Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be
1 Inleiding Sinds 1997 wordt vanuit de overheid specifieke aandacht besteed aan de kwaliteit van de werking in de ziekenhuizen. Via het kwaliteitsdecreet werden alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om op gestructureerde wijze na te denken over een aantal kwaliteitsthema s, zoals de tevredenheid van de patiënt, de bedeling van geneesmiddelen en het aantal ziekenhuisinfecties. In 2004 werd deze regelgeving geactualiseerd. De verplichte thema s werden vervangen door grotere domeinen. Vanaf 2005 zijn alle Vlaamse ziekenhuizen verplicht om zelf op zoek te gaan naar een kwaliteitsverbetering in vier domeinen: 1) de tevredenheid van de gebruiker 2) de tevredenheid van de medewerker 3) de algemene werking van het ziekenhuis (de operationele performantie) 4) de kwaliteit van de klinische zorg (de klinische performantie) De bedoeling van deze wetgeving is de kwaliteit van de zorg in Vlaanderen te bevorderen. De overheid verwacht van de ziekenhuizen dat zij een kwaliteitsbeleid voeren dat streeft naar voordelen voor de gebruikers van die voorziening, maar ook voor hun personeelsleden en voor de samenleving in het algemeen. Minstens één maal om de vijf jaar wordt de aandacht die het ziekenhuis heeft voor de eigen kwaliteit van werken geëvalueerd door de overheid. Hiervan wordt een evaluatierapport opgemaakt. De Vlaamse ziekenhuizen zijn bij wet verplicht om deze appreciatie aan iedere belanghebbende kenbaar te maken. Hieronder wordt het verslag weergegeven dat voor dit ziekenhuis werd opgesteld. 2 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis Het AZ Sint-Maarten is op 1 januari 1999 ontstaan door fusie tussen het AZ Sint-Norbertus met een campus te Duffel en het AZ Sint-Jozef met een campus te Mechelen (Leopoldstraat) en te Heist op den Berg. De campus Ten Kerselaere te Heist op den Berg is momenteel geen ziekenhuiscampus meer maar een dag- en verzorgingstehuis voor ouderen onder vzw Emmaüs. De ziekenhuiscampi Duffel en Mechelen zijn ongeveer 12 km van elkaar verwijderd. Op 30 juni 2006 werd campus Mechelen van het Dodoensziekenhuis (nu campus Zwartzustersvest) aan het AZ Sint-Maarten toegevoegd. Ten gevolge van de hierboven beschreven schaalvergroting werden sommige diensten, functies en zorgprogramma s geherlokaliseerd. Zo concentreerde men bijvoorbeeld de pediatrische activiteiten op de campus Zwartzustersvest en trok de PAAZ, materniteit en neonatologie weg uit de campus Leopoldstraat. Sedert de fusie slaagde het ziekenhuis er in nieuwe artsen aan te trekken, en nieuwe diensten op te richten (bv. derdelijns curatieve voetkliniek, borstkliniek). De groei weerspiegelt ook in een aantal vragen en denkpistes om nieuwe diensten op te richten. Zo is er onder andere de vraag tot oprichting van een Sp-dienst voor cardiopulmonaire revalidatie. Het AZ Sint-Maarten heeft activiteiten op 3 campussen (Leopoldstraat, Rooienberg en Zwartzustersvest).
De hoofdgeneesheer van het ziekenhuis wordt bijgestaan door 3 collega s die elk een campus vertegenwoordigen. Samen vormen zij het medisch managementteam dat wekelijks bijeenkomt. Het AZ Sint-Maarten functioneert volgens een klassieke departementale structuur, vooral voor het medische luik. Het verpleegkundige departement organiseert zich sinds kort meer als clusters met verantwoordelijke middenkaders. Het organogram reflecteert het bestaan van de drie campussen als afzonderlijke entiteiten, wat grotendeels overeenstemt met de realiteit, hoewel het om één fusieziekenhuis gaat. Vele processen zijn nog niet ziekenhuisbreed geuniformiseerd. Er worden wel inspanningen geleverd om meer harmonie in de werking te krijgen zoals bv. de clusterwerking, de disciplinegesprekken en de zorgherschikking over de drie campussen. De visie van het AZ Sint-Maarten wordt samengevat in de volgende slagzin: "Uw welzijn verdient onze beste zorg" Men wil een gezond ziekenhuis zijn waar competente en enthousiaste mensen de beste zorg en dienst verlenen en dit in nauw overleg met andere zorgverleners en patiënten. Men streeft er naar in al de zorgprocessen de patiënt centraal te plaatsen. Deze visie wordt vertaald in zeven beleidspijlers. De jaardoelen en beleids(actie)plannen worden geënt op deze pijlers. De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. Een cultuurmeting werd uitgevoerd, geanalyseerd en besproken. De uitbouw van het nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met o.a. aandacht voor anonimiteit. Er zijn lessen getrokken uit de ervaringen met de vroegere MIP -registraties en de cultuurmeting. Er is reeds een risicomanagement team uitgebouwd en werkzaam in het ziekenhuis, er is tevens een patiëntenveiligheidscoördinator aangesteld. Vandaag bestaan er in het AZ Sint-Maarten verschillende afzonderlijke systemen rond registratie van incidenten m.b.t. patiëntenzorg (o.a.mip labo-staalafname, MIP cytostatica, MIP valincidenten, MIP ongevallen met patiënten, ) Daarnaast zijn er nog andere incidenten patiëntenzorg die gemeld worden onder meer via de dienst klachtenbemiddeling. Per kwartaal bespreekt men de incidenten op het risicomanagementteam en/of werkgroep. Feedback wordt periodiek teruggekoppeld aan het directiecomité, artsen en medewerkers. Verbeterprojecten worden opgenomen in de beleidspijlers. 3 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis van 1997 tot 2003 Een beknopte analyse van het kwaliteitsbeleid van 1997-2003 werd opgemaakt. Deze analyse is niet opgenomen in het huidig kwaliteitshandboek, maar is beschikbaar in een apart document. Naast drie verplichte thema s die werden opgelegd door het Vlaams ministerie van Volksgezondheid, moest ieder Vlaams ziekenhuis ook zelf minstens twee thema s kiezen. Dit vertaalt zich voor dit ziekenhuis (Mechelen), voor de drie verplichte thema s in:
Onthaal patiëntentevredenheid Geneesmiddelendistributie Ziekenhuisinfecties voor de vrije thema s in: bloedtransfusie voeding In de wissel tussen het oude en het huidige kwaliteitsdecreet werd een klinische sterktezwakte analyse uitgevoerd, deze werd gecoördineerd door de stuurgroep klinische performantie en vindt zijn weerslag in een evaluatietabel. Aan de indicatoren zijn eigenaars gekoppeld die gezien hun functie de gepaste persoon zijn om de knipperlichten verder te analyseren en op te volgen. De eigenaars ontvangen per kwartaal de resultaten m.b.t. hun indicator. Wanneer men knelpunten of risico s signaleert, wordt de eigenaar uitgenodigd op een gesprek met de hoofdgeneesheer voor medische zaken en de kwaliteitscoördinator voor andere indicatoren, om samen de situatie te onderzoeken en een plan van aanpak op te stellen, volgens de PDCA-cyclus. Het is de bedoeling dat deze cyclus minimaal elke 5 jaar wordt doorlopen. Algemene beoordeling van het kwaliteitsbeleid Er werd een analyse opgemaakt van het voorgaande kwaliteitsbeleid tussen 1997-2004. Hierin werden de verbeterdoelstellingen, de resterende knelpunten en de acties voor de toekomst neergeschreven. Hierdoor is de link met het huidige kwaliteitsbeleid gelegd en naar wat daarin terug als belangrijk wordt beschouwd. Daar waar de streefdoelen opgelegd binnen de verschillende thema s, niet of slechts gedeeltelijk behaald werden, wordt geopteerd om de projecten en verbeteracties verder te zetten. 4 Het kwaliteitsbeleid in dit ziekenhuis vanaf 2004 Kwaliteitsbeleid is in dit ziekenhuis geïntegreerd in het algemene beleid van het ziekenhuis. Kwaliteit is verankerd in verschillende werkwijzen (werkgroepen, clusterprojecten, afdelingsprojecten) en op alle niveaus binnen het ziekenhuis. Kwaliteit is in dit ziekenhuis geen top down gebeuren, maar dient een zaak te zijn van alle medewerkers. Het ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om kwaliteit vorm te geven binnen het kwaliteitsmodel kwadrant. Kwaliteitsinitiatieven en verbeteracties gaan veel ruimer dan het kwaliteitshandboek. Los van de gekozen kwaliteitsinitiatieven onder de verplichte 4 domeinen, heeft het ziekenhuis tal van verbeterprojecten opgezet en heel wat vermeldenswaardige initiatieven verwezenlijkt. Na de voorbije jaren te kampen gehad te hebben met de fusies en zorgherstructurering, het tekort van verpleegkundigen op de arbeidsmarkt en de nieuwe arbeidswetgeving ligt de nadruk in het verpleegkundig departement opnieuw op de kwaliteit van zorg. Binnen het ziekenhuis werden heel wat interne audits uitgevoerd. Uit gesprek met het personeel maar ook met het beleid blijkt er een grote bereidheid te bestaan bij de afdelingen/medewerkers om de eigen resultaten (audit/bevragingen/enquêtes) te kennen en ermee aan de slag te gaan. De motivatie en de juiste ingesteldheid om als een lerende organisatie op te treden is aanwezig op tal van afdelingen.
Het ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om kwaliteit vorm te geven binnen het kwaliteitsmodel Kwadrant. Dit uitgangspunt is sterk doorgevoerd binnen de gehele werking van het ziekenhuis. Er zijn tal van verschillende werkgroepen en stuurgroepen welke kwaliteitsverbetering vorm geven. Via allerlei overlegvergaderingen wordt deze informatie gekoppeld en gelinkt, zodat het overzicht bewaard blijft voor de leden van de cel zorg en organisatieontwikkeling. Dit globale overzicht en vooral de overzichtstructuur van de geschiedenis van al deze kwaliteitsprojecten is niet steeds overzichtelijk samengebundeld. Dit houdt tevens in dat het kwaliteitshandboek niet steeds even overzichtelijk en volledig is opgemaakt in de vorm zoals het decreet voorschrijft. Om een volledig beeld te krijgen van alle projecten binnen het kwaliteitsdecreet en van het globale kwaliteitsbeleid moet men binnen de verschillende werkgroepen en clusters de informatie gaan verzamelen. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen en projecten dient te gebeuren, is onvoldoende uitgewerkt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. 4.1 Evaluatie van de klinische performantie Binnen het domein van de klinische performantie werd o.a. geopteerd om te werken rond decubituspreventie, geneesmiddelendistributie, handhygiëne, transfusiereacties, valincidenten, verloskundige patiënten, ziekenhuissterfte, ongeplande transfers, ongeplande heropnames Er werd een klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis op verschillende klinische indicatoren (o.a. MKG-feedback, navigator, klinische performantie indicatoren van Q-decreet). Het is belangrijk dat het ziekenhuis deze klinische SWOT nog ruimer benaderd en ook de medische disciplines hun eigen klinische werking dieper gaan analyseren naar risicoen verbeterpunten. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht te krijgen op de huidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is op basis van deze inzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering. 4.2 Evaluatie van de operationele performantie Binnen het domein van de operationele performantie werd geopteerd voor quick scan, project afdeling B4, onthaal, opnameplanning, bedbezettingspakket 4.3 Evaluatie door de gebruikers Binnen het domein evaluatie door de patiënten werkt men sinds begin 2009 met een nieuw systeem (een beperkt aantal vragen worden aan de patiënten voorgelegd). Er wordt per kwartaal gerapporteerd over de resultaten. Men maakt een globaal overzicht van de resultaten op en waar nodig kan men gerichter gaan bevragen (o.a. heelkunde, voeding, patiëntenadministratie en -onthaal, PAAZ). Men kiest 2 à 3 projecten per jaar voor een diepere bevraging. Deze worden tevens als verbeterprojecten onder het betrokken domein beschouwd. Naast deze projecten wordt van de afdelingen verwacht dat zij zelf verbeterdoelstellingen formuleren afhankelijk van hun resultaten. Dit wordt niet meer teruggekoppeld of opgevolgd door de cel zorg en organisatieontwikkeling. Voor een volledig
beeld van de verbetercyclus is ook deze informatie en opvolging tot effectieve resultaten belangrijk. 4.4 Evaluatie door de medewerkers Binnen de evaluatie door de medewerkers is gekozen voor de opvolging van het ziekteverzuim (vroeger ook exit gesprekken) en agressie-incidenten. Het systeem van absenteïsme geeft slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze gehele medewerkergroep. In 2000 werd een algemene medewerkerbevraging doorgevoerd. Er werden reeds heel wat acties uitgewerkt (o.a. vorming, loonbeleid, retentiebeleid ). Momenteel heeft men geen volledig zicht op wat de verwachtingen en noden zijn inzake loopbaanmogelijkheden en vorming. Er is sinds 2008 een nieuw departement HRM opgericht welke de zaken gekoppeld aan medewerkerverwachtingen en -tevredenheid verder opvolgt en uitwerkt. Het is belangrijk dat er voldoende feedback is naar de cel zorg- en organisatieontwikkeling zodat verbeterdoelstellingen voor het domein medewerkertevredenheid geselecteerd kunnen worden en dat deze ook effectief gehaald worden. Naast de gekozen onderwerpen binnen de vier domeinen zijn er tal van andere verbeterprojecten lopende in het ziekenhuis. 5 Besluit In dit ziekenhuis werd al heel wat aandacht besteed aan kwaliteitsvolle zorgverlening. Hiervan getuigen de verschillende kwaliteitsprojecten. Zoals in vele Vlaamse ziekenhuizen beschouwt het ziekenhuis het nieuwe kwaliteitsdecreet als een opportuniteit om de kwaliteitsvisie verder te implementeren binnen het algemene beleid van de instelling.