Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning paracommerciële rechtspersoon (Model B) Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon B Naam Vestigingsplaats Onderneming KVK-nummer of vestigingsnummer Bestuurslid 1 M/V Bestuurslid 2 M/V Pagina 1 van 5
Bestuurslid 3 M/V Bestuurslid 4 M/V Bestuurslid 5 M/V Pagina 2 van 5
Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Naam horeca-inrichting Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten en terrassen waarvoor de vergunning moet gelden Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m² Lokaliteit 1 Lokaliteit 2 Lokaliteit 3 Lokaliteit 4 Lokaliteit 5 Voldoet de inrichting aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet? ja nee Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Indien ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten. ja nee Aard van de onderneming De aanvraag heeft betrekking op de vestiging van een nieuw bedrijf andere omstandigheden, namelijk Pagina 3 van 5
Reglement sociale hygiëne Het bestuur van de paracommerciële rechtspersoon heeft het reglement omtrent sociale hygiëne als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Drank- en Horecawet, vastgesteld op Datum Woonplaats Land Een kopie van het bestuursreglement is als bijlage bij de aanvraag verstrekt. De inrichting is voor het publiek geopend op Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur van uur tot uur Gedurende de volgende dagen en tijdstippen wordt in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank verstrekt binnen de in de gemeentelijke verordening genoemde tijden. Pagina 4 van 5
Bijlagen Let op uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen wanneer u het formulier volledig hebt ingevuld en ondertekend. Onderstaande bijlagen met deze aanvraag meesturen. o Kopie identiteitsbewijzen bestuursleden o Kopie bestuursreglement sociale hygiëne o Verklaringen leidinggevenden (Bijlage Model B) Ondertekening Plaatsnaam Datum bestuurslid 1 bestuurslid 2 bestuurslid 3 bestuurslid 4 bestuurslid 5 Versturen aanvraag Controleer of u het formulier volledig heeft ingevuld en ondertekend. Stuur de aanvraag en de gevraagde bijlagen vervolgens naar het volgende adres Gemeente Borsele De burgemeester van Borsele T.a.v. afdeling Bestuursondersteuning Postbus 1 4450 AA Heinkenszand U kunt het formulier ingevuld en voorzien van een handtekening ook mailen naar info@borsele.nl (T.a.v. afdeling Bestuursondersteuning) Pagina 5 van 5