Kort & Krachtig behandelprotocollen Pharmacotherapy for depressive and/or anxiety disorders [in Dutch]
FARMACOTHERAPIE BIJ ANGST- en/of STEMMINGSSTOORNISSEN MODULE SSRI
Inhoud Algemene introductie 4 Bijeenkomst 1 SSRI-1 (week 0) 6 Bijeenkomst 2 SSRI-1 (week 1, in principe telefonisch) 8 Bijeenkomst 3 SSRI-1 (week 3) 9 Bijeenkomst 4 SSRI-1 (week 7) 10 Bijeenkomst 1 SSRI-2 (week 0) 11 Bijeenkomst 2 SSRI-2 (week 1, in principe telefonisch) 13 Bijeenkomst 3 SSRI-2 (week 3) 14 Bijeenkomst 4 SSRI-2 (week 7) 15 Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 3/15
FARMACOTHERAPIE BIJ ANGST- en/of STEMMINGSSTOORNIS Algemene Introductie Bij deze module farmacotherapie is het streven van de behandeling een optimaal klinisch effect bij het optimale middel en in optimale dosering, met zo min mogelijk bijwerkingen. Deze module bevat een draaiboek Farmacotherapie SSRI-1 voor een patiënt die nog geen antidepressivum gebruikt, en een draaiboek Farmacotherapie SSRI-2 voor een patiënt die al een SSRI via de huisarts gebruikte maar, na voldoende duur en dosering, onvoldoende op deze SSRI reageerde en nu ingesteld wordt op een ander SSRI. Bij het afsluiten van deze behandelmodule wordt, na de ROM, in het evaluatiegesprek met de intakerpsychiater het behandelresultaat beoordeeld op basis van de klinische beoordeling, het oordeel van de patiënt én de resultaten van de meting bij de psychiatrische testverpleegkundigen ROM, en een vervolgbeleid bepaald. Bij voldoende/goed behandelresultaat wordt besloten of vervolgbehandeling bij de huisarts of elders zal plaatsvinden. Bij onvoldoende behandelresultaat vindt vervolgbehandeling volgens het reguliere Zorgprogramma Rivierduinen plaats. Er is altijd een follow-up meting ROM door de psychiatrische testverpleegkundige na 6 maanden, in het kader van het Kort & Krachtig onderzoek. Algemene tips en valkuilen met betrekking tot farmacotherapie zijn de volgende. Bij het motiveren van de patiënt voor farmacotherapie kunnen verschillende irreële gedachten bij de patiënt hinderen. Het is aan te raden deze gedachten actief ter sprake te brengen. Voorbeelden zijn: - als ik medicijnen gebruik verander ik als persoon - ik doe het niet zelf - het is een zwaar middel - je raakt aan het medicijn verslaafd - ik kan nooit meer zonder. Voor het starten met de medicatie dient de patiënt in ieder geval geïnformeerd te zijn over: - de mogelijke angsttoename in de beginfase van de behandeling (met name bij angstpatiënten) - het mogelijke optreden van doods- of suïcidegedachten - andere mogelijke bijwerkingen (in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt is het beter de patiënt tevoren uitgebreid te informeren, ook bij een angstpatiënt ) - de combinatie met alcohol, drugs en medicijnen (ook vrij verkrijgbare middelen) - het belang van continuïteit van de medicatie en dosering - het risico op onttrekkingsverschijnselen wanneer de medicatie plotseling gestaakt wordt. Nooit zonder overleg stoppen dus. Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 4/15
Bij elke medicatiecontrole dient therapietrouw en de factoren die hinderend kunnen zijn uitgevraagd te worden; bijvoorbeeld met de volgende vragen: - lukt het om de voorgeschreven hoeveelheid dagelijks in te nemen (hulpmiddelen: innemen bij vaste momenten op de dag zoals maaltijd, tandenpoetsen) - welke bijwerkingen heeft u en daarna de bekende bijwerkingen actief uitvragen (strategieën aanbieden om bijwerkingen te verminderen zoals medicatie innemen met melk of een melkprodukt bij misselijkheid of maagklachten, tijdelijk een benzo erbij bij angsttoename - gebruik van andere medicijnen, alcohol, drugs. Denk ook aan mogelijke interacties. Het kan zinvol zijn de patiënt te attenderen op het bestaan van de website van het Nederlands Kenniscentrum voor Angststoornissen en Depressie, voor verdere informatie over de aandoening, behandelingen, zelfhulpboeken, de patiëntenvereniging ADF-Stichting, etc. www.nedkad.nl. Deze website heeft ook een behandelaarsgedeelte. Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 5/15
Bijeenkomst 1 Farmacotherapie SSRI-nieuw (45 minuten) (week 0) Afsprakenkaart Inhoud bijeenkomst: Voorlichting diagnose; evt. navragen brochure van de NVvP Bespreken resultaten eerder onderzoek/meting Uitleg normale en pathologische angst en stemming; rationale van behandeling Evt. beperken cafeïne- en alcoholgebruik Keuze farmacotherapie, voor- en nadelen, uitleg werking, uitleg bijwerkingen, uitleg onttrekkingsverschijnselen bij acuut stoppen medicatie Bespreken opbouwschema medicatie (dwz. week 1 startdosering, vanaf week 2 streefdosering), te verwachten bijwerkingen, mogelijke angsttoename in de eerste weken van behandeling, mogelijk optreden of verergeren van doods- of suïcidegedachten, te verwachten effecten en termijn Uitleg telefonisch spreekuur en bereikbaarheid binnen en buiten kantooruren P.M. Overweeg om enkele tabletten van een benzodiazepine (oxazepam 10 mg) voor te schrijven om evt. paniekverergering in de beginfase van de behandeling op te kunnen vangen (met name bij patiënten met een angststoornis). Huiswerk voor de komende week: Evt. beperken cafeïne- en alcoholgebruik Bijzonderheden:... Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 6/15
Geef mee: voor 3 weken Opbouwschema Afspraak voor contact week 1, in principe telefonisch tenzij (veel klachten, vragen, et cetera) Afspraak voor week 3 Telefonisch spreekuur tijd en telefoonnummer Opbouwschema medicatie: SSRI middel startdosering streefdosering PM maximum dosering (week 1) (vanaf week 2) citalopram 10 mg 20 mg 40 mg escitalopram 10 mg 10 mg 20 mg fluvoxamine 50 mg 150 mg* 300 mg paroxetine 10 mg 20 mg 40-60 mg sertraline 50 mg 100 mg 200 mg *Per week verhogen met 50 mg, vanaf week 3 op150 mg Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 7/15
Bijeenkomst 2 Farmacotherapie SSRI-1 (30 minuten) (week 1) Deze bijeenkomst is in principe telefonisch, tenzij.. ( veel klachten, vragen, et cetera) Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (angsttoename, optreden doods- en suïcidegedachten, maagdarmklachten, hoofdpijn, seksuele functiestoornissen, et cetera) en beloop Reacties omgeving Effecten op stemming en angst Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? Medicatiedosering verhogen tot streefdosering Bemoediging Bijzonderheden:... N.B. Als de patiënt de medicatie slecht verdraagt eerst proberen de patiënt te stimuleren en te bemoedigen. Evt. medicatie 1 week later verhogen. Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 8/15
Bijeenkomst 3 Farmacotherapie SSRI-1 (30 minuten) (week 3) Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (maagdarm klachten, hoofdpijn, angsttoename, optreden doods- en suïcidegedachten, seksuele functiestoornissen, et cetera) en beloop Streefdosering bereikt (middel en dosering)? Reacties omgeving (anderen verteld over diagnose en behandeling) Effecten op stemming en angst Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? N.B. Afbouwen! Bemoediging Bijzonderheden:...... Geef mee: voor 4 weken Afspraak voor over 4 weken (= 7 weken medicatie) Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 9/15
Bijeenkomst 4 Farmacotherapie SSRI-1 adequate dosering) (30 minuten) (week 7, = minimaal 6 weken Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (maagdarm klachten, hoofdpijn, angsttoename, seksuele functiestoornissen, et cetera) en beloop Effecten op stemming en angst, klinische beoordeling na 6 weken adequate streefdosering Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? N.B. Afbouwen! Bespreken resultaten behandeling op basis van klinisch oordeel psychiater en oordeel patiënt. Z.n. doorgeven resultaten aan psychiater die evaluatiegesprek gaat voeren. Vervolg: Geef mee: Afspraak voor ROM bij psychiatrische testverpleegkundige Afspraak voor evaluatiegesprek met intaker-psychiater Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 10/15
Bijeenkomst 1 Farmacotherapie SSRI-2 (30 minuten) (week 0) Afsprakenkaart Inhoud bijeenkomst: Voorlichting diagnose; evt. navragen brochure van de NVvP Bespreken resultaten eerder onderzoek/meting Uitleg normale en pathologische angst en stemming; rationale van behandeling Evt. beperken cafeïne- en alcoholgebruik Keuze farmacotherapie, voor- en nadelen, uitleg werking, uitleg bijwerkingen, uitleg onttrekkingsverschijnselen bij acuut stoppen medicatie Bespreken ombouwschema medicatie, rationale van ombouw ( 50-70% van nonresponders op SSRI-1 reageert wel op SSRI-2). Is zo nodig al afgebouwd tot streefdosering? Geef ombouwschema op schrift mee, directe methode dwz. staak (streefdosering) SSRI-1 en start direct op de dag van stoppen van SSRI-1 met de volledige streefdosering SSRI-2 (NB niet met fluoxetine, vanwege de lange halfwaardetijd). Bij veel bijwerkingen kan ook verminderd worden tot ½ streefdosering SSRI-1 en vervolgens stoppen en op de dag van stoppen SSRI-1 starten met ½ streefdosering SSRI-2. Vervolgens SSRI-2 verhogen tot streefdosering. Bespreek mogelijke bijwerkingen (mogelijke angsttoename in de eerste weken van behandeling, mogelijk optreden of verergeren van doods- of suïcidegedachten, te verwachten effecten en termijn) en verschijnselen hyperserotonerg syndroom welke op kunnen treden bij ombouw (koorts, grieperig gevoel, angsttoename, prikkelbaarheid, elektrische schokjes'). Uitleg telefonisch spreekuur en bereikbaarheid binnen en buiten kantooruren. P.M. Overweeg om enkele tabletten van een benzodiazepine (oxazepam 10 mg) voor te schrijven om evt. paniekverergering in de beginfase van de behandeling op te kunnen vangen. Huiswerk voor de komende week: Evt. beperken cafeïne- en alcoholgebruik Bijzonderheden:... Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 11/15
Geef mee: voor 3 weken Om- en opbouwschema Afspraak voor contact week 1, in principe telefonisch tenzij.(veel klachten, vragen, et cetera) Afspraak voor week 3 Opbouwschema medicatie: SSRI middel startdosering streefdosering PM maximum dosering (week 1) (vanaf week 2) citalopram 10 mg 20 mg 40 mg escitalopram 10 mg 10 mg 20 mg fluvoxamine 50 mg 150 mg* 300 mg paroxetine 10 mg 20 mg 40-60 mg sertraline 50 mg 100 mg 200 mg *Per week verhogen met 50 mg, vanaf week 3 op150 mg Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 12/15
Bijeenkomst 2 Farmacotherapie SSRI-2 (30 minuten) (week 1) Deze bijeenkomst is in principe telefonisch, tenzij.. ( veel klachten, vragen, et cetera) Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (angsttoename, optreden doods- en suïcidegedachten, maagdarmklachten, hoofdpijn, seksuele functiestoornissen, et cetera) en beloop Ombouwschema gelukt? Reacties omgeving Effecten op stemming en angst Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? Medicatiedosering verhogen tot streefdosering Bemoediging Bijzonderheden:... N.B. Als de patiënt de medicatie slecht verdraagt eerst proberen de patiënt te stimuleren en te bemoedigen. Evt. medicatie 1 week later verhogen. Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 13/15
Bijeenkomst 3 Farmacotherapie SSRI-2 (30 minuten) (week 3) Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (maagdarm klachten, hoofdpijn, angsttoename, optreden doods- en suïcidegedachten, seksuele functiestoornissen, etc.) en beloop Streefdosering bereikt (middel en dosering)? Ombouwschema gelukt? Effecten op stemming en angst Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? N.B. Afbouwen! Bemoediging Bijzonderheden:...... Geef mee: voor 4 weken Afspraak voor over 4 weken (= week 7 SSRI-2) Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 14/15
Bijeenkomst 4 Farmacotherapie SSRI-2 adequate dosering) (30 minuten) (week 7, = minimaal 6 weken Inhoud bijeenkomst Evaluatie bijwerkingen, welke (maagdarm klachten, hoofdpijn, angsttoename, seksuele functiestoornissen, et cetera) en beloop Effecten op stemming en angst, klinische beoordeling na 6 weken adequate streefdosering Evt. resultaten beperken cafeïne- en alcoholgebruik P.M. Benzodiazepine nodig geweest? N.B. Afbouwen! Bespreken resultaten behandeling op basis van klinisch oordeel psychiater, oordeel patiënt en PDSS veranderingen. Z.n. doorgeven resultaten aan psychiater die evaluatiegesprek gaat voeren. Vervolg: Geef mee: Afspraak voor ROM bij psychiatrische testverpleegkundige Afspraak voor evaluatiegesprek met intaker-psychiater Kort & Krachtig, Rivierduinen & LUMC januari 2010 15/15