orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts* Een oplossing voor ruimtegebrek Ruimtegebrek is een van de meest voorkomende orthodontische problemen. Om ruimtegebrek op te lossen hebben we vijf opties: extracties, expansie van de tandbogen, reduceren van tandbreedte, distalisatie van molaren, en benutting van de leeway space als de wisseling nog niet is voltooid. In dit artikel wil ik ingaan op de tweede van de genoemde mogelijkheden: het expanderen van de tandbogen. Het wijder maken van de omtrek van de tandboog kan plaatsvinden door verbreding of door de fronten naar labiaal te brengen, of een combinatie van deze twee. Dit expanderen van de tandbogen moet echter met beleid gebeuren. Er is een bepaalde biologische bandbreedte waarbinnen het gebit gezond kan functioneren. Wanneer de gebitselementen te ver naar buccaal/labiaal worden gebracht, spreken we van overexpansie. Mogelijke nadelige gevolgen van overexpansie zijn voor het parodontium: recessie van de labiale en buccale gingiva en dehiscenties. Verder is overexpansie niet stabiel doordat lip- en wangdruk de gebitselementen weer naar binnen en naar achteren drukken. Ook kan een te veel geëxpandeerde tandboog onesthetisch zijn. Ten slotte kan er geen goede occlusie worden gerealiseerd bij te veel naar voren staande voortanden. Voordat expansie van de tandboog wordt ingezet als middel voor het oplossen van ruimtegebrek, is het dus zaak met een (cefalometrische) analyse te beoordelen of de uiteindelijk positie van de voortanden zodanig is dat de bovenstaande problemen niet optreden. In dit artikel presenteer ik een casus waarbij ruimtegebrek in boven- en onderkaak wordt opgelost door gebruik te maken van leeway space en van het expanderen van de tandboog door het naar voren brengen van de tanden. 1a-c. Extraorale opnamen voor 1a 1b 1c 2a-e. Intraorale opnamen voor 2a 2b 2d 2c 2e 42 tandartspraktijk maart 2009 www.tandartspraktijk.nl
Orthodontisch probleem Eveline (10j2m, afb. 1a-c) komt voor een eerste consult voor orthodontische Haar tandarts heeft geconstateerd dat er te weinig ruimte is voor de hoektanden (afb. 2a-e). Eveline en haar moeder zijn gemotiveerd voor een orthodontische Om een behandelplan op te kunnen stellen worden gebitsmodellen, OPT-, RSP- en intraorale en extraorale foto s gemaakt. Bevindingen Uit modelonderzoek blijkt dat er sprake is van een gemengde dentitie (eind tweede wisselfase) met een milde klasse II/2 malocclusie van een ¼ premolaarbreedte disto-occlusie, samenhangend met de mesiorotatie van de 16 en 26. Er is een sagittale overbeet van 2 mm en een verticale overbeet van 5 mm. De mediaanlijn in de bovenkaak is naar rechts verschoven. Er is in de bovenkaak ruimtegebrek ter plaatse van de 13 (4 mm) en de 23 (1 mm), maar er is in het eerste kwadrant nog leeway space te benutten van ongeveer 1,5 mm. (Leeway space is de ruimte die ontstaat doordat de tweede melkmolaren groter zijn dan hun definitieve opvolgers, gemiddeld zo n 2 mm per kwadrant). Totaal komen we in de bovenkaak dus ongeveer 4 mm te kort. Tabel 1 Cefalometrische waarden Voor Na behandeling normwaarde (sd) Wits -1-1 -1 (+/- 2) A-N vert +1-2 0 (+/- 3) Po-N vert -5-8 -4 (+/- 4) ANB 4 4 2 (+/- 2) SN-Mpl 35 37 35(+/- 3) Y-axis 68 70 67 (+/- 5) +1 PalPl 100 110 110 (+/- 4) -1 MPl 86 97 95 (+/- 5) In de onderkaak is sprake van ruimtegebrek ter plaatse van de 33 en 43 van in totaal 7 mm. Er is echter nog leeway space te benutten. Hoeveel dat precies is weet je pas na eruptie van 35 en 45, maar we kunnen rekenen met circa 5 mm. In de onderkaak komen we dus netto zo n 2 mm te kort. Op het orthopantomogram (OPT, afb 3) zijn geen bijzonderheden waar te nemen. De derde molaren zijn alle aanwezig. Op de extraorale opnamen blijkt een normale verticale ver- 3 4 3. OPT voor de 4. RSP voor de Voor de cefalometrische analyse zie tabel 1. 5a-e. Opnamen na aanvang van de eerste behandelfase. Palatinale boog, linguale boog en utility arch. 5a 5b 5d 5c 5e www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk maart 2009 43
advertentie
Tabel 2 Probleemlijst ruimtegebrek in boven- en onderkaak ¼ premolaarbreedte disto-occlusie door mesiorotatie 16 26 diepe verticale overbeet van (5 mm) retroclinatie onderfront retroclinatie bovenfront Tabel 3 Behandeldoelen ruimtegebrek verminderen door leeway space boven en onder benutten extra ruimte winnen voor de hoektanden door proclineren van boven- en onderfront normaliseren inclinatie boven- en onderfront derotatie 16 en 26 correctie van verticale frontrelatie houding en goede symmetrie. Het profiel is normaal. De analyse van de röntgenschedelprofielfoto (RSP, afb 4, tabel 1) geeft de conclusie dat er sprake is van een neutro - relatie waarbij de verticale verhoudingen normaal zijn. De boven- en onderincisieven sytaan ongeveer 10 graden in retroclinatie ten opzichte van de norm. Er zijn geen vermeldenswaardige bijzonderheden bij de medische anamnese. Een opsomming van de voor de behandeling relevante bevindingen ziet u in de probleemlijst (tabel 2). Behandelnoodzaak, timing Het ruimtegebrek zal als we niet ingrijpen resulteren in ectostematische doorbraak van de bovenhoektanden en forse crowding van het onderfront. Dit geeft aan dat er behandelnoodzaak is. De IOTN- score (index of orthodontic treatment need) is 5 op een schaal van 1-5 ( great need ). Wat betreft de timing van de behandeling kunnen we de volgende aspecten meewegen. De leeway space die we graag benutten om te helpen het ruimtegebrek op te lossen, zal verloren gaan als we wachten tot de wisseling is voltooid. Na exfoliatie van de tweede melkmolaren migreren de eerste molaren naar mesiaal en zal deze ruimte verloren gaan. Dat pleit voor het nu stabiliseren van de tandbooglengte met een linguale boog in de onderkaak en een palatinale boog in de bovenkaak. In de bovenkaak zou wachten met behandelen ook nog resulteren in een ectostematische doorbraak van de hoektanden. Dit kan na latere regulatie resulteren in een onesthetisch hoge gingiva-aanhechting labiaal. De conclusie luidt dus dat er niet gewacht moet worden met behandelen. Behandeldoelen Uit de probleemlijst volgen de behandeldoelen van de orthodontische behandeling (tabel 3). Er is geen reden om items van de probleemlijst onbehandeld te laten; we kunnen streven naar een ideaal eindresultaat. Behandelplan eerste fase Met een linguale boog in de onderkaak stabiliseren we de tandbooglengte zodat de vrijkomende leeway space ten goede zal komen aan het ruimtegebrek van de cuspidaten. In de bovenkaak doen we datzelfde met een palatinale boog, waarmee we tegelijkertijd de rotatie van 16 en 26 corrigeren zodat de occlusie wordt genormaliseerd met de onder molaren. Verder willen we de doorbraak van de 13 en 23 op de normale plaats mogelijk maken. Dit doen we door het bovenfront naar labiaal te brengen. De cefalometrische analyse gaf aan dat dat verantwoord mogelijk is. Door het naar voren brengen van de boventanden vermindert ook de diepe beet. Dit naar voren brengen doen we met een utility arch met brackets op het front. 6a 6b 6a-e. Opnamen tegen het einde van de eerste behandelfase. De 13 23 komen mooi in de boog door, de 16 26 zijn gederoteerd. Onder is er zoals verwacht nog ruimtegebrek 6d 6c 6e www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk maart 2009 45
7a-c. Extraorale opnamen na de 7a 7b 7c 8a-e. Intraorale opnamen na de 8a 8b 8d 8c 8e 9. OPT direct na debonderen. 9 10. RSP direct na debonderen. Voor de cefalometrische analyse zie tabel 1. 11. Superimpositie van de tracing van voor de behandeling en die van na de 10 11 46 tandartspraktijk maart 2009 www.tandartspraktijk.nl
Behandelplan 2e fase Na eruptie van alle blijvende elementen zullen deze in de gecreëerde ruimte worden opgelijnd tot goedgevormde tandbogen met een goede occlusie. De restcrowding in de onderkaak kan worden opgelost door het onderfront ook wat naar labiaal te brengen. gevormd met een goede intercuspatie. Na negen maanden kan de apparatuur worden verwijderd en wordt een gebondeerde retainer achter het onderfront geplaatst. In de bovenkaak wordt een dieptrek-retentieplaat geplaatst voor de nacht. Er worden eindfoto s gemaakt (afb. 7-8), een OPT (afb. 9) en een RSP (afb. 10, analyse in tabel 1). Behandeling eerste fase De vier eerste molaren worden gebandeerd en 12 t/m 22 worden van brackets voorzien. Een palatinale en een linguale boog worden geplaatst. Dit zijn aan de stoel passend gemaakte voorgevormde bogen van Rocky Mountain Orthodontics van het type Wilson 3D. Ze zijn dunner dan de meestgebruikte bogen en van een soepelere staalsoort. Er wordt verder een utility arch geplaatst die als actie heeft het bovenfront naar labiaal te brengen (afb. 5a-e). Na vijf maanden worden voortgangsfoto s gemaakt (afb. 6a-e). We zien dat de 16 en 26 niet meer geroteerd zijn en goed in klasse I occluderen. Alle melkelementen zijn verdwenen. Het bovenfront is naar voren gebracht en de 13 en 23 breken op de goede positie in de tandboog door. De 33 en 43 komen zoals verwacht nog steeds ruimte te kort. Dat kunnen we pas in de tweede fase van de behandeling oplossen. Behandeling tweede fase Na verdere eruptie van de blijvende elementen worden er twaalf maanden na aanvang van de behandeling brackets op alle elementen geplaatst. Hiermee worden goede bogen Evaluatie De geformuleerde behandeldoelen zijn gerealiseerd. Er is een goede frontrelatie bereikt met een Angle-klasse I intercuspatie bij de (pre)molaren en de cuspidaten en goede bogen. De 13 is iets geroteerd afbehandeld, vermoedelijk door een iets te distale bracketpositie. Er zij geen decalcificaties. Op het OPT na de behandeling (afb. 9) zien we een goede parallelliteit van de elementen, behalve element 44, dat wat in distoversie lijkt te staan. Er zijn geen tekenen van wortelresorptie. Analyse van de RSP na behandeling (tabel 1) geeft aan dat de kaakrelatie nauwelijks is veranderd. Het onderkaaksvlak is iets steiler van verloop geworden. De retroclinatie en het boven- en onderfront is gecorrigeerd. Een en ander is goed te beoordelen op de superimpositie (afb. 11). De totale duur van de behandeling bedroeg twintig maanden. Beoordeling van de behandeling volgens de Pear Assessment Rating (PAR-index) geeft aan dat er een daling is van een begin-parscore van 24 naar een eind-parscore van 2. Dat is een reductie van 91%, vallend in de categorie greatly improved. «* Reinier Hoogeveen, tandarts. Correspondentieadres: Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren e-mail: info@rhorthodontie.nl www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk maart 2009 47