AANVRAAG BRIEFADRES Wilt u letten op het volgende? - Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Alle velden zijn verplicht in te vullen. - Stuur of lever alle benodigde bewijsstukken in - Onderteken het aangifteformulier. - Laat de hoofdbewoner de verklaring van toestemming briefadres invullen en ondertekenen. - Stuur een kopie van uw identiteitsbewijs en die van de hoofdbewoner mee. Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan bij de politie. Is het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Gegevens aanvrager Voorna(a)m(en) voluit Burgerservicenummer Geboortedatum en plaats Telefoonnummer (overdag) E-mail adres : Huidig adres : huisnummer: Gewenst briefadres Datum ingang briefadres : huisnummer: : / / De aanvraag briefadres betreft ook de volgende huisgenoten (echtgeno(ot)te/geregistreerd partner/kinderen): 1. Geboortedatum: / / 2. Geboortedatum: / / 3. Geboortedatum: / / 4. Geboortedatum: / / 5. Geboortedatum: / / Blijft iemand op het oude adres wonen? 0 nee 0 ja, en wel: 1. Geboortedatum: / / 2. Geboortedatum: / / Pagina 1/5
Vragen ter beoordeling van uw aanvraag 1) Waarom wilt u een briefadres? (voeg zoveel mogelijk bewijzen toe) Verblijf in het buitenland van / / tot / / Echtscheiding / relatie verbroken Schulden Ontruiming Tijdelijk in verband met aanstaande oplevering nieuwe woning Verblijf in een instelling (bijvoorbeeld zorginstelling of gevangenis) Ik heb een varend beroep op een Nederlands schip Anders, namelijk 2) Geeft u een zo duidelijk mogelijke beschrijving waarom u een briefadres wilt en hoe deze situatie is ontstaan. 3) Waarom kunt u niet ingeschreven worden met een woonadres i.p.v. een briefadres? 4) Hoe lang verwacht u een briefadres nodig te hebben? Van tot 5) Bent u op zoek naar een woning of vaste verblijfplaats? Nee Ja (voeg bewijsstukken toe dat u bent ingeschreven als woningzoekende) 6) Op welk adres / welke adressen heeft u de afgelopen drie maanden overnacht en hoe lang (per adres)? : Van: Tot: Pagina 2/5
7) Op welk adres / welke adressen zult u het komende jaar naar verwachting overnachten en hoe lang verblijft u dan daar? (adres invullen is verplicht) Periode 1 Van: Tot: Periode 2 Van: Tot: Periode 3 Van: Tot: 8) Hebt u een vaste woon- en verblijfplaats? - Hieronder wordt ook verstaan: een woonboot of een woonwagen met vergunning van de gemeente of een woonboot of woonwagen, die bekend is bij de gemeente en door de gemeente wordt gedoogd. 0 Ja. Mijn woonadres is: 0 Nee. Ga door naar vraag 9. 9) Op welk adres bewaart u uw privé-spullen (kleding / meubels etc)? 10) Verblijft u feitelijk in het buitenland? 0 Ja, Ik verblijf in (land vermelden) 0 Nee, Ik verblijf in (gemeente vermelden) Pagina 3/5
11) Wat is de reden van uw verblijf in het buitenland? (indien van toepassing) 12) Ondertekening Ik verklaar hierbij dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Plaats:, datum: / / Handtekening: Vergeet u niet de bewijsstukken, een kopie van uw identiteitsbewijs, de verklaring toestemming briefadres en kopie identiteitsbewijs van de briefadresgever (hoofdbewoner) mee te sturen. Het briefadres is geldig voor 6 maanden*. Een maand voor afloop van de termijn dient u opnieuw een verzoek in te dienen. Bij deze aangifte moet wederom een kopie van een geldig identiteitsbewijs overgelegd worden, een schriftelijke verklaring van instemming van de hoofdbewoner bij wie het briefadres wordt gehouden, alsmede een kopie van zijn/haar geldige identiteitsbewijs. Als u geen nieuwe aanvraag indient, kunt u uitgeschreven worden uit de Basisregistratie Personen (BRP). U bent dan geen ingezetene meer. * Voor personen die in een instelling verblijven is het briefadres geldig zolang het verblijf in de instelling duurt. Voor personen die varen op een Nederlands schip is het briefadres geldig zolang het verblijf op het schip duurt. Aangenomen door: Verslag van bevindingen/ opmerkingen: Conclusie: Datum in ontvangstgenomen: Voornemen verstuurd: Besluit verstuurd: Pagina 4/5
VERKLARING TOESTEMMING BRIEFADRES Ondergetekende, Voorna(a)m(en) voluit Burgerservicenummer Geboortedatum en -plaats Telefoonnummer (overdag) : : : huisnummer: Verklaart ermee in te stemmen dat de volgende perso(o)n(en) met briefadres ingeschreven wordt/worden op zijn/haar woonadres: Aanvrager briefadres Voorna(a)m(en) Geboortedatum Mede-aanvrager briefadres Voorna(a)m(en) Geboortedatum Verklaart er tevens mee bekend te zijn dat: Hij/zij verplicht is ervoor te zorgen dat de poststukken, die bestemd zijn voor de persoon die op het briefadres wordt ingeschreven, die persoon bereiken; Hij/zij verplicht is om op verzoek van het gemeentebestuur, desverlangd in persoon, ter zake van het briefadres de inlichtingen te geven en de brieven over te leggen die noodzakelijk zijn voor de bijhouding van de Basisregistratie Personen. Datum : / / Handtekening briefadresgever : Bij deze ingevulde en ondertekende verklaring van instemming moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs worden gevoegd van de hoofdbewoner/briefadresgever. Pagina 5/5