Clusterhoofdpijn. Een overzicht van de aktuele internationale adviezen met betrekking tot behandeling met medicijnen 1
De klachten en mate van vóórkomen in de Nederlandse bevolking Clusterhoofdpijn is een betrekkelijk zeldzaam hoofdpijnsyndroom. Het behoort tot de groep van de zogenaamde trigeminale autonome cephalgiëen, dat wil zeggen gelokaliseerde hoofdpijnaanvallen in het verzorgingsgebied van de gevoels-/pijnzenuw van, met name, het aangezicht in combinatie met verschijnselen vanuit het zogenaamde autonome zenuwsysteem (zie onder) waaronder gerangschikt worden het SUNCT syndroom (Shortlasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks with Conjunctival injection and Tearing), de paroxismale hemicrania en de hemicrania continua (ICHD-II code 3). Clusterhoofdpijn bestaat uit hoofdpijnaanvallen in langere episodes van weken tot maanden met steeds korte aanvallen van 15 minuten tot 3 uur duur ernstige, kortdurende, strikt eenzijdige hoofdpijn in en rond het oog met zogenaamde autonome kenmerken aan dezelfde zijde van het gelaat: roodheid van het oogwit, fors tranend oog, hangend ooglid, verstopte neus of juist n loopneus. Vaak bestaat een soort cyclisch ritme door betrokkenheid van een kern in de hersenstam, de hypothalamus. Dit blijkt uit het vaak vóórkomen in de lente en de herfst, maar óók bepaalde voorkeurstijden over de dag/nacht. Men spreekt van een chronische clusterhoofdpijn als er niet meer dan één maand pijnvrijheid bestaat tijdens een periode van 12 maanden. Jammergenoeg heeft een deel van deze patiënten een volledig voor medicijnen ongevoelige chronische vorm. Ter verklaring van de mogelijke oorzaak van clusterhoofdpijn heeft de vasculaire (bloedvaten) theorie inmiddels plaatsgemaakt voor een meer neurogene (zenuwen/hersenen) theorie, met betrokkenheid van een centrale zogenaamde pijngenerator. Klinische observaties hebben inmiddels aangetoond dat bij ca. 15% van de patiënten de clusterhoofdpijn niet strikt eenzijdig optreedt. De autonome kenmerken zijn deels op basis van zogenaamde sympathische uitval (kleine pupil en hangend ooglid, toename van zweten in het gelaat, roodheid van de huid) deels ten gevolge van zogenaamde parasympathische overactiviteit (tranenvloed, roodheid oog, loopneus en verstopte neus). Deze kunnen bij ca. 3% van de patiënten afwezig zijn maar kunnen ook in episoden blijven optreden zonder dat hierbij de clusterhoofdpijn bestaat. Dit treedt bijvoorbeeld op na verplaatsing van de pijn naar de andere zijde. In totaal hebben in Nederland ca. 20.000 patiënten clusterhoofdpijn. Per jaar maken ca. 8500 mensen in Nederland een periode met clusterhoofdpijn door. Ongeveer 10% (2000 patiënten) heeft de chronische vorm. Een schatting is dat een volledige ongevoeligheid op medicijnen bij ca. 1-10% van de clusterhoofdpijnpatiënten voorkomt. Eigen ervaring vanuit ons hoofdpijncentrum Sittard-Geleen leert dat deze schatting voor Nederland rond de 10% zal zijn. Deze voor Nederland, gelukkig kleine, groep heeft dus een aanhoudende 2
(vrijwel) dagelijks aanvalspatroon met zeer extreme pijnervaring zonder ooit een langduriger pijnloos interval!! De vereiste behandeling wordt in dit overzichtsartikel besproken. In een ander stuk wordt de mogelijke toepassing van zogenaamde occipitalis zenuwstimulatie en diepe hersenstimulatie besproken. Link: Marianne Medicamenteuze behandeling Enkele jaren geleden zijn richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van de episodisch en chronische clusterhoofdpijn door de European Federation of Neurological Societies en de Nederlandse Vereniging van Neurologen besproken. Sindsdien zijn extra aanbevelingen gepubliceerd. Een overzicht vindt u in tabel 1 en 2. Behandeling dient vanwege de enorme lijdensdruk van de patiënt consequent met zo kort mogelijke tijdsintervallen te worden opgebouwd. Navolgend worden de geschatte doelmatigheid van iedere behandeling afzonderlijk, het gerapporteerd placebo-effect, bijwerkingen en enkele klinisch belangrijke punten besproken. Aanvalsbehandeling (zie tabel 1) Er zijn slechts twee goed opgezette onderzoeken verricht naar subcutaan (dat wil zeggen onderhuids in te brengen) sumatriptan 6mg met een zeer duidelijk effect, namelijk goede pijnverlichting na 15 minuten. In beide studies bleken bijwerkingen tamelijk weinig op te treden. Toediening van sumatriptan 20mg via de neus leidt tot een veel trager en minder effect. Aanvalsbehandeling met zuurstof heeft al snel een belangrijke plaats verworven ondanks dat de superioriteit van zuurstof 100% en sumatriptan s.c. onderling nooit is onderzocht. Beiden worden als eerste keus beschouwd. Zuurstof 100% geeft geen bijwerkingen. Toediening tot 15 l/minuut wordt aanbevolen vanwege waarschijnlijk hogere effectiviteit dan de oorspronkelijke toegepaste 7 l/minuut. Zuurstoftoediening moet worden beperkt indien deze de aanval alleen maar uitstelt (minuten tot uren). Tweede-keuze-middelen zijn lidocaïne druppels, n verdovingsmiddel in de neus ingebracht aan dezelfde kant als de pijn (4-10%) wat mogelijk de werking van een zenuwnetwerk diep onder het oog blokkeert, het zogenaamde ganglion sphenopalatinum, en octreotide, n zogenaamde somatostatine dat mogelijk via een bij clusterhoofdpijn belangrijke kern in de hersenstam, de hypothalamus, werkt. 3
Profylactische/preventieve behandeling Hiermee wordt gestreefd naar met name snelle en blijvende onderdrukking van de intense hoofdpijnaanvallen. Zie ook tabel 2. Verapamil is het middel van keuze. Het is ontwikkeld voor hartritmestoornissen door middel van beïnvloeding van het calcium in de cel. Waarom juist dit middel bij clusterhoofdpijn werkt is onbekend. Andere soortgelijke middelen hebben deze werking niet. Daar de preventief bedoelde medicatie, te starten aan het begin van een zogenaamde cluster, meestal niet direct alle aanvallen onderdrukt en de patiënt dus de angst voor nog komende aanvallen blijft ervaren, valt als ondersteunende overgangsmedicatie prednison of hierop gelijkend middel te overwegen. Hierop reageren 70-80% van de patiënten positief. Er is er slechts één wetenschappelijke studie met verapamil gepubliceerd in een wel erg kleine groep van 15 patiënten en korte vervolg duur van slechts 2 weken. Overigens treedt het effect van verapamil vaak pas in de tweede week op, bij een startdosering van 240mg/dag met n advies tot ophoging met 80mg elke 3 dagen tot elke 2 weken. In ons centrum vindt de verhoging met grotere stappen plaats. n Nieuwe ontwikkeling is dat ECG bewaking vereist is bij doses 240mg/dag vanwege mogelijk negatieve effecten op het hartritme. In een van de weinig beschikbare studies hiernaar bestond bij hoge doseringen een zogenaamd eerstegraads AV-blok (12% van de patiëntengroep) welke zich tot een ernstige ritmestoornis kan ontwikkelen. De verapamil dient dan te worden gestaakt. ECG beoordeling dient zonodig samen met de cardioloog te worden verricht. Enkel bradycardie (een laag hartritme) zonder andere cardiale kenmerken bestond bij 36% wat vrijwel nooit tot staken van de verapamil hoeft te leiden. In een zogenaamde open studie (met 48 patiënten) bleek een verbetering op te treden in 75% van de patiënten bij gebruik van verapamil in een dosis van 120mgr tot zelfs 1200mg per dag. Lithium dat ontwikkeld is ter behandeling van zogenaamde bipolaire, manisch/depressieve stoornissen kan de clusterhoofdpijn ook verminderen en heeft dezelfde effectiviteit in patiënten met de chronische vorm. Lithium toont meer bijwerkingen, terwijl de werking van verapamil eerder intreedt. Regelmatige spiegelbepaling van lithium is noodzakelijk. De combinatie van verapamil met lithium kan neurotoxische reacties geven. Methysergide (Deseril) dat ingrijpt op serotonine dat n rol speelt bij migraine en clusterhoofdpijn wordt evenals lithium als tweede keuze beschouwd. Van vele andere hier niet genoemde stoffen is de werking niet zeker. 4
Advies tijdens zwangerschap Clusterhoofdpijn komt bij vrouwen veel minder vaak voor dan bij mannen. In tegenstelling tot migraine is het optreden van clusterhoofdpijn niet gebonden aan schommelingen van de hormoonspiegels. In voorkomende gevallen is intensieve begeleiding door een hoofdpijnexpert en gynaecoloog noodzakelijk. Aanbevolen medicatie tijdens zwangerschap en periode van borstvoeding bestaat uit zuurstof, sumatriptan (s.c. of intranasaal) terwijl als profylaxe verapamil en prednison worden aanbevolen. Tijdens borstvoeding kan zonodig ook lithium gegeven worden. Voor meer informatie over hoofdpijn zie link HPC J.W.M. ter Berg, neuroloog Coördinator Hoofdpijncentrum Sittard-Geleen 2010 5
Tabel 1 Aanvalsbehandeling clusterhoofdpijn eerste keus effectiviteit opmerking 100% zuurstof 7-15 l/min * 60%, binnen 20-30 min. zittend toepassen, goed contact met masker sumatriptan 6mg s.c.* 75% pijnvrij < 20 min. frequent gebruik geeft géén triptanafh. hoofdpijn, zoals bij migraine sumatriptan 20mg nasaal 47% pijnvrij < 30 min. géén ontstaan van triptanafh. hoofdpijn tweede keus lidocaïne intranasaal 4%- 10% ca. 1/3 van patiënten reageert positief toediening met hoofd naar achteren en gedraaid naar de pijnzijde octreotide s.c. 100µgr * bij onvolledig of afwezig effect combinatie van beide middelen nastreven. 6
Tabel 2 Profylactische behandeling eerste keus toediening opmerking verapamil start 240mg/dag, stapsgewijze opbouw met 80mg (zie tekst), z.n. tot - effectief na 1-2 weken, stricte ECG-bewaking! (zie tekst) ca. 960mg/dag methylprednisolon (of equivalent) 60-100mg tabletten 5 dagen, afbouw met 10mg/elke dag - eventueel als overbrugging bij start verapamil (zie tekst) - indien volledige medic. ongevoeligheid op overige medicijnen: continueren: let op bijw.! tweede keus lithium start 400-600mg/dag - spiegelcontrole + lever-, nier-, schildklier F, electrolyten methysergide topiramaat ergotaminetartraat 4-12mg/dag, start met 1mg/dag 100mg/dag (opbouwschema) voor nachtelijke aanvallen: 2mg supp - na 4 maanden gedurende 1 maand staken effectief in 50%, als toegevoegd middel - slechts zeer oude studies ca. 1955 - effectiviteit? - mogelijk effect i.v.? 7