toerisme vlaanderen Hulpverlening voor reisleiders Bijscholing Tropische Ziekten Reitewege, Reiterunterkünfte & Reiterhöfe in Flandern 1
Medische hulpverlening in tropische omstandigheden Danny Peeters Editie maart 2011
Inhoudsopgave 1 Inleiding...4 2 Voorbereiding van een reis in tropische omstandigheden...5 2.1 Verzamelen van informatie...5 2.2 Vaccinaties...6 2.3 Reisapotheek...6 3 Hygiëne tijdens een reis in tropische omstandigheden...7 3.1 Persoonlijke hygiëne...7 3.1.1 Voorkomen van trombose ten gevolge van lange afstandsvluchten...7 3.1.2 Bescherming tegen zon en hitte...7 3.1.3 Huidaandoeningen...8 3.1.4 Seksuele hygiëne...8 3.2 Drinkwaterhygiëne...9 3.2.1 Hydratatie en dehydratatie...9 3.2.2 Water drinkbaar maken... 10 4 Ziekten overgebracht door muggen... 12 4.1 Dengue... 12 4.2 Chikungunya... 13 4.3 Japanse encephalitis... 14 4.4 Gele Koorts... 14 4.5 Malaria... 15 4.6 Preventie van muggenbeten... 18 5 Darminfecties : infectueuze gastro-enteritis... 20 6 Beten en steken... 22 6.1 Anafylaxie... 22 6.2 Beten van slangen... 24 6.3 Spinnenbeten... 26 6.4 Schorpioenensteken... 27 6.5 Kwallenbeten... 28 7 Aandoeningen ten gevolge van de warmte... 29 7.1 Prickly heat... 29 7.2 Warmteoedeem... 29 7.3 Warmtekrampen... 29 7.4 Hitte-uitputting... 29 7.5 Hitteslag... 30 2
8 Geciteerde werken... 32 3
1 Inleiding In de aardrijkskunde wordt het gebied tussen de Steenbokskeerkring en de Kreeftskeerkring de Tropen genoemd. Dit gebied wordt gekenmerkt door een gering verschil tussen de lengte van dag en nacht. Zuidoost Azië, Indonesië, de noordelijke helft van Australië en het grootste deel van de continenten Afrika en Zuid-Amerika vallen erbinnen. Het klimaat in de tropen wordt als warm en vochtig omschreven. Men spreekt van een tropisch klimaat als de maandtemperatuur van de koudste maand niet onder de 18 C komt. Figuur 1 : De tropen Het subtropisch klimaat is het klimaat dat direct ten noorden en ten zuiden van de tropische klimaatzone ligt. Deze gebieden worden de subtropen genoemd. Subtropische gebieden hebben typisch een tropische zomer, maar een niet-tropische winter. Tropengeneeskunde is die tak van de geneeskunde die zich vooral bezighoudt met die ziekten die in de (sub)tropen veel, maar in een gematigd klimaat zelden voorkomen. Het betreft voornamelijk infectieziekten en parasitaire infecties die in Nederland en België nagenoeg uitsluitend als importziekten worden waargenomen. (wikipedia, 2011) Reisleiders die reizen begeleiden naar tropische gebieden hebben er belang bij om goed geïnformeerd te zijn over typische aandoeningen die zich in de tropen manifesteren. Op die manier kunnen zij hun klanten optimaal informeren en indien nodig de gepaste medische hulp organiseren. Vooral preventie en herkennen van symptomen en gevaren zijn voor reisbegeleiders belangrijke doelstellingen, de behandeling moet steeds door een arts gebeuren. 4
2 Voorbereiding van een reis in tropische omstandigheden 2.1 Verzamelen van informatie In de eerste plaats is de huisarts de meest geschikte persoon om reizigers te informeren over specifieke gezondheidsrisico s tijdens hun vakantie. Niet alle huisartsen zijn even vertrouwd met reizen in tropische omstandigheden, zeker wat avontuurlijke reizen betreft. In dat geval kan beter advies gevraagd worden in aan gespecialiseerd centrum voor reizigersgeneeskunde. In België kan je voor advies en vaccinatie tegen oa. gele koorts terecht in volgende travel clinics : Antwerpen, Instituut voor tropische geneeskunde Arlon, Clinique Saint-Joseph Brugge, AZ Sint-Jan, Travel Clinic Brussel, CHU Sint-Pieters, Site César de Paepe, Travel clinic Brussel, UZ Erasmus, Travel clinic Brussel, UZ Brussel, Centrum voor reis- en vaccinatieadvies Brussel, Cliniques universitaires Saint-Luc, Vaccinatiecentrum Brussel, UVC Brugmann, Polikliniek Brussel, Interregionaal ziekenhuiscentrum Edit Cavell, CHIREC, site Kliniek Leopoldpark Charleroi, Polyclinique de l hôpital civil de Charleroi Gent, UZ Gent, Travel clinic Hasselt, Jessa ziekenhuis Campus Virga Jesse, vaccinatiecentrum Ieper, Regionaal ziekenhuis Jan Yperman Leuven, UZ Gasthuisberg Luik, CHU de Liège, Médecine des voyageurs, Sart Tilman Luik, CHU de Liège, Médecine des voyageurs, Polyclinique Brull Luik, Institut Provincial Ernest Malvoz Bergen, Clinique du voyage, CHU Ambroise Paré Mont-Godinne, UCL Mont Godinne, Reisadvies en vaccinaties Namen, Centre Hospitalier Régional de Namur Nijvel, Travel clinic, Polikliniek Ottignies Louvain La Neuve, Centre de vaccinations, Clinique St. Pierre Waver, Centre Médical, Clinique St Pierre Het internet is een gepast medium om informatie te vergaren. Het is echter belangrijk dat de bron met een kritische blik bekeken wordt. Vooral de websites van officiële instanties kunnen vertrouwd worden, de correctheid van de informatie op persoonlijke of commerciële websites is niet altijd zeker. Aanbevolen websites zijn: www.itg.be : de website van het Instituut voor Tropische geneeskunde te Antwerpen. www.who.int : de website van de Wereld Gezondheidsorganisatie te Geneve. www.kit.nl : de website van het Koninklijk Instituut voor de tropen in Amsterdam. www.cdc.gov : de website van de Centers for Disease Controle and Prevention van de VSA. 5
www.travelclinic.com : de website van het Havenziekenhuis te Rotterdam. Er zijn wel wat boeken geschreven over medische risico s op reis. Dikwijls is de informatie erg algemeen en zijn de adviezen niet meer up-to-date. We vermelden toch: Piet A. Klager, Hoe blijf ik gezond in de tropen, Kit Publishers, Amsterdam A. Aalbersberg, Eerste hulp op reis, Kit Publishers, Amsterdam 2.2 Vaccinaties De huisdokter of arts van de travel clinic zal voorstellen welke vaccinaties nodig zijn voor de reis die je gaat ondernemen. Denk eraan dat niet alle vaccinaties tegelijkertijd kunnen worden toegediend, dat er soms wat tijd tussen de verschillende vaccinaties moet zitten. Voor een goede medische voorbereiding en een optimaal vaccinatieschema ga je minstens vier weken voor vertrek langs bij de huisarts of een travel clinic. Enkel in noodgevallen kan een vaccinatieschema nog opgestart worden één tot twee weken voor vertrek. Hou er dan wel rekening mee dat dit flink wat ongemak met zich mee kan brengen en mogelijk niet optimaal is. 2.3 Reisapotheek Een standaardlijst geven voor een reisapotheek is onbegonnen werk. Wat je meeneemt hangt af van de leeftijd en persoonlijke gezondheidstoestand van de reiziger, de bestemming, de reisduur en de aard van de reis. Een voorbeeld van een reisapotheek voor een avontuurlijke reis naar een tropische bestemming: Algemeen EHBO materiaal (zie basiscursus: Hulpverlening voor reisleiders, pag. 179 Aanvullend materiaal: o Darmtransitremmer o Antimalariatabletten en ev. een malarianoodbehandeling o Zakjes ORS o Antibioticum voor dysenterie en andere bacteriële infecties o Middel tegen amoeben infectie o Ontsmettingsmiddel voor drinkwater o Middel tegen obstipatie o Krachtige pijnstiller (NSAID) o Enkele spuiten (5cc) en naalden (18G en 21G) 6
3 Hygiëne tijdens een reis in tropische omstandigheden 3.1 Persoonlijke hygiëne 3.1.1 Voorkomen van trombose ten gevolge van lange afstandsvluchten Reizen naar tropische bestemmingen houden meestal een lange vliegtuigreis in. Eén van de risico s van langdurig stilzitten in de cabine van het vliegtuig is het ontstaan van klonters in de bloedbaan die een diep veneuze trombose (DVT) of een longembool kunnen veroorzaken. Het risico ontstaat vanaf een vluchtduur langer dan vier uren. Het risico op het krijgen van een trombose stijgt indien de reiziger een belaste anamnese heeft. Reizigers met onderliggende ziekten, zwangere passagiers, mensen die recent een orthopedische operatie ondergingen lopen een significant hoger risico. Opmerkelijk detail: passagiers lopen een beduidend hoger risico als ze aan het raampje zitten. Preventie bestaat uit veel water drinken, geen alcohol drinken, geen koffie drinken, regelmatig kuitspieroefeningen doen, regelmatig even door de cabine wandelen. Passagiers die een gekend verhoogd risico lopen kunnen door hun huisarts medicatie voorgeschreven krijgen waardoor hun risico verkleint. Het dragen van anti-trombose kousen zou bij passagiers met een verhoogd risico een gunstig effect hebben. 3.1.2 Bescherming tegen zon en hitte In de meeste gevallen betekent een reis naar een tropische bestemming tevens een reis naar een warme bestemming met veel zon. Omdat de tropen zich rond de evenaar bevinden is de UV-straling hier intenser dan bij ons. UVA-stralen zorgen voor het verouderen van de huid, UVB-stralen veroorzaken zonnebrand, beiden verhogen het risico op het krijgen van huidkanker. Het is daarom belangrijk een zonneproduct te gebruiken met een goede UV-A en UV-B filter. Niet alle zonnecrèmes hebben een UVA-filter, lees goed de verpakking. Als er een UVA-beschermingsfactor in zit, dan is de kans groot dat u volgend logo op de verpakking ziet: De UVB-beschermingsfactor wordt uitgedrukt in de SPF, Sun Protection Factor. Men onderscheidt: Lage bescherming: SPF 6-10 Gemiddelde bescherming: SPF 15-25 Hoge bescherming: SPF 30-50 Zeer hoge bescherming: 50+ Voor reizen in tropische omstandigheden zullen de meeste mensen een zonnecrème met SPF 30-50 nodig hebben. Ook als je huid al wat gebruind is moet je een crème blijven smeren, het is niet de bedoeling dat je een lagere SPF gebruikt als je al wat langer in het land bent. Het is een misverstand dat je niet bruin zou worden als je een hoge SPF gebruikt! De meeste huidtypes bruinen allemaal na een paar dagen. Maak jouw deelnemers er op attent dat ze zich insmeren een kwartiertje alvorens ze aan de zon worden blootgesteld en dat ze alle aan de zon blootgestelde huid insmeren. Dikwijls worden de 7
oren, kalende hoofdhuid, nek, halsuitsnijding en wreef van de voeten vergeten! Zweet en water spoelen de zonnecrème sneller van je huid weg, smeer minstens om de twee uren de huid opnieuw in. Ook na een tropische regenbui is het essentieel dat je de huid opnieuw beschermt! Let op: muggenmelk op basis van DEET vermindert de werking van zonnecrèmes. Als je DEET gebruikt, zorg er dan voor dat je een hogere beschermingsfactor smeert of bijkomende UV-beschermingsmaatregelen neemt. Geef als reisleider het goede voorbeeld! Je vindt veel informatie over dit onderwerp op volgende website: www.veiligindezon.be. 3.1.3 Huidaandoeningen Reizen in tropische omstandigheden geeft een verhoogde kans op huidaandoeningen zoals schimmels, irritaties en huidinfecties. Het is vooral het zweten gecombineerd met de hoge vochtigheidsgraad en de onhygiënische reisomstandigheden die voor huidproblemen zorgt. Zorg er daarom voor dat je materiaal voor persoonlijke hygiëne van goede kwaliteit mee op reis neemt. Een reishanddoek geniet de voorkeur boven een gewone handdoek omdat die kleiner is, minder weegt en vooral veel sneller droogt en minder snel stinkt. Droog je huid goed nadat je ze gewassen hebt. Vooral in de oksels, de liezen en onder de borsten kan schimmel en irritatie optreden. Kies voor een neutrale, bij voorkeur biologisch afbreekbare zeep. Zorg dat je steeds een flacon met alcoholgel bij de hand hebt voor handhygiëne. Besteed extra aandacht aan tandhygiëne. Het is dikwijls onmogelijk een tandarts te raadplegen tijdens een reis in een tropisch land, voorkom daarom tand- en tandvleesproblemen. Als je als vrouw menstrueert tijdens de reis, besteed dan voldoende aandacht aan een strikte genitale hygiëne. Houd een tampon niet langer in dan zes uren en ontsmet je handen voor je een nieuwe tampon inbrengt. 3.1.4 Seksuele hygiëne Voorkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) is ook in tropische omstandigheden belangrijk. Condooms zijn een goed begin, bedachtzaam omspringen met seksuele contacten is minstens even belangrijk. 3.1.4.1 Contraceptie Sommige vrouwelijke reizigers zullen om hygiënische en psychische redenen aan hun arts vragen om een contraceptieve pil waarbij geen menstruatie optreedt. Dit kan perfect maar moet goed met de arts besproken worden. Het niet optreden van een dervingsbloeding kan echter niet gegarandeerd worden. Alle contraceptieve pillen moeten bij voorkeur strikt regelmatig om de 24 u ingenomen worden. Maak er reizigers attent op dat zij in een andere tijdzone hun pil waarschijnlijk op een ander tijdstip zullen moeten innemen dan thuis. Om veilig te blijven mag het tijdstip tussen twee innamen in geen geval verlengd worden. Malariapreventieve geneesmiddelen en antibiotica remmen de werking van contraceptieve pillen niet, maar diarree kan wel 8
zorgen voor een onvoldoende opname van het geneesmiddel. Een pilgebruikster die een periode van diarree heeft doorgemaakt moet er op gewezen worden dat ze in de periode nadien mogelijk niet meer veilig is. Het is aangeraden om condooms te voorzien. Tot slot hier toch nog vermelden dat het wordt afgeraden om zwanger te worden tijdens de drie maanden na de inname van malaria preventieve medicatie. Indien toch malariapreventieve medicatie werd genomen op het moment van een (ongekende) zwangerschap is er geen reden tot paniek, maar moet de vrouw na terugkeer haar arts om advies vragen. 3.2 Drinkwaterhygiëne 3.2.1 Hydratatie en dehydratatie Het is algemeen geweten dat zonder water geen leven mogelijk is en dat ons lichaam voor circa 60 % uit water bestaat. Naarmate we ouder worden daalt het watergehalte maar het blijft toch nog altijd minstens 50 % uitmaken van ons lichaamsgewicht. Water vervult vele functies waardoor ons lichaam perfect blijft functioneren. Dehydratatie treedt op van zodra de balans tussen vochtinname en vochtverlies verstoord wordt. Actief reizen in een tropisch klimaat zorgt voor een verhoogd vochtverlies door zweten, maar ook veel voorkomende darmproblemen die met diarree gepaard gaan veroorzaken dehydratatie. Vanaf 3 % vochtverlies in je lichaam krijg je een dorstgevoel. Je hersenen zorgen ervoor dat de slijmvliezen in je mond uitdrogen om aan te geven dat je lichaam in gevaar komt door vochttekort. Er is een duidelijke daling van de prestaties merkbaar. Ook de mentale alertheid neemt dan af. De beste manier om uit te maken of je nog voldoende vocht in je lichaam hebt is de controle van de kleur van de urine. Is deze lichtgeel, dan ben je ok. Is je urine echter lichtbruin gekleurd, zoals je die kent als ochtendurine, dan heb je een probleem! Je urine zal eerder verkleuren dan dat je een dorstgevoel krijgt, hierdoor kan je dus preventief je vochtinname verhogen. Vanaf 10 % vochtverlies is er werkelijk gevaar voor het lichaam. Tot 5 % vochtverlies kan gecompenseerd worden door drinken, ben je meer vocht verloren, dan moet je in een ziekenhuis vocht via infusen rechtstreeks in de bloedbaan toegediend krijgen. Het is een belangrijke taak van de reisbleider om de vochtbalans van zijn deelnemers mee te bewaken. Vooral preventie en informatie liggen binnen zijn mogelijkheden. Een paar weetjes over drinken: Het is belangrijk om te drinken alvorens je dorst hebt, dorst is immers een signaal van het lichaam om je duidelijk te maken dat je teveel water verloren bent. Het lichaam kan maximaal 200 ml (1 glas) water per 20 minuten opnemen. Het is dus beter om verspreid over de tijd kleine hoeveelheden water te drinken dan veel ineens. 9
Water wordt beter opgenomen als je er iets bij eet (zoet koekje of zoute cracker) of als je mineralen en suiker toevoegt aan het water. Een zakje ORS op een fles drinkwater (1L) helpt om het water beter op te nemen. Het is een fabeltje dat koud water minder goed wordt opgenomen dan water op kamertemperatuur. Bij een aantal mensen en kinderen geven koude dranken wel aanleiding tot buikkrampen. Uit onderzoek blijkt dat over het algemeen meer water wordt gedronken als het frisser is. Tijdens actieve reizen in tropische omstandigheden zijn sportdrankjes niet geschikt om de vochtbalans te bewaren. Tijdens actieve reizen in tropische omstandigheden stijgt de waterbehoefte aanzienlijk. Vooral het overvloedig zweten door de gestegen omgevingstemperatuur, verhoogde activiteit en groter vochtverlies via de ademhaling verhogen de kans of dehydratatie. Op de vraag hoeveel water wij nodig hebben per dag is geen pasklaar antwoord te geven. Veel hangt af van de omgevingsfactoren, lichaamseigen factoren en activiteit van de reiziger. Om toch een richtlijn te geven gaan we er van uit dat een volwassene gemiddeld 2,5 liter vochtaanvoer per dag nodig heeft. Eén liter daarvan komt uit onze voeding, dat maakt dat we gemiddeld 1,5 liter water extra moeten drinken. Tijdens inspanningen in warme omstandigheden mag je hier 1 liter bijtellen, dat maakt 2,5 liter extra. Voor actieve reizen in tropische omstandigheden zal een deel van dat vocht bij ontbijt en avondmaal genomen worden wat maakt dat uiteindelijk ca. 2 liter water wordt aanbevolen tijdens een gewone tocht. Ben je zwaarder dan gemiddeld, dan zal je meer water nodig hebben, houd hier rekening mee! Zoals eerder al gezegd geniet het de voorkeur om water te verrijken met mineralen en suikers. Gebruik je een waterzak die je op je rug draagt, vul die dan enkel met zuiver drinkwater en neem een extra fles mee met water verrijkt met mineralen en suikers. Drink eerst de drinkzak leeg en drink nadien het verrijkte water leeg. Op die manier houd je de drinkzak proper en compenseer je toch verloren mineralen! Geef als reisleider het goede voorbeeld, drink regelmatig, voeg mineralen en suikers toe aan jouw drinkwater en informeer je deelnemers correct. 3.2.2 Water drinkbaar maken Als reiziger in tropische omstandigheden is het niet altijd evident om veilig drinkwater te verkrijgen. Ga ervan uit dat alle natuurlijk water ja, ook het heldere water in het stromend riviertje op 2500 meter hoog in de bergen ondrinkbaar is. Het enige water dat echt te vertrouwen is is industrieel gebotteld water in flessen waarvan het zegel niet beschadigd is. In sommige landen heeft men lucratieve handeltjes opgezet door lege flessen opnieuw te vullen met (ondrinkbaar) leidingwater en te voorzien van een stop die eruitziet alsof hij nog verzegeld is. Het enige advies dat we hier kunnen geven is dat je dan best plastic flessen koopt die per 6 in krimpfolie verpakt zijn. Op die manier ben je het zekerste. Wat maakt water mogelijk ondrinkbaar? Een lijstje: Organische stoffen: planten, plantenresten, humuszuren, algen Anorganische stoffen: kleideeltjes, fosfaten, nitrieten Chemicaliën: zware metalen, pesticiden Micro-organismen: bacteriën, virussen, amoeben, protozoa, cysten, 10
Ben je niet zeker dat het water drinkbaar is, dan moet je het extra ontsmetten. Hiervoor bestaan er verschillende methoden. Koken is een veilige methode maar kent wat nadelen. Ten eerste is er erg veel brandstof nodig om een kleine hoeveelheid water te koken, slechts kleine hoeveelheden kunnen per keer ontsmet worden, de wachttijd voor consumptie is lang en smaak-, geur- en kleurstoffen worden niet veranderd. Het is voldoende dat water het kookpunt bereikt, van het moment dat er opstijgende bellen te zien zijn is het water ontsmet. De hoogte waarop je het water tot het kookpunt brengt speelt geen rol meer. Het is belangrijk om het water nadien afgesloten te bewaren. Waterontsmetting door chemische desinfectie is een efficiënte, handige en goedkope manier om water te ontsmetten. In speciaalzaken kan je producten kopen op basis van chloor, jodium of zilver. Chemische behandeling is alleen geschikt voor zichtbaar proper water. Micro organismen worden gereduceerd, zeker niet 100 % gedood. Cysten worden nooit vernietigd door chemische desinfectie. Voor de meeste reizen in tropische omstandigheden is chemische desinfectie de beste keuze. Zilvertabletten zijn al jaren in gebruik. Ze laten geen smaak na maar desinfecteren erg matig. Cysten en virussen worden niet gedood, het product moet 120 minuten inwerken alvorens het water echt drinkbaar is. Zuivere zilvertabletjes zijn tegenwoordig eerder geschikt om drinkbaar water drinkbaar te houden (bijvoorbeeld in containers). Chloordruppels worden het meeste gebruikt. Vijf druppels per liter water, 30 minuten laten inwerken en virussen en bacteriën zijn gedood. Chloor laat een smaak na die niet nadelig is voor de gezondheid. Er bestaan producten om de smaak te neutraliseren. Enkele druppels limoensap werken trouwens ook prima en geven het water een frisse smaak. In noodgevallen kan Jodium gebruikt worden. Jodiumtinctuur (ook Joodalcohol genoemd) 2% (vind je in sommige EHBO tassen) kan je gebruiken: 8 druppels per liter. Iso-Betadine 10% uit de EHBO tas kan in noodgevallen ook aangewend worden. Hier gebruik je 4 druppels per liter water. Het laat wel een erg vervelende smaak na. Het jodium dat je inneemt kan voor een korte tijd geen kwaad, als je het lang zou drinken kan het gezondheidsproblemen geven. Een algemene regel voor wat de inwerktijd betreft: hoe kouder en hoe troebeler het water, hoe langer de inwerkingtijd. Helder water op kamertemperatuur is na een kwartiertje drinkbaar, troebel water op 5 C heeft 60 minuten nodig. Waterfilters en waterzuiveraars zijn het betrouwbaarste middel om water drinkbaar te maken. Enig nadeel is de prijs van deze toestellen. Laat je goed informeren in een speciaalzaak alvorens je tot aankoop overgaat. De meest rudimentaire waterfilter is een nylonkous of een filterzakje, dit zal echter enkel grote partikels uit het water filteren. Het resultaat is nog steeds ondrinkbaar water! 11
4 Ziekten overgebracht door muggen 4.1 Dengue Dengue, ook knokkelkoorts genoemd, is de meest frequente tropische virale infectieziekte overgebracht door de Aedes-mug. In tegenstelling tot de Anopheles mug die malaria overbrengt steekt de Aedes-mug overdag. Dengue komt voor in Zuidoost Azië, de Caraïben, Midden-Amerika, de noordelijke helft van Zuid-Amerika en sporadisch ook in Afrika. De ziekte is momenteel in volle uitbreiding in heel veel tropische vakantielanden en vormt een belangrijk risico voor reizigers. Figuur 2 : verspreiding Dengue Er zijn drie verschijningsvormen van Dengue. Dengue koorts: de meest voorkomende vorm. De reiziger krijgt koorts en grieperige symptomen met mogelijk een vlekkerige huiduitslag na enkele dagen. De herstelperiode kan weken duren met spier-, gewrichts- en zenuwpijnen. Dengue hemorragische koorts: is een meer ernstige vorm waarbij naast de koorts en griepsymptomen ook bloedingen uit de slijmvliezen kunnen optreden. Deze vorm komt veel minder voort maar heeft een slechtere prognose. Dengue shock syndroom: eerder zeldzame maar zeer ernstig verlopende dengue infectie waarbij naast koorts, pijnen en bloedingen zich ook - mogelijk fatale - bloeddrukvallen 12
voordoen. Zonder medische hulp kan de mortaliteit 50 % bedragen. Met adequate medische hulp overlijdt toch nog 1 % van de gevallen. Behandeling: Er is geen behandeling mogelijk. Voor comfort kunnen koortswerende middelen gegeven worden, geef echter geen aspirine! Preventie: Beschermende maatregelen tegen muggen. Denk eraan dat de Aedes mug overdag steekt, klassiek de eerste uren na zonsopgang en de laatste uren voor zonsondergang. Er zijn lokale verschillen, in sommige streken steekt de mug eerder in de voormiddag, in andere streken eerder in de namiddag. 4.2 Chikungunya Deze infectie, erg vergelijkbaar met dengue, wordt veroorzaakt door een virus dat wordt overgebracht via dezelfde overdag stekende Aedes mug. Het chikungunya virus komt sporadisch voor in grote delen van Afrika, India en Zuidoost- Azië. Figuur 3 : Verspreiding Chikungunya Chikungunya doet zich ook voor als een grieperig syndroom gepaard gaand met gewrichtsklachten, meestal in de polsen, vingers of enkels. Zwellingen van de ledematen, huiduitslag en tandvleesbloedingen kunnen zich soms manifesteren. Behandeling: ook hier is geen behandeling mogelijk. Koortswerende middelen (geen aspirine!) geven comfort. Na een week zijn de meeste symptomen verdwenen, soms kunnen de gewrichtsklachten echter nog weken aanhouden. Preventie: beschermende maatregelen tegen muggen. 13
4.3 Japanse encefalitis Japanse encefalitis is een ernstige virale aandoening die enkel in bepaalde gebieden in Azië voorkomt. Figuur 4 : Verspreiding van Japanse Encefalitis Het gaat om een griepachtige toestand die na enkele dagen dramatisch kan evolueren naar een hersenontsteking (bewustzijnsproblemen, verlammingen, coma). De meeste besmettingen zijn symptoomloos en zijn dan ook niet gevaarlijk. De sterftekans bij de symptomatische gevallen bedraagt ongeveer 25-30 %. Indien men de ziekte overleeft, is er 30-50 % kans op neurologische en/of psychiatrische restverschijnselen. Behandeling: er is geen behandeling mogelijk. Preventie: Er is een vaccin beschikbaar. Het is een duur vaccin dat enkel wordt aanbevolen indien je lang (> 1 maand) in de endemische gebieden actief gaat rondreizen en overnacht in landelijke omstandigheden. Voor de commerciële reissector is vaccinatie meestal niet aangewezen. Het vaccin kan enkel toegediend worden in de erkende centra waar ook het gelekoortsvaccin kan toegediend worden. 4.4 Gele Koorts Gele koorts is een virale infectieziekte overgebracht door bepaalde muggensoorten (Aedes) die overdag steken. Het virus infecteert mensen en apen. Reizigers lopen meer risico op besmetting als ze in de nabijheid van apen komen, bijvoorbeeld tijdens trektochten in jungles. Gele koorts komt enkel voor in bepaalde landen van Zuid-Amerika en Afrika. 14
Figuur 5 : Verspreiding van Gele Koorts De meeste besmettingen verlopen symptoomloos. Als er zich toch symptomen voordoen, dan verloopt de ziekte klassiek in twee fases. In de eerste fase treedt koorts op gepaard gaand met spierpijn, hoofdpijn, rillingen, vermagering, misselijkheid en braken, verlaagde hartslag. Een kleine 15 % van de patiënten evolueert naar de tweede fase die gekenmerkt wordt door geelzucht, buikpijn, braken en bloedingen. Ongeveer de helft van deze patiënten overlijdt binnen de 14 dagen. Preventie: preventieve maatregelen tegen muggenbeten. Er bestaat een vaccin dat door sommige landen verplicht wordt. Vaccinatie kan enkel gebeuren in erkende centra. Het vaccin geeft 10 jaar bescherming. Er zijn niet onbelangrijke nevenwerkingen verbonden aan het vaccin. De arts van de travelclinic zal je uitgebreid informeren. 4.5 Malaria Malaria wordt veroorzaakt door de parasiet Plasmodium. Deze parasiet kan van een malariapatiënt op iemand anders worden overgedragen via de beet van een mug (een vrouwtjesmug van de soort Anopheles). Malaria wordt ook wel 'moeraskoorts' genoemd. In alle tropische en subtropische gebieden van de wereld komt deze ziekte voor. Tien procent van de wereldbevolking is met malaria geïnfecteerd. Het grootste aantal gevallen doet zich in Afrika voor, maar de ziekte komt eveneens algemeen voor in Azië en Zuid-Amerika. Kinderen en zwangere vrouwen zijn bijzonder vatbaar voor deze ziekte evenals reizigers uit gebieden waar malaria niet van nature voorkomt. Er zijn vier soorten van de parasiet 'Plasmodium' bekend die malaria bij de mens kunnen veroorzaken. Dit zijn Plasmodium 15
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale en Plasmodium malariae. De symptomen en de ernst van malaria zijn afhankelijk van de soort plasmodium die de infectie heeft veroorzaakt. De meest gevaarlijke vorm is malaria tropica, veroorzaakt door de plasmodium falciparum. Een gevaarlijke complicatie van deze vorm is hersenmalaria of cerebrale malaria. Malaria tropica komt het meeste voor, het veroorzaakt 90 % van de malariagevallen in Afrika en 50 % van de gevallen in Zuid-Amerika en Azië. Onbehandeld kan malaria tropica binnen enkele dagen of weken tot de dood leiden. Malaria komt alleen voor in gebieden waar Anopheles muggen voorkomen. Deze muggen gedijen goed in vochtige warme streken. Grofweg komen ze voor in grote gebieden van Zuid-Amerika, Afrika en Zuid Azië. Vanaf 1.500 tot 3.000 m komen er minder of geen Anophelesmuggen meer voor, door de temperatuur en het klimaat op die hoogte. In een aantal gebieden schommelt het risico beduidend met de seizoenen. Figuur 6 : Verspreiding van Malaria Onvolwassen vormen van de parasiet P. falciparum worden opgepikt door de vrouwelijke mug Anopheles, wanneer deze zich voedt met het bloed van iemand die is geïnfecteerd. In de mug ondergaan de onvolwassen parasieten een deel van hun ontwikkeling. Vijftien tot twintig dagen later verschijnen ze in het speeksel van de mug. Als de mug in dit stadium bloed van andere mensen opzuigt, introduceert de mug de parasieten P. falciparum in het lichaam. Zodra de parasieten zich in het menselijk lichaam bevinden, worden ze opgenomen door de levercellen waar ze zich verder ontwikkelen en zich voortplanten. Daarna barsten de levercellen open en dringen deze parasieten de rode bloedcellen binnen. In de rode bloedcellen ondergaan ze een andere voortplantingscyclus en daarna barsten de rode bloedcellen open en geven ze parasieten af die andere cellen infecteren. In het geval van P. falciparum duurt elke cyclus in de rode bloedcellen ongeveer 48 uur. De fluctuerende koorts die kenmerkend is voor deze ziekte, komt overeen met deze cyclus: 16
het afgeven van parasieten uit rode bloedcellen en het binnendringen in andere rode bloedcellen. Symptomen : Bij sommige mensen geeft malaria geen of zeer milde symptomen. Bij anderen ontstaan de typische symptomen van malaria tien tot eenentwintig dagen na de infectie met de parasiet. Soms ontstaan de symptomen nog later. De eerste symptomen van malaria zijn: koorts; koude rillingen; hoofdpijn; overgeven; diarree en spierpijn. Bij malaria is de koorts soms hoger dan veertig graden. Deze koorts gaat gepaard met koude rillingen en transpireren. Koorts en koude rillingen komen beurtelings voor: 'koude fasen' (koude rillingen) worden gevolgd door fasen van hevig transpireren. In zeldzame gevallen van malaria komt deze cyclus van hoge koorts, koude rillingen en transpireren voor met regelmatige tussenpozen van 48 uur die samenvallen met de cyclus van het afgeven van parasieten uit de rode bloedcellen en hun invasie van andere rode bloedcellen. Als gevolg van dit patroon van koorts op elke derde dag wordt malaria door pl. falciparum ook wel malaria tertiana genoemd. Malaria gaat soms gepaard met andere kenmerken zoals het opzetten van lever en milt, geelzucht en bloedarmoede. Het ontstaan van stuipen bij mensen met malaria wijst erop dat de hersenen zijn aangedaan (hersenmalaria). De diagnose malaria wordt gesteld door een arts aan de hand van een algemeen onderzoek en door het nemen van een druppel bloed die op een preparaatglaasje onder een microscoop bekeken wordt. Deze druppel bloed wordt best genomen op het moment van een koortsaanval omdat dan de parasieten in de vrije bloedbaan te zien zijn onder de microscoop. Figuur 7 : Bloeduitstrijkje Behandeling: eens de diagnose gesteld is kan malaria behandeld worden met geneesmiddelen. Er bestaat al veel resistentie tegen anti-malaria middelen, het is belangrijk zo snel mogelijk medische hulp te zoeken van zodra zich verschijnselen voordoen die aan malaria doen denken! Eens de levensgevaarlijke verwikkeling hersenmalaria is opgetreden, dan is er onder behandeling op intensieve zorgen toch nog een sterftekans van 20 %. 17
Principes van malariapreventie: A. Informeer je steeds vooraf bij een betrouwbare instantie over het malariarisico en volg de aanbevelingen nauwgezet op. Jaarlijks sterven er nog steeds enkele Belgen aan Malaria omdat ze de malaria adviezen niet hebben opgevolgd. Let op voor goedbedoelde adviezen van andere reizigers op diverse fora: met je gezondheid speel je niet! B. Neem beschermende maatregelen tegen muggenbeten (zie 4.6 op pagina 18) C. Neem de anti-malariamedicatie die volgens de WHO richtlijnen voor het gebied geldt waar je reist. Let op: geen enkel middel beschermt 100 %. Malaria voorkomen is steeds zorgen voor een combinatie van preventieve maatregelen. D. Zoek altijd medische hulp indien je binnen de drie maanden nadat je uit een malariagebied kwam koorts krijgt. Vertel de arts dat je uit een malaria gebied kwam, hij zal steeds malaria uitsluiten. 4.6 Preventie van muggenbeten Insectenverdrijvende middelen: deze producten worden op de huid aangebracht en voorkomen dat muggen steken. Het zijn geen insecticiden, dat wil zeggen dat de muggen niet dood naast je neervallen! Er bestaan tientallen soorten middeltjes, de meest betrouwbare zijn DEET 30-50 %, Citriodiol (Mosiguard ) en Icaridine (Autan Active ). Vertrouw niet op goedkope alternatieven uit de supermarkt, deze zijn mogelijk efficiënt tegen de culex muggen die bij ons voorkomen maar dikwijls niet tegen tropische muggensoorten. Smeer alle blootgestelde huid zorgvuldig in maar wees voorzichtig met lippen, ogen, geïrriteerde of beschadigde huid. Afhankelijk van de concentratie moet je om de 4-6 uren opnieuw smeren. Sommige producten mogen op kledij aangebracht worden, DEET mag niet op bepaalde kunststoffen worden aangebracht omdat die door het product vernietigd worden. Kinderen jonger dan 1 jaar of zwangere vrouwen kunnen niet met eender welk middel worden ingesmeerd, vraag raad aan de arts. Insectenverdelgend middel: er zijn insecticiden op de markt onder de vorm van spuitbussen, verdampers en verbranders. Typisch in de tropen zijn de groene spiraaltjes die langzaam verbranden terwijl ze een insectenverdelgend middel vrijgeven. Goedkoop en erg praktisch. Maar niet te verkrijgen in België. Figuur 8 : Verbrander en verdamper met insecticide 18
Gaas: vensters, verluchtingsgaten, openingen van airconditioning moeten allemaal met gaas afgedekt zijn zodat muggen niet in de kamer kunnen. Houd een tent zoveel mogelijk gesloten om te voorkomen dat er muggen binnenvliegen. Muskietennet (klamboe): Als je naar een gebied reist waar muggen voorkomen die gevaarlijke ziekten overbrengen kun je het beste een geïmpregneerd muskietennet kopen. Dit is een muskietennet waar een insectendodend middel op aangebracht is. Dit heeft een aantal voordelen. Een mug kan soms een hele nacht zitten wachten tot een arm of been tegen de zijkant komt om je te prikken. Bij een geïmpregneerde klamboe gaat de mug dood voordat ze de kans krijgt om je te steken. Bovendien zijn er door de geïmpregneerde klamboe minder muggen in Figuur 9 : Muskietennet je kamer waardoor de kans kleiner is dat je geprikt wordt als je bijvoorbeeld s nachts naar de wc gaat. Er zijn twee soorten geïmpregneerde muskietennetten: de gewone klamboes, vaak geïmpregneerd met permetrine, die ongeveer zes maanden werkzaam blijven bij dagelijks gebruik. Als je ze wast wordt de werking al gehalveerd! Er zijn ook muskietennetten die jarenlang werkzaam blijven (DAWA ). Deze netten kun je tot 20 maal wassen, zonder dat ze hun werkzaamheid verliezen. Je kunt ze tot 24 maanden continue gebruiken! Het gebruikte gaas moet stevig zijn en de gaatjes (maasgrootte) mogen niet groter zijn dan 1.5 X 1.5mm (ook uitgedrukt in aantal gaatjes per inch (mesh): kies minimaal 156). Kleinere gaatjes kunnen een benauwd gevoel geven omdat er onvoldoende lucht doorheen kan. Er zijn verschillende modellen van muskietennet te koop, laat je adviseren in een speciaalzaak. Kledij: om je te beschermen tegen muggen draag je best shirts met lange mouwen en lange broeken. Op lichtgekleurde kledij zie je muggen beter zitten zodat je ze makkelijker kan verjagen. Door licht geweven shirts steekt een mug makkelijk door. Er bestaat kledij die vaster geweven is zodat muggen er niet kunnen doorsteken (Fjallräven, Care Plus ). Nadeel is dat deze shirts dikwijls vrij warm zijn. Er zijn ook kledingstukken te koop die met een muggenwerend middel geïmpregneerd zijn (Craghopper ). Je kan deze kleding tot 45 keer wassen voor ze hun muggenwerende werking helemaal verloren zijn. Omgeving: Muggenlarven hebben stilstaand water nodig om te groeien. Zorg er mee voor dat er geen potjes, schoteltjes, met water in de omgeving staan. Op die manier verminder je het aantal muggen en ook het risico op het krijgen van gevaarlijke aandoeningen die door muggen worden overgebracht. 19