Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Gemeente Papendrecht Postbus 11 3350 AA Papendrecht 1 Vergunning betreft O horecabedrijf O slijtersbedrijf inrichting 2 Ondernemingsvorm Welke ondernemingsvorm is van toepassing? O natuurlijk(e) persoon/personen O rechtspersoon/rechtspersonen Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (kopie uittreksel van KvK meesturen) Firma- of handelsnaam Indien vennootschap onder firma (vof) 3 Natuurlijk(e) perso(o)nen Ondernemer 1 Ondernemer 2
Ondernemer 3 4 Rechtsperso(o)nen Rechtpersoon A Rechtpersoon B Rechtpersoon C 5 Bestuursleden van de rechtsperso(o)n(en) Bestuurslid 1 Bestuurslid 2
6 Leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevende 1 Leidinggevende 2 Leidinggevende 3 7 Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (originelen dienen te worden getoond) Verklaring Svh Onderwijscentrum ten aanzien van 1 2 3 4 Doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht O ja O nee Zo ja, ten aanzien van wie? (kopie vergunningakte bijsluiten)
8 Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m2 a b c d Doet u een beroep op artikel 46 van de Dranken Horecawet (overgangswet) Zo ja, aangeven op welke grond(en) het beroep stoelt en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en) O ja a b c d O nee 9 De aanvraag heeft betrekking op O vestiging nieuw bedrijf O overname bestaand bedrijf O wijziging ondernemingsvorm O anders, namelijk 10 Bijlagen Aantal bijlagen vermelden Verklaringen bijlage Model A (één per leidinggevende) Arbeidsovereenkomsten Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne Overige bijlagen, te weten 11 Ondertekening Aanvrager verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld Datum Plaats Handtekening
Bijlage Model A Drank- en Horecawet (verklaring van leidinggevende werkzaam in de inrichting) Gemeente Papendrecht Postbus 11 3350 AA Papendrecht 1 Vergunning betreft O horecabedrijf O slijtersbedrijf inrichting 2 Ondergetekende 3 Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van dit bedrijf met ingang van 4 Ondergetekende is O in loondienst (kopie van de arbeidsovereenkomst bijvoegen) O niet in loondienst omdat 5 Overige werkzaamheden O Ondergetekende verklaart niet werkzaam of in loondienst te zijn bij een andere werkgever O Ondergetekende is daarnaast werkzaam of in loondienst bij een andere werkgever bedrijf Adres bedrijf Functie/aantal uren 6 Ondertekening Leidinggevende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld Datum Plaats Handtekening