Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 6 Diabetes en Hypo- en hyperglycemie Wat is diabetes Bij diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Daarom spreekt men ook wel van 'suikerziekte. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Na de maaltijd stijgt dus de hoeveelheid glucose in het bloed. Onder invloed van insuline (een hormoon uit de alvleesklier) wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht. Bij diabetes is sprake van een tekort aan insuline in het lichaam of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Hierdoor heeft het lichaam moeite de glucose in de lichaamscellen op te nemen. De glucose blijft achter in het bloed en hierdoor ontstaat een te hoge bloedglucosespiegel. Afbeelding: Organen die van invloed zijn op diabetes Vormen van diabetes Insulineafhankelijke diabetes mellitus type I (IDDM) Diabetes mellitus type I ontstaat meestal op een relatief jonge leeftijd. Mensen met type I diabetes zijn vaak mager. De symptomen ontstaan in de loop van enkele dagen tot enkele weken. Diabetes mellitus type I wordt veroorzaakt doordat de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier ten gronde gaan waardoor het lichaam geen insuline meer produceert. Hierdoor stijgt de bloedglucosespiegel. Orale bloedsuikerverlagende geneesmiddelen hebben geen effect op de bloedglucosewaarde. Onlangs ontdekten onderzoekers van het LUMC dat de bètacellen nog wel insuline kunnen produceren, maar daarin belemmerd worden door afweercellen. Deze afweercellen heeft men kunnen identificeren. Dit geeft hoop voor de toekomst op de mogelijkheid voor de ontwikkeling van een vaccin (inenting) tegen dit type diabetes. Niet-insuline afhankelijke diabetes mellitus type II (NIDDM) Diabetes mellitus type II ontstaat veel geleidelijker dan type I en vaak op een wat oudere leeftijd en/of bij mensen met een fors overgewicht. Bij diabetes mellitus type II is de bloedsuikerspiegel te hoog, omdat in het lichaam te weinig van het hormoon insuline aanwezig is. Bovendien Persbericht diabetesfonds februari 0. Diabetes, hypo- en hyperglycemie: (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 7 reageert het lichaam niet meer goed op insuline. Het is ongevoelig geworden voor insuline. Zonder goed werkende insuline kan het lichaam niet genoeg suiker uit het bloed halen, waardoor de bloedsuikerspiegel hoog blijft. Orale bloedglucosewaarde verlagende geneesmiddelen hebben vaak een goed effect. Sommige cliënten hebben daarnaast ook insuline nodig. Diabetes bij kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen zijn ouderen die meerdere aandoeningen tegelijk hebben op meerdere gebieden: op geestelijk, lichamelijk en sociaal gebied. Deze aandoeningen kunnen elkaar versterken en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De diagnose en de behandeling van diabetes bij kwetsbare ouderen kan verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus. Bij het stellen van de diagnose en het kiezen van de behandeling kunnen bijvoorbeeld andere uitgangspunten voor het beoordelen van de bloed(glucose)waarden worden aangehouden. Ook (de frequentie van) het doorverwijzen naar andere disciplines kan anders zijn. Kwaliteit van leven is een belangrijk uitgangspunt voor besluitvorming. Prevalentie Chronische lichamelijke aandoeningen zoals diabetes mellitus, komen in 0 het meest voor. Op januari 0 waren er 834.00 mensen met diabetes gediagnosticeerd bij de huisarts. Dat was 50,5 per.000 mannen en 49,7 per.000 vrouwen. In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer bij vrouwen voor 3. Diabetes komt vaker voor bij cliënten met schizofrenie of een depressie 4. Hoe herken je diabetes Het is belangrijk om de signalen van diabetes te herkennen om de diagnose snel te stellen. Door in een vroeg stadium met de behandeling te starten, waardoor de bloedglucosewaarde zo stabiel mogelijk gehouden wordt, kan de kans op complicaties van diabetes worden verkleind. Bij het ontstaan van diabetes mellitus vertonen cliënten vaak de volgende kenmerken: dorst; veel drinken; veel plassen; moeheid; jeuk of slecht genezende wondjes en infecties van de huid. Hoe behandel je diabetes Diabetes is (nog) niet te genezen, wel te behandelen. De behandelingen voor type I en Type II diabetes verschillen van elkaar. Bij DM maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Het is daarom noodzakelijk dit tekort kunstmatig aan te vullen met insuline. De plaats van de injectie bepaalt hoe lang het duurt voor insuline zal werken: buik (snel), bovenarm (normaal), bovenbeen (langzaam) of bil (langzaam). In de buik wordt de insuline snel opgenomen, omdat de doorbloeding in de buik beter is dan in 3 4 Silhouet van de interne geneeskunde, Haalboom, Bohn Stafleu Van Loghum 999. Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 0. Nationaal Kompas Volksgezondheid (externe link, ingezien januari 04). NHG-standaard diabetes mellitus type, 03. Diabetes, hypo- en hyperglycemie: (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 8 het been (dichter bij het hart). Ook valt insuline onder te verdelen in: kortwerkend, middellangwerkend, langwerkend en combinaties hiervan. Bij de behandeling van DM wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze behandeling: Stap : Dieet en lichaamsbeweging. Meer beweging en afvallen zorgen ervoor dat de insuline beter werkt en dat de bloedglucosespiegel omlaag gaat. Stap : Behandeling met orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Stap 3: Combinatie van verschillende bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Zoals bv. metformine of tolbutamide. Stap 4: Insuline en orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Wanneer het de orale combinatietherapie niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen, kan naast de behandeling met tabletten insuline worden gespoten. Bij dwingende redenen worden DPP-4-remmers of GLP--agonisten ingezet. Van deze nieuwe middelen is onvoldoende bekend wat de effecten en de veiligheidsrisico s zijn. Complicaties op korte termijn Hypoglycemie (hypo) Bij een hypo is sprake van te weinig glucose in het bloed. De bloeglucosewaarde is te laag. De verschijnselen van een hypo kunnen per cliënt en per situatie verschillen. De voornaamste symptomen van een hypo zijn: honger, beven, zweten; bleekheid; moeite met concentreren, duizeligheid, wazig zien; hartkloppingen; soms hoofdpijn; trillende handen, voeten, lippen of tong. Een ernstige hypo geeft verschijnselen als: grofheid in gedrag, vreemd gedrag; verwardheid; sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid. Neurologische symptomen als: dubbelzien; moeite met spreken; verwardheid; diepe slaap en coma. Bij een lage bloedglucosespiegel is het van belang dat de cliënt meteen koolhydraten tot zich neemt die snel worden opgenomen in het bloed ( snelle suikers ). Die zitten bijvoorbeeld in dextro-tabletten, frisdrank (niet light) of appelsap. De hoeveelheid dient 5-0 gram suiker te zijn. Dat zijn 6-7 druivensuiker- (dextro-)tabletten, een glas cola of appelsap van 00 ml. Wanneer dat niet voorhanden is kan een glas lauwe thee met daarin opgelost 3 suikerklontjes ook helpen. Wanneer na 0 minuten de bloedglucosewaarde nog te laag is kan de procedure herhaald worden. Waneer niet binnen een uur een maaltijd wordt gebruikt, kan er nog een portie fruit of een boterham ( langzame koolhydraten ) worden gegeten 3. Dit is om te voorkomen de cliënt weer terugvalt in een hypo. 3 NHG-Standaard Diabetes mellitus type, 03. Voedingsrichtlijn NDF (blz 83), 00 (ingezien december 0). Website vumc (ingezien augustus 0). Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 3 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 9 Ga na wat de mogelijke oorzaken van de hypo waren, denk hierbij aan: teveel geslikte tabletten of teveel gespoten insuline (al of niet in combinatie met (te weinig of te laat eten); verkeerde spuitplaats (bij cliënten met zeer weinig onderhuids vetweefsel bestaat het risico op intramusculair spuiten, de insuline wordt dan te snel opgenomen en kan een hypo veroorzaken); minder gegeten of niet gegeten; meer lichamelijke inspanning dan normaal; ziekte. Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is. Maak (zo nodig per cliënt) afspraken met de arts over hoe te handelen bij een lage bloedglucosespiegel. Glucagon Wanneer de cliënt niet meer bij bewustzijn is, bij een ernstige hypo, kan het nodig zijn (volgens afspraak met de arts) glucagon toe te dienen. Ook moet direct de arts worden gewaarschuwd. Geef in dat geval de cliënt geen eten, want de kans op verslikken is erg groot. Glucagon werkt tegengesteld aan insuline. Het bevordert de omzetting van leverglycogeen in glucose waardoor de bloedsuiker snel stijgt. Glucagon werkt na inspuiten snel (binnen 5-0 minuten). Het is aan te bevelen dat diabetespatiënten beschikken over glucagon. Hyperglycemie (hyper) Bij een hyper is sprake van te veel glucose in het bloed. De bloedglucosewaarde is te hoog. Tijdens een hyperglycemische ontregeling kunnen zich de volgende klachten voordoen: dorst; veel drinken; veel plassen; misselijkheid en braken; zware ademhaling; sufheid. Bij een verhoogde bloedglucosewaarde zijn maatregelen nodig om een verdere stijging van de bloedglucosespiegel en verslechtering van de situatie te voorkomen. Het betreft hier twee maatregelen; het toedienen van extra insuline (overleg dit met de arts) en het toedienen van extra vocht. Hypo- en hyperglycemie bij kwetsbare ouderen De manier waarop hypo- of hyperglycemieën zich bij kwetsbare ouderen uiten, kan duidelijk verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus. Wees je daar als zorgverlener bewust van! Verschijnselen van hypoglycemie kunnen zijn: incontinentie, desoriëntatie, verandering in persoonlijkheid en stemming, vallen en hallucinaties. En verschijnselen bij hyperglycemie kunnen zijn gewichtsverlies, cognitieve veranderingen zoals toenemende verwardheid en toenemende verschijnselen van dementie, vallen en toename van incontinentie. Diabetes en mondzorg Mensen met diabetes hebben vaker paradontitis (vergevorderde tandvleesontsteking). Slechte mondzorg kan bovendien tot slechte bloedglucoseregulatie leiden. Zorg dus voor een goede mondhygiëne. Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 0, blz 6. NHG standaard diabetes mellitus type, 03 Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 4 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 0 Complicaties op lange termijn Op lange termijn kunnen de volgende complicaties optreden: Netvliesschade (retinopathie). Diabeten zijn vaak slechtziend en kunnen zelfs blind worden. Nierschade (nefropathie). Diabeten hebben vaak nierfunctiestoornissen. Zenuwschade (neuropathie). Diabeten hebben vaak een verminderd gevoel in de handen, voeten en benen. Slagaderverkalking (atherosclerose). Diabeten hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Kwetsbare ouderen met diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op een (ernstige) depressie, verminderd cognitief (verstandelijk) functioneren en vallen. Een aantal aandachtspunten als toelichting op de langetermijncomplicaties. Retinopathie Jaarlijks de ogen controleren bij de oogarts. Huisarts/oogarts raadplegen wanneer de ogen snel achteruitgaan. Neuropathie Regelmatig de voeten controleren op wondjes, drukplekken, eelt, likdoorn of nagelproblemen. Een wondje onder de voet geneest slecht door de verminderde doorbloeding (perifeer vaatlijden). Dit kan leiden tot een diabetesvoet en in het ergste geval tot amputatie. Voorkom beschadiging van de voeten. Niet op blote voetenlopen. Geen knellende schoenen dragen of sokken met dikke naden. Regelmatig een pedicure met diabetesaantekening bezoeken. De huid goed verzorgen. Het is belangrijk dat de huid goed vet wordt gehouden. Dit voorkomt huidschade. Atherosclerose Regelmatig bewegen en gezond eten. Regelmatig de bloeddruk controleren. Raadpleeg de huisarts bij een hoge bloeddruk. Niet meer dan eenheden alcohol per dag. Regelmatig wegen. Voeding en diabetes In tegenstelling tot wat vroeger gedacht werd, is bij diabetes mellitus het gebruik van suiker toegestaan. Het is niet nodig om speciale suikervrije diabetesproducten te kopen. Toch blijft het voor iedereen gezond om matig te zijn met suiker. Gezond eten met diabetes is hetzelfde als gezond eten voor iedereen. Het is dus wel handig om te weten welke voedingsstoffen er zijn en hoeveel men per dag kan nemen om gezond te eten, dus hoeveel eiwitten, koolhydraten, vetten etc. Een diëtiste kan hierover advies geven. Gezond en gevarieerd eten helpt mee om een normaal ichaamsgewicht te behouden of te bereiken 3. Afvallen helpt de bloedglucosewaarde te verlagen. Let bij diabetes mellitus op de volgende punten: suiker mag, maar met mate; regelmatig eten; vooral magere producten nemen; vervang producten met verzadigd vet (roomboter, vette vleeswaren, volle melk) door producten met onverzadigd vet (dieethalvarine, magere vleeswaren, magere melk). 3 Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 0, blz. NHG-Patiëntenbrief. Voedingsadvies bij diabetes mellitus (mei 0). www.diabetesfonds.nl (ingezien maart 0). Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 5 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren Bronnen Diabetes Vereniging Nederland (0). Houweling, S.T., Kleefstra, N., Verhoeven, S., Ballegooie van, E., Bilo, H.J.G. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, editie 006/007. Derde druk: Stichting Langerhans; 007. Verhoeven, S., Houweling, S.T., Kleefstra, N., Ballegooie van, E. Insulinetherapie in de eerste lijn, een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type, 006. NHG Patiëntenbrief. Diabetes mellitus algemeen (april 006). Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 6 (van 6)