Toetsstation Vaststellen van de dood Alg lgeme mene gegevens Classificatiecode(s) Doelstelling Toetsen of de kandidaat in staat is op een juiste wijze de dood vast te stellen. Duur station 15 minuten Auteur(s) Werkgroep Vaardigheden Huisartsopleiding Nederland Datum laatste correctie Augustus 2012 Dit station kwam tot stand op basis van literatuurstudie, praktijkervaring en consensusdiscussie binnen de werkgroep Vaardigheden Huisartsopleiding Nederland. Literatuur Reijnders UJL: Hoe wordt lege artis een lijkschouwing verricht? Vademecum 19(16) 17 april 2001. Lucassen P, Rechters A, Reijnders U: Na de dood Huisarts en Wetenschap 2001;44:48-50. 2012 Huisartsopleiding Nederland 1 www.huisartsopleiding.nl
Benodigdheden Observator huisarts / gw Simulatiepatiënt man/vrouw/kind/geen Materialen stethoscoop lampje fantoom (Reanimatie) 2012 Huisartsopleiding Nederland 2 www.huisartsopleiding.nl
Informatie voor de kandidaat Doel In dit station wordt getoetst of u in staat bent om bij een patiënt vast te stellen of deze is overleden. Situatie U wordt tijdens een ANW-dienst op de huisartsenpost door het personeel van een verzorgingstehuis geroepen bij mevrouw Roos. Mevrouw Roos zou morgen 92 jaar zijn geworden, maar werd vanmorgen om 7.30 uur dood aangetroffen in bed volgens de verpleging. Om 4.00 uur heeft een verpleegster van de nachtdienst haar nog geholpen met plassen. Mevrouw Roos is een magere dame van 55 kg en 1,70 meter lengte. Ze is niet bekend met een ziektebeeld en slikt geen medicijnen. U kent de overledene niet. U arriveert om 8.00 uur. Opdracht aan de kandidaat Voer alle handelingen uit die in de geschetste situatie noodzakelijk zijn om tot een oordeel te komen over de dood van deze patiënt. Omdat hier in plaats van de patiënt een fantoom of een simulatiepatiënt zal worden gebruikt, dient u steeds, wanneer u een handeling niet kunt demonstreren bij een fantoom of bij een simulatiepatiënt, hardop te benoemen of anderszins kenbaar te maken, welke handelingen u gaat uitvoeren. U krijgt dan van de observator te horen welke verschijnselen u zult aantreffen. U kunt op een lijstje bijhouden welke verschijnselen door de observator worden benoemd. Handel daarbij zoveel mogelijk zoals u ook in de praktijk zou doen. Beschikbare tijd U hebt 15 minuten de tijd. 2012 Huisartsopleiding Nederland 3 www.huisartsopleiding.nl
Informatie voor de simulatiepatiënt Achtergrondinformatie U bent overleden. U dient dus op geen enkele manier te reageren. Als de kandidaat uw mond probeert te openen dient u ervoor te zorgen dat u uw kaken wat stijf houdt en uw ogen houdt u dicht. De mond gaat wel open maar met weerstand. Hetzelfde geldt voor de oogleden. De vingers houdt u ook een beetje stijf, maar de armen (pols, elleboog, schouder) en de benen (heup, knie, enkel) houdt u slap. Instructie voor het consult De kandidaat heeft de opdracht om alle handelingen die hij/zij niet bij een simulatiepatiënt of een fantoom kan uitvoeren, te benoemen. De kandidaat krijgt van de observator te horen welke verschijnselen er waar te nemen zijn bij ieder item dat de kandidaat benoemt. De simulatiepatiënt reageert uiteraard nergens op. 2012 Huisartsopleiding Nederland 4 www.huisartsopleiding.nl
Informatie voor de observator In dit station wordt getoetst of de kandidaat in staat is om, gezien de omstandigheden, de gepaste handelingen te verrichten en zo tot een oordeel te komen over de toestand van de patiënt. In dit station wordt gebruik gemaakt van een fantoon of van een simulatiepatiënt. De kandidaat dient de handelingen te verrichten die noodzakelijk zijn voor het vaststellen van de dood en zal, indien er met een fantoom of met een simulatiepatiënt wordt gewerkt, hier en daar moeten benoemen welke handelingen hij/zij gaat verrichten en waar hij/zij op let. De volgende verschijnselen zijn waar te nemen: De huid van de overledene is bleek en droog. De patiënt voelt koud aan met name de ledematen. Ademhaling en hartslag zijn afwezig. De gelaatspieren zijn al verstijfd. De vingers ook al een beetje. De ledematen zijn nog slap. De pupillen zijn lichtstijf en isocoor. De pupillen zijn vervormbaar onder druk. De cornea zijn niet troebel en er zijn petechiën zichtbaar. Op de slijmvliezen van de lippen en het tandvlees zijn ook petechiën zichtbaar. Op de rug en billen zijn drie paarsblauwe vlekken te zien. De vlekken zijn wegdrukbaar. Als de kandidaat benoemt welk onderzoek hij/zij gaat verrichten benoemt u, nadat de kandidaat zijn/haar onderzoek heeft verricht, de verschijnselen die worden aangetroffen. U beoordeelt de handelingen van de kandidaat met behulp van de scoringslijst. Controleer of alle benodigde materialen (in voldoende mate) aanwezig zijn. Breng na afloop alle materialen steeds weer in de oorspronkelijke opstelling terug, alvorens de volgende kandidaat binnenkomt. Vervang daarbij alle gebruikte materialen. Gebruik eventuele resterende tijd om de kandidaat feedback te geven. Dit wordt door de kandidaten zeer gewaardeerd. Wees daarbij tactvol en positief in de benadering. Kandidaten stellen zich immers kwetsbaar op door zich te laten observeren. De toets heeft in de eerste plaats een educatief doel en is geen examen. 2012 Huisartsopleiding Nederland 5 www.huisartsopleiding.nl
Toelichting scoringslijst Item 1: Hierbij vertelt de observator hoe de overledene is aangetroffen en de toedracht voorafgaand aan de vinding. De arts vormt een indruk over de overlijdensomstandigheden en over de mogelijkheid van een niet-natuurlijke natuurlijke dood. Hierbij dient de kandidaat te letten op alle zaken die twijfel doen rijzen aan een natuurlijke dood : de plaats en houding van het stoffelijk overschot; verdachte omstandigheden: pillen, wapens, drugs, etc.; gedrag van omstanders. Van lijkvinding is sprake als een stoffelijk overschot wordt aangetroffen terwijl tijdstip of plaats van overlijden onvoldoende nauwkeurig is vast te stellen. Meestal zult u dan niet overtuigd zijn van een natuurlijk overlijden en moet u de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen. Bij twijfel over een natuurlijke dood overlegt de kandidaat altijd met de gemeentelijk lijkschouwer Item 2: Bij het onderzoek van de overledene dient op de volgende zaken te worden gelet: Vaststellen van de dood Zekere tekenen van de dood zijn lichtstijfheid en vervormbaarheid van de pupillen, lijkvlekken en lijkstijfheid. De volgorde van verschijnen van zekere tekenen van de dood staat niet vast. Er kunnen al lijkvlekken zijn terwijl de pupil nog niet vervormbaar is en vice versa. Onzekere tekenen van de dood zijn afwezigheid van hartactie en ademhaling. 2 a. Afkoeling begint onder normale omstandigheden 2-3 uur postmortaal met een daling van 0,5 1,0 graad per uur, waarbij het lichaam na ongeveer 24 uur op omgevingstemperatuur is. Het is afhankelijk van de omgevingstemperatuur, postuur van de overledene, kleding en toedekking van de overledene. Bij constatering van hyperthermie kan bijvoorbeeld worden gedacht aan een overdosis cocaïne, XTC of een sepsis. 2 b. Meer nauwkeurige meting van de postmortale temperatuur (rectaal of lever) is vooral forensisch geneeskundig van belang bij het ruwweg schatten van het tijdstip van overlijden. 2 d. Vlak na het overlijden is het lichaam slap, het hoofd en de ledematen zijn zeer gemakkelijk beweegbaar. Lijkstijfheid begint onder normale omstandigheden 1-2 uur na overlijden, is na ongeveer 8 uur volledig en trekt na zo n 72 uur weer weg. Lijkstijfheid manifesteert zich eerst in distale spiergroepen en later de meer proximale; de craniale musculatuur verstijft eerder dan meer caudaal gelegen spieren; oogleden, gelaat en onderkaak verstijven eerst, vervolgens romp en ledematen. 2012 Huisartsopleiding Nederland 6 www.huisartsopleiding.nl
- vervolg Toelichting scoringslijst, item 2 d. Bij peracute lijkstijfheid, de zogenaamde katalepsie, moet overleg met een forensisch geneeskundige plaatsvinden. Dit wordt o.a. gezien bij elektrocutie en bepaalde vergiftigingen. 2 i. Door het afnemen van de oogboldruk, worden de pupillen vervormbaar tussen 0 en 1 uur na de dood. De pupil vervormt door zacht op de cornea te drukken. Indien de arts het niet prettig vindt om direct op de cornea te drukken, kan de arts eerst de oogleden sluiten, daarna drukken ter hoogte van de pupil en vervolgens de oogleden openen om de pupil te beoordelen. 2 j. Indien de ogen open blijven, vertroebelt het hoornvlies binnen een half uur. Blijven de ogen meerdere uren geopend, dan ontstaan driehoekige verkleuringen van de sclerae (vlekken van Sommer). 2 k. Petechiën op het slijmvlies van de lippen en de conjunctivae kunnen een teken zijn van opzettelijke verstikking of verwurging. Item 3: Het niet aanwezig zijn van omstanders verlaagt de drempel om de overledene volledig te onderzoeken. Bovendien geeft het de arts de gelegenheid om rustig te bedenken hoe hij/zij moet reageren in het geval van het vinden van (onverwachte) aanwijzingen die kunnen wijzen op een niet-natuurlijke dood. Het geheel uitkleden van het lijk hoort er bij. Als je van bepaald onderzoek afziet is dat voor eigen verantwoordelijkheid. 3.2) Lijkvlekken ontstaan binnen een half tot twee uur na het overlijden (soms al net voor het overlijden). Na ongeveer 10 uur zijn ze volledig en niet meer wegdrukbaar en na ongeveer 24 uur zijn ze definitief en niet meer verplaatsbaar. Bij omdraaien van de overledene zullen de lijkvlekken opnieuw naar het laagste punt gaan migreren. De normale kleur van een lijkvlek is paarsblauw, andere kleuren zoals roodroze, grijs, geel, grauwbruin moeten als niet-pluis worden beschouwd. Blanke plekken in een lijkvlek ontstaan door druk van bijvoorbeeld kleding of een harde onderlaag. Item 4: Het vragen naar een identiteitsbewijs is met name noodzakelijk indien de arts de overledene niet kent, zoals in waarneemsituaties. Tip: de arts kan ook naar het trouwboekje vragen. Indien de arts besloten heeft geen verklaring van natuurlijke dood af te geven en dit heeft doorgegeven aan de forensisch geneeskundige, is vanaf dat moment justitie verantwoordelijk voor de situatie. Wel is het van belang dat de arts aan de politie of forensisch geneeskundige doorgeeft of hij/zij bij het onderzoek van de overledene veranderingen aan de situatie heeft aangebracht (bijv. verplaatsing van het stoffelijk overschot of van objecten in de betrokken ruimte). 2012 Huisartsopleiding Nederland 7 www.huisartsopleiding.nl
- vervolg Toelichting scoringslijst, item 4 Is (bij een natuurlijke dood) meer duidelijkheid gewenst over de exacte doodsoorzaak, dan kan obductie plaatsvinden. Een medische obductie is vrijwillig en mag alleen plaatsvinden als de overledene daar bij leven toestemming voor gaf of met toestemming van de nabestaanden. Eerst aangewezene is de echtgenoot, geregistreerd partner of levensgezel. Als die er niet is of niet bereikbaar, dan kan de toestemming ook komen van de naaste onmiddellijk bereikbare meerderjarige bloed- of aanverwanten tot en met de derde graad en anders van de aanwezige erfgenamen of degenen die de zorg voor het lijk op zich nemen. Voorbeelden van onvrijwillige obductie zijn een gerechtelijke obductie of een obductie op last van de inspecteur voor de gezondheidszorg in het belang van de volksgezondheid, bijv. bij besmettelijke ziekten. Overlijdenspapieren: De arts vult alleen papieren in als deze persoonlijk heeft geschouwd en overtuigd is van een natuurlijke dood. Bij het invullen van de doodsoorzaak (wijze van overlijden) mag indien onbekend ook acute dood/mors subita worden ingevuld met in de overige kolommen aanvullende belangrijke medische voorgeschiedenis. 2012 Huisartsopleiding Nederland 8 www.huisartsopleiding.nl
Scoringslijst bij toetsstation Vaststellen van de dood Toetsdatum: Patiënt Observator Kandidaat 1. Na melding van overlijden let de kandidaat op: niet fout goed Vraagt de aanwezigen waarom zij aan overlijden denken Vraagt naar vroegere ziektes en medicijngebruik Vraagt naar de omstandigheden waaronder de overledene werd gevonden 2. Bij onderzoek van de overledene let de kandidaat op: (in geval van een fantoom of simulatiepatiënt dient de kandidaat de items te benoemen) a. Bleekheid van de huid b. De temperatuur van de huid c. Voelt naar verminderde huidturgor d. Voelt naar verminderde spierspanning e. Luistert naar de ademhaling f. Luistert naar het hart g. Bijkijkt de pupillen (wijd) h. Belicht de pupillen (lichtstijf) i. Drukt zacht op de cornea (vervormbaarheid pupil) j. Let op corneatroebeling k. Let op aanwezigheid van eventuele petechiae 2012 Huisartsopleiding Nederland 9 www.huisartsopleiding.nl
3. Bij twijfel aan een natuurlijke dood wordt altijd overlegd met de gemeentelijk lijkschouwer. Deze doet meestal het kop-tot tot-teen teen onderzoek niet fout goed 1) Ontbloot het hele lichaam 2) Let op lijkvlekken 3) Let op wonden/haematomen 4) Let op injectieplaatsen 5) De geur: alcohol, braaksel 6) Uitwendig zichtbare biologische sporen: bloed, braaksel, sperma 4. Verklaring Verklaart de patiënt overleden Verklaart of de patiënt een natuurlijke dood is gestorven Overlegt bij twijfel aan een natuurlijke dood met de gemeentelijk lijkschouwer Benodigde tijd:... minuten Algemene indruk: Zeer slecht Slecht Matig Goed Zeer goed Opmerkingen: 2012 Huisartsopleiding Nederland 10 www.huisartsopleiding.nl