Interne geneeskunde/hematologie Patiënteninformatie Immuun trombocytopenische purpura (ITP) U ontvangt deze informatie, omdat bij u immuun trombocytopenische purpura (ITP) is vastgesteld. Bij deze bloedaandoening maakt u lichaam antistoffen aan tegen uw eigen bloedplaatjes (trombocyten). Hierdoor stolt uw bloed minder goed en loopt u extra risico op bloedingen. Hierna informeren wij u verder over ITP, de diagnose, de behandeling en de vooruitzichten. Wat is ITP? ITP heette vroeger ook wel de ziekte van Werlhof, genoemd naar de ontdekker van de aandoening. Bij ITP maakt het lichaam zelf antistoffen aan die de trombocyten (bloedplaatjes) afbreekt. Deze antistoffen heten auto-antistoffen (auto = zelf). De ziekten waartoe ITP behoort, heten autoimmuunziekten (immuun = afweer, auto-immuun = afweer tegen zichzelf). Bij auto-immuunziekten is de afweer abusievelijk tegen onderdelen van het lichaam zelf gericht. Oorzaak van ITP De oorzaak van de ziekte ITP is niet bekend. Soms kunnen virusinfecties of bepaalde geneesmiddelen de ziekte in gang zetten, maar meestal ontstaat het ziektebeeld zomaar. Er bestaat een acute vorm, waar soms een virusinfectie aan vooraf gaat. Bij deze acute vorm hebben patiënten meestal last van plotseling ontstane bloedingen. De acute vorm kan overgaan in een chronische vorm. Chronisch wil zeggen dat het ziektebeeld minstens zes maanden aanwezig moet zijn. Bij sommige patiënten treffen we alleen de chronische vorm aan. Soms ontdekken we bij toeval een verlaging van de bloedplaatjes, zonder dat de patiënt zich kan herinneren of er ooit problemen zijn geweest. Bij wie zien we ITP vaak? ITP komt zowel bij kinderen als bij volwassenen voor. Bij jonge kinderen is er altijd sprake van een acute vorm. Bij volwassenen, en dan vooral bij jongvolwassenen (tussen de twintig en veertig jaar, meer vrouwen dan mannen), is het beeld naast acuut vaker chronisch. Niet alleen jongvolwassenen, maar ook ouderen kunnen een ITP krijgen. ITP is zeldzaam: we stellen de aandoening in Nederland elk jaar bij circa drie op de honderdduizend mensen vast. Bij jonge kinderen is ITP meestal een voorbijgaande aandoening die vaak optreedt na een infectie. Vaak is een behandeling bij jonge kinderen niet nodig. Bij oudere kinderen en volwassenen is ITP echter een ziekte die ernstig kan zijn en die we meestal wel moeten behandelen. Deze informatie gaat vooral over de volwassen patiënt. Symptomen van de ziekte ITP Om ITP te begrijpen is het nodig de functie van de trombocyten (de bloedplaatjes) te bespreken. Trombocyten zijn de celelementjes die een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling (zie ook onze Pagina 1/6
patiënteninformatie over Bloed, beenmerg en lymfklieren). Ze ontstaan in het beenmerg uit voorlopercellen, de megakaryocyten. Voor de aanmaak van trombocyten is een bloedhormoon nodig: trombopoiëtine, afgekort TPO. Als ze eenmaal vanuit het beenmerg zijn afgeleverd aan het bloed, circuleren de trombocyten ongeveer tien dagen in het bloed. Bij een verwonding of andere bloeding vormen ze een stolsel samen met een ingewikkeld systeem van eiwitten uit het bloed, de stollingsfactoren. Zo kunnen ze de bloeding stelpen. Grote voorraad bloedplaatjes Het lichaam bouwt een enorme reserve trombocyten in, want er ontstaan pas bloedingsproblemen bij een sterke verlaging van het aantal trombocyten, en zelfs dan nog lang niet altijd. Pas als het normale aantal (normaal 150 tot 400 109/liter bloed) sterk afneemt tot bijvoorbeeld onder de 10 109/l, kunnen bloedingen ontstaan. Dit verklaart ook de symptomen bij ITP. Puntbloedingen Bij ITP gaat het om symptomen als bloedingen die vooral optreden in de huid in de vorm van kleine puntbloedingen. Deze noemen we petechiën of purpura. Ook grotere blauwe plekken komen voor, die kunnen ook in de slijmvliezen (de mond, binnenkant van de wangen en het tandvlees) ontstaan. Ook kan een verhoogde bloedingsneiging zich uiten in inwendige bloedingen met bloedverlies bij de ontlasting, bloed in de urine of veel heviger bloedverlies tijdens de maandelijkse menstruatie. Trombocytopenie en purpura Een tekort aan trombocyten heet trombocytopenie; de bloedingen die erbij kunnen ontstaan heten purpura. Dit verklaart dus de naam van de ziekte ITP. Omdat ITP ook zonder purpura kan voorkomen, is de naam nu aangepast in immuun trombocytopenie. Oorzaken van ITP Bij de ziekte ITP maakt het lichaam antistoffen gericht tegen eiwitten op het oppervlak van de trombocyten. Waarom het lichaam plotseling antistoffen tegen de eigen bloedplaatjes gaat maken, is tot nu toe niet bekend. B-lymfocyten, antistoffen en minder trombocyten De cellen verantwoordelijk voor de auto-antistofproductie zijn de B-lymfocyten, of B-cellen. De B- cellen zijn overal in het lichaam aanwezig, maar vooral in de lymfklieren, het bloed, het beenmerg en in de milt. De antistoffen die de B-cellen produceren, komen in de bloedbaan terecht en hechten zich aan de trombocyten. De milt en andere cellen in het lichaam verwijderen deze trombocyten sterkt versneld (binnen enkele minuten) met antistof en al. Die milt is een orgaan waar al het bloed doorheen gaat. Hij verwijdert elementen via cellen waarop een receptor zit die antistoffen kan binnen. Het maakt niet uit wat er aan die antistoffen vastzit. Het uiteindelijke resultaat is dat de trombocyt uit de bloedbaan verdwijnt. Dit leidt tot een sterke daling van de trombocyten. Het Pagina 2/6
lichaam probeert als compensatie wel meer trombocyten aan te maken, maar meestal lukt dit onvoldoende. Problemen bij ITP Een tweede, soms optredend, probleem bij ITP is dat de aanmaak van trombocyten is aangetast, mogelijk ook als gevolg van die antistoffen. Het resultaat is dat het aantal voorlopercellen (de megakaryocyten) in het beenmerg, in plaats van sterk toegenomen, verminderd kan zijn. Een laatste factor in het falende compensatiemechanisme is dat de hoeveelheid TPO (het hormoon verantwoordelijk voor de aanmaak) soms tekortschiet. Dit hormoon bindt namelijk aan de voorlopercellen in het beenmerg, maar ook aan de trombocyten zelf. Bij zo'n enorme turn-over van de trombocyten raakt het TPO als het ware op. Alle therapiemogelijkheden proberen dan ook op deze verschillende oorzaken in te spelen. Andere oorzaken Ook andere oorzaken voor een tekort aan trombocyten zijn bekend: Sommige geneesmiddelen kunnen leiden tot een sterke verlaging van de trombocyten. Nadat u stopt met het middel herstelt het beeld zich weer. Sommige toxische stoffen, zoals alcohol, kunnen trombocytopenie veroorzaken. Een tekort aan vitaminen, zoals foliumzuur of vitamine B12, verlaagt het aantal trombocyten, maar bijna altijd in combinatie met een verlaging van de andere bloedcellen. Trombocyten kunnen gaan klonteren in de bloedbuis die we opsturen naar het laboratorium. Door deze klontering lijkt het of het totale aantal sterk verlaagd is. Dit heet pseudotrombocytopenie. Het is een volkomen onschuldig fenomeen, waarvoor geen verder onderzoek, laat staan behandeling nodig is. Als we het bloed in een ander antistollingsmiddel afnemen, kunnen we dit fenomeen herkennen. Het beenmerg maakt de trombocyten aan (zie ook onze patiënteninformatie Algemeen: bloed, beenmerg en lymfklieren). Als sprake is van een beenmergziekte die de megakaryocyten aantast waaruit later de bloedplaatjes ontstaan, of als sprake is van een andere ziekte die groeit in het beenmerg, dan kan ook een tekort aan bloedplaatjes ontstaan. Vrijwel altijd zien we dan ook afwijkingen aan de rode en witte cellen. Bovendien vertoont een patiënt dan ook meestal meer symptomen dan alleen maar in relatie tot de verhoogde bloedingsneiging. Als de milt sterk vergroot is, kan het aantal trombocyten ook verlaagd zijn. Dit is zelden zo laag dat een patiënt hier bloedingsproblemen door heeft. Bij ernstige stollingsproblemen met sterk toegenomen stollingsneiging kan er een sterke verlaging van de trombocyten optreden. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte TTP of het ziektebeeld diffuse intravasale stolling, iets wat we eigenlijk alleen zien bij ernstig zieke patiënten. Pagina 3/6
Zwangere vrouwen kunnen onverklaard een lichte daling van de trombocyten vertonen zonder dat dit klinische betekenis heeft en zonder dat dit risico's heeft voor de bevalling en het kind. Onderzoek gericht op ITP Om de diagnose ITP te stellen, moeten we extra onderzoek doen. Dit onderzoek is enerzijds gericht op een bevestiging van de diagnose en anderzijds gericht op uitsluiting van andere oorzaken van trombocytopenie. De kans dat er sprake is van een andere oorzaak voor een tekort aan bloedplaatjes neemt toe met de leeftijd. Als u een gezonde jongere patiënt bent met alleen een plotseling tekort aan bloedplaatjes, dan is de kans erg groot dat er sprake is van een ITP. In dat geval is het meestal niet nodig een beenmergonderzoek te doen. Als we echter twijfelen over de diagnose, als u niet vlot reageert op de eerste behandeling of als u wat ouder bent (ouder dan vijftig tot zestig jaar), dan doen we voor de zekerheid wel beenmergonderzoek. Via bloedonderzoek tonen we aan dat de overige bloedcellen helemaal normaal zijn. Ook kijken we naar recent doorgemaakte virusinfecties. Verder doen we onderzoek naar andere auto-antistoffen, omdat het ziektebeeld soms samengaat met andere auto-immuunziekten, zoals de ziekte SLE. ITP met maaginfectie Een enkele keer blijkt ITP samen te gaan met een maaginfectie, veroorzaakt door Helicobacter Pylori, de verwekker van maagzweren en maagontsteking. Het kan daarom zinvol zijn dat we hier onderzoek naar doen. Zo nodig geven we u een antibioticakuur. Aanvullend onderzoek Het is mogelijk de aanwezigheid van auto-antistoffen op de trombocyten aan te tonen, maar die test is zo onbetrouwbaar dat we deze meestal achterwege laten. In sommige ziekenhuizen is het mogelijk om aan te tonen dat de bloedplaatjes beladen met antistoffen inderdaad een veel kortere overlevingstijd in het bloed hebben dan normale trombocyten. De milt vangt de bloedplaatjes weg. Daarom maken we meestal ook een echo of scan van uw milt. Behandeling van ITP Bij de behandeling moeten we onderscheid maken tussen de acute vorm, waarbij een patiënt voor het eerst aan ITP lijdt, en de chronische vorm. Het voornaamste doel van de behandeling in alle situaties is het voorkomen van bloedingscomplicaties. Dit betekent dat het niet altijd nodig is (zeker niet bij de chronische vorm) om het aantal trombocyten tot een normaal aantal terug te brengen. Een flinke verhoging tot boven de dertig kan al veiligheid betekenen. In de praktijk betekent dit dat bij een acute ITP de behandeling start als het aantal trombocyten kleiner is dan 30 109/l, of als u bij een hoger aantal last heeft van bloedingsproblemen. Pagina 4/6
Het is nooit zinvol om trombocyten toe te dienen via een trombocytentransfusie, omdat de antistoffen in uw lichaam de nieuwe bloedplaatjes onmiddellijk wegvangen. Voor ITP bestaan veel verschillende behandelingsmogelijkheden, waarbij van geen enkele is bewezen dat deze de beste is. Dat neemt niet weg dat de meeste artsen beginnen met prednisonbehandeling. Als de ziekte daar onvoldoende op reageert of bij het minderen van de prednison weer activiteit vertoont, kennen we meerdere alternatieve behandelmogelijkheden. Behandeling Prednison of dexamethason Splenectomie (verwijderen van de milt) Gammaglobuline of anti-resus immuunglobuline Rituximab Azathioprine (Imuran) Cyclofosfamide (Endoxan) Danazol Eltrombopag en Romiplostim Overige (ciclosporine, MMF) Aangrijpingspunt 1. Schakelt B-cellen uit 2. Blokkeert de receptor in de milt 1. Vangt trombocyten minder gemakkelijk weg 2. Schakelt een grote bron van B-cellen uit Blokkeert voor enkele dagen de receptor in de milt Schakelt B-cellen uit Schakelen B-cellen uit Stimuleert de aanmaak van trombocyten Bootsen de werking van TPO na door aan diens receptor te binden en deze te stimuleren Grijpen grotendeels in op het mechanisme van autoimmuunziekten Wat te doen bij zwangerschap? Omdat ITP karakteristiek bij jonge vrouwen voorkomt, kan het gebeuren dat we toevallig tijdens de zwangerschap ITP ontdekken. Dit lijkt in één op de duizend zwangerschappen het geval te zijn. In dat geval hanteren we dezelfde richtlijnen als bij ITP zonder zwangerschap: we behandelen pas wanneer het aantal trombocyten minder dan 30 109/l is, of bij bloedingen. Rond de bevalling (die per definitie in het ziekenhuis moet plaatsvinden) moet het aantal trombocyten het liefst groter zijn dan 50 109/l. Als we u wel moeten behandelen tijdens de zwangerschap, passen we de behandeling uiteraard aan. We moeten immers sterk rekening houden met de veiligheid van de medicijnen voor het kind. Pagina 5/6
Over het algemeen is het veilig en verantwoord om met prednison te starten. Ook het geven van gammaglobuline is veilig. Vrouwen met een chronische ITP, en ook vrouwen die een ITP gehad hebben en die zwanger (willen) worden, verdienen extra zorg en begeleiding. Ook is het altijd belangrijk te overleggen met de behandelend hematoloog en gynaecoloog, als het kan al van tevoren. De auto-antistoffen kunnen de placenta (de moederkoek) passeren, zodat ook het kind (gelukkig maar een kleine) kans heeft op een verlaging van de bloedplaatjes, zelfs als deze bij de moeder nog normaal zijn. Onderzoek naar ITP tijdens zwangerschap Naar het type bevalling bij patiënten met een ITP, is veel onderzoek gedaan. De experts raden aan om de bevalling via de natuurlijke weg te laten verlopen en niet standaard een keizersnede uit te voeren. Evenmin is het nodig om tijdens de bevalling via een schedelpunctie het trombocytenaantal van het kind te meten. De kans is erg klein dat de trombocyten bij het kind zo laag zijn dat het risico loopt op een bloeding. Daarentegen is de kans veel groter dat door de bloedingstest complicaties optreden. Wel is het belangrijk om bij de vaginale bevalling gebruik van een vacuümpomp of verlostang te vermijden. Samenvattend ITP is een auto-immuunziekte die gepaard gaat met een verlaging van de trombocyten. Hierdoor loopt u meer risico op bloedingen. Behandeling start pas als het aantal trombocyten gevaarlijk laag wordt. Prednison is de eerste keus als behandelmethode. Een derde van de patiënten geneest hiermee. Als de ITP terugkomt, bieden we vele verschillende andere behandelopties. Meer informatie Er is een patiëntenvereniging voor patiënten met ITP. Ze hebben een uitgebreide website en veel bijeenkomsten. Website: www.itp-pv.nl Tel: (033) 470 11 58 E-mail: info@itp-pv.nl Meer informatie en onze contactgegevens vindt u op onze website www.reinierdegraaf.nl. Versie: augustus 2015 Pagina 6/6