Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens 2016.01 Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentie code - Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Bouwwerk brandveilig gebruiken * Melding brandveilig gebruik Overig bouwwerk bouwen «Bouwen Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond Afdeling Risicobeheersing Betreft : Omgevingsvergunning brandveilig gebruik Case nr : Datum : P01-001338 18 augustus 2016 AKKOORD Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2016.01 Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht [~ Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer 0 Huisletter Datum: Aanvraagnummer; Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats ^ Ą ' O v S l x ^ t ^ Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres *Ş l i T V O K (jį^ ^ O ^ T V ^ t O O t ^ ^ - ^ Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie Locatie 2016.01 1 Locatieaanduiding Locatie waar de plaatsvinden werkzaamheden Adres [~] Kadastraal perceelnummer [ĵ Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode 2JÙ Cr Huisnummer â Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam İŢA g c U W C ^ j ÇLX*ĩŚ*C 7 Plaatsnaam (L^LA SV/V^ļ Gelden de werkzaamheden in deze f~ Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/meíding voor meerdere ŗ/ fslee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke Kadastrale Kadastrale gemeente gemeente sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Ja Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel 'ţŕ U bent eigenaar van het perceel '[J U bent erfpachter van het perceel n U bent huurder van het perceel n Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone n 31 n 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS89 I WGS84 Coördinaten Invoerwijze \J Graden.decimale graden G Graden.minuten.decimale minuten n Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte, Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde G Noorden (N) H Zuiden (Z) n Oosten (O) n Westen (W) n Links (Li) O Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Aanvraagnummer:
Formulierversie 2016.01 Melding brandveilig gebruik Bouwwerk brandveilig gebruiken Situaties (7) Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing? [~ļ Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen G Er is sprake van kamergewìjze verhuur met 5 of meer wooneenheden. Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan > Als u een aanvraag en/of melding doet voor meerdere sublocaties kunt u deze en volgende pagina's kopiëren en per sublocatie invullen. 2 Naam (2) Naam van het bouwwerk > Vul deze locatie alleen in als het gaat om een sublocatie met een ander adres dan de hoofdlocatie. 3 Locatie Postcode o CC S L. O Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Kadastrale aanduiding 4 Algemene gegevens (2) Hoeveel bouwlagen heeft het ^ bouwwerk? Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het in m2? bouwwerk Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerfand Pagina 1 van 3
(7) Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? (7) Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? 5 Aanvang en einde van het gebruik (7) Op welke datum zal het bouwwerk in gebruik worden genomen? Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname (7) Gaat het om seizoensgebonden gebruik? Het bouwwerk wordt gebruikt van Q Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode D waarin het bouwwerk wordt gebruikt. N e e Het bouwwerk wordt gebruikt tot (2) Is het gebruik tijdelijk? f~] Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) G Nee Hoeveel hele jaren wordt bouwwerk gebruikt? het Hoeveel maanden wordt bouwwerk gebruikt? het 6 Daadwerkelijk gebruik (7) Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? T (7) Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 2 van 3
(?) Voor welke activiteiten wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr Activiteit Aantal keer per jaar Aantal deelnemers/ bezoekers 2. 3. 4. 5. 6. 7 Brandmeldinstallaties (2) Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie? Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? f~ Brandmeldinstallatie > Beantwoord de vragen over doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie. Andere brandveiligheidinstallaties > Beantwoord de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk [~~ Er zijn geen installaties aanwezig n Nee [ĵ Ja, naar de brandweer n Ja, naar een particuliere alarminstallatie [ĵ Nĩet automatische detectie (alleen handmelders) n Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) ľj Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders) "İįĩ\ ĮŞĵ Q Noodverlichting Noodstroomvoorziening Rook- en warmteafvoerinstallatie \~ Overdrukinstallatie n Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) [ĵ Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopende einden j~] Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) n Geen van bovenstaande installaties 8 Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 3 van 3
Formulierversie Bouwen 2016.01 Overig bouwwerk bouwen 1 Type bouwwerk (7) Wat gaat u bouwen? 2 De bouwwerkzaamheden (7) Wat is er op het bouwwerk van toepassing? I - ] Hei wordt geheel vervangen Het wordt gedeeltelijk vervangen Het wordt nieuw geplaatst (7) Eventuele toelichting Hebt u voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? Nee 3 Plaats van het bouwwerk (7) Waar gaat u bouwen? P Op het terrein Aan of op het hoofdgebouw p Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in. Naam van hei bijgebouw of bouwwerk 4 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk (7) Verandert de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden? p Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk. ^ Nee (7) Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? 5 Bruto inhoud bouwwerk (9) Verandert de bruto inhoud van het bouwwerk door de bouwwerkzaamheden? P Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto X inhoud van het bouwwerk. Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 1 van 4
(7) Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? 6 Oppervlakte bebouwd terrein Verandert de bebouwde [7] Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de oppervlakte van het terrein bebouwde oppervlakte van het terrein. na uitvoering van de '^gj Nee bouwwerkzaamheden? (7) Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de ~~~ " bouwwerkzaamheden? Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 na uitvoering ~~ ' ~ van de bouwwerkzaamheden? > Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/ of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke bouwkeet of een strandtent die voor dríe jaar achter elkaar in april wordt opgebouwd en in oktober weer afgebroken. Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken (?) Gaat het om een seizoensgebonden bouwwerk? Het bouwwerk is aanwezig van I ~] Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk aanwezig is.,kį Nee pi n O O n Januari Februari Maart April Mei n J u n í n Juli n n n Augustus September Oktober November [7 December Het bouwwerk is aanwezig tot (7) Gaat het om een tijdelijk bouwwerk? Q Januari n Februari n Maart 0 April n Mei [ĵ Juni n Juii n Augustus 1 September O Oktober [ĵ November [j December Q Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden). G Nee Hoeveel hele jaren blijft het bouwwerk op de locatie bestaan? Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 2 van 4
Formulierversie Brandveilig gebruik 2016.01 Bouwwerk brandveilig Situaties gebruiken Welke vergunningplichtige situatie(s) zijn van toepassing? (Ş) Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing? f j U verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf aan meer dan 10 personen Jvf"u verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen S\ jonger dan 12 jaar n U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen met een lichamelijke of verstandelijke handicap n Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen f l Er is sprake van kamergewijze verhuur met 5 of meer wooneenheden fj"! Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan [7 1 Geen van bovenstaande situaties > Als u een aanvraag en/of melding doet voor meerdere sublocaties kunt u deze en volgende pagina's kopiëren en per sublocatie invullen. 2 Naam (2) Naam van het bouwwerk > Vul deze locatie alleen in als het gaat om een sublocatie met een ander adres dan de hoofdlocatie. 3 Locatie Postcode 266^ Huisnummer ĩ ĥ Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Kadastrale aanduiding Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 1 van 3
4 Algemene gegevens (7) Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2? (7) Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? : (7) Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? 5 Aanvang en einde van het gebruik (7) Op welke datum zal het bouwwerk in gebruik worden genomen? Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname (7) Gaat het om seizoensgebonden Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode gebruik? waarin het bouwwerk wordt gebruikt 'Şį Nee Het bouwwerk wordt gebruikt van Het bouwwerk wordt gebruikt tot (7) Is het gebruik tijdelijk? [ĵ Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk Hoeveel hele jaren wordt het bouwwerk gebruikt? J3 op de locatie blijñ bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) Nee Hoeveel maanden wordt het bouwwerk gebruikt? 6 Daadwerkelijk gebruik (?) Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? (7) Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 2 van 3
(T) Voor welke activiteiten wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr Activiteit Aantal keer per jaar Aantal deelnemers/ bezoekers 1. 2. - - 5. 6. Brandmeldinstaìlaties (?) Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie? Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? [n Brandmeldinstallatie > Beantwoord de vragen over doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie. n~i Andere brandveiligheidinstallaties > Beantwoord G G de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk Er zijn geen installaties aanwezig Nee n Ja, naar de brandweer Q Ja, naar een particuliere alarminstallatie [~~] Niet automatische detectie (alleen handmelders) [ĵ Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) f~ļ Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders) [^C f j Noodverlichting Noodstroomvoorziening Rook- en warmteafvoerinstallatie [~~ Overdrukinstallatie f~i Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) (~ļ Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopende einden Q Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) f j Geen van bovenstaande installaties 8 Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie Datum; Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 3 van 3
Hoeveel maanden? 8 Gebruik (7) Waar gebruikt u het bouwwerk en/ of terrein momenteel voor?? Wonen ļg[ Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt. Geef aan waar u het bouwwerk en/ of terrein momenteel voor gebruikt. (7) Waar gaat u het bouwwerk voor gebruiken? H Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de gebruiks- en vloeroppervlakte. ĮSļ[ Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voorgaat gebruiken. (7) Wat wordt de gebruiksoppervíakte van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? (7) Wat wordt de vloeroppervlakte van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden? Geef aan waar u het voor gaat gebruiken. bouwwerk > Vul deze tabel in als het g Gebruiksfuncties bouwwerk één of meer van de overige gebruiksfuncties onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk n krijgt kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in. Gebruiksfunctie Aantal personen Gebruiksoppervlakte (m2) Bijeenkomst Cel Gezondheidszorg ] - Industrie! : Kantoor ļ Logies Onderwijs Sport Winkel Overige : gebruiksfuncties., 0 -į-fc..j.... İ Verb lijfsoppervlakte (m2) - 10 Uiterlijk bouwwerk/welstand Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 3 van 4
Onderdelen Materiaal Kleur Gevels - Plint gebouw 1 - Gevelbekleding - Borstweringen - Voegwerk J^"^ Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkon hekken Dakgoten en boeīdelen Dakbedekking '"'"" " """'' ~ -. ^^^^^ ~. Vul hier overige onderdelen bijbehorende materialen en in. en kleuren 11 Mondeling toelichten Q Ik wil mijn bouwplan Ja ^ c x A ţ^o^ca \ i O o mondeling toelichten voor r~ļ Nee o. de welstandscommissie/ -Vc^o^ ^ stadsbouwmeester. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 4 van 4
Formulierversie Kosten 2016.01 Bouwen Overig bouwwerk bouwen Wat zijn de geschatte kosten in euro's (exclusief BTW)? Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? C-A- J^-' Datum: Aanvraagnummer:
Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Melding(en) Gemeente Lansingerland Tobias Asserlaan 1, 2662 SB Bergschenhoek. Postbus 1, 2650 AA Berkel en Rodenrijs 14010 0 1 0-8 0 0 40 01 info@lansingerland.nl www.lansingerland.nl Melding brandveilig Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: gebruik Gemeente Lansingerland Tobias Asserlaan 1, 2662 SB Bergschenhoek. Postbus 1, 2650 AA Berkel en Rodenrijs 14010 0 1 0-8 0 0 40 01 info@lansingerland.nl www.lansingerland.nl Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie Nawoord en ondertekening 2016.01 Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag Ja compleet ŗj Nee De volgende bijlagen dien ik later in ~~ Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog níet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de f j Ja onderdelen geen vergunning Nee verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? ' ^ f ' j a r j Nee Geeft u toestemming om de n Ja geschatte projectkosten I kosten ^rc Nee van de werkzaamheden openbaar te maken? Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. er Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1