteengezet, zag ik, met het Amsterdamse Openbaar Ministerie, overigens ook onvoldoende grond voor een begin van verdenking. Het is een uitgebreid en zeer arbeidsintensief gerechtelijk vooronderzoek geworden, waarin drie verdachten en 45 getuigen en/of deskundigen, sommigen meermalen, zijn gehoord. De meeste verhoren werden bijgewoond zowel door de behandelend officier van justitie als de raadslieden van de verdachten. Op 28 november 1986 is het gerechtelijk vooronderzoek gesloten. De behandeld officier van justitie heeft de beschikking tot sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek op 3 december 1986 aan de verdachten betekend, hetgeen betekent dat hij geen reden zag gebruik te maken van zijn bevoegdheid heropening van het gerechtelijk vooronderzoek te vragen. De verdachten hebben op diezelfde datum Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 A

afstand gedaan van hun bevoegdheid heropening van het gerechtelijk vooronderzoek te vragen. Op grond van het bepaalde in artikel 246 van het Wetboek van Strafvordering zou een daaropvolgende kennisgeving van niet verdere vervolging, vanwege de officier van justitie aan de verdachte betekend, de strafzaken onherroepelijk doen eindigen. Daarmee zou evenwel het klachtrecht ex artikel 12 Wetboek van Strafvordering gefrustreerd worden. Om die reden is aan de belanghebbenden mededeling gedaan van het voornemen om in deze strafzaken de vervolging wegens het ontbreken van bewijs niet voort te zetten. Voorts is aan hen een termijn gesteld waarbinnen een klacht ex artikel 12 Wetboek van Strafvordering ingediend zou kunnen worden. Dit in verband met het bepaalde in artikel 244, eerste lid, van het Wetboek van Strafvordering, dat de officier van justitie verplicht om binnen een maand nadat de sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek onherroepelijk is geworden, aan de verdachten mededeling te doen van zijn verdere voornemen ten aanzien van de vervolging. Aan de verdachten is mededeling gedaan van het in kennis stellen van de belanghebbenden. Onderzoek naar de doodsoorzaak van Hans Kok Voorafgaand aan het nader onderzoek naar de doodsoorzaak in het kader van het gerechtelijk vooronderzoek was in eerste instantie al door het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium en het Gerechtelijk Laboratorium van het Ministerie van Justitie en later ook door voornoemde contra-experts een onderzoek ingesteld. Naar aanleiding van het constateren van de dood van Hans Kok werd op 25 oktober 1985 door de patholoog-anatoom van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium van het Ministerie van Justitie, H. A. M. Janssen, sectie verricht. Bij rapport van 13 november 1985 werd hiervan verslag gedaan. De belangrijkste bevindingen zijn weergegeven op de bladzijden 5 en 6. Zij luiden als volgt: «Het gebleken gelijktijdige gebruik van methadon en alcohol kan tot het intreden van de dood hebben geleid. Hoewel de aangetoonde concentraties betrekkelijk laag waren, kunnen deze stoffen eikaars schadelijke werking versterken ( = potentiëren). Het libriumgebruik (volgens opgave 50 mg) kan op zichzelf het intreden van de dood niet verklaren, doch kan voor het intreden van de dood een bevorderende factor zijn geweest. Bovendien kan voor de dodelijke afloop een minder goede lichamelijke conditie van betekenis zijn geweest. Er werden geen tekenen van mechanische geweldsinwerking gevonden. Conclusie: Bij Johannes Nicolaas Kok, oud 23 jaren, kon het intreden van de dood worden verklaard als gevolg van het gebleken gecombineerde gebruik van methadon en alcohol, mogelijk bevorderd door het gebruik van chloordiazepoxide (librium)». De apotheker-toxicoloog van het Gerechtelijk Laboratorium van het Ministerie van Justitie, A. M. van der Ark, deed van de bevindingen van zijn onderzoek verslag in rapporten, gedateerd 31 oktober 1985 en 4 november 1 985. Hieruit komt naar voren dat urine en lever methadon bevatten, terwijl in het bloed chloordiazepoxide (librium) en in de urine een afbraakprodukt daarvan werd aangetroffen. Verder werd 0,37 mg. alcohol per ml. urine aangetroffen. Vermeld wordt dat de gevonden concentraties van methadon en librium kunnen passen bij een dodelijke vergiftiging door combinatie van de twee stoffen. De mogelijke invloed van nog andere stoffen (slaapmiddelen) wordt niet uitgesloten. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 5

De conclusie van voornoemde patholoog-anatoom, de hiervoor vermelde bevindingen van de apotheker-toxicoloog mede beschouwend, is dat de dood van Hans Kok kan worden verklaard als gevolg van het gebleken gecombineerde gebruik vam methadon en alcohol, mogelijk bevorderd door het gebruik van librium. In aanvulling op het sectieverslag meldden de patholoog-anatoom Janssen en de directeur van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium bij brief van 24 november 1985 dat het tijdstip van overlijden vóór 9.00 uur gelegen moet zijn. Het werd niet mogelijk geacht een exact tijdstip aan te geven. Naar aanleiding van een onderzoek door T.N.0. met betrekking tot het thermisch binnenklimaat in het cellencomplex, en met name in cel B-21, waarin Hans Kok overleed, wordt door de directeur van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium bij brief van 7 april 1986 - kort samengevat - het volgende opgemerkt: «Uit de metingen van T.N.0. kan - gelet op de mogelijke verschillen in de buitentemperatuur ten tijde van de onderzoeksperiode (januari, februari 1986) en op 24, 25 oktober 1985 - niet blijken dat het intreden van de dood het rechtstreeks en uitsluitend gevolg van afkoeling is geweest; een gekleed en gezond persoon zou onder die omstandigheden niet zijn overleden. Anderzijds kan niet worden uitgesloten dat lichamelijke afkoeling voor het overlijden een bijkomende factor is geweest. Er waren bij de sectie aanwijzingen dat aan het overlijden een periode van bewusteloosheid is vooraf gegaan; in een dergelijke toestand kan lichamelijke afkoeling gemakkelijker plaatsvinden. Geconcludeerd wordt vervolgens dat aan een complex van factoren - betrekkelijk recent en vroeger druggebruik, alcohol- en geneesmiddelengebruik, toestand na opwindingsfase - lichamelijke afkoeling als bijkomende factor ten aanzien van de doodsoorzaak kan worden toegevoegd.» In het voorjaar van 1986 hebben de hoogleraar pathologische anatomie, A. E. Becker en de hoogleraar toxicologie, F. A. de Wolff, respectievelijk werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en het Laboratorium voor Toxicologie van het Academisch Ziekenhuis Leiden, een contra-expertise uitgevoerd. De eerste conclusies van prof. Becker zijn neergelegd in zijn rapport van 18 april 1986 en luiden: «1. J. N. Kok was vóór het tijdstip van overlijden ziek. 2. De aard van de ziekte is niet meer zeker vast te stellen. 3. De mogelijkheid van een foudroyant verlopende infectie dient terdege te worden overwogen, zeker gelet op de relatie stress en immuniteit (zie o.a. Ned. Tijdschr. Geneesk. 1986; 130: 432-434) en de chronische leverafwijking. 4. J. N. Kok is naar alle waarschijnlijkheid niet acuut (van het ene moment op het andere) overleden, maar er is sprake geweest van een traag verlopende terminale fase.» De bevindingen van prof. De Wolff zijn in zijn rapport van 14 mei 1986 neergelegd. Zij zijn de volgende: «Bij post-mortem toxicologisch onderzoek van J. N. Kok kon de aanwezigheid van de volgende stoffen worden bevestigd: 1. methadon en metaboliet 2. amfetamine 3. chloordiazepoxide en metabolieten 4. flurazepam en metabolieten 5. diazepam 6. ethanol Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 6

De concentraties van chloordiazepoxide, flurazepam en hun metabolieten zijn in overeenstemming met de voorgeschreven doses Librium en Dalmadorm; de gevonden spiegels liggen in een therapeutisch gebied. De concentraties van diazepam en ethanol zijn dermate laag dat daaraan weinig of geen centraal dempend effect kan worden toegeschreven. Amfetamine was in dusdanige concentraties aanwezig dat kan worden geconcludeerd dat in de uren voorafgaand aan het overlijden deze stof een centraal stimulerend effect heeft uitgeoefend. Het is gebleken dat de concentraties van methadon en zijn metaboliet aanmerkelijk hoger zijn dan op grond van de voorgeschreven dosis kon worden verwacht. Het is waarschijnlijk dat patiënt een methadondosis heeft ingenomen die de voorgeschreven dosering van 4x5 mg ruim te boven gaat. Op grond van het aangetroffen metabolietpatroon is het aannemelijk dat deze overdosis acuut is ingenomen, en niet over een langere periode is verdeeld. De mogelijkheid is overwogen dat de hoogte van de concentraties van methadon is beïnvloed door een stoornis in het metabolisme ervan ten gevolge van de in het verleden doorgemaakte hepatitis en/of het alcoholgebruik. Dit is echter uiterst onwaarschijnlijk, omdat de verwante omzetting van chloordiazepoxide en flurazepam niet afwijkt van het gebruikelijke patroon. Op grond van de toxicologische bevindingen is het aannemelijk dat J. N. Kok is overleden aan de gevolgen van een methadon-intoxicatie. Bij de gevonden concentraties kunnen onder meer symptomen optreden als pupilvernauwing, bewustzijnsdaling, verslapping van de gladde spieren, perifere vaatverwijding, ademremming, en longoedeem. In de literatuur (...) worden als obductiebevindingen onder meer longoedeem en vroege pneumonie vermeld. Het centraal-dempende effect van methadon is wellilcht gepotentieerd door de in therapeutische concentraties aanwezige tranquillizers chloordiazepoxide en flurazepam. De effecten van methadon zijn in de uren volgende op inname van de overdosis nog enige tijd tegengewerkt door het aanwezige stimulerende middel amfetamine.» Tot zover de bevindingen van prof. De Wolff. Op basis van hun afzonderlijke onderzoeken komen de deskundigen Becker en De Wolff in september 1986 tot de volgende gezamenlijke slotsom (epicrise): «Op basis van de rapporten betreffende het pathologisch-anatomisch onderzoek dd. 18 april 1 986 en het toxicologisch onderzoek d.d. 14 mei 1986, alsmede op grond van de in deze rapporten samengevatte voorgeschiedenis kan de volgende epicrise worden opgesteld. Bij toxicologisch onderzoek werd de aanwezigheid van 6 lichaamsvreemde stoffen vastgesteld. Hiervan kwamen chloodiazepoxide, flurazepam, diazepam en alcohol in dusdanig lage concentraties voor dat zij slechts een bijkomstige rol kunnen hebben gespeeld bij het beloop. Van de stoffen amfetamine en methadon moet worden aangenomen dat zij bepalend zijn geweest voor het beloop. De dosis methadon moet voor Kok dusdanig hoog zijn geweest dat deze heeft geleid tot een ademremming met fatale gevolgen. Deze conclusie is mede gebaseerd op het feit dat Kok aan slechts 20 mg per dag methadon gewend was en dat hij naar alle waarschijnlijkheid op 24 oktober 1985 een éénmalige hoge dosis heeft ingenomen. De gebruikte dosis amfetamine moet op zichzelf niet dodelijk zijn geweest, maar zal met grote waarschijnlijkheid de centraal dempende effecten van methadon gedurende zekere tijd hebben tegengewerkt. De bovengenoemde centraal dempende stoffen chloordiazepoxide, flurazepam, diazepam en alcohol, hebben wellicht enigszins bijgedragen tot het effect van methadon op het centrale zenuwstelsel. De weefselveranderingen, vastgesteld bij pathologisch-anatomisch onderzoek, wijzen erop dat bij Kok sprake is geweest van een acute en heftig verlopende ontstekingsreactie. Naar alle waarschijnlijkheid betreft Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 7

het een ontsteking uitgaande van de long, mogelijk ontstaan op basis van pneumococcen. Het is mogelijk dat deze ontsteking in de long, veroorzaakt door gewoonlijk in de luchtwegen voorkomend micro-organismen, de kans heeft gekregen te ontstaan als een gevolg van de ademremmende effecten van methadon. In het geval van Kok kan de aangetoonde hoeveelheid methadon het klinisch manifest worden van de zich ontwikkelende ontsteking in de long hebben versluierd. Op grond van bovenstaande epicrise menen wij dat de directe doodsoorzaak bij Kok is geweest: remming van het ademcentrum door een acute overdosis methadon.» Naar aanleiding van de diverse, hiervoor beschreven, rapportages heeft de rechtercommissaris de deskundigen gehoord. Hun nadere opmerkingen en conclusies komen neer op het volgende. Op 27 mei 1 986 gehoord, stelt prof. Becker dat het tijdstip van overlijden van Hans Kok zeer waarschijnlijk ten minste zes uren voor het tijdstip van ontdekking heeft gelegen. Verder merkt hij op dat het moeilijk is om aan te geven in welke mate lichamelijke afkoeling een rol bij het overlijden heeft gespeeld. Op 24 november 1986 nader gehoord, verklaart prof. Becker dat in zijn visie de directe doodsoorzaak blijft «remming van het ademcentrum door een acute overdosis methadon.» Een aantal bijkomende factoren, zoals in de epicrise beschreven, heeft daarbij zeker een rol gespeeld. Becker kan niet zeggen of de door hem geconstateerde ontsteking is verergerd door de methadon-intoxicatie of dat deze ontsteking juist door methadon-intoxicatie is ontstaan. Hij heeft wel aanwijzingen voor een bronchitis gevonden. Een flinke ondertemperatuur kan een bevorderend effect op het ontstekingsproces hebben gehad. Becker is echter van oordeel dat zulk een gegeven niet wezenlijk iets verandert aan de vaagheid ten aanzien van de rol van de ontsteking bij het overlijden van Hans Kok. Prof. De Wolff, door de rechter-commissaris gehoord op 11 juni 1 986, stelt dat de door hem aangetroffen concentratie methadon 3 tot 10 keer zo hoog is als op grond van de voorgeschreven dosering mocht worden verwacht. Gelet op de in de urine gevonden concentratie acht hij een acute inname waarschijnlijk. Met grote waarschijnlijk kan worden aangenomen, zo stelt De Wolff, dat in de vooravond van 24 oktober 1 985 bij Hans Kok de amfetamine-concentratie geleidelijk is afgenomen en de methadon-concentratie is toegenomen en wel op dusdanige wijze, dat het opkomend effect van de methadon gedurende zekere tijd is tegengegaan door de amfetamine. Op 24 november 1 986, nader gehoord, verklaart De Wolff dat de geconstateerde ontsteking gezien moet worden als een rechtstreeks gevolg van de methadon-intoxicatie. Verder stelt hij dat de temperatuur in de cel hooguit mede een omstandigheid is geweest die hooguit mede het totale beloop kan hebben bepaald. De factor onderkoeling doet niets af aan zijn, De Wolffs, coclusies. De gerechtelijke patholoog-anatoom Janssen, door de rechter-commissaris gehoord op 2 juli 1986, is van oordeel dat er geen sprake was van een vorm van longontsteking, wel constateerde hij een beginnende bronchitis en een enigszins ontstoken lever, verschijnselen die men volgens hem wel vaker bij drugsverslaafden ziet. Janssen blijft bij zijn eerdere conclusies. De directeur van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium, de patholoog-anatoom M. Voortman, wordt op 3 en 10 juni 1986 door de rechter-commissaris gehoord. Hij stelt betrokken te zijn geweest bij het opstellen van de samenvatting en de conclusies in het rapport van de Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 8

patholoog-anatoom Janssen. Hij is van oordeel dat de rapportage van de patholoog-anatoom Becker onvoldoende grond biedt voor de conclusie dat er sprake is van een longontsteking en/of van een foudroyant verlopende infectie bij Kok. Met betrekking tot de door Becker en Janssen geconstateerde ontstekingen stelt hij dat dergelijke ontstekingen vaak het gevolg zijn van chronisch druggebruik. Zijn conclusies zijn de volgende: «Na bestudering van de rapporten en notities van prof. Becker en naar aanleiding van de bevindingen van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium alsmede van de toxicologische bevindingen kom ik tot de volgende conclusies. 1. Op grond van de sectiebevindingen en de uitkomst van het toxicologisch onderzoek, zeker ook dat van prof. De Wolff kan worden geconcludeerd dat het overlijden van Kok kan worden verklaard door gebleken gebruik van methadon c.q,. methadonvergiftiging, gecombineerd met het gebruik van andere geneesmiddelen en alcohol. Bovengenoemde bevindingen laten deze conclusie zonder meer toe doch andere factoren zoals een minder goede lichamelijke conditie door chronisch druggebruik, een toestand na een opwindingsfase en lichamelijke afkoeling kunnen een bijkomende betekenis hebben gehad. 2. Uit de microscopische bevindingen van prof. Becker kan niet worden geconcludeerd dat er bij Kok pneumonie (longontsteking) bestond. 3. Gelet op de afwezigheid van tekenen van een vitale reactie in het longweefsel op de in de longen - en niet daar buiten - aangetroffen micro-organismen was niet met enige zekerheid te stellen dat bij Kok een foudroyant verlopende infectie tot ontwikkeling was gekomen, laat staan dat gesteld zou kunnen worden dat deze infectie vóór de vergiftiging op zichzelf, dat wil zeggen spontaan, was ontstaan. 4. Postmortaal microbiologisch onderzoek zou deze veronderstelde foudroyant verlopende infectie niet nader hebben kunnen bevestigen, want zelfs bij een positieve postmortale kweek zou het ontbreken van een kenmerkende vitale weefselreactie op een dergelijke infectie de betekenis van de uitslag van microbiologisch onderzoek hebben ondermijnd. 5. Het is op zich onjuist om in een geval als het onderhavige conclusies te trekken uitsluitend op grond van macro- en microscopische sectiebevindingen zonder daarbij de uitkomsten van het toxicologisch onderzoek te betrekken.» Ten aanzien van de conclusies van de toxicoloog De Wolff merkt dr. Voortman op dat na kennisneming hiervan in de sectieconclusie van het Gerechtelijk Geneeskundig Laboratorium het woord «gebruik» zou zijn vervangen door «vergiftiging». Ook de toxicoloog Van de Ark onderschrijft de door Prof. De Wolff getrokken conclusies. De huisarts J. H. Schumacher, vertrouwensarts van de familie Kok, werd op 1 2 en 19 november 1 986 door de rechter-commissaris als getuige-deskundige gehoord en deponeerde bij de rechter-commissaris een op 14 november 1986 gedateerd rapport. Daarin komt hij o.a. tot de volgende conclusies: Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 9

«Ik meen dat de meest waarschijnlijke doodsoorzaak van Hans Kok te vinden moet zijn in de afstemming van de volgende gegevens: a) het klinisch beloop zoals zich dat gepresenteerd heeft, b) de bevindingen van prof. Becker op het gebied van zijn specialisme, de pathologische anatomie, c) de bevindingen van prof. De Wolff op het gebied van zijn specialisme, de toxicologie. Op basis van alle bovengenoemde gegevens meen ik dan ook dat de meest waarschijnlijke doodsoorzaak van Hans Kok moet zijn: een vergiftiging van methadon, amfetamine en librium (intoxicatië) tezamen met het optreden van een acute infectie, hoogstwaarschijnlijk uitgaande van de long en hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door pneumoccocen. Overigens zijn de beide schuingedrukte begrippen oorzakelijk met elkaar verbonden en moet er sprake zijn geweest van een traag verlopende terminale fase. Met uitspraken, neergelegd in de processenverbaal van verhoor van prof. Becker (27-5-'86) en prof. De Wolff (11-6-'86) kan ik mij in het algemeen vinden. Wat betreft de gezamenlijke epicrise (september 1986) heb ik u afgelopen woensdag duidelijk gemaakt dat deze een aanvulling mijnerzijds behoeft, aangezien bleek dat deze epicrise als de eindconclusie werd beschouwd van de totale contra-expertise. Mijn aanvulling bestaat uit: het aangeven van het verband tussen het toxicologische gedeelte en de pathologische bevindingen en het verband met mijn klinische gegevens. Verschillende effecten van mef/?acfon-vergiftiging hebben een bevorderende werking gehad op het ontstaan van een infectieus proces in de longen: - de langdurige passieve houding op zijn brits (narcose-effect van methadon) waardoor met name de linkerlong mechanisch slecht moet hebben gewerkt. - het zich niet kunnen omdraaien ten gevolge van de versuffing en het minder kunnen reageren ten gevolge van onderdrukking van reflexen (demping centraal zenuwstelsel). - het optreden van longoedeem. - de remming van het adem- en temperatuurregelingcentrum. - de sterke zweetproduktie (nog versterkt door het amfetamine gebruik) heeft de spaarzame kleding doornat gemaakt. Verschillende aspecten van de uitwendige omstandigheden hebben het ontstaan van een infectieus proces bevorderd: - de cel waarin hij verbleef, was koel c.q. koud. - er stond een luchtstroom, die gecombineerd met de passieve houding in comateuze toestand, de lage reflexactiviteit, de doornatte kleding en het ontbreken van slaapfournituur voor een extreme onderkoeling moet hebben gezorgd. In de luchtwegen is een al bestaande bronchitis beschreven, waaruit kan worden afgeleid dat ter plaatse al strijd werd geleverd tegen een binnendringend micro-organisme. Ik meen dat de reaktie zoals te zien is in de milt er op duidt dat tijdens het leven in een laat stadium van de intoxicatië hevig verzet is geboden tegen een micro-organisme (hoogst waarschijnlijk pneumococcen) dat er steeds beter in slaagde het lichaam binnen te dringen. Dit kan heel goed verklaard worden via kleine bakteriemieën tijdens de laatste fase van het coma. Het feit dat de intoxicatië op een dergelijke manier uit de hand is gelopen is onlosmakelijk gekoppeld aan het optreden van de onderkoelinq. De verklaring van de dood louterten gevolge van een acute intoxicatië van methadon is veel minder waarschijnlijk daar: - de afbraak van methadon en andere stoffen op een normale wijze verlopen is. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 10

- de geschatte hoeveelheid van 100 mg methadon reeds om ca. 19.00 uur moet zijn ingenomen, de hoogste bloedspiegel tussen 22.00 en 24.00 bereikt werd terwijl het vermoedelijke tijdstip van overlijden niet vroeger gelegen heeft dan 06.00 uur. - de acute heftige reaktie tegen een infectieus agens niet zou zijn opgetreden». Tot zover het rapport en de conclusies van de arts Schumacher. Vooral voor wat betreft deze laatste conclusies is geen steun bij de overige deskundigen te vinden. Ook niet bij de hoogleraren Becker en De Wolff die door de rechtercommissaris in aanvullende verhoren op 24 november 1986 met dit rapport en de verklaringen die door de heer Schumacher op 12 en 19 november 1986 bij de rechter-commisaris zijn afgelegd, werden geconfronteerd. Samenvattend kan gesteld worden dat door de hiervoor geciteerde deskundigen, met uitzondering van de vertrouwensarts Schumacher, als doodsoorzaak wordt aangegeven: remming van het ademcentrum door een acute methadonvergiftiging. Thermisch klimaat in cel B 21 Omdat de mogelijke relevantie van het thermische klimaat in cel B-21 al vrij snel aan de orde kwam, is door de rijksrecherche aan T.N.O. opdracht gegeven om daarnaar een onderzoek in te stellen. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in rapporten, die zich in het dossier bevinden. Het T.N.O. heeft in cel B-21 en de referentiecel B-1 5 metingen gedaan op 24 en 29 januari 1986 en heeft in cel B-21 van 28 januari tot 4 februari 1986 de luchttemperatuur en de relatieve vochtigheid geregistreerd. Tijdens deze onderzoeksperiode bleek het volgende. In cel B-21 bleken de oppervlaktetemperaturen van vloer en brits 5 C lager dan in cel B-15. De oorzaak daarvan moet gezocht worden in het feit dat de vloer van B-21 grenst aan de buitenlucht en in cel B-15 de vloer verwarmd wordt door de warme lucht in het toevoerkanaal naar de onderliggende verdieping. In cel B-21 is geen kanaal onder de brits aanwezig. De warmteafgifte van de in cel B-21 liggende persoon is (dan ook) 55% hoger dan in cel B-15. T.N.O. trekt de conclusie dat in cel B-21 gedurende een aantal dagen per jaar een 2C te lage luchttemperatuur en een 3 C te lage comforttemperatuur zal worden bereikt. Het buitenklimaat is, gelet op de specifieke ligging van cel B-21, een belangrijke invloedsfactor, zo blijkt uit een brief die T.N.O. naar aanleiding van recente publikaties in o.a. het weekblad «Vrij Nederland» op 20 november jl. aan de met het onderzoek belaste functionarissen van de Rijksrecherche heeft geschreven. In deze brief wordt in het bijzonder bezwaar gemaakt tegen de weergave in de publikaties van de waarnemingen van het T.N.O., als waren deze waarnemingen in hun geheel zonder meer van toepassing op de situatie van 24/25 oktober 1985. T.N.O. acht dit een onjuiste interpretatie van zijn bevindingen: «Indien men ons onderzoek in relatie wenst te brengen met de omstandigheden op 24/25 oktober 1985 (met alle onzekerheden vandien), dient het volgende te worden overwogen. Vanwege de specifieke ligging van cel B-21 is het buitenklimaat een belangrijke invloedsfactor. Het verschil in buitentemperatuur tussen de twee bovengenoemde meetperioden wordt door ons dan ook gezien als de belangrijkste oorzaak voor het verschil in de klimaatsituaties en derhalve voor de waardering daarvan. Een nadere beschouwing van de buitentemperaturen in de relevante perioden laat zien (bijlage 1) dat de gemiddelde buitentemperatuur van Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 11

20/25 oktober 1985 enkele graden hoger is geweest dan op 24 januari 1986 en duidelijk hoger ligt dan in de periode van 29 januari t/m 3 februari 1986. Zoals onderaan blz. B-15 van het T.N.O. rapport is vermeld, heeft onze conclusie «oncomfortabel koud» betrekking op de meetperiode 29 januari t/m 3 februari 1986. Voor 24 januari werd het comfort met «enigszins oncomfortabel koel» aangegeven. Deze waarde ligt weliswaar in de schaal «enigszins oncomfortabel koel» maar aan de rand naar het gebied «comfortabel koel». Bij de ten opzichte van 24 januari enkele graden hogere buitentemperatuur op 24/25 oktober, zal het klimaat niet slechter zijn geweest. Gaat men ervan uit dat andere condities dan de buitentemperatuur dezelfde waren, dan kan worden gesteld dat op 24/25 oktober 1985 het comfort dicht bij de overgang naar «comfortabel koel» moet hebben gelegen.» Naar aanleiding van deze brief heeft de rijksrecherche op mijn verzoek nagegaan met welke snelheid en met welke richting op de onderscheiden data - 24 en 25 oktober 1985, 24 januari 1986 en 29 januari tot en met 3 februari 1986 - de wind woei. Uit de door het K.N.M.I., meetstation Schiphol, verstrekte gegevens blijkt het volgende: Data Windrichting Gemiddelde windsnelheid in m/sec. 20 oktober 1985 oost 2% 21 oktober 1985 oost 3/ 2 22 oktober 1985 oost tot oost-noordoost 6 23 oktober 1985 oost 5% 24 oktober 1985 oost 5 25 oktober 1985 oost 4% 20 januari 1986 west tot zuidwest 9% 21 januari 1986 zuidwest 10 22 januari 1986 west tot zuidwest, later zuid 9H 23 januari 1986 west-zuidwest 9 24 januari 1986 west tot noordwest 9 28 januari 1986 zuidwest tot west, na 18.00 uur zuid 6 29 januari 1986 zuidoost tot oost 7 30 januari 1986 tussen noordoost en oost 7 31 januari 1986 noordoost 10% 1 februari 1986 noordoost 10% 2 februari 1986 noordoost 8 3 februari 1986 noordoost 754 De rijksrecherche voegt daaraan het navolgende toe: De op bovenstaande data heersende temperaturen zijn reeds vermeld in het schrijven van T.N.O. van 20 november 1986. Cel B-21 ligt op het noorden. Een wind uit het noordwesten, die via de Nassaukade en de Singelgracht komt, staat op de buitenmuur van de cel. Bij wind uit andere richtingen moet worden bedacht dat die ook tegen de celmuur staan. Door de omliggende gebouwen ontstaan namelijk draaiwinden. Cel B-21 ligt direct boven de onderdoorgang van de eerste naar de tweede binnenplaats van het hoofdbureau. Deze binnenplaatsen zijn tochtgaten. Boven de B-gang ligt de C-gang. De buitenmuur van B-21 is geïsoleerd met herakliet vezelplaten. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 12

STRAFRECHTELIJKE BEOORDELING a. Algemeen kader Het gerechtelijk vooronderzoek is gericht geweest tegen drie verdachten. De strafbare feiten waar het in casu mogelijk om kan gaan zijn de artikelen 255, 307 en 450 van het Wetboek van Strafrecht. Voor de duidelijheid geef ik de teksten, voorzover hier van belang, weer. (De voor een tenlastelegging in het bijzonder relevante delen, zijn vetgedrukt). Artikel 255 Wetboek van Strafrecht: Hij die opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging krachtens wet of overeenkomst hij verplicht is in een hulpeloze toestand brengt of laat, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste 2 jaren of geldboete van de vierde categorie. Artikel 307 Wetboek van Strafrecht: Hij aan wiens schuld de dood van een ander te wijten is, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste 9 maanden of geldboete van de vierde categorie. Artikel 450 Wetboek van Strafrecht: Hij die, getuige van het ogenblikkelijk levensgevaar waarin een ander verkeert, nalaat deze hulp te verlenen of te verschaffen die hij hem, zonder gevaar voor zichzelf of anderen redelijkerwijs te duchten, verlenen of verschaffen kan, wordt, indien de dood van de hulpbehoevende volgt, gestraft met hechtenis van ten hoogste drie maanden of geldboete van de tweede categorie. Bij het gerechtelijk vooronderzoek zijn niet alleen de verdachten doch tevens vele getuigen en/of deskundigen gehoord. Het onderzoek had primair tot oogmerk te onderzoeken of er aanleiding bestond een of meer van de drie in het gerechtelijk vooronderzoek als zodanig aangeduide verdachten verder te vervolgen. Door de uitbreiding van het onderzoek naar de gebeurtenissen in de avond en de nacht voorafgaand aan het overlijden van Hans Kok, kon tevens worden nagegaan of de bevindingen van het gerechtelijk vooronderzoek aanleiding gaven tot een verdenking van anderen dan de drie verdachten. In dat geval zou denkbaar zijn dat het openbaar ministerie hetzij een nieuw gerechtelijk vooronderzoek tegen een of meer andere verdachten vordert, hetzij onmiddellijk tot dagvaarding overgaat. Om te kunnen beoordelen of het gerechtelijk vooronderzoek aanleiding geeft tot verdere vervolging van de drie verdachten ter zake van de artikelen 255, 307 of 450 Wetboek van Strafrecht, dan wel tot vervolging van anderen dan de drie verdachten, dient in het algemeen te worden nagegaan of er sprake is van een oorspronkelijk verband tussen handelen of nalaten van de verdachte en de dood van Hans Kok, en vervolgens of een dergelijk handelen of nalaten ook in strafrechtelijke zin verwijtbaar is. Daartoe dienen eerst de relevante feiten beschouwd te worden. b. Feitencomplex Om een zo duidelijk mogelijk inzicht te verschaffen in de relevante feiten zal ik deze rangschikken per periode. De volgende perioden zijn daartoe te onderscheiden: 24 oktober 1985: 1 19.00-20.20 uur (inboeken en fouilleren, insluiting); 2 20.20-20.30 uur (bezoek GG en GD arts); 3 ± 20.30-22.30 uur (Kok wordt om ± 22.00 uur uit cel gehaald, naar later blijkt te vroeg, voor de confrontatie en inverzekeringstelling); Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 13

4" ca. 22.30-22.50 uur (Kok wordt voor de tweede maal uit cel gehaald; confrontatie en inverzekeringstelling vindt nu wel plaats; Kok wordt teruggebracht naar cel); 24/25 oktober 1985: 5 van 23.50-13.30 uur (Kok verblijft in cel en overlijdt). 1 Periode van aankomst tot en met de insluiting, ± 19.00-20.20 uur Hans Kok wordt omstreeks 19.00 uur met andere arrestanten naar de wachtruimte bij de wachtcommandant-recherche gebracht, geboeid aan een mede-arrestant. In deze ruimte zijn reeds meer arrestanten aanwezig. De aan Kok geboeide mede-arrestant verklaart op 3 juli 1986 bij de rechter-commissaris dat het in de wachtruimte propvol en erg warm is; iedereen zweet zo stelt hij. Verder deelt hij mee dat Hans Kok om ± 17.45 uur in het kraakpand nog speed gebruikt (gesnoven) heeft: «hij moest het spul kwijt». In de wachtruimte gezeten, nog steeds geboeid aan Kok, ziet deze getuige dat Kok een bruin flesje, volgens zijn zeggen nog voor 1/3 met pillen gevuld, aan zijn mond zet en de pillen inslikt. Gevraagd waarom hij dat deed, antwoordde Kok hem: «Dan slaap ik lekker». Een arrestante ziet ook dat Kok een potje, waarvan zij vermoedt dat daarin pillen zitten, aan zijn mond zet. Zij werd op 12 augustus 1986 door de rechter-commissaris gehoord. Door de rechter-commissaris zijn vier arrestanten gehoord die samen met Kok in de wachtruimte zaten (gehoord op respectievelijk 21 mei, 3 juli, 17 juli en 12 augustus 1986). Drie van de vier melden dat het erg warm/benauwd was in de wachtruimte, waar zich veel personen bevonden. Twee van deze arrestanten, waarvan er één met hem heeft gesproken, vermelden geen bijzondere of opvallende verschijnselen bij Kok. Hij reageerde bij het gesprek normaal, zo stelt één van hen. De aan Kok geboeide arrestant vermeldt dat Kok na het innemen van de pillen steeds «slomer» werd. De vierde arrestant meldt dat Kok een «stoned»- indruk maakte; hij sprak traag en zakte soms wat opzij, was wit weggetrokken. Tegen 20.00 uur is Kok naar de wachtcommandant gebracht om gefouilleerd te worden, in gezelschap van de eerder genoemde aan hem geboeide mede-arrestant. Deze verklaart op dat moment er niet bij stil gestaan te hebben om aan de wachtcommandant door te geven dat Hans Kok kort daarvoor pillen had ingenomen. Op dat moment stond Kok, volgens deze arrestant, op zijn benen te zwaaien, sprak met dubbele tong, was erg bleek, zag er uit alsof hij stomdronken was. De andere mede-arrestant die ook het innemen van de pillen had waargenomen, heeft daarvan evenmin melding gemaakt. De toestand van Hans Kok werd door een aantal van de bewaarders en politiefunctionarissen zodanig geacht - men vond hem suf en sloom, hij maakte een dronken indruk en keek niet helder uit zijn ogen - dat het wenselijk werd geoordeeld om Kok door een arts te laten onderzoeken. Door één van de politiefunctionarissen daarnaar gevraagd, ontkende Kok verslaafd te zijn, maar gaf vervolgens wel aan methadon te willen hebben. Deze politiefunctionaris liet Kok vervolgens op de verslaafdenlijst plaatsen. De hier bedoelde functionarissen werden gehoord op 3 juli, 13 augustus en 21 en 23 oktober 1986. 2. Bezoek van de GG en GD arts, ± 20.20-20.30 uur: Deze arts werd op 14 mei 1 985 door de rechter-commissaris gehoord. Zijn verklaring komt op het volgende neer. Om ± 20.20 uur wordt Kok door hem, in gezelschap van een stagelopende arts (zijn broer), bezocht. Hij constateert dat Kok bij het onderzoek Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 14

nogal gelaten, meegaand en coöperatief is. Kok beantwoordt steeds helder en adequaat de hem gestelde vragen. Wel was hij duidelijk gefixeerd op het verkrijgen van methadon. Bij het onderzoek constateert de arts geen verschijnselen die wezen op lichamelijk letsel; omdat Kok er naar zijn mening ook niet ziek uitzag, heeft hij hem gevraagd waarom hij een dokter nodig had. Daarop antwoordt Kok dat hij methadon nodig had. Desgevraagd geeft Kok dan exact zijn medicatie op. Op de vraag van de arts wanneer hij voor het laatst medicijnen had gebruikt, antwoordt hij in de avond van de vorige dag omstreeks 23.00 uur voor het laatst methadon gebruikt te hebben, en daarna niets meer. Na een verder onderzoek geeft de arts aan Kok te kennen dat hij geen methadon kan geven, dat er ook geen enkele reden was om de methadonarts acuut op te roepen en dat hij maar toe de volgende ochtend moet wachten. Omdat Kok echter te kennen gaf in de loop van de nacht ontwenningsverschijnselen te vrezen, heeft de arts, alhoewel er naar zijn mening op dat moment geen enkele indicatie was om medicijnen te geven, toch aan Kok 50 mg librium gegeven. Nadrukkelijk vermeldt de arts dat hij Kok, indien deze zou hebben aangegeven die dag bijvoorbeeld nog amfetamine gebruikt te hebben, die avond zeker nog een keer bezocht zou hebben. Hij zou dan ook niet librium hebben verstrekt. Bij het verlaten van het cellencomplex heeft de arts aan de wachtcommandant gezegd dat Kok op de verslaafdenlijst geplaatst moest worden. Verdere aanwijzingen heeft hij niet gegeven. 3". Periode van ± 20.30 uur tot ± 22.30 uur Met het oog op de tegen de arrestanten op te maken processen-verbaal en om vergissingen in de persoon te voorkomen, werd het noodzakelijk geacht de politiefunctionarissen die in de loop van de middag waarnemingen hadden gedaan van het optreden van de krakers bij en in de woning Schaepmanstraat 59 I, met de gearresteerde krakers te confrom teren. Ten behoeve van de confrontatie is Kok tweemaal wakker gemaakt. De eerste keer bleek hij nog niet aan de beurt te zijn. Hij bleek toen te slapen en was moeilijk wakker te krijgen. Hij is korte tijd op de been geweest. Dit moet omstreeks 22.00 uur zijn geweest. Hij liep zwalkend volgens een politiefunctionaris die hem wakker had gemaakt (gehoord op 7 augustus 1986). Hij zakte door zijn knieën. Hij had nat haar, een bezweet gezicht en zag bleek. Hij vermoedde dat Kok een druggebruiker was. Een andere toen aanwezige politieambtenaar, gehoord op 29 juli 1986, die Kok die middag bezig had gezien, meende dat hij door de gebeurtenissen van die middag onvermoeid was geworden. Hij dacht dat Kok, ook gezien zijn gedrag, vermoedelijk een druggebruiker was. Een derde politiefunctionaris viel niets bijzonders op. Verder was hierbij nog een bewaarder aanwezig. Hij vond Kok slaapdronken. Twee van de politiefunctionarissen meenden met een druggebruiker van doen te hebben. Daarbij constateerden zij dat zijn situatie niet afweek van die van andere druggebruikers, Eén van hen heeft nog geïnformeerd of er een arts bij Kok was geweest. De bewaarder wist dat er een arts bij Kok was geweest. De verhoren van deze functionarissen door de rechter-commissaris vonden plaats op respectievelijk 4, 7 en 13 augustus 1986. De op 3 juli 1986 gehoorde mede-arrestant van Kok ziet hem, volgens zijn zeggen, op dat moment nog op de gang. Hij werd, volgens deze getuige, toen ondersteund. Hij maakte toen dezelfde indruk als tijdens de fouillering, zo verklaart deze getuige. 4. De periode van confrontatie en inverzekeringstelling, ± 22.30-22.50 uur. Later op de avond, waarschijnlijk omstreeks 22.30 uur, is Kok aan de beurt om te worden geconfronteerd met de politiefunctionarissen. Hij is dan weer diep in slaap. De politieambtenaren die opdracht hebben om Kok naar de confrontatieruimte te brengen, moeten hem wakker maken Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 15

door aan zijn schouder te schudden. Ze vinden hem onvast ter been, bleek, met een glazige blik. Eén van hen vraagt nog of Kok verslaafd is. Kok antwoordt hem daarop dat dat hem niet aangaat, en dat er al een dokter geweest was en er ook weer een zou komen. De andere politiefunctionaris wist dat Kok door een arts bezocht was. Zij zijn door de rechtercommissaris gehoord op respectievelijk 31 juli en 31 augustus 1986. In de confrontatieruimte ziet een aantal politiefunctionarissen Kok. Deze functionarissen zijn gehoord op 20 mei, 16 juli, 28 juli en 18 september 1986. Niet ieder van hen waardeert de toestand van Kok gelijkelijk. Ook bij de daaropvolgende voorgeleiding voor de hulpofficier van justitie, in het kader van de inverzekeringstelling, wordt Kok door een aantal politiefunctionarissen gezien. Ook daar zijn de waarnemingen verschillend: variërend van «onvast ter been», «slingerend», tot «wat suffer dan anderen», «gesloten ogen», «net alsof hij een tijdje geslapen had». Na de confrontatie wordt Kok voorgeleid aan de hulpofficier van justitie, in het kader van de inverzekeringstelling. Dat is omstreeks 22.45 uur. De hulpofficier van justitie, op 6 augustus 1986 gehoord, vond Kok een slaperige en vermoeide indruk maken, alsof hij net wakker was gemaakt. Hij zat suffig op zijn stoel. Deze politiefunctionaris kon, volgens zijn zeggen, evenwel een redelijk gesprek met Hans Kok voeren, al moest hij wel soms hard tegen Hans Kok spreken als deze niet onmiddellijk op zijn vraag reageerde. Hij heeft Hans Kok even aan de schouder geschud of op de wang getikt om hem bij het gesprek te bepalen. In dit verhoor is Kok ook gevraagd, toen dat ter sprake kwam, of er al een dokter bij hem geweest was, waarop Kok bevestigend antwoordde. De hulpofficier van justitie vond, evenals een politiefunctionaris die bij hem op de kamer zat, gedrag en houding van Hans kok niet zo afwijkend, dat er acuut een dokter moest worden gewaarschuwd. Na zijn inverzekeringstelling is Hans Kok teruggebracht naar cel B-21. De twee hem begeleidende politiefunctionarissen vinden hem onvast ter been. Eén van hen grijpt hem uit voorzorg bij het afdalen van de wenteltrap in zijn kraag. Hij is echter niet gestruikeld of gevallen. Toen één van deze twee politiefunctionarissen hoorde dat Kok al door een arts bezocht was, meende hij dat verdere actie niet meer nodig was. De arrestantenbewaarster die Kok bij het bezoek door de GG en GD-arts had gezien, komt hem om tussen 22.45 en 23.00 uur tegen. Hij was volgens haar onvast ter been, alsof hij dronken was, maar hoefde niet ondersteund te worden. Zij zag geen acute noodzaak voor een ziekenhuisopname. Zij had zes jaar ervaring als ambulance-chauffeur en, naar haar zeggen, als zodanig regelmatige ervaring met drugsverslaafden. 5. Periode van 23.00 uur tot 25 oktober 1985, 13.30 uur Om ongeveer 23.00 uur kwam de nachtploeg van drie bewaarders in dienst. Aan geen van hen zijn speciale instructies gegeven met betrekking tot de arrestant in cel B-21. Wel werd meegedeeld dat aan het merendeel van de arrestanten nog geen slaapfournituren waren uitgereikt. In het cellencomplex bestond zowel vóór als na 23.00 uur een grote drukte. Enkele tientallen politiefunctionarissen waren in de weer met confrontaties, voorgeleidingen, verhoren. De bewaarders hadden in deze tijd een ondergeschikte rol. Zelfs het uit de cel halen en naar de cel terug brengen van de arrestanten geschieden door personeel van de uniformdienst, niet door de bewaarders. Twee van hen hebben hun sleutels daarvoor afgegeven aan het dienstdoend politiepersoneel. In de loop van de nacht, omstreeks 01.30 uur, verlaat het politiepersoneel het cellencomplex. De sleutels worden weer aan de bewaarders ter hand Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 16

gesteld. Uit de verklaringen van de drie dienstdoende bewaarders komt naar voren dat men daarna, ongeveer een uur lang, doende is geweest om orde op zaken te stellen. Omstreeks 02.30 uur kwamen nieuwe arrestanten binnen, die ingesloten moesten worden. Als redenen voor het niet verstrekken van de slaapfournituren worden opgegeven: het feit dat nog niet duidelijk was welke arrestanten wel of niet de nacht in het cellencomplex zouden moeten doorbrengen en de grote drukte ten gevolge van de verhoren en de confrontaties tot 01.30 a 02.00 uur. Na die tijd werd het niet meer zinvol geacht om alsnog slaapfournituren te verstrekken, zo stelt één van de bewaarders. Omstreeks 05.00 uur zijn de bewaarders begonnen met het wekken van de arrestanten. Evenmin als bij de rijksrecherche komen de verdachten bij de verhoren ten overstaan van de rechter-commissaris tot een eensluidend, sluitend relaas over de ontbijtverstrekking. Deze bewaarders zullen worden aangeduid met de letters A, B, C. Bewaarder A zegt dat hij eerst met bewaarder B in de A-rang de arrestanten heeft gewekt en ontbijt heeft verstrekt, dat zij daarna met z'n drieën de lange B-gang (waarin aan het eind Hans Kok was ondergebracht) hebben gewekt door het aandoen van het licht in de cellen en het openen van de luikjes in de deuren. Daarna zou A zich hebben beziggehouden met die cellen waarin de arrestanten een slaapfournituur hadden. Later zou bewaarder B hem daarbij geholpen hebben. Bewaarder C heeft brood en melk op de geopende luikjes gezet van die personen die geen slaapfournituren hadden ontvangen, het luikje zou telkens zijn gesloten nadat brood en melk in ontvangst waren genomen. Bewaarder A ontkent de feiten zoals die in de verordening tot het gerechtelijk vooronderzoek staan omschreven. Bewaarder B stelt dat hij eerst met A de A-gang heeft afgewerkt, en dat zij daarna met z'n drieën de korte B-gang hebben afgewerkt. Vervolgens zou hij alleen de C-gang hebben gewekt. Toen hij terugkwam in de B-gang zag hij aan het einde van de lange B-gang bewaarder A met een broodkar staan. Hij is deze toen daar gaan helpen. Cel B-21 was toen al afgehandeld. Hij is begonnen met cel B-22. Ook hij ontkent de in de vordering omschreven feiten. Bewaarder C zegt dat A en B eerst de A-gang hebben gewerkt. Daarna zouden zij met z'n drieën in de lange B-gang het licht hebben aangedaan en de luikjes in de deuren hebben geopend. Daarna wilde hij de deuren van de cellen gaan openen, maar A zou gezegd hebben dat dat niet nodig was omdat de krakers geen slaapfournituren hadden. Hij heeft vervolgens met B in de lange B-gang het ontbijt verstrekt. Hij bleef halverwege de gang hangen om aan een arrestant een handdoek te geven. A zou met de broodkar verder naar achteren in de gang zijn doorgelopen. Toen B terug kwam is hij A daarbij gaan helpen. C zou volgens zijn zeggen niet verder dan halverwege de gang gekomen zijn. Ook hij ontkent de in de vordering omschreven feiten. Bewaarder A, opnieuw gehoord, en geconfronteerd met de verklaringen van B en C, blijft bij zijn eerder afgelegde verklaring. Deze bewaarders, die als verdachten in het gerechtelijk vooronderzoek zijn aangemerkt, beëindigen hun dienst op 25 oktober 1985 te 07.00 uur. Door één van de bewaarders van de dagploeg wordt Kok vervolgens om ± 13.30 uur dood in zijn cel aangetroffen. Daarna wordt door personeel van de gemeentepolitie Amsterdam en vervolgens door de rijksrecherche nader onderzoek ingesteld. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19317, nr. 5 17

c. Kenbaarheid van de ziekteverschijnselen Bij de beoordeling van de vraag of er sprake is van een strafbaar feit, in het bijzonder als omschreven in de artikelen 255, 307 en 450 Wetboek van Strafrecht, is het van wezenlijk belang om na te gaan of er in de periode aan de dood van Hans Kok voorafgaand, zodanige uiterlijk waarneembare verschijnselen waren, dat de voor de zorg en het welbevinden van de arrestant Kok verantwoordelijke personen die daarvan kennis hadden genomen of gekregen, daarop, buiten hetgeen wel is geschied, actie hadden moeten ondernemen. Daarvoor zijn de volgende onderdelen van belang: a. Welke waren in feite de uiterlijk waarneembare verschijnselen; b. Hoe moesten of mochten deze door een medicus dan wel een politieambtenaar/bewaarder (leek) geïnterpreteerd worden; c. Welke conclusies dienden vervolgens aan een en ander verbonden te worden. In de eerste plaats wordt besproken hetgeen de deskundigen Becker en De Wolff daarover opmerken. Prof. Becker stelt, bij zijn verhoor door de rechtercommissaris op 27 mei 1986, dat de waarneembaarheid van de ziekteverschijnselen, zeker in de beginfase, uiterst gering moet zijn geweest. Het beeld zou zich echter in een paar uur kunnen wijzigen. Het is dus zeer wel mogelijk dat het voor een arts die Kok in een vroeg stadium van deze ziekte heeft gezien, niet kenbaar is geweest dat er een ziekte bestond. Nadat Becker heeft kennisgenomen van het verslag van de gemeentearts die Kok op de avond van 24 oktober 1985 op verzoek van de politie om ± 20.30 uur bezocht had, brengt hij naar voren dat er voor een arts in zo'n situatie weinig reden bestaat voor een uitvoerig onderzoek. Verder merkt hij op dat bij een persoon bij wie zich een heftig verlopende infectie ontwikkelt, terwijl deze onder invloed is van farmaca die het centrale zenuwstelsel sterk dempen, de symptomatologie sterk wordt onderdrukt. Het herkennen van zo'n ziekte is daardoor extreem moeilijk, zo stelt Becker. Bij zijn verhoor op 24 november 1986 herhaalt Becker de visie dat het heel goed mogelijk was dat Kok ten gevolge van de methadon-intoxicatie geen kenbare ernstige ziekteverschijnselen vertoonde, ook al zou hij doodziek zijn geweest. De toxicoloog De Wolff brengt in dit verband bij zijn verhoor op 1 1 juni 1986 naar voren dat het niet uitgesloten is dat Kok door de arts werd onderzocht op het moment dat effecten van de (door Kok voordien ingenomen) amfetamine en methadon elkaar in evenwicht hielden. De waarnemingen door die arts gedaan passen, aldus De Wolff, volledig in dat beeld. Gevraagd naar de waarneembaarheid voor een leek, verklaart De Wolff dat bij een bepaalde belichting moeilijk is te onderscheiden of iemand een bleke, dan wel een blauwe gelaatskleur heeft. Op 24 november 1986 nader gehoord, verklaart De Wolff dat Kok, indien hij tijdig was opgenomen op een intesive-care afdeling van een ziekenhuis, een aanmerkelijke kans gehad had de intoxicatie te overleven. Met «tijdig» wordt, zo zegt Wolff, bedoeld een opname in de avond voor zijn overlijden. Daarbij merkt hij op dat het probleem in de onderhavige casus echter de herkenbaarheid van de ziekteverschijnselen door derden blijft. Beoordeling van de diverse hiervoor beschreven periodes vanuit een strafrechtelijke optiek 1. De periode van aankomst t/m insluiting: 24 oktober 1985 ± 19.00-20.20 uur Naar aanleiding van diverse waarnemingen van bewaarders en politiefunctionarissen wordt een arts gewaarschuwd. Daaraan voorafgaand is al opdracht gegeven om Kok op de lijst van drugsverslaafden te plaatsen. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 18

Op grond van deze feiten moet geconcludeerd worden dat ten aanzien van geen van de in deze periode optredende personen enige verdenking op grond van de hiervoor genoemde artikelen is gerechtvaardigd. 2. De periode van onderzoek door de GG en GD-arts: 20.20-20.30 uur Op grond van de waarnemingen van de arts, de door hem vermelde wijze van onderzoek en de resultaten daarvan moet geconcludeerd worden dat deze arts een voldoende zorgvuldig onderzoek heeft ingesteld. De hiervoor weergegeven conclusies van de deskundigen prof. Becker en prof. De Wolff met betrekking tot de herkenbaarheid van de ziekteverschijnselen maken duidelijk dat het op het moment van onderzoek voor de GG en GD-arts zeer moeilijk, zo niet onmogelijk geweest is om enig ziektebeeld te herkennen. In strafrechtelijke zin kan de arts daarvan dan ook geen enkel verwijt gemaakt worden. Te minder nu naar voren komt dat Kok zelf onjuiste informatie over zijn recent druggebruik (zowel in de tijd als naar hoeveelheid) heeft verstrekt. Hierbij zij nog vermeld dat ook de regionaal Geneeskundig Inspecteur voor de volksgezondheid, die in deze zaak ook een onderzoek heeft ingesteld, geen reden heeft gezien om tuchtrechtelijke maatregelen tegen deze arts te entameren. 3. De periode van 20.30 uur t/m 22.30 uur, waarin confrontatie in en bij de cel plaatsvond. In deze periode wordt Kok gezien door drie politiefunctionarissen, een bewaarder en een mede-arrestant. Hun waarnemingen verschillen niet wezenlijk van die van de collega's en arrestanten in de periode van ± 19.00 t/m 20.20 uur. Drie van deze personen dragen wetenschap dat er een arts bij Kok was geweest of zou komen. Eén van hen, de bewaarder, wist zeker dat de arts al geweest was. Deze bekend geworden feiten, de reeds eerder genoemde kanttekeningen van de hoogleraren Becker en De Wolff, en het feit dat er (korte tijd daarvoor) een arts geweest was die Kok had onderzocht en geen bijzondere aanwijzingen had gegeven, leiden tot de conclusie dat ook aan de in deze periode optredende personen geen strafrechtelijk verwijt te maken valt. Bij deze conclusie past een nadere bespreking van de reeds eerder in algemene zin behandelde mogelijk relevante strafbepalingen. Ten aanzien van artikel 255 Wetboek van Strafrecht wordt opzet vereist ten aanzien van het «laten in een hulpeloze toestand». In de eerste plaats is er geen sprake van een «hulpeloze toestand» zoals in de wet bedoeld, dan wel was deze hulpeloze toestand - die mogelijk in de loop van de avond ging ontstaan - onvoldoende kenbaar voor de betrokkenen. Er was geen aantoonbare hulpeloze toestand, zoals bedoeld in artikel 255 Wetboek van Strafrecht (Kok was aanspreekbaar zij het wat versuft, doch moest wel in staat geacht worden om hulp te vragen), laat staan bewijsbaar opzet bij genoemde personen ten aanzien van het «laten» in die eventuele hulpeloze toestand. Van een «hulpeloze toestand» in de zin van artikel 255 Wetboek van Strafrecht is blijkens de Memorie van Toelichting slechts sprake als er een gevaar is voor leven of gezondheid van de hulpeloos aan te duiden persoon, waarbij de hulpbehoevende niet meer in staat is, van nature of door omstandigheden, om zich zelf te redden en dus werkelijk hulp in de vorm van onderhoud, verpleging of verzorging behoeft en zich zelf die niet kan verschaffen. Vervolgens kan gesteld worden dat ook het «opzettelijk laten» in die eventueel aanwezige toestand niet bewijsbaar is: ieder van de betrokkenen die bijzondere aandacht nodig achtte (hetgeen nog niet hoeft te betekenen dat er naar hun mening sprake was van een hulpeloze toestand), wist of hoorde van het bezoek van de arts. Bij artikel 450 Wetboek van Strafrecht (een overtreding) ontbreekt in elk geval het bewijs voor het bestanddeel «getuige van ogenblikkelijk levensgevaar», zoals uit de hiervoor vermelde feiten naar voren komt. Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 19

Met betrekking tot artikel 307 Wetboek van Strafrecht dienen, gelet op de wetsgeschiedenis en de rechtspraak, twee belangrijke onderdelen nader beschouwd te worden. In de eerste plaats moet er sprake zijn van een causaal verband tussen de geconstateerde doodsoorzaak en het handelen of nalaten van de betrokken verdachte. Verder dient in dit verband het gevolg (in casu: de dood) als zodanig voor de verdachte redelijkerwijs voorzienbaar te zijn, dan wel hem redelijkerwijs toegerekend te kunnen worden. In de tweede plaats zal er bij de bewuste verdachte sprake moeten zijn van «grove schuld», dat wil zeggen min of meer ernstige onachtzaamheid, onzorgvuldigheid, onoplettendheid. Ten aanzien van de vereiste causaliteit (het oorzakelijk verband tussen handelen of nalaten en de geconstateerde doodsoorzaak) kan het volgende worden opgemerkt. Uit de verklaringen van de betrokken functionarissen komt naar voren dat zij niet een toestand hebben waargenomen op grond waarvan zij meenden te moeten concluderen dat nadere zorg, dan de reeds verleend, nodig was. Ook geldt dat aangenomen moet worden dat de herkenbaarheid van de mogelijke ziektesymptomen, zelfs voor een arts, moeilijk was en een arts betrekkelijk korte tijd daarvoor Kok had bezocht en vervolgens geen bijzondere aandacht voor hem had gevraagd. In het algemeen verschillen de door betrokkenen weergegeven verschijnselen niet wezenlijk van die van de periode van 19.00-20.20 uur. Om deze redenen moet ten aanzien van de in deze periode optredende personen tot de conclusie worden gekomen dat er geen sprake is van het voorzienbaar, of redelijkerwijs toe te rekenen, gevolg van de dood van Kok. Alleen om deze reden al zou er geen grond voor verdenking kunnen ontstaan. 4". De periode van confrontatie en inverzekeringstelling, ± 22.20 t/m 22.50 uur In deze periode wordt Kok door een groot aantal politiefunctionarissen en een arrestantenbewaarder gezien. Ook hier zal in de eerste plaats weer naar de kenbaarheid van de mogelijke ziekteverschijnselen gekeken moeten worden. Het eerder geschetste beeld dat uit de diverse waarnemingen en conclusies ontstaat, verschilt niet wezenlijk van de eerder op die avond verrichte en weergegeven observaties. Ook hier lopen de waarnemingen uiteen. Uitgaande van de meest ernstige beoordelingen kan worden gesteld dat een aantal functionarissen dat met drugverslaafden ervaring had gehad, de situatie niet anders beoordeelde dan die van een flink verslaafde. Sommigen zagen wel een noodzaak om een arts in te schakelen, maar waren, toen bleek dat Kok reeds in de loop van de avond door een arts was bezocht en deze geen bijzondere aanwijzingen had gegeven, van mening dat een nader bezoek van een arts niet nodig was. Deze mening was ook die van de hulpofficier van justitie, die Kok in verzekering stelde. Wel valt op dat deze functionaris, volgens eigen zeggen, na de mededeling van Kok dat hij door een arts was bezocht, niet nagaat waarom Kok door een arts was bezocht. Echter, zou navraag gedaan zijn, dan zou de hulpofficier van jusitie zijn gebleken dat de arts van ± 20.20-20.30 uur (dus iets meer dan twee uur eerder) Kok bezocht, hem 50 mg. librium had gegeven, voor de verslaafdenlijst had aangemeld (hetgeen al eerder was geschied) en verder (anders dan ten aanzien van enkele andere arrestanten) geen bijzondere aanwijzingen had gegeven. Er kan dan ook in redelijkerheid niet gesteld worden dat in casu tegen deze functionaris een redelijk vermoeden van schuld aan één van de voormelde strafbare feiten kan rijzen. Evenmin is dat het geval ten aanzien van de overige in deze periode optredende personen. Daarbij wordt in de eerste plaats verwezen naar de beschouwingen onder 3. Ten aanzien van de meeste van de op dat moment in het cellencomplex werkzame politiefunctionarissen, met uitzondering van de Tweede Kamer, vergaderjaar 1986-1987, 19 317, nr. 5 20