Aanvraagformulier gebruiksvergunning Bouwwerk 1. Gegevens aanvrager of gemachtigde Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnr. en evt. Faxnr.: Woningwet 2003, artikel 8 lid 2 sub a4 Bouwverordening Heerhugowaard 2003, artikel 6.1.1 2. Gegevens van het bouwwerk Naam bouwwerk of bedrijfsnaam: Bestemming of omschrijving gebruik: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnr. en evt. Faxnr.: Contactpersoon: Telefoonnr: Functie contactpersoon: 3. Gegevens omtrent de vergunning De vergunning wordt aangevraagd voor het in gebruik nemen en/of houden van een bouwwerk, waarin: (bij combinatie van functies, meer dan één hokje aankruisen) meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn, anders dan in één- of meergezinshuis; bedrijfsmatig de stoffen zullen worden opgeslagen die in de Regeling Bouwbesluit 2003 zijn omschreven als brandbaar, brandbevorderend en bij brand gevaar opleverend. (zie bijlage gevaarlijke stoffen); aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft; aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft; een brandcompartiment groter dan 1.000 m2 gebruiksoppervlak aanwezig is en waarop het reken-/ beslismodel 1995 van directie Brandweer en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken (BZK) van toepassing is. - 1 -
4. Overige gegevens a. Zijn in ruimten waarin meer dan 50 personen tegelijk aanwezig zullen zijn en in vluchtwegen verticale stoffering zoals gordijnen en decoratiedoeken aangebracht? Indien dit het geval is; zijn er gegevens beschikbaar over de navlamduur of nagloeitijd? b. Wordt er gebruik gemaakt (ook incidenteel ) van standbouw (tentoonstelling), podiums, kramen e.d. in ruimtes waar meer dan 50 personen aanwezig zullen zijn? (soort, grootte en plaats) Indien dit het geval is kunt u de plaats, omvang en hoogte op tekening aangeven. c. Zijn er opstellingsplannen voor tafels en/of stoelen aanwezig voor de ruimtes waar meer dan 50 personen aanwezig zullen zijn? (bij voorkeur op tekening aangeven) d. Is er een brandveiligheidsinstructie en/of ontruimingsplan aanwezig en hoe vaak wordt deze beoefend? e. Als er een verwarming en/of luchtbehandelinginstallatie aanwezig is, van welk soort en type is deze installatie dan? Wat is het totale vermogen? (losse kachels, c.v., recirculatie e.d.) Is er voor deze installatie een onderhoudscontract afgesloten? f. Wordt er gebruik gemaakt van bak en/of kookapparatuur Zo ja, in welke ruimtes? Is er (een niet natuurlijke) afzuiging boven bak en/of kookapparatuur aanwezig? g. Zijn er verbrandingsmotoren aanwezig? Zo ja, voor welke toepassing? - 2 -
5. Geef hieronder de aanwezigheid van verschillende installaties aan. Geef tevens aan, als het van toepassing is, of er een onderhoudscontract voor is afgesloten (bij combinatie van installaties, meer dan één hokje aankruisen) Installatie Aanwezig Contract Brandmeldinstallatie (volgens NEN 2535) Ontruimingsalarminstallatie (volgens NEN 2575) Sprinklerinstallatie Rook en warmte afvoerinstallatie Overdrukinstallatie Droge blusleiding Noodverlichting Transparantverlichting (verlichte vluchtrouteaanduiding) Mini brandslanghaspels Brandslanghaspels Hydrofoor (waterdrukverhoging t.b.v. brandslanghaspels) Elektrische deur-ontgrendeling (gestuurd door brandmeldinstall.) Toegangssluis (schuifdeuren met zomer en winterstand) Sleutelbuis of sleutelkluis t.b.v. brandweer Brandweerlift Lift Draagbare blustoestellen Automatische gasblusinstallatie Rolluiken 6. Bij deze aanvraag in tweevoud in te leveren bescheiden: Een situatietekening op schaal 1:1000, vermeldende de straatnaam en huisnummer. Een bouwkundige plattegrondtekening tenminste op schaal 1:100. Hierop moet zijn aangegeven: de indeling van het bouwwerk de bestemming van de verschillende ruimtes de aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen bij bouwwerken waarin nachtverblijf zal worden verschaft of bouwwerken waarbij aan meer dan tien kinderen en/of gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft, moet tevens de opstelling van de bedden worden aangegeven. Als in een bouwwerk meer dan vijftig personen tegelijkertijd aanwezig zullen zijn en als daarin voor de gebruikers zitplaatsen in rijen worden opgesteld moet er ook een plattegrondtekening op schaal 1:100 worden ingediend. Hierop moet worden aangegeven de opstelling van zitplaatsen, de vrij te houden gang- en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vloeroppervlakte. De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd, (e.a. overeenkomstig het gestelde in bijlage 2 van de bouwverordening). - 3 -
Plaats: Datum: Handtekening aanvrager* Handtekening gemachtigde * Aanvrager verklaart zich ermee bekend, dat de gemeente gegevens van deze aanvraag registreert in een geautomatiseerd gegevensbestand. Deze aanvraag kunt u in tweevoud zenden naar: Sector Brandweer en Rampen bestrijding Gemeente Heerhugowaard Postbus 390 1700 AJ Heerhugowaard [i]br-002-4 -
Formulier gebruiksoppervlak en aantallen personen Behoort bij de aanvraag voor een gebruiksvergunning Het gebruiksoppervlak dient bepaald te worden volgens de Nederlandse Eenheids Norm (NEN) 2580 (in te zien bij de brandweer). Het gebruiksoppervlak dient te zijn aangegeven in vierkante meters (m²). Totale gebruiksoppervlak (incl. verdiepingen): m² Max. aantal personen gelijktijdig aanwezig (incl. bezoekers): personen Wanneer een bouwwerk ruimtes bevat waarin meer dan 50 personen tegelijk aanwezig zullen zijn moet het gebruiksoppervlak van deze ruimtes apart vermeld worden. Evenals het maximaal aantal te verwachten personen. De door u opgegeven gebruiksoppervlak(ken) dienen overeen te komen met de werkelijkheid. Indien dit niet het geval is, houdt de brandweer zich het recht voor, om correcties toe te passen. Adres bouwwerk: Ruimtes met meer dan 50 personen: Oppervlak (m²): Max. aantal personen: Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening gemachtigde - 5 -
Bijlage gevaarlijke stoffen Gebruiksvergunning Brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende stoffen 1. Groep F1 1.1 Brandbare gassen, zoals acetyleen, butaan, etheen, koolmonoxide, methaan, propaan, waterstof; 1.2 Vloeistoffen met een vlampunt lager dan 21 C, bepaald volgens NEN-EN 57, zoals ruwe aardolie, aceton, benzeen, benzine, brandspiritus, petroleumether, zwavelkoolstof; 1.3 Zeer licht ontvlambare en zeer snel verbrandende vaste stoffen, zoals celluloid, houtwol, magnesiumpoeder; 1.4 Reeds in kleine hoeveelheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen, zoals fosfor (witte en gele), kalium, natrium. 2. Groep F2 2.1 Vloeistoffen met een vlampunt van 21 C tot en met 55 C, bepaald volgens NEN-EN 57, zoals kerosine, petroleum, terpentijn; 2.2 Licht ontvlambare en snel verbrandende vaste stoffen, zoals aluminiumpoeder (pigment), golfkarton, houtkrullen, zaagsel; 2.3 Alleen in grote hoeveelheden of onder bijzondere omstandigheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen, zoals bruinkool, chloorvasthoudende onkruidverdelgingsmiddelen, vochtig opgeslagen oogstproducten (o.a. hooi, vlas); 2.4 Brandbare stoffen welke bij verhitting grote hoeveelheden brandbare en/of giftige gassen ontwikkelen, zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen en nitrocellulose; 2.5 Zuurstof en gemakkelijk ontledende oxidatiemiddelen (zuurstofdragers), zoals natriumperoxide organische peroxiden ozon; 2.6 Onbrandbare stoffen welke bij aanraking met water brandbare gassen ontwikkelen, zoals calciumcarbid 3. Groep F3 3.1 Vloeistoffen met een vlampunt hoger dan 55 C, doch niet hoger dan 100 C, bepaald volgens ISO 2719, zoals dieselolie (gasolie), huisbrandolie; 3.2 Gemakkelijk ontvlambare vaste stoffen, zoals kamfer, metablokjes, naftaline, zwavel. - 6 -
4. Groep F4 4.1 Vloeistoffen met een vlampunt boven 100 C, zoals aardnootolie, glycerine, olijfolie, stookolie; 4.2 Matig ontvlambare vaste stoffen, zoals briketten, eierkolen, houtblokken, paraffinewas; 4.3 Onbrandbare stoffen met mogelijkheid van ontploffing van hun ontledingsproducten, zoals ammoniumnitraat, mengmest; 4.4 Moeilijk ontleedbare oxidatiemiddelen (zuurstofdragers), zoals chroomzuuranhydride, kaliumpermanganaat, natriumchloraat, pyrosulfaten. 5. Groep F5 5.1 Stoffen behorende tot de groepen F1 tot en met F4, welke - ook bij normale verbranding - buitengewoon veel rook of verbrandingsgassen ontwikkelen, zoals acetyleen, benzeen, kunststoffen, rubber. 6. Groep F6 6.1 Onbrandbare gevaarlijke stoffen, niet behorende tot één van de hierboven genoemde groepen, zoals chloor, fluor (samengeperste onbrandbare gassen) tetrachloorkoolstof en andere halogeenkoolwaterstoffen, niet zijnde blusstoffen. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening gemachtigde - 7 -