Postadres: postbus 93 9460 AB Gieten tel. 14 0592 Bezoekadres: Spiekersteeg 1, Gieten Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap + verblijfsrecht Aanstaande partner 1 1 Geslachtsnaam 2 3 4 Geboorteplaats, - land 5, postcode en plaatsnaam 6 Nationaliteit(en) 7 Verblijfs- of ID-document, nummer, 8 geldig tot datum, plaats + datum afgifte Duur van verblijf in Nederland 9 Bij permanent verblijf in het 10 buitenland: omschrijving van het bewijsstuk Burgerlijke staat ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontboden geregistreerd partner (*) 11 Indien eerder gehuwd / geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie / partnerschapsrelatie voorna(a)m(en) 12 13 Geboorteplaats, -land 14 Nationaliteit(en) 15 Datum, plaats en land voltrekking 16 Datum en plaats ontbinding 17 Zijn er eerdere huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen ontbonden? Zo ja, dan ook graag gegevens vermelden. 18 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan. Gegevens ouders van aanstaande partner 1: voorna(a)m(en) ouder 1 voorna(a)m(en) ouder 2 19 20
Kinderen tot wie partner 1 in familierechterlijke betrekking staat: Geslachtsnaam 21 22 plaats en land 23 Nationaliteit 24 Woon- of verblijfplaats 25 Geslachtsnaam andere ouder 26 Voornamen andere ouder 27 Andere relevante gegevens aanstaande partner 1: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk / geregistreerd partnerschap? ja / nee (*) Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: 28 Bent u minderjarig of staat u onder curatele / voogdij: ja / nee (*) Zo ja, de gegevens van de curator / voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist: 29 Ik verklaar: - een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemde - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk toelating tot Nederland te krijgen en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Datum: Handtekening: (*) doorhalen wat niet van toepassing is (**) naam aanstaande echtgeno(o)t(e) invullen
Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap + verblijfsrecht Aanstaande partner 2 1 Geslachtsnaam 2 3 4 Geboorteplaats, - land 5, postcode en plaatsnaam 6 Nationaliteit(en) 7 Verblijfs- of ID-document, nummer, geldig tot datum, plaats + datum afgifte Duur van verblijf in Nederland Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk Burgerlijke staat ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontboden geregistreerd partner (*) 8 Indien eerder gehuwd / geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie / partnerschapsrelatie voorna(a)m(en) 9 10 Geboorteplaats, -land Nationaliteit(en) Datum, plaats en land voltrekking Datum en plaats ontbinding 11 Zijn er eerdere huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen ontbonden? Zo ja, dan ook graag gegevens vermelden. 12 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan. Gegevens ouders van aanstaande partner 2: voorna(a)m(en) ouder 1 voorna(a)m(en) ouder 2 13 14
Kinderen tot wie partner 2 in familierechterlijke betrekking staat: Geslachtsnaam plaats en land Nationaliteit Woon- of verblijfplaats Geslachtsnaam andere ouder Voornamen andere ouder Andere relevante gegevens aanstaande partner 2: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk / geregistreerd partnerschap? ja / nee (*) Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: Bent u minderjarig of staat u onder curatele / voogdij: ja / nee (*) Zo ja, de gegevens van de curator / voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist: Ik verklaar: - een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemde - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk toelating tot Nederland te krijgen en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Datum: Handtekening: (*) doorhalen wat niet van toepassing is (**) naam aanstaande echtgeno(o)t(e) invullen
Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap: Datum en tijd: Locatie: Ambtenaar van de burgerlijke stand: 1: 2: 3: Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen) E-mailadres Telefoonnummer Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten en getuigen bij. Indien aanwezig voegt u ook een kopie van het verblijfsdocument bij. In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Datum ontvangst : Paraaf : Dienststempel : Controle : Partner 1 huwelijksbevoegd Partner 2 huwelijksbevoegd Ja / nee Ja / nee Aanvullende documenten nodig Ja / nee Zo ja, welke? geboorteakte verklaring ongehuwd bewijzen ontbinding vorig huwelijk verblijfsdocument