Specialistische GGZ Dit betreft het overzicht van alle normen (N = 215) voor de Specialistische GGZ als gesteld door zes verzekeraars. Het betreffen algemene voorwaarden, contractvoorwaarden, tariefsbepalende criteria en omzetbepalende criteria. De wettelijke eisen zijn niet meegenomen in dit overzicht. NB. Het feit dat een vakje leeg is onder een verzekeraar wil niet zeggen dat deze hier niets mee doet. Het geeft alleen aan dat er in het inkoopdocument en/of het contract van de verzekeraar niets geëxpliciteerd staat. # Items NORM Verzekeraar 1 2 3 4 5 6 De zorgaanbieder zal de vragenlijst CQI ambulante GGZ gebruiken voor het meten van cliëntervaringen. De cliënttevredenh vragenlijst dient minimaal één keer per ar afgenomen te worden bij tenminste 50% van de verzekerden (75% vd eid waarvoor de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van deze overeenkomst bij de Zorgverzekeraar verzeker 1 declareert. den) 2 CVZ Sociale vaardigheidstraining is slechts toegestaan als effectieve therapie bij sociale fobie. 3 CVZ De zorgaanbieder verklaart dat alleen GGZ-verstrekkingen worden gedeclareerd, conform de afbakening van de verzekerde geneeskundige GGZ in de rapporten van het CVZ deel 1 en deel 2. 4 DBC's De instelling onderschrijft dat een DBC niet tussentijds gesloten dient te worden maar in principe open blijft gedurende 365 dagen; dit tenzij de behandeling eerder volledig is afgerond. Ja 5 DBC's De instelling beperkt het aantal te offreren en te declareren DBC s diagnostiek tot maximaal 10% van het totaal aantal DBC s. 6 DBC's Voor indirecte DBC's worden in beginsel geen productieafspraken gemaakt. 7 DBC's Korte DBC's kunnen worden voorgesteld Indien en voor zover vergezeld van specifieke toelichting op de daarmee te bereiken nut en noodzaak. 8 DBC's Hogere uitgaven per DBC en/ of dient dan afgesproken worden gelijk gesteld aan overproductie en komen, net als overproductie, niet voor nacalculatie in aanmerking. Het aandeel in 2014 geopende DBC s vanaf 6.000 minuten bedraagt maximaal 10% van alle in 2014 DBC's geopende DBC s (uitgezonderd prestaties GBGGZ). 9 10 DBC's Tarief voor DBC >18.000 minuten wordt afgetopt op tarief DBC tot 18.000 minunten. 11 12 13 14 DBC's Declaraties Declaraties Declaraties Als voor 1 nuari 2014 met een behandeling in de gespecialiseerde ggz is gestart, die op die datum nog niet is afgerond, kan de afronding van die behandeling volgens de voorwaarden zoals die tot en met 31 december 2013 van toepassing waren, worden gedeclareerd. Als een cliënt voor dezelfde zorgvraag in aanmerking komt voor een vervolgbehandeling, dient de huisarts hiervoor opnieuw te verwijzen. De huisarts kan bepalen of voortzetting van de behandeling het meest is aangewezen binnen de huisartsenzorg, in de generalistische basis ggz of in de gespecialiseerde ggz. De instelling stuurt met de declaratie mee met betrekking tot de werkelijke totale tijd en de werkelijk bestede directe tijd en met betrekking tot (hoofd)behandel; dit conform de EI standaard De zorgaanbieder dient alle in 2014 geopende ggz-prestaties te declareren vóór 1 april 2016 vanwege de verwerkingstijd door...... rekent de realisatie 2014 versus de Overeenkomst... omzetplafonds voor Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ 2014 uiterlijk af in de maanden mei en juni 2016. De Zorgaanbieder declareert de Zorg die hij in enige kalendermaand heeft geleverd, in casu afgesloten DBC's, voor het einde van de daaropvolgende kalendermaand bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder declareert derhalve maximaal één keer per maand 15 16 Declaraties Onverminderd zijn verplichting de declaraties maandelijks in te dienen, zal de Zorgaanbieder de DBC(s) die hij in enig kalenderar heeft afgesloten uiterlijk 1 maart van het daaropvolgende kalenderar declareren bij de Zorgverzekeraar. Na die datum ontvangen declaraties neemt de Zorgverzekeraar niet in behandeling, behoudens ingeval van overmacht aan de zijde van de Zorgaanbieder. dossiervorming U houdt een gestructureerd en compleet dossier bij per cliënt zoals gesteld in bijlage 'dossieropbouw'. Ja 17 18 19 dossiervorming De zorgaanbieder houdt per verzekerde een dossier bij, waarin tenminste de volgende gegevens zijn opgenomen: 1. Een gedateerde verwijsbrief van de huisarts van vóór de aanvang van behandeling waarin tenminste vermeld dient te staan: a. Wat de door de huisarts (vermoede) psychische (DSM IV) stoornis is; b. De expliciete keus voor een naar BGGGZ dan wel SGGZ 2. Een duidelijk intakeverslag en de onderbouwing van de (uiteindelijke) zorgtypering c.q. DSM IV classificering met voor zover relevant, de onderbouwde zorgvraagzwaarte. 3. Een onderbouwd (naar zorgvraagzwaarte) ingericht behandelplan met per gehanteerd behandeltype/interventie-type het behandeldoel en de verwachte behandeltermijn inclusief de resultaten van de ROM, voor zover van toepassing. 4. Bij langdurige behandelingen: documentatie t.a.v. een periodieke evaluatie van de behandeling c.q. het behandelplan met eventuele aanpassingen op het behandelplan alsmede een onderbouwing en vastlegging van eventuele interim c.q. ad hoc wijzigingen ten aanzien van behandelplan. 5. Voor ambulante zorg: een verantwoording van elk behandelcontact door middel van een gedateerde inhoudelijk aantekening in het clientendossier met betrekking tot elk van die contacten met daarbij de aard van die contacten (bijv. FtF, mail, telefoon. Voor verblijfszorg: een ordelijk bijgehouden decursus c.q. dagrapportage in het clientendossier met daarin niet allen de verpleegkundige status maar ook een verantwoording van de onder de (lopende) behandel- DBC gedeclareerde activiteiten/interventies en contacten. 6. Een kopie van (eventuele statusrapportages en) een eindverslag/ advies aan de huisarts. Het behandelplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn dossiervorming vastgelegd. Dit behandelplan zal tussentijds en aan het eind van de behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan dient door de cliënt te zijn ondertekend. De Zorgaanbieder beschikt over een protocol waarin is vastgelegd welke medewerkers met welk doel dossiervorming toegang hebben tot het dossier.
20 21 E-health E-health Hebt u voor de behandelingen in de diagnosegroepen Angst en Depressie een E-healthmodule beschikbaar? Binnen de instelling is/wordt ten minste 5% van de face to face contacten gesubstitueerd door Ehealth en de instelling kan/zal dit desgevraagd schriftelijk onderbouwd aantonen. 22 23 24 E-health De zorgaanbieder biedt op verzoek van de cliënt de mogelijkheid om een deel van de behandeling via e- health toepassingen plaats te laten vinden. De aar is daarbij verantwoordelijk voor het monitoren van het deel van de behandeling dat plaatsvindt door middel van de e-health toepassing. De daarmee gepaard gaande tijd wordt geschreven binnen de oorspronkelijke prestatie GBGGZ of DBC. Ervaringsdesku ndigen Inzet van ervaringsdeskundigen wordt gestimuleerd; Ervaringsdesku ndigen Zet u, structureel ervaringsdeskundigen in? Dat wil zeggen ervaringsdeskundigen die GEEN tijd schrijven in de DBC. 25 26 Ervaringsdesku ndigen Ervaringsdesku ndigen De inzet van ervaringsdeskundigen is geborgd in een werkplan en in duidelijke functieomschrijvingen. De ureninzet is transparant gemaakt naar cliënten- en of familieraden. De instelling levert op verzoek nadere aan over het werkplan en de inzet van ervaringsdeskundigen. : opslag 0,5% nee: opslag 0,0% 1) De instelling heeft samen met cliëntenraad en/of cliëntorganisatie(s) een visie op de inzet van ervaringsdeskundigheid in betreffende instelling vastgesteld, met een daarbij passend(e): a) actieagenda b) werkplan 27 Ervaringsdesku ndigen De inzet van ervaringsdeskundigen is geborgd in een werkplan en in duidelijke functieomschrijvingen. De ureninzet is transparant gemaakt naar cliënten- en of familieraden. De instelling levert op verzoek nadere aan over het werkplan en de inzet van ervaringsdeskundigen. 28 U bent ermee akkoord dat hogere kosten per cliënt dan afgesproken, met andere woorden: zorgintensivering, gelijk wordt gesteld aan overproductie en net zoals overproductie teruggevorderd wordt. (Verslavingszorg) Welke ambitie ofwel verlaging van de over ambulante behandelkosten voor verslaving streeft u als zorgaanbieder na ten opzichte van uw score in voorgaande vraag. 29 30 relatieve ambitie op deze score, namelijk: >> Minder of gelijk 04,99% = 0,0% >> 05% -9,99% = 0,3% >> 10% -14,99% = 0,6% >> 15% -19,99% = 0,9% >> 20% -24,99% = 1,2% >> 30% of meer = 1,5% ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) De (ambulante behandelkosten) is... en... ten opzichte van de in deze referentiegroep van 2.989. Dit is een verschil van respectievelijk... % en...% ten opzichte van het. >> Hogere prijs tot en met 0,01% = 0,0 % >> Gelijk of lagere prijs tot en met 5% onder dit gemiddeld = 0,5% >> 5,01% onder tot 10% onder dit gemiddeld = 1,0% >> Vanaf 10,01% onder dit 1,5% ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) Welke ambitie ofwel verlaging van de prijs per klant over ambulante zorg streeft u als zorgaanbieder na ten opzichte van uw relatieve score in voorgaande vraag. 31 32 relatieve ambitie op deze score, namelijk: >> Minder of gelijk 04,99% = 0,0% >> 05% -9,99% = 0,3% >> 10% -14,99% = 0,6% >> 15% -19,99% = 0,9% >> 20% -24,99% = 1,2% >> 30% of meer = 1,5% Maximaal omzet per netto unieke verzekerde: 2014 <= 2013. De DBC omzet per unieke verzekerde 2014 is niet hoger dan de DBC omzet per unieke verzekerde uit de PA 2013. 33 34 35 36 De instelling wordt tenminste 4% goedkoper per unieke patient als gevolg van substitutie naar de GB-GGZ. Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders - behoudens de substitutie naar de GB GGZ, geen casemix wijzigingen toepasssen. Voor 2014 is een afgesproken voor de gespecialiseerde GGZ. Deze is vastgelegd in bijlage 1 (productieafsprakenformulier) en wordt gebruikt voor de eindafrekening over 2014 (zie bijlage 3). De zorgaanbieder levert specialistische GGZ met als aar: psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut en GZ-psycholoog onder MDO-constructie. Bij de generalistische basis GGZ gelden als aar: GZ-psycholoog, psychiater, psychotherapeut en klinisch psycholoog. De verpleegkundig specialist GGZ is aar voor het product Basis GGZ Chronisch binnen een voor de generalistische basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk.
De aar is een Psychiater of een klinisch psycholoog, tenzij er sprake is van één van de hierna volgende uitzonderingen. 37 38 Indien en voor zover in 2014 de psychotherapeut als aar in formele en materiele zin, in de vrije vestiging is toegestaan, wordt onder minimaal diezelfde voorwaarden de voor 2014 de psychotherapeut als aar in de instelling toegestaan. Voor vervolg DBC's geldt dat een aar, niet zijnde een Psychiater of Klinisch psycholoog of Psychotherapeut, welke onder de voorwaarden van de, ten tijde van de opening van de initiële DBC, geldende zorgovereenkomst of subsidiair polisvoorwaarden, gerechtigd was als aar de DBC te openen, gerechtigd is ook in 2014 als aar op te treden, mitsdien en voor zover de vervolgbehandeling in een Multi Disciplinair Overleg is besproken, geaccordeerd en de uitkomst van dit MDO in het dossier is vastgelegd. De inzet van aren bedraagt minimaal 10% van het aantal gedeclareerde minuten behandeltijd. 39 40 41 42 43 44 45 46 De diagnostiek en de behandelindicatie in de instelling worden in alle gevallen vastgesteld door een BIG geregistreerd aar, zijnde een psychiater, een klinisch psycholoog of een psychotherapeut. Alle bij enige behandeling betrokken hulpverleners zijn opgenomen in de beroepentabel DBC GGZ van de CONO beroepenstructuur. De instelling verstrekt aan... op verzoek per email een lijst van alle betrokken hulpverleners inclusief Bigregistratienummers voor zover van toepassing. De instelling garandeert de invulling van de verantwoordelijkheden van de aar zoals opgenomen in bijlage 3. Met betrekking tot de taken en verantwoordelijkheden van het houdt de zorgaanbieder zich aan de verantwoordelijkheden zoals gesteld in de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandel GGZ (kenmerk 129353-106301) Alleen een psychiater, klinisch psycholoog, en/of psychotherapeut treedt/treden op als aar binnen de gespecialiseerde GGZ De zorgaanbieder heeft specialistisch personeel (hieronder wordt verstaan; psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut) in loondienst. De instelling voldoet aan de kwaliteitborgingscriteria die Menzis stelt ten aanzien van de invulling van het voor de SGGZ (zie paragraaf 4.4. ). Psychiater, Klinisch Psycholoog, Psychotherapeut. 47 48 Voor zowel de specialist ouderengeneeskunde als de verslavingsarts (in profielregister van KNMG) geldt dat verzekeraars binnen... hebben aangegeven alleen in specifieke gevallen ruimte te willen geven binnen econtracteerde ggz-instellingen om deze behandelaren aan te merken als aren in de GGGZ. Tariefsmaximum alleen bij minimaal 15% aren. 49 50 51 Teller: FTE arts verslavingszorg + FTE psychiater + FTE Psychotherapeut + FTE GZ psycholoog + FTE klinisch psycholoog + FTE klinisch neuropsycholoog + GGZ Verpleegkundig Specialist + Klinisch geriater Noemer: Totaal FTE (B86) >20% Hoofdbehandelaar GGGZ: is een BIG-geregistreerde ggz-zorgverlener, werkzaam in de instelling, die behoort tot in ieder geval één van de volgende beroepsgroepen: psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut. Het is de zorgaanbieder onder de volgende voorwaarden toegestaan om medebehandelaren (zogenaamde verlengde arm) in te zetten: a. De intake en uiteindelijke diagnosestelling geschiedt door de aar; b. Medebehandelaren registreren onder eigen naam en beroep de activiteiten en verrichtingen. 52 De zorgaanbieder volgt bij overdracht van een cliënt aan een andere zorgaanbieder c.q. samenwerking met een andere zorgaanbieder bij de behandeling van een cliënt de aanbevelingen van het rapport Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, waarmee de zorgaanbieder zich bekend verklaart. Het rapport is te raadplegen op de website van... Voor de SGGZ wordt onder zorgaanbieder verstaan: een instelling die conform de WTZi is toegelaten en waarbij een van de onderstaande BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren als aar van de verzekerde optreedt: a. psychiater; b. klinisch psycholoog; c. psychotherapeut; d. verslavingsarts (alleen indien er sprake is van verslavingsproblematiek als hoofddiagnose). De verslavingsarts en de psychotherapeut kunnen alleen als aar optreden indien er binnen de instelling sprake is van een gestructureerd multidisciplinair overleg onder formele leiding van een psychiater of klinisch psycholoog en deze ook daadwerkelijk bij de algemene taken en verantwoordelijkheden van het betrokken is c.q. daarin mede participeert. 53 1. Voor de klinische SGGZ geldt dat de zorg tevens verleend kan worden na door een psychiater of klinisch psycholoog. 2. De medebehandelaar die op basis van de Hulp van Derden regeling c.q. medebehandel wordt ingezet, is volledig gekwalificeerd voor een van de beroepen zoals de CONO GGZ beroepentabel. 3. De zorg die wordt geleverd via deze Hulp van Derden regeling c.q. medebehandel behelst voor instellingen met enkel een ambulant aanbod maximaal 50% en voor instellingen met zowel een ambulant als klinisch aanbod maximaal 80% van de totale DBCgeschreven tijd.
Het van de gespecialiseerde GGZ, zoals door de instelling wordt geleverd, dient te worden vervuld door een BIG-geregistreerde psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut; daarnaast door een GZ-psycholoog en verslavingsarts* in een MDO-constructie, waaronder wordt verstaan dat betrokkene functioneert binnen de GGZinstelling in een gestructureerd multidisciplinair overleg waarbij tenminste ook een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut betrokken is en waarbinnen op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken. 54 55 *voor de MDO-constructie geldt dat dit alleen van toepassing is voor 2014.... zal in de loop van 2014 een definitief standpunt bepalen ten aanzien van 2015 en verder. De aar dient te zijn een psychiater, klinisch psycholoog en/of psychotherapeut BIG. 56 Voor het deelgebied verslavingszorg kan de aar een verslavingsarts, (ingeschreven als verslavingsgeneeskundige KNMG in het specialistenregister) werkzaam in een verslavingsinstelling, zijn. 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 De aar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door een ggz-zorgverlener met een afgeronde opleiding op tenminste HBO-niveau die vermeld is in de CONO-lijst, zoals systeemtherapeut, speltherapeut, cognitieve therapeut. Uitsluitend voor de op de CONO beroepenlijst voorkomende ggz-zorgverleners kunnen tijd en activiteiten geschreven worden binnen de geopende DBC. De Hoofdbehandelaar Gespecialiseerde GGZ betreft een Psychiater, Klinisch psycholoog e/o Psychotherapeut. De zorgaanbieder informeert de cliënt voorafgaande aan de behandeling over algemene zaken, de inhoud van de behandeling en de eventuele kosten voor de cliënt. Dit betreft over eigen risico, de opbouw op de factuur van geleverde directe en indirecte tijd, eventuele eigen bijdrage en welke deel onverzekerde zorg is en de cliënt zelf moet betalen. De zorgaanbieder informeert bij afsluiting van de behandeling de cliënt nogmaals over de eventuele kosten. De instelling beschikt over een bedrijfsadministratie die in staat is volgens de vigerende beleidsregels DBC's digitaal te registreren, te valideren en via de VECOZO EI-standaard te declareren, inclusief het gebruik van de niet verplichte velden. De zorgaanbieder is transparant over de diensten en producten die zij levert en de wijze van bekostiging van deze diensten. Op uw eigen website publiceert u aan welke doelgroepen u zorg levert, de aanwezige specialisaties en de actuele wachtlijsten per hoofddiagnose groep en per locatie. U gaat ermee akkoord dat Menzis voortvloeiend uit de voorwaarden en inkoopcriteria, die niet uit openbare bronnen kan worden gehaald, bij u mag opvragen. U levert deze dan binnen 3 weken bij Menzis aan. U zult, indien tot verificatie van in deze vragenlijst ingevulde gegevens wordt overgegaan, daaraan uw onvoorwaardelijke medewerking verlenen. Cliënten dienen niet alleen goed geïnformeerd te zijn over de behandelprogramma s, maar ook over veranderende financiële consequenties van de zorgvraag. Instrumenten hiertoe kunnen zijn het zelf betalen van het no-show tarief en het niet meer vergoeden van zorg die door het CvZ is uitgesloten, zoals zorg t.a.v. verwerken relatieproblematiek en aanpassingsstoornissen. Cliënten dienen vooraf uitgebreid en adequaat geïnformeerd te worden. In de nieuwe productstructuur voor zowel de GBGGZ als de GGGZ wordt de mogelijkheid geboden om niet-verzekerde zorg als Product (OVP) bij cliënten in rekening te brengen; De zorgaanbieders bieden inzicht aan cliënten en zorgverzekeraars over algemene praktijk- of instellings (locaties, openingstijden e.d.) het productaanbod en wat de cliënt daarvan kan verwachten; Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO) staat in 2013 op de agenda van het lokaal overleg. De zorgverlener informeert de huisarts van verzekerde in elk geval over aanvang en beëindiging van de zorgverlening, en daarnaast over voor de huisarts relevante zoals voorgeschreven medicatie. De instelling maakt op verzoek van de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de voorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling. 70 klinische afbouw De instelling offreert en declareert met betrekking tot de productieafspraak 2014 minimaal 5% minder verblijfsdagen in vergelijking met de productieafspraak 2013. Dit tenzij hieromtrent met Menzis andere afspraken zijn gemaakt. De zorgaanbieder onderschrijft dat consultatie vanuit de huisarts of Basis GGZ niet bekostigd wordt vanuit de SGGZ en stemt er mede daarom mee in dat geen productieafspraak wordt gemaakt voor de productgroep indirecte tijd en dat men dit soort DBC s ook niet zal declareren. Afbouw aantal verblijfsdagen (16,7% afbouw t.o.v. 2008) 71 72 73 74 klinische afbouw klinische afbouw kwaliteit kwaliteit De toekenning van 5% DBC tarief in verband met afbouw klinische capaciteit wordt gedaan op basis van de te maken productieafspraak voor 2014. Blijkt de realisatie hoger dan de productieafspraak dan wordt deze 5% (incl. NHC component) alsnog teruggevorderd via de nacalculatie. Bouwt instelling klinisch af conform hoofdlijn akkoord? De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de relevante sector(en) geïntegreerd. Heeft de zorgaanbieder in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken. 75 kwaliteit De criteria voor de verleende zorg zijn door de instelling omschreven in een inzichtelijk kwaliteitshandboek. 76 kwaliteit De ggz-instelling heeft een gecertificeerd VMS (veiligheidsmanagementsysteem) of is gecertificeerd op het HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector)- certificatieschema voor ggz-instellingen;
77 78 79 kwaliteit kwaliteit kwaliteit GGZ-instellingen stellen zich ten doel om de patiëntveiligheid te vergroten, door o.a. de Handreiking VIM, de Handreiking Veiligheidscultuur en de Handreiking integrale aanpak brandveiligheid in te voeren. Éen van de bestuursleden van de instelling is expliciet als portefeuillehouder aangewezen voor kwaliteit en daarmee veiligheid. De zorgaanbieder monitort de kwaliteit van de geleverde zorg middels de Basisset risico-indicatoren GGZ en VZ 2013. De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor de verzekerde om gebruik te maken van de klachtenprocedure van de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg d.m.v. de meest kwaliteit recente Basisset Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. De Zorgaanbieder 80 zorgt voor een complete set met indicatoren die periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten. De zorgaanbieder ziet er op toe dat functionarissen die werkzaam zijn binnen de ambulante medicatiebeleid setting van de instelling en gerechtigd zijn medicijnen voor te schrijven, dit op stofnaam doen; dit 81 tenzij er in een individueel geval een medische noodzaak bestaat hiervan af te wijken. 82 omzetplafond (Omzet)afspraken zijn niet overdraagbaar. 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 omzetplafond Voor 2014 geldt een omzetplafond voor alle in 2014 gestarte GGZ-prestaties gespecialiseerde GGZ ten behoeve van de cliënten die bij... zijn verzekerd. Indien de zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed. De hoogte van dit omzetplafond is vastgelegd in bijlage 2 (omzetplafonds). Hierbij wordt een uitsplitsing gemaakt tussen verblijf en behandeling. b. Voor 2014 geldt een omzetplafond voor alle in 2014 gestarte GGZ-prestaties Basis GGZ ten behoeve van de cliënten die bij... zijn verzekerd. Indien de zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed. De hoogte van dit omzetplafond is vastgelegd in bijlage 2 (omzetplafonds). c. Voor 2014 is een afgesproken voor de gespecialiseerde GGZ. Deze is vastgelegd in bijlage 1 (productieafsprakenformulier) en wordt gebruikt voor de eindafrekening over 2014 (zie bijlage 3). d. Voor 2014 is een afgesproken voor de Basis GGZ. Deze is vastgelegd in bijlage 1 (productieafsprakenformulier) en wordt gebruikt voor de eindafrekening over 2014 (zie bijlage 3).. e. Voor 2014 is een maximaal aantal ligdagen afgesproken en één prijs voor de deelprestaties verblijf. Dit is vastgelegd in bijlage 1 (productieafsprakenformulier). f. Voor de verschillende bedrijfsadministraties wordt een afzonderlijke afspraak gemaakt over de hoogte van de respectievelijke omzetplafonds. De afspraken over het omzetplafond en de verdeling ervan over bedrijfsadministraties zijn vastgelegd in bijlage 2 (omzetplafonds). g.... monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen en vordert alle betalingen terug, die boven de plafonds genoemd bij a en b uitgevoerd zijn.... houdt zich het recht voor de teveel betaalde bedragen te verrekenen met ingediende of in te dienen declaraties. h. De zorgaanbieder kan de declaraties, die boven het omzetplafond uitkomen, niet indienen op basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel). i. De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening brengen bij de verzekerden van... Indien het omzetplafond wordt overschreden, laat dit de verplichting van de zorgaanbieder om zorg aan omzetplafond verzekerden van de zorgverzekeraars te verlenen en/of te continueren onverlet. De zorgaanbieder heeft in het kalenderar 2014 tegenover de zorgverzekeraar recht op betaling van ten hoogste het bedrag in het budget zoals opgenomen in het addendum. omzetplafond Tussen de budgetten mag een verschuiving van SGGZ naar BGGGZ plaatsvinden, niet andersom. Voor 2014 geldt een omzetplafond voor alle in 2014 gestarte GGZ-prestaties gespecialiseerde GGZ ten behoeve van de cliënten die bij... zijn verzekerd. Indien de omzetplafond zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed. De hoogte van dit omzetplafond is vastgelegd in bijlage 2 (omzetplafonds). Hierbij wordt een uitsplitsing gemaakt tussen verblijf en behandeling. De zorgaanbieder kan de declaraties, die boven het omzetplafond uitkomen, niet indienen op omzetplafond basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel). De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening omzetplafond brengen bij de verzekerden van De zorgaanbieder declareert alle geleverde zorg, ook nadat een afgesproken omzetplafond omzetplafond overschreden is. Alleen na uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde is een beroepsbeoefenaar in opleiding bij de zorgverlening aanwezig. Deze mag alleen zorg bieden onder leiding, toezicht opleiding en verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. De opleidingskosten van de beroepsbeoefenaren in opleiding kunnen niet ten laste van het toegekende budget worden gebracht. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal 2.500.000 (per gebeurtenis), of heeft deze per 1 nuari 2014 afgesloten. De zorgaanbieder met omzet boven 750.000 euro heeft een aanbiedingsbrief met een toelichting op de offerte voor de GGZ-zorglevering voor 2014 geupload in de inkoopapplicatie. 93 94 95 96 Is er jegens de zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht, Is er jegens de zorgaanbieder wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU, jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels, De zorg wordt uitgevoerd op een, voor de verzekerde, als onderdeel van de betreffende instelling, onmiskenbare herkenbare locatie. Indien en voor zover de instelling klinische zorg levert aan... verzekerden is dit uitsluitend in Nederland.
De zorgaanbieder verkeert niet in staat van faillissement of van liquidatie, noch zijn werkzaamheden gestaakt, of geldt een surseance van betaling of een akkoord, of verkeert zij in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU, noch staat de zorgaanbieder onder toezicht van de wet 97 schuldsanering natuurlijk personen. 98 De zorgaanbieder staat niet onder (verscherpt) toezicht van de IGZ. U gaat akkoord met de inhoud van de conceptovereenkomst, zoals gepubliceerd op de Menzis website. U bent bekend met het zorginkoopbeleid GGZ Cure 2014, zoals gepubliceerd op de website van Menzis. De 99 vragenlijst is naar waarheid ingevuld. 100 Desgevraagd levert de instelling in juli augustus 2014 aan Menzis een AO/IC verklaring die in overeenstemming met de NZa-regeling NR/CU -504 is opgesteld. De instelling onderschrijft het uitgangspunt dat de binnen het hoofdlijnenakkoord afgesproken verstrekking van gepseudomiseerde ZorgVraagZwaarte-gegevens aan Menzis op afdeling/locatie niveau plaats zal 101 vinden. 102 De algemene voorwaarden van coöperatie... zijn van toepassing op alle overeenkomsten tussen de gespecialiseerde GGZ instelling en de zorgverzekeraar (algemene voorwaarden; site...) De instelling geeft uitvoering aan de zorginkoopcriteria GGz 2014 van de LPGGz, o.a. op het terrein van herstelondersteuning, familiebeleid, crisiskaart, dwang en drang. 103 De instelling heeft met Zorgbelang (RET), cliëntenraad en zorgverzekeraar vormgegeven aan een actieagenda en werkplan over de ontwikkeling en visie ten aanzien van thema's als ervaringsdeskundigheid, crisiskaart, zorgprogramma's of gezamenlijk anders vast te stellen thema's. Zorgbelang mag maximaal 0,02% van het instellingsbudget declareren ten behoeve van hun gewerkte 104 uren. De zorgaanbieder gaat akkoord met onderlinge verrekening binnen de genoemde vennootschappen van... van betalingen en vorderingen, indien de zorgaanbieder in 105 surseance van betaling of faillissement verkeert en/of is opgehouden te bestaan. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar twee keer per ar over de financiële positie en resultaatontwikkeling. De zorgaanbieder voldoet hieraan door het verstrekken van de halfarcijfers voor 15 augustus (balans, resultatenrekening) waarbij vergelijkende cijfers van dezelfde periode van het voorgaande boekar zijn opgenomen van het lopende boekar en door het verstrekken van het ardocument/arrekening voor 1 juni van het volgende 106 boekar. De zorgaanbieder declareert volgens de geldende wet- en regelgeving èn beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van de gedeclareerde productie aan de 107 zorgverzekeraar binnen de door de zorgverzekeraar aangegeven termijn. 108 109 De offerte en daarover te maken afspraken hebben slechts betrekking op de sggz. Alle uitspraken van de CVZ dienaangaande worden gerespecteerd. Dat wil zeggen dat indien en voor zover er geen sprake is van sggz deze geen onderdeel vormen van de gemaakte afspraken. Indien en voor zorg in rekening is of wordt gebracht zorg welke geen onderdeel uitmaakt of blijkt te maken van de sggz wordt deze door de instelling onverwijld gecrediteerd. De instelling stemt ermee in dat hogere uitgaven per unieke verzekerde dan afgesproken, de zogenoemde zorgintensivering, aangemerkt wordt als overproductie en net als overproductie, niet voor nacalculatie in aanmerking komt en bij de bepaling van de opbrengstverrekening als vordering van... op de instelling wordt meegenomen. 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 Het werkelijke aantal minuten geleverde zorg, dat wil zeggen de werkelijke totale tijd en de werkelijk direct bestede tijd, zullen met de in te dienen declaraties worden meegestuurd zoals voorzien in de EI standaard. Eventuele bijzondere expertises of bovenregionale uitstraling maken integraal onderdeel uit van het aanbod en daarvoor gelden geen aangepaste referentiekaders. De zorgaanbieder legt geen eigen bijdrage aan verzekerden voor verzekerde prestaties De zorgaanbieder koppelt geen niet-verzekerde activiteiten aan verzekerde activiteiten. Eventuele aanvullende diensten waarvoor mogelijk een eigen bijdrage wordt gevraagd - dienen te allen tijde optioneel te zijn voor de verzekerde. U gaat ermee akkoord dat u verantwoordelijk bent voor een gelijkmatige spreiding van het afgesproken budget over het kalenderar. Wanneer de declaraties het overeengekomen budget overschrijden, dan zal het afgesproken tariefpercentage voor in 2014 geopende DBC s dalen totdat niet langer sprake is van een budgetoverschrijding. Het totaalbedrag van de eventuele overschrijding wordt door middel van één lumpsum verrekend met de in te dienen declaraties dan wel wordt door de zorgaanbieder voor 1 april 2016 terugbetaald aan de zorgverzekeraar. In geval van tussentijdse beëindiging van de overeenkomst wordt uitgegaan van een budget, berekend naar rato van het aantal maanden van de duur van de overeenkomst tot de einddatum. Eventuele overschrijding is direct opeisbaar. U gaat voldoen aan aanlevering van de productiemonitor per kwartaal vanaf april 2014 door middel van het sbloon productiemonitor wanneer u verzocht wordt deze in te vullen. U verklaart dat u uw declaraties indient via VECOZO conform de meest recente versie van het rapport Externe Integratie (EI) van Vektis. De instelling stemt ermee in dat het normatieve uurtarief niet het bedrag van 110,- zal overstijgen. Het normatieve uurtarief wordt bepaald door alle geopende DBC's te delen door de op de factuur aangegeven geleverde minuten. De instelling onderschrijft dat niet binnen de productieafspraak gecontracteerde DBC s niet declarabel zijn. De zorgaanbieder onderschrijft dat consultatie vanuit de huisarts of Basis GGZ niet bekostigd wordt vanuit de SGGZ en stemt er mede daarom mee in dat geen productieafspraak wordt gemaakt voor de productgroep indirecte tijd en dat men dit soort DBC s ook niet zal declareren. Om de zorg toegankelijk te houden moet zij betaalbaar blijven. Om zoveel mogelijk verzekerden gebruik te kunnen laten maken van de hulp die zij nodig hebben, wordt ingezet op Gepast gebruik van zorg. Het is van belang dat het zorgaanbod aansluit op de zorgvraag van de verzekerde. Ons uitgangpunt hierbij is dat een verzekerde zo licht als mogelijk wordt behandeld, en zo zwaar als noodzakelijk (matced care principe). Klinische zorg wordt dan ook alleen maar geleverd indien dat strikt noodzakelijk is; De ggz-instellingen verschaffen... inzicht in de realisatiecijfers van de geleverde prestaties GBGGZ per verzekeraar en bieden een cijfermatig inzicht in de overheveling van cliënten van de GGGZ naar de GBGGZ;
123 124 Versterking van de GBGGZ moet vorm krijgen door overheveling van budget van de GGGZ naar de GBGGZ. Landelijk is de verwachting dat 20% van de cliënten in de GGGZ ook in de GBGGZ kan worden geholpen; Om te toetsen kijkt... naar de kosten per cliënt op instellingsniveau en op het niveau van kosten voor ambulante behandelingen en verblijf; 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 Met ingang van 1 nuari 2013 zijn bandbreedtetarieven ingevoerd in de vorm van een max-max tarief van + 10% boven het bestaande maximumtarief. De ondergrens is vastgesteld op 100%. Omdat momenteel de zorgzwaartegegevens ontbreken en er geen goed zicht is op de kostenpatronen van zorgaanbieders, zullen wij zeer terughoudend omgaan met het toekennen van max-max tarieven. Productieafspraken zijn niet overdraagbaar. Onderaanneming of doorschuiven van productie en/of productieafspraken is niet toegestaan. Hieronder niet begrepen algemeen aanvaarde samenwerking in het kader van onderlinge dienstverlening. Afwijking van dit punt is slechts toegestaan indien dit schriftelijk overeengekomen is met... Voor de bepaling van het aantal bezette bedden geldt een minimum bezettingspercentage van 95%. Voor het voldoen aan de voorschriften van de NZa met betrekking tot formulieren, procedures en termijnen ligt de verantwoordelijkheid en dus het initiatief bij de instelling. Op alle deelprestaties in de productstructuur zijn bandbreedtetarieven van toepassing voor zowel de deelprestaties voor behandeling als voor de deelprestaties voor verblijf. Voor welk % van de omzet gaat de offerte uit van substitutie naar de bggz Voor welk percentage van het aantal unieke verzekerden gaat de offerte uit van substitutie naar de bggz De zorgaanbieder levert per kwartaal (maximaal 30 dagen na het verstrijken van het kwartaal) de door de zorgverzekeraars beschikbaar gestelde productiemonitor aan (conform een vastgesteld format). Actuele wachtlijst voor verzekerden is beschikbaar via de site van de zorgaanbieder. : opslag 0,5% nee: opslag 0,0% (Crisis-DBC) De zorgaanbieder heeft een afspraak voor het leveren van de regionale crisisfunctie vastgelegd in een regionaal convenant acute psychiatrie met de politie. >> Ja, zorgaanbieder uploadt dit convenant = 100% (van crisis-dbc's) (Verslavingszorg) De (ambulante behandelkosten) voor verslaving is... ten opzichte van de in deze referentiegroep van. Dit is een verschil van respectievelijk... % ten opzichte van het. >> Hogere prijs tot en met 0,01% = 0,0% >> Gelijk of lagere prijs tot en met 5% onder dit gemiddeld = 0,5% >> 5,01% onder tot 10% onder dit gemiddeld = 1,0% >> Vanaf 10,01% onder dit 1,5% 135 136 137 138 139 140 141 registratie De zorgaanbieder levert per kwartaal (maximaal 30 dagen na het verstrijken van het kwartaal) de door de zorgverzekeraars beschikbaar gestelde productiemonitor aan (conform een vastgesteld format). Actuele wachtlijs voor verzekerden is beschikbaar via de site van de zorgaanbieder. In afwijking van de algemene inkoopvoorwaarden zorg komen declaraties die meer dan een half ar na sluiting van de DBC en/of zorgvraagzwaarteproducten bij de zorgverzekeraar worden ingediend, niet meer voor vergoeding in aanmerking, tenzij de late indiening aantoonbaar te wijten is aan overmacht. Voor 2014 is een maximaal aantal ligdagen afgesproken en één prijs voor de deelprestaties verblijf. Dit is vastgelegd in bijlage 1 (productieafsprakenformulier). De zorgaanbieder dient de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het hele ar te verdelen, waarbij rekening dient te worden gehouden met het totaalbudget, zorgvraagontwikkeling en seizoenspatronen. De zorgaanbieder informeert over de ontwikkeling van de productierealisatie door middel van de productiemonitor. Deze wordt maandelijks verstrekt, binnen 4 weken na afloop van elke maand en conform het door... ontwikkelde format. Dit format is uiterlijk 1 nuari 2014 beschikbaar. De verzekerde heeft op grond van deze overeenkomst recht op zorg in natura waarbij ook vergoedings- en betalingsafspraken zijn gemaakt. Het is de zorgaanbieder dan ook niet toegestaan (bij)betalingen van de verzekerde te verlangen voor verzekerde zorg. De instelling levert juist, tijdig en volledige DBC gegevens aan aan Vektis zoals gevraagd in het kader van de zogenoemde DBC-GG2 gegevensuitvraag. 142 143 144 registratie registratie De zorgaanbieder beschikt over een actuele beschrijving van de wijze waarop de registratie wordt gevoerd, declaratie plaatsvindt en invulling wordt gegeven aan de controle daarvan. Uit deze beschrijving blijkt dat de meest recente Regeling Generalistische Basis GGZ respectievelijk de meest recente Regeling Gespecialiseerde GGZ van de NZa en de meest recente Spelregels van DBC-Onderhoud zijn gevolgd. Het Behandelplan wordt binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch vastgelegd. Dit Behandelplan wordt periodiek, doch in ieder geval aan het begin en aan het eind van de behandeling, met de Patiënt geëvalueerd. De instelling heeft in 2014 een overeenkomst voor de aanlevering van Benchmarkgegevens met de Stichting Benchmark GGZ 145 De Zorgaanbieder maakt in 2014 in het behandelproces (in ieder geval bij start behandeling en aan het eind behandeling) gebruik van gedigitaliseerde Routine Outcome Monitoring (ROM) op basis van wetenschappelijk gevalideerde door de beroepsgroep erkende meetinstrumenten waarmee de effectiviteit van de behandeling wordt getoetst en waarvan de resultaten worden teruggekoppeld aan de patiënt.
146 147 De instelling zal van de DBC s die gestart zijn of worden gestart in 2013 of 2014 en afgesloten worden in 2014 de voor- en nameting van de ROM uitvoeren en aan de SBG aanleveren; dit conform de afspraken met de SBG. De zorgaanbieder voert bij behandelingen effectmetingen uit, waarbij gebruik wordt gemaakt van gevalideerde vragenlijsten. De uitkomsten zijn op geaggregeerd niveau beschikbaar voor inzage door zorgverzekeraars. Er vindt aanlevering plaats aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG) of aan de portal van de NVVP en/of NVvP. Uitkomsten dienen met cliënten besproken te worden waardoor de vragenlijsten integraal deel uitmaken van de behandeling; De toekenning van het omzetpercentage voor de aanlevering van ROM aan SBG wordt gedaan op basis van volledig gemeten DBC-trajecten (voor- en nametingen) in het ar 2013. Om het aanleverpercentage te bepalen, wordt vanaf 15 mei 2014 in BRAM gekeken naar de afgesloten DBC s over de periode 1 februari 2013 t/m 31 nuari 2014. Hierbij wordt de volgende staffel gehanteerd: 0-20%: opslag 0,0% 20-40%: opslag 0,5% > 40%: opslag 1,0% 148 Indien in mei 2014 blijkt dat andere percentages van toepassing zijn, kan het omzetplafond worden bijgesteld De toekenning van het tariefpercentage naar aanleiding van de ROM wordt gedaan op basis van 2013. Op 2 september 2013 wordt in BRAM gekeken naar de afgesloten DBC s over de periode februari tot en met april (gesloten tussen 1 februari en 1 mei 2013). Hierbij wordt de volgende staffel gehanteerd: >= 40% 3% >=30% 2% >=20% 1% <20% 0% 149 (Verslavingszorg) Welk aanleverpercentage voor- en nametingen over 2012 aan SBG in BRAM heeft de zorgaanbieder behaald op 1 augustus 2013? 150 >> Tot 19,99% = 0% >> 20% -29,99% = 0,9% >> 30% -39,99% = 1,2% >> 40% of meer = 1,5% ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) Welk aanleverpercentage voor- en nametingen over 2012 aan SBG in BRAM heeft de zorgaanbieder behaald op 1 augustus 2013? 151 152 >> Tot 09,99% = 0,0% >> 10% -19,99% = 0,3% >> 20% -29,99% = 0,6% >> 30% -39,99% = 0,9% >> 40% -49,99% = 1,2% >> 50% of meer = 1,5% Dit criterium is opgedeeld in de volgende subcriteria: 1. BRaM percentage afgesloten DBC's met vóór- EN nameting over de periode 1 juni 2012 tot en met 31 mei 2013. Malus/Bonusscore bandbreedte -1% tot + 0,5% 2. Gemiddelde % DBC's geschikt voor Benchmarking in de maanden n2013 t/m april 2013, volgens de BraM rapportage data-integriteit, Malus/Bonusscore bandbreedte: -1%- +0,25% 3. De instelling levert voormetingen aan van openstaande DBC's: 0,5% De toekenning van het omzetpercentage voor de aanlevering van ROM aan SBG wordt gedaan op basis van volledig gemeten DBCtrajecten (voor- en nametingen) in het ar 2013. 153 154 Hierbij wordt de volgende staffel gehanteerd: 0-20%: opslag 0,0% 20-40%: opslag 0,5% > 40%: opslag 1,0% "Wat is het BRaM (Benchmark Rappportage Module van SBG) percentage afgesloten DBC's met vóór- EN nameting over de periode 1 nuari 2013 tot en met 1 juli 2013? " Het percentage dat... hanteert waarbij het maximum percentage wordt toegekend 155 156 157 158 De zorgaanbieder maakt gebruik van Routine Outcome Monitoring (ROM), dat wil zeggen dat: hij maakt gebruikt van gevalideerde meetinstrumenten/vragenlijsten ter ondersteuning van diagnosestelling, bewaakt de voortgang en meet de effectiviteit van de geleverde zorg. De effectiviteitgegevens worden aangeleverd bij Stichting Benchmark GGZ (SBG). Voor 2014 levert de instelling van ten minste 40% van de cliënten in dat ar de voor- en nametingen van de volledig gemeten zorgtrajecten aan bij SBG. Uitkomsten van ROM worden met cliënten besproken waardoor de vragenlijsten integraal deel uitmaken van de behandeling. De zorgaanbieder levert ROM (effectiviteitsgegevens) aan de Stichting Benchmark GGZ, voor zover overeengekomen. Hierbij dient alle in- en uitgangsmeting te worden aangeleverd van de totale cliëntenpopulatie. De zorgaanbieder is verantwoordelijk en voert de regie als het gaat om onderzoek naar de ervaringen over de geleverde zorg aan verzekerden van... Daarnaast maakt de zorgaanbieder het effect van de behandeling inzichtelijk door scores op landelijk geaccepteerde instrumenten te verzamelen voor de landelijke benchmark, heeft de zorgaanbieder gedurende de periode van deze overeenkomst een overeenkomst met SBG en levert op maandelijkse basis de benchmarkdata aan bij SBG
159 De zorgaanbieder zal, conform de afspraken in de samenwerkingsovereenkomst die tussen GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland op 5 juli 2010 is gesloten, gevalideerde vragenlijsten gebruiken voor behandeleffectmeting en tracking, waaraan een landelijke benchmark is gekoppeld voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ, Reflectum of TelePsy. 160 161 162 163 164 165 166 uurtarief De Zorgaanbieder maakt gebruik van gevalideerde meetinstrumenten/vragenlijsten ter ondersteuning van diagnosestelling en om de voortgang en de effectiviteit van de behandeling te bewaken/evalueren. Het gemiddeld uurtarief zal niet meer bedragen dan 110,- waarbij het gemiddeld uurtarief als volgt wordt berekend: de gedeclareerde omzet van een zorgaanbieder wordt gedeeld door de totaal op de DBC s verantwoorde tijdsinvestering (direct en indirecte tijd), uiteraard in combinatie met het gegunde tariefpercentage. De zorgaanbieder heeft in dossier van de cliënt een gedateerde schriftelijke en/of digitale van de huisarts, BJZ, Bedrijfsarts, Jeugdarts GGD en medisch specialist, afgegeven voorafgaand aan de start van de behandeling. De voldoet aan de voorwaarden op grond waarvan zorg voor verzekerde op grond van de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking komt. Het in zorg nemen en het declarabel zijn van de behandeling kan alleen wanneer er een is van een huisarts naar SGGZ. De instelling onderschrijft het uitgangspunt dat cliënten terug verwezen worden naar de huisarts indien bij de intake blijkt dat cliënt niet geïndiceerd is voor de SGGZ. De instelling onderschrijft het uitgangspunt dat chronische cliënten die voldoende gestabiliseerd zijn, terug verwezen worden naar de huisarts voor eventuele onderhoudsbehandeling en terugvalpreventie in de Basis GGZ zorg (HA-POH of BGGGZ) en/of eventuele begeleiding vanuit de AWBZ/WMO. Daarom beperkt de instelling zich in het aantal te declareren vervolgdbc s voor: a) De hoofddiagnose groepen aandachtstekort stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen tot maximaal 20% van het totaal aantal DBC s in die hoofddiagnose groep. b) De hoofddiagnose groepen depressieve stoornissen en angststoornissen tot maximaal 30% van het totaal aantal DBC s in die hoofddiagnose groepen. c) De hoofddiagnose groep persoonlijkheidsstoornissen tot maximaal 40% van het totaal aantal DBC s in die hoofddiagnose groepen. Dit tenzij voor hierboven genoemde hoofddiagnose groepen schriftelijk anders overeengekomen met Menzis. 167 168 169 170 171 De instelling onderschrijft het uitgangspunt dat cliënten terug verwezen worden naar de huisarts indien bij de intake blijkt dat cliënt niet geïndiceerd is voor de SGGZ. In dit licht en de beoogde substitutie van GGZ zorg van tweede naar eerstelijn met de daarmee samenhangende budget verschuiving van SGGZ naar BGGGZ, beperkt de instelling het aantal te offreren en te declareren initiële DBC s kort tot maximaal 10% van de het totale aantal DBC s en, met betrekking tot specifieke hoofddiagnose groepen, de initiële DBC s < 800 minuten tot maximaal 20 % van het totale aantal DBC s. Dit tenzij (voor specifieke hoofddiagnose groepen) schriftelijk anders overeengekomen met Menzis. Ondersteuning van de huisarts vindt niet plaats door bekostiging op basis van 2e lijns GGZ-prestaties. 1. Voor generalistische basis ggz, respectievelijk gespecialiseerde ggz is een nodig zoals vermeld in de polisvoorwaarden van de verzekerde. 2. Voor de behandeling start overtuigt de zorgaanbieder zich ervan dat de op adequate wijze is gebeurd, bij voorkeur doordat de verwijzer gebruik heeft gemaakt van een landelijk erkend screeningsinstrument. 3. De originele verwijsbrief dient aanwezig te zijn in het dossier dat de zorgaanbieder van de betreffende cliënt aanlegt, en moet op verzoek van de zorgverzekeraar worden overlegd. De zorgaanbieder neemt een verzekerde alleen in zorg als deze beschikt over een geldige. Bemoeizorg en/of toeleiding kan pas overgaan in geneeskundige ggz ten laste van de Zvw als aan de volgende 4 voorwaarden is voldaan: 2.8.1 cliënt heeft een geldige basisverzekering én, 2.8.2 er is minimaal mondeling een behandelovereenkomst aangaan door cliënt met zorgaanbieder (waarvan een gedateerde aantekening is terug te vinden in het dossier) én, 2.8.3 er is een tijdige van de huisarts, namelijk voorafgaand aan de start van de behandeling én 2.8.4 er is een psychische/ psychiatrisch diagnose gesteld op basis waarvan de DBC GGZ mag worden geopend of een Basis GGZ product mag worden geleverd. De zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts of, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een van een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de 172 AWBZ. 173 De Zorgaanbieder neemt de op in het patiëntendossier. 174 175 Voor Gespecialiseerde GGZ is een nodig van de Huisarts, Medisch-specialist of Bedrijfsarts. De dient te voldoen aan de volgende voorwaarden: a. De is voorzien van een datum; b. De is voorafgaand aan de behandeling afgegeven; c. De bevat de volledige NAW- gegevens van de verwijzend arts, inclusief de AGB-code van de verwijzer; d. De bevat de (elektronische) handtekening van de verwijzend arts; e. De bevat de volledige NAW-gegevens van de verzekerde; f. Uit de blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM IV-TR stoornis; g. De bevat bij voorkeur een gerichte naar de Generalistische Basis GGZ dan wel naar de Gespecialiseerde GGZ.
De Zorgaanbieder zal bij Patiënten van wie de Gespecialiseerde GGZ-behandeling is gestart in 2013, alvorens een vervolg DBC GGZ te openen in 2014, toetsen of betreffende Patiënten voldoen aan een van de Patiëntprofielen van de Generalistische Basis GGZ. Indien dit het geval is, dient de Patiënt niet verder behandeld te worden in de Gespecialiseerde GGZ, maar terugverwezen te worden naar de Huisarts. Indien de Zorgaanbieder de Generalistische Basis GGZ zelf gaat leveren aan de Verzekerde, behoeft de Zorgaanbieder de Verzekerde niet perse fysiek terug te verwijzen naar de Huisarts voor een, maar dient de Zorgaanbieder wel zorg te dragen dat er via de Huisarts een voor de 176 Generalistische Basis GGZ wordt afgegeven voor Verzekerde. 177 wachttijd De instelling maakt per productgroep de wachttijden (w1 en w2) inzichtelijk. Dit gebeurt initieel bij het offerteformat en periodiek bij de productiemonitor 178 wachttijd De zorgaanbieder verleent de zorg zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen de Treeknormen wachttijd De zorgaanbieder registreert wachtenden en wisselt desgevraagd deze gegevens uit met de zorgverzekeraar. Indien de wachttijd langer duurt dan 4 weken verwijst de zorgaanbieder de verzekerde naar een andere zorgaanbieder dan wel naar de Zorgadviseur van de 179 zorgverzekeraar, behalve indien op nadrukkelijk verzoek van de verzekerde deze op de wachtlijst wil blijven staan. De Zorgaanbieder registreert en publiceert de wachttijden conform de daarvoor geldende regelgeving. De Zorgaanbieder verleent de zorg zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen de Treeknormen. Wanneer de wachttijd Zorgaanbieder de Treeknormen overschrijdt, neemt de Zorgaanbieder contact op met de Zorgverzekeraar en neemt maatregelen om verlening van zorg binnen de Treeknormen te bereiken. De Zorgaanbieder wijst de Verzekerden op de mogelijkheden om zich bij andere zorgaanbieders te melden of contact te zoeken 180 met de Zorgverzekeraar. De zorgaanbieder draagt zorg voor een schriftelijk protocol weigeren van zorg en een weigeren zorg 181 schriftelijk protocol beëindigen van zorg en stuurt dit op verzoek naar de zorgverzekeraar. Medische psychologie maakt onderdeel uit van de behandeling van een somatische aandoening. Zij maakt daarom geen onderdeel uit van de offerte noch overigens van het GGZ-bekostigde aanbod van de 182 instelling. Afspraken voor diagnostische DBC's gelden slechts de diagnoses gedaan met als oogmerk behandeling in de instelling. Zij betreffen in ieder geval niet de diagnose ten behoeve van niet-eigen patiënten in opdracht 183 van andere behandelaars, niet zijnde de huisarts. 184 De instelling zorgt ervoor dat zij en de zorg voldoen aan de verzekeringsvoorwaarden van... 185 De instelling beschikt over een (geneesheer)-directeur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de verleende zorg. 186 De instelling beschikt over een protocol welke de taakafbakening van de bij de behandeling betrokken deskundigen omschrijft. De zorgaanbieder handelt conform de beschikbare (multidisciplinaire) richtlijnen en voor die stoornissen waarvoor nog geen multidisciplinaire richtlijn beschikbaar is, handelt de zorgaanbieder conform de stand 187 van de praktijk. De zorgaanbieder heeft van stoornissen die zij behandelt zorgprogramma s en zorgpaden ontwikkeld op basis van beschikbare multidisciplinaire richtlijnen. Voor die stoornissen waar de stand van de wetenschap en praktijk als maatstaf ontbreekt, dienen de zorgprogramma s en paden gebaseerd te zijn op hetgeen in 188 het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat. 189 U onthoudt zich van medische psychologische zorg. 190 Binnen de instelling wordt 60% van de productie geleverd vanuit een gestructureerd zorgprogrammatische aanpak, waarbij de (eventuele modulair opgebouwde) zorgprogramma s zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen GGZ en/of beroepsgroep richtlijnen. 191 Van belang is dat de zorg aansluit bij de wens van de cliënt. Hierbij is het uitgangspunt dat meer zorg niet altijd betere zorg betekent, maar dat bij de (specifieke) zorgvraag van de cliënt, passende zorg hoort. Dit kan door de cliënt meer regie te geven.... wil bevorderen dat cliënten meer invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Belangrijk is dat cliënten bewust worden gemaakt van de rechten die zij hebben en de mogelijkheden tot inspraak waarover zij beschikken. Transparantie van het zorgaanbod en het op begrijpelijke wijze aanbieden van over zorgaanbieders en zorg is hierbij essentieel; 192 De gespecialiseerde GGZ instelling onthoudt zich van eenvoudige psycholgische zorg en/of eerstelijns zorg tenzij daarover met... aanvullende afspraken zijn gemaakt. Preventie in de tweedelijn maakt altijd onderdeel uit van de behandeling van een patiënt waarvoor enige DBC is geopend. Andere vormen van preventie maken geen onderdeel uit van deze productieafspraken, waarbij wordt aangenomen dat in dat geval sprake is van eenvoudige psychologische, respectievelijk 193 eerstelijnszorg. 194 (K&J psychiatrie) In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 is door de zorgaanbieder bij meer dan 80% van de cliënten die de leeftijd van 18 bereiken, gezorgd voor een juiste, volledige en tijdige overdracht naar de volwassenen GGZ. Vastleggen in het dossier is vereist. (K&J psychiatrie) In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 vermeldt de zorgaanbieder bij meer dan 90% van de in behandeling zijnde cliënten tot 18 ar in het dossier welke afspraken er zijn gemaakt over het betrekken van de ouders/voogden of anderen in het primaire steunsysteem bij de behandeling van de cliënt. 195
(K&J psychiatrie) In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 werkt de zorgaanbieder met minimaal 3 partijen binnen de jeugdzorg en/of het onderwijs op structurele basis samen. 196 ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) Zorgaanbieder maakt voor 70% van de cliënten gebruik van terugval-preventieplan of signaleringsplan of crisiskaart om terugval te voorkomen. Vastlegging van gebruik van een dergelijk plan met datum in het dossier is vereist. Herijking 1x per ar, ook als er niets verandert. 197 ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) De zorgaanbieder realiseert bij meer dan 90% van de cliënten dat tijdens de intake is gevraagd naar de wenselijkheid van preventie of zorg voor kinderen of familieleden. Vastlegging in dossier van bevinding met datum is vereist. 198 ( ambulant en klinisch, niet verslavingszorg) Alle (F)ACT - die Zvw betaalde GGZ leveren hebben een geldig keurmerk (F)ACT of een voorlopig keurmerk op 1 nuari 2014 in aansluiting op eisen van IGZ. 199 (Ziekenhuispsychiatrie) De zorgaanbieder beschikt 7 x 24 uur over een MRI, CT-scan en laboratorium onderzoek. 200 (Ziekenhuispsychiatrie) De zorgaanbieder zet in en heeft beschikbaar 7 x 24 uur somatisch specialisten. 201 202... hanteert voor 2014 een Non-proliferatiebeleid tav ECT 203... hanteert voor 2014 een Non-proliferatiebeleid tav Methadon 204 De instelling geeft uitvoering aan de zorginkoopcriteria GGz 2014 van de LPGGz, o.a. op het terrein van herstelondersteuning, familiebeleid, crisiskaart, dwang en drang.... is voornemens om in mei 2014 cliëntenof familieraden en of familievertrouwenspersoon te bevragen op welke wijze de criteria van de LPGGz binnen de ggz-instellingen vorm en inhoud krijgen. Een negatieve beoordeling van de cliënten- en of familieraad kan leiden tot bijstelling van het omzetplafond (medio mei 2014). : opslag 0,5% nee: opslag 0,0%... werkt met een malus-systeem en gaat uit van kortingspercentages: Indien voldaan wordt aan het inkoopcriterium is het bijbehorende kortingspercentage op DBC tarief niet van toepassing. (70% vd cliënten) Norm is één (F)ACT team per 50.000 inwoners en de teams dienen binnen 1,5 ar na startdatum gecertificeerd te zijn. Indien hier in voldoende mate aan bijgedragen is wordt het percentage van 1,5% toegekend. 205 Zorgaanbieders die aantoonbaar actief bezig zijn met de ontwikkeling van IHT (daadwerkelijke IHTbehandeling van...-verzekerden met start in 2013) of IHT teams hebben, komen in aanmerking voor 0,5%. In de meetperiode van 1 n 2014 tot en met 30 juni 2014 vermeld... bij meer dan 90% van de in behandeling zijnde cliënten tot 18 ar in het dossier welke afspraken er zijn gemaakt over het betrekken van de ouders/voogden of anderen in het primaire steunsysteem bij de behandeling van de cliënt. 206 207 Zorgaanbieders dienen daarom aantoonbaar te maken op welke wijze cliëntenparticipatie structureel een plek heeft binnen het beleidsproces in hun organisatie. Voorbeelden hiervan zijn cliënttevredenheidsonderzoek, betrokkenheid en inzet ervaringsdeskundigen, beleid m.b.t. cliënt/familie/betrokkenenparticipatie en evaluatie van crisis- en anti-separeerbeleid. De toelichting dient te worden meegezonden bij de offerte en ondertekend te zijn door zowel de zorgaanbieder als de cliëntenraad.
De GGZ-instelling hanteert voor het curatieve behandelaanbod zorgprogramma s en paden. Voor 75% van het curatieve behandelaanbod zijn zorgprogramma s en paden ingericht op basis van zorgvraagzwaarte. Zorgprogramma s en paden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen en waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken zijn de zorgprogramma's en -paden gebaseerd op hetgeen dat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. In de zorgprogramma s en paden wordt aandacht besteed of, en zo hoe, E-health modules en - behandelingen een plek hebben. In de zorgprogramma s en paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd. De uitkomsten van ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met betrekking tot de voortgang van de behandeling. 208 209 Binnen de instelling heeft cliëntenparticipatie structureel een plek binnen het beleidsproces waarbij ten minste 1x per ar een gestructureerd overleg tussen zorgaanbieder, cliënten- en/of familieraad en zorgverzekeraars plaatsvindt om te komen tot verbeterpunten op dit vlak. Desgevraagd verstrekt de instelling Menzis schriftelijke over de wijze waarop de cliëntenparticipatie structureel binnen de organisatie is vormgegeven. Voor algemene GGZ-instellingen: Binnen de instelling wordt voor ten minste 60% van de DBC-productie waarbij de hoofddiagnose behoort tot de indicatiegebieden van de depressieve stoornissen en angststoornissen, vanuit een gestructureerde zorgprogrammatische aanpak zorg geleverd, waarbij de (eventuele modulair opgebouwde) zorgprogramma s zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen GGZ en/of beroepsgroep richtlijnen en waarbij de zorgprogramma s aantoonbaar zijn ingericht naar zorgvraagzwaarte en de voortgang van de behandeling aantoonbaar op geleide van ROM metingen wordt gemonitord. Of Voor categorale GGZ instellingen of instellingen met categorale afdelingen met betrekking tot de indicatiegebieden psychotische stoornissen, verslaving, persoonlijkheidsstoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen: Binnen de instelling wordt 60% procent van de categorale productie aantoonbaar geleverd vanuit een gestructureerd zorgprogrammatische aanpak, waarbij de (eventuele modulair opgebouwde) zorgprogramma s zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen GGZ en/of beroepsgroep richtlijnen en zorgprogramma s aantoonbaar zijn ingericht naar zorgvraagzwaarte en de voortgang van de behandeling aantoonbaar op geleide van ROM metingen wordt gemonitord. 210 211 U bent een instelling met verblijfsfunctie en beschikt over een (F)ACT team. 212 Sociale vaardigheidstraining is slechts toegestaan als effectieve therapie bij sociale fobie. 213 De zorgaanbieder heeft voor alle stoornissen die behandeld worden binnen de instelling, zorgpaden ontwikkeld en geïmplementeerd, waarbij het helder is welke prestatie(s) er aan het eind van een zorgpad gedeclareerd wordt/worden. De zorgpaden zijn gebaseerd op evidence-based, landelijk erkende behandelrichtlijnen. 214 Het behandelplan wordt binnen drie weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch vastgelegd. Dit behandelplan zal met de cliënt geëvalueerd worden. (binnen 6 weken) 215 De Zorgaanbieder heeft van de stoornissen die zij behandelt Zorgprogramma s en zorgpaden ontwikkeld op basis van beschikbare multidisciplinaire richtlijnen. Voor die stoornissen waar de stand van de wetenschap en praktijk als maatstaf ontbreekt, dienen de Zorgprogramma s en paden gebaseerd te zijn op hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate praktijk.