Samen werken aan een gezonde en frisse mond bij kwetsbare ouderen!

Hier is ruimte voor een introtekst die zichtbaar is voordat de presentatie begint. Samen werken aan een gezonde en frisse mond bij kwetsbare ouderen! Najaar 2016, Landelijke uitrol project

Scholing voor mondzorgprofessionals

Programma! Mondgezondheid van belang voor levenskwaliteit!! Veel voorkomende bedreigingen van de mondgezondheid! (Andere) mondproblemen bij kwetsbare ouderen! Medisch-tandheelkundige interactie! Komt een dementerende oudere in de mondzorgpraktijk De mond niet vergeten! 7 september 2016 3

Mondgezondheid van belang voor levenskwaliteit! Een goede mondgezondheid is belangrijk :! voor een frisse mond: knuffelen met kleinkinderen en andere geliefden! om goed te kunnen spreken en lachen! om goed te kunnen kauwen en te genieten van een lekker bordje eten! en ook voor de algemene gezondheid De mond niet vergeten! 7 september 2016 4

Een goede mondgezondheid is van belang voor de algemene gezondheid! Relatie met:! longontsteking! hart- en vaatziekten! moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel bij diabetes! meer exacerbaties bij COPD De mond niet vergeten! 7 september 2016 5

En wist je ook dat:! goed kauwen de achteruitgang van de cognitie (denkvermogen en geheugen) kan vertragen? De mond niet vergeten! 7 september 2016 6

Minder gebitsprothesen! De daling is vooral manifest bij de 50- tot 70-jarigen. Onder de veertig jaar is het kunstgebit vandaag de dag nagenoeg uitgebannen. Van de ouderen boven de tachtig jaar heeft nog drie op de vier een gebitsprothese. (CBS, 2005)! In 2030 zal slechts 5% van de bevolking edentaat zijn. (Bronkhorst en Truin,1999)! Toename van orale implantaten. De mond niet vergeten! 7 september 2016 7

Veel voorkomende bedreigingen van de mondgezondheid bij ouderen:! Cariës Cariësrisico bij ouderen verhoogd: speekselsecretie omlaag (bijwerking medicatie) wijziging leefomstandigheden en voeding niveau mondhygiëne omlaag De mond niet vergeten! 7 september 2016 8

! Behalve gingivitis en parodontitis ook peri-implantitis De mond niet vergeten! 7 september 2016 9

Andere veel voorkomende mondproblemen bij kwetsbare ouderen

Candidose of Stomatitis prothetica! Candidose: opportunistische infectie door Candida albicans Verschillende vormen: acute pseudomembraneuze candidose chronische hyperplastische candidose! Stomatitis prothetica: chronisch erytheem van de door een gebitsprothese bedekte orale slijmvliezen (chronische atrofische candidose) De mond niet vergeten! 7 september 2016 11

! acute pseudomembraneuze candidose De mond niet vergeten! 7 september 2016 12

! stomatitis prothetica De mond niet vergeten! 7 september 2016 13

De mond niet vergeten! 7 september 2016 14

! Behandeling Candidose of Stomatitis Prothetica verbetering mond- en prothesehygiëne verbetering pasvorm gebitsprothese mond spoelen met nystatine, of amfotericine-b, of miconazol (Daktarin gel) systemische medicatie met fluconazol, 50-100 mg, 7-14 dagen (bij immuun gecompromitteerde patiënten) prothese een paar nachten in water met hextriel of chloorhexidine De mond niet vergeten! 7 september 2016 15

linker mondhoek: raghade rechter mondhoek: cheilitis angularis De mond niet vergeten! 7 september 2016 cheilitis angularis 16

Cheilitis angularis! ulcererende plooien of scheuren in de uitwendige mondhoeken! secundaire infectie met Candida door speeksellekkage via de mondhoeken De mond niet vergeten! 7 september 2016 17

! Oorzaken extraoraal uitbreidende intraorale infectie verminderde verticale dimensie tussen boven- en onderkaak tekort aan vitamine B2 De mond niet vergeten! 7 september 2016 18

! Behandeling verbetering mondhygiëne Nystatinezalf herstel verticale dimensie medicatie vitamine B-complex De mond niet vergeten! 7 september 2016 19

Droge mond! Hyposialie ( xerostomie) Vaak als gevolg van bijwerking van medicatie NB. Xerostomie is de subjectieve beleving van een droge mond. Bij hyposialie is de speekselsecretie daadwerkelijk gemeten en verminderd bevonden. De mond niet vergeten! 7 september 2016 20

Gevolgen hyposialie! Moeite met spreken, kauwen, slikken! Problemen met de houvast van een gebitsprothese! Snel voortschrijdende cariës! Verhoogd risico op parodontitis en candidiasis! Droge-mondgevoel (xerostomie) De mond niet vergeten! 7 september 2016 21

Speekselsecretie stimuleren! Smaak: zuur, zoet, mentol! Smaak, mechanisch: kauwgom, rauwkost! Medicatie: Pilocarpine De mond niet vergeten! 7 september 2016 22

Symptoombestrijding Als de speekselklieren niet te stimuleren zijn, is symptoombestrijding de enige mogelijkheid Kunstspeeksels Oraal bevochtigende gels of sprays De mond niet vergeten! 7 september 2016 23

Orale verzorging bij droge mond! Tandpasta met milde smaak! Neutrale fluoridespoeling! Fluoridelepels! Spoelen Perio-aid (bevat geen alcohol)! (extra) zachte tandenborstel! Regelmatige recall! De mond niet vergeten! 7 september 2016 24

Medisch-tandheelkundige interactie

Casus I! Mevrouw Jansen is 79 jaar oud en woont zelfstandig. Haar man is zo n acht jaar geleden overleden. Tot nu toe heeft zij zich aardig weten te redden. De laatste weken lijkt mevrouw echter verward. De buurvrouw neemt contact op met de huisarts, omdat zij zich zorgen maakt.! Mevrouw was altijd goed gezond. Ze is de laatste weken echter flink afgevallen. Ze is stilletjes en kijkt angstig om zich heen. Zij heeft een ingevallen gezicht en tijdens het spreken merkt de huisarts dat mevrouw geen bovenprothese draagt.! Door mevrouw haar verwardheid schieten er twee diagnoses door het hoofd bij de huisarts: dementieel syndroom of delier! De huisarts onderzoekt mevrouw en werpt ook een korte blik bij haar in de mond. Er is sprake van een foetor ex ore. De mond niet vergeten! 7 september 2016 26

De mond niet vergeten! 7 september 2016 27

Bestaat er een relatie tussen de situatie in de mond en de verwardheid? Wat nu? Toelichting begrippen delier: Acuut organisch-psychiatrisch syndroom door een stoornis in het cerebrale metabolisme. De oorzaak kan een acute infectie zijn. Deze aandoening is reversibel wanneer de oorzaak opgespoord en behandeld is. dementieel syndroom: cognitieve achteruitgang, met symptomen als geheugenverlies, veranderingen in emotie en gedrag.

Medisch-tandheelkundige interactie! Overwegingen Gewichtsafname door onvoldoende kauwvermogen? Relatie pijn en onvoldoende voedselinname? Relatie delier en slechte voeding (voedingsdeficiënties)? Relatie delier en ontsteking in de mond? Ouderen kunnen soms moeilijk aan een (nieuwe) gebitsprothese wennen De mond niet vergeten! 7 september 2016 29

Diagnose en mondzorgplan! De uiteindelijke diagnose delier of dementieel syndroom is van belang voor het mondzorgplan.! Immers, iemand kan herstellen van een delier. Wanneer de verwardheid verdwijnt kan de oudere mogelijk wennen aan een volledige gebitsprothese.! Wanneer er toch sprake is van dementie, zal de verwardheid niet afnemen. Het is dan de moeite waard een nieuwe bovenprothese voor mevrouw te maken. Mevrouw was al gewend aan het dragen van een bovenprothese. Extractie van de restdentitie in de onderkaak moet ook plaatsvinden. De kans op acceptatie van een volledige onderprothese is echter heel klein. De mond niet vergeten! 7 september 2016 30

Casus II! U gaat op bezoek bij een terminale patiënt in een verzorgingstehuis. De heer heeft sinds gisteren een dikke wang. Hij geeft aan dat hij pijn in de mond heeft en kan zijn mond moeilijk openen. Hij is erg verdrietig, zo wil hij geen afscheid nemen van zijn familie. De mond niet vergeten! 7 september 2016 31

Hoe handelt u? En wat zijn daarbij uw overwegingen?

Handelingen! Huisbezoek voor onderzoek! Antibioticum starten? Slaat pas na enkele dagen aan (of helemaal niet).! Is extractie (in de praktijk of aan huis) mogelijk? De mond niet vergeten! 7 september 2016 33

Palliatieve Mondzorg! De mond speelt een belangrijke rol bij het afscheid nemen! Problemen in de mond beïnvloeden de levenskwaliteit, ook in de laatste levensfase.! Doel terminale mondzorg: opheffen of verlichten van tandheelkundige symptomen en het bestrijden van complicerende factoren. De mond niet vergeten! 7 september 2016 34

Palliatieve mondzorg! Bestrijding van pijn Ontlasten drukulcera, eenvoudige extracties, start wortelkanaalbehandeling in voortand. Analgetica.! Bestrijden van ongemak (droge mond, foetor) Drie maal daags de mond reinigen, lippen dun insmeren met vaseline. Als poetsen niet meer lukt, kunnen dentaswabs uitkomst bieden.! Wel/niet dragen van de gebitsprothese? Wat de oudere prettig vindt, dat betekent soms alleen wanneer er bezoek is. De mond niet vergeten! 7 september 2016 35

Relatie mond(on)gezondheid en algemene gezondheid! Bacteriën uit de mond kunnen zich via verschillende wegen door het lichaam verspreiden: de bloedcirculatie het lymfestelsel de tractus digestivus de tractus respiratorius

Eenmaal in het lichaam kunnen zij de volgende aandoeningen veroorzaken:! Endocarditis: ontsteking van het endocard (binnenbekleding van het hart)! Cardiovasculaire ziekten: hart- en vaatziekten! Aspiratiepneumonie: longontsteking door inhala7e van bacteriën De mond niet vergeten! 7 september 2016 37

Endocarditis! Een endocarditis kan ontstaan bij risicopatiënten, met een aangeboren of verworven hartafwijking, zie richtlijn Nederlandse Hartstichting: http://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-endocarditisprofylaxe-2009.pdf! Een orale bacteriëmie zou aanleiding kunnen geven voor een endocarditis! Risico bij elke bloedige orale behandeling, maar ook tijdens tandenpoetsen als het tandvlees ontstoken is.! Groter De mond risico niet vergeten! bij bloedige 7 september behandeling 2016 38 in geïnfecteerd gebied

Richtlijn Nederlanse Hartstichting is in 2008 herzien, omdat! Risico op endocarditis is groter bij dagelijkse activiteiten, zoals kauwen en tandenpoetsen.! Antibioticum profylaxe voorkomt slecht een zeer beperkt aantal gevallen van endocarditis bij patiënten die een tandheelkundige behandeling ondergaan.! De risico s van het (veelvuldig) gebruik van antibiotica wegen niet op tegen de baten.! Een optimale mondhygiëne beperkt het risico op endocarditis veroorzaakt door dagelijkse activiteiten. Belangrijker dan tandheelkundige behandeling! De mond niet vergeten! 7 september 2016 39

Richtlijn preventie bacteriële endocarditis Nederlandse Hartstichting, augustus 2008 Endocarditis-profylaxe alleen geïndiceerd bij patiënten met: Eerder doorgemaakte endocarditis Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen Met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen Volledig gecorrigeerde hartafwijkingen met gebruikmaking van prothese materiaal -> alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling. Behandeling aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. De mond niet vergeten! 7 september 2016 40

Preventie bij risicopatiënten endocarditis! amoxicilline, 3 gram per os 30-60 min. vóór behandeling! bij overgevoeligheid voor of behandeling met penicilline in de 7 dagen vóór de behandeling: clindamycine 600 mg per os 30-60 min. vóór behandeling, of intraveneus 30-60 min. vóór behandeling De mond niet vergeten! 7 september 2016 41

Verspreiding orale micro-organismen is predisponerend voor ontstaan: endocarditis! cardiovasculaire ziekten aspiratiepneumonie De mond niet vergeten! 7 september 2016 42

Relatie mondgezondheid en cardiovasculaire ziekte! Er bestaat een statistisch significante relatie! De vraag is echter of er sprake is van causaliteit De mond niet vergeten! 7 september 2016 43

Parodontitis Cardiovasculaire ziekten Misschien is er sprake van een confounder: roken bijvoorbeeld vergroot het risico op parodontitis en op cardiovasculaire ziekten De mond niet vergeten! 7 september 2016 44

Conclusies! Relatie parodontitis en cardiovasculaire aandoeningen is bewezen! De vraag is of er sprake is van een causaal verband! Wat wel bekend is: Behandeling van parodontitis vermindert de concentratie systemische ontstekings mediatoren die ook een risico vormen voor cardiovasculaire ziekten! Mondzorg van groot belang! De mond niet vergeten! 7 september 2016 45

Verspreiding orale micro-organismen is predisponerend voor ontstaan: endocarditis cardiovasculaire ziekten! aspiratiepneumonie De mond niet vergeten! 7 september 2016 46

Wat is aspiratiepneumonie?! Longontsteking door inhalatie van al dan niet geïnfecteerd materiaal

Aspiratiepneumonie bij kwetsbare ouderen! incidentie algemene bevolking 12:1000! incidentie 3-5 x hoger bij ouderen >75 jaar! belangrijke oorzaak van overlijden De mond niet vergeten! 7 september 2016 48

Interventies! Welke mondzorginterventies zijn reeds toegepast bij kwetsbare ouderen en welk effect hadden deze interventies op de incidentie van aspiratiepneumonie?! Met andere woorden, nam het risico op longontsteking af door verbetering van de dagelijkse mondverzorging? De mond niet vergeten! 7 september 2016 49

Effecten! Twee onderzoeken tonen een direct effect: afname van het risico op het ontwikkelen van aspiratiepneumonie afname van het risico op overlijden aan een aspiratiepneumonie! Drie onderzoeken tonen een indirect effect: Afname van de concentratie micro-organismen, die een luchtweginfectie zouden kunnen veroorzaken verbetering van de slikreflex verbetering van de hoestreflex. De mond niet vergeten! 7 september 2016 50

Bij het directe effect, namelijk afname van het risico op aspiratiepneumonie, hoe zagen deze interventies eruit?! Yoneyama et al. (2002) Interventie: Na iedere maaltijd werd 5 minuten gepoetst + 1x per week professionele gebitsreiniging! Bassim et al. (2008) Interventie: Een daarvoor aangestelde verzorgende verleende 1x daags bij iedere cliënt op het individu toegespitste mondverzorging (Soms enkel begeleiding, soms overname. Indien nodig afzuigen bij poetsen etc.) De mond niet vergeten! 7 september 2016 51

Kortom! Deze onderzoeken tonen twee totaal verschillende interventies, met beiden een significante afname van het risico op aspiratiepneumonie.! De vraag is welke vorm van dagelijkse mondverzorging het meest effectief en efficiënt is in het bestrijden van aspiratiepneumonie. De mond niet vergeten! 7 september 2016 52

Komt een dementerende oudere in de mondzorgpraktijk

! Vraag: U bent tandsteen aan het verwijderen bij een oudere dame met een gevorderd stadium van dementie. Opeens schiet mevrouw rechtop, ze zegt Ik moet de kinderen van school halen! en kijkt erg ongerust. Wat zegt u tegen mevrouw? A. Maakt u zich maar niet druk, uw kinderen zijn al lang het huis uit! B. Maakt u zich maar niet druk, de buurvrouw haalt uw kinderen van school. C. Maakt u zich maar niet druk, ik ben bijna klaar. U kunt zo naar het schoolplein om de kinderen op te halen. Uit: Kennistoets Geriatrische Tandheelkunde. C.D. van der Maarel-Wierink en P.C. Bots-van t Spijker, NMT 2014. De mond niet vergeten! 7 september 2016 54

! Antwoord Toelichting: Als zorgverlener is het belangrijk te weten of een patiënt in een begin- of gevorderd stadium van dementie verkeert. Wanneer er sprake is van een lichte desoriëntatie, wordt gekozen voor een realiteitsoriëntatiebenadering (antwoord A). Deze benaderingswijze houdt in dat de dementerende oudere continu aan het hier en nu wordt herinnerd. Men probeert door het structureren van gedachtegangen samen met de oudere, deze weer meer grip op het hier en nu te laten ervaren. Is er geen sprake meer van besef van tijd of plaats, dan wordt gekozen voor de validationmethode (antwoord B). Dit houdt in dat de zorgverlener zich probeert in te leven in de beleving van de dementerende oudere, ook wel belevingsgerichte zorg genoemd. Antwoord C zou ook voor validation door kunnen gaan, echter u stelt de oudere dame niet gerust. Zij zal onrustig blijven in uw stoel. De mond niet vergeten! 7 september 2016 55

De mond niet vergeten! 7 september 2016 56

De belevingswereld van een dementerende oudere hpp://www.youtube.com/watch?v=cu4ax6omruc De mond niet vergeten! 7 september 2016 57

! Tips voor communicatie Benader de dementerende niet van achteren Houd oogcontact Gelijke hoogte, of liever iets lager Praat niet harder dan nodig Een zachte lage stem, voelt als vertrouwd en behaaglijk Praat langzaam Gebruik korte duidelijke zinnen De mond niet vergeten! 7 september 2016 58

Mooie film met communicatietips www.youtube.com/watch?v=bgxpzg8maxa De mond niet vergeten! 7 september 2016 59

Bedankt voor het volgen van deze digitale scholing Mail eventuele vragen naar: c.wierink@sbt.acta.nl