De eischil (zona pellucida) De eischil- de dikke laag rondom de eicel- is een zeer belangrijke structuur. Zonder een eischil zou u nooit hebben kunnen bestaan: embryo's in of vóór het 4 cellig stadium worden gefagocyteerd (als het ware 'opgegeten' door het immuunsysteem) als zij geen eischil hebben. Daarnaast hebben de eerste cellende blastomeren- nog geen verbinding met elkaar via de membraan, zodat zij in die fase nog 'bij elkaar gehouden' moeten worden. Pas vele celdelingen later kan het embryo 'uit de schil kruipen' en zich innestelen. De functie van de eischil en enkele afwijkingen De schil rond de eicel (zona pellucida) heeft een belangrijke functie: deze hoort ondoordringbaar te zijn voor alle zaadcellen met uitzondering van de eerste. Alleen die kan de eicel bevruchten. Als gevolg van het binnendringen van de zaadcel treedt een proces op waardoor de schil 'uithardt'. Nadat het zich delende embryo in de baarmoeder aankomt moet deze schil echter weer 'oplossen' om innesteling mogelijk te maken. Bij beide processen kan wel eens iets verkeerd gaan: enerzijds omdat de schil niet doordringbaar zelfs voor de eerste zaadcel, dan wel omdat het zaad 'te zwak' is om de eischil te doorboren, anderzijds omdat teveel zaadcellen de eicel bevruchten (polyspermie). In het eerste geval treedt geen bevruchting op, in het tweede geval 'teveel bevruchting'. Een embryo heeft dan 69 i.p.v. 46 chromosomen. Dit embryo kan- als het zo blijft- echter nooit leiden tot de geboorte van een gezond kind. Aan de andere kant zijn er ook aanwijzingen dat het proces van 'oplossen' van de schil in de baarmoeder gestoord kan zijn. Wij denken dat dit kan komen hetzij omdat de schil zelf te hard is, hetzij omdat het baarmoederslijmvlies de hiervoor benodigde stoffen mist. Voorafgaand aan de beschrijving van ICSI zullen wij enkele technieken van bewerking van de schil beschrijven. Bewerkingen van de eischil Er zijn verschillende vormen van het met een speciaal instrumentarium bewerken van de eischil. Hiertoe behoren enerzijds de technieken om de bevruchtingskans te vergroten zoals 'zona-drilling' (het boren van een gat om de passage van de zaadcel te vergemakkelijken), 'zona cutting' (het maken van een snee in de schil) en de 'micro-injectie' ( a.h.w. inspuiten van de zaadcel) in de ruimte onder de schil (SUZI) of direct in de eicel zelf (ICSI). Anderzijds behoren hiertoe technieken die mogelijk de innestelingskans vergroten zoals 'assisted hatching' d.m.v. 'zona cutting' of PZD (partial zona dissection') nadat de eicel is bevrucht en zich deelt. Zona drilling en zona cutting
Met een speciaal microchirurgisch instrumentarium wordt de eicel vastgehouden (aangezogen) en met een tweede instrument wordt dan een gat of een snee in de schil gemaakt zonder dat de eicel zelf hierbij schade oploopt. Dit kan mechanisch b.v. met een micropipet waarmee een snee wordt gemaakt, of zelfs met laserstralen waarmee de diepte exact kan worden ingesteld. Deze technieken hebben- nadat zij met veel publiciteit gelanceerd waren- hun belofte niet waar kunnen maken, en zijn met de komst van de ICSI een zachte dood gestorven. Een probleem was dat na deze behandeling ook een grotere kans bestaat op 'teveel' bevruchting: meerdere zaadcellen komen binnen, en bevruchten de eicel. Deze embryo's konden natuurlijk niet worden teruggeplaatst. Micro-injectie Bij micro-injectie worden een of enkele zaadcellen geïsoleerd, die vervolgens in de ruimte onder de schil (SUZI, subzonale injectie) of in de eicel zelf (ICSI, intracytoplasmatische injectie) wordt gebracht. SUZI bleek niet wezenlijke betere resultaten op te leveren, en is weer verdwenen. ICSI heeft echter een doorbraak betekend voor met name mannen met extreem slecht zaad. Assisted Hatching 'Hatching' is het 'uit de schil kruipen' van het embryo, dat zich vervolgens kan innestelen. Normaliter wordt deze schil verzwakt, en lost zelfs op door afscheidingsproducten die na de eisprong gemaakt worden door het baarmoederslijmvlies. Sommige vrouwen hebben dit vermogen echter niet, bij anderen is de schil 'te hard'. Assisted hatching is voor het eerst beschreven door de Nederlander Jacques Cohen, die nu in het IVF centrum in Cornell in de VS werkt. Men helpt bij assisted hatching het embryo enigszins door de schil al iets 'stuk' te maken: men maakt een gat in de schil, meestal chemisch m.b.v. een soort 'oplosmiddel' ('zure tyrode oplossing') in de veronderstelling dat er patiënten zijn waarbij het onvermogen tot innesteling berust op een 'te harde' eischil, waaruit het embryo niet tevoorschijn kan komen. Uit de cijfers van Cohen leek in eerste instantie aannemelijk dat de techniek bij een zeer streng geselecteerde groep patiënten mogelijk iets betere innestelingskansen zou kunnen geven. Het grote probleem van het moment is, hoe deze selectie te maken; immers het overgrote deel van de embryo's die zich niet innestelen zijn chromosomaal of genetisch afwijkend; innesteling is in dat geval een selectiemechanisme van de natuur, dat wij moeten respecteren. Tot nog toe is er echter geen enkele goed opgezette prospectief gerandomiseerde studie waaruit onomstotelijk blijkt dat de kans op innesteling verbeterd is nadat assisted hatching is verricht. Wat is ICSI? Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) is een aparte laboratoriumtechniek, waarvoor echter wel tevens een volledige In Vitro Fertilisatie (IVF) behandeling noodzakelijk is. Na tijdrovende voorbewerking en isolatie van eicel en zaadcel wordt één zaadcel in de eicel zelf geïnjecteerd, dwars door de eischil heen.
Het is een arbeidsintensieve behandeling die ook aparte apparatuur en expertise vereist. Naast de al bestaande 'kunstmatige voortplanting' middels IVF is nu ook de 'kunstmatige bevruchting' middels ICSI gekomen. Omdat hierbij slechts één zaadcel per eicel nodig is, komen hiervoor in aanmerking paren bij wie er zo weinig zaadcellen zijn dat zij worden afgewezen voor IVF. Daarnaast paren bij wie bij herhaling geen bevruchting van de eicellen middels IVF heeft plaatsgevonden. De techniek is ontwikkeld door dr Palermo aan de Vrije Universiteit te Brussel (VUB) en tot bekendheid gebracht door prof Devroey en prof van Steirteghem, die de eerste grote series hebben laten verrichten. Inmiddels zijn wereldwijd meer dan 100.000 kinderen na ICSI geboren. Waren deze paren voorheen slechts aangewezen op adoptie of behandeling met donorzaad, nu komt ook voor hen de optie van genetisch eigen kinderen in beeld. Hoe gaat ICSI in zijn werk? De basis voor een ICSI-behandeling is een IVF behandeling. Na de follikelpunctie worden de eicellen gezocht en worden alle steuncellen verwijderd zodat te zien is welke eicellen rijp zijn (geschikt voor bevruchting) en welke niet. Het sperma wordt bewerkt en van de zwemmende zaadcellen worden degenen met een mooie vorm kop, hals en staart geselecteerd voor de bevruchting. Per rijpe eicel wordt een zaadcel geïnjecteerd. Aangezien ICSI voor het IVF-laboratorium veel arbeidsintensiever is dan een IVF behandeling kan ICSI in principe alleen op de door-de-weekse dagen worden aangeboden. Om dit te kunnen realiseren wordt bij ICSI behandelingen gekozen voor een stimulatieschema waarmee als regel om het weekend heen te sturen is. Wie komt in aanmerking voor ICSI? In aanmerking voor ICSI komen paren bij wie bevruchting niet of vrijwel niet mogelijk is. De volgende categorieën kunnen worden onderscheiden: Paren van wie de man te slechte spermakwaliteit heeft voor IVF. Lage aantallen zaadcellen bij de semenanalyse en/of zeer weinig zwemmende zaadcellen over na proefopwerking.
Paren waarbij bij IVF behandeling alle eicellen onbevrucht zijn gebleven. Paren waarbij bij IVF behandeling een klein deel van de eicellen bevrucht is geraakt. Paren waarbij bij IVF behandeling een groot deel van de eicellen door 2 of meer zaadcellen tegelijk is binnengedrongen ( overbevruchting ) Voor een aanpak waarbij, indien de hoeveelheid verkregen eicellen dat mogelijk maakt, bij de ene helft van de eicellen IVF wordt toegepast en bij de andere helft van de eicellen de ICSI-methode (½IVF ½ICSI) komen paren in aanmerking: Als er getwijfeld wordt aan de zaadkwaliteit. Bij gebruik van medicijnen die mogelijk invloed hebben of het bevruchtend vermogen van de zaadcellen. Bij paren waarbij Intra-Uteriene Inseminatie (IUI) zonder resultaat is gebleven. Hoe liggen de kansen bij ICSI? Pas als er een embryo kan worden teruggeplaatst ontstaat er een kans op zwangerschap. Aangezien er bij ICSI bijna altijd embryo s ontstaan is de slagingskans van ICSI net iets hoger als bij IVF. De kans op zwanger worden is sterk gecorreleerd met de leeftijd van de vrouw (35% bij vrouwen jonger dan 30 jaar en 15% bij vrouwen van 40 jaar of ouder). Welke risico's heeft ICSI? De risico s van ICSI liggen vooral in de laboratoriumfase. Lang niet elke eicel die bij de follikelpunctie wordt verkregen is rijp en derhalve te gebruiken voor ICSI. Meestal is 75% van de eicellen rijp. Niet elke geïnjecteerde eicel wordt een embryo. Ongeveer 65% van de geïnjecteerde eicellen wordt embryo.
Als er een zwangerschap is ontstaan dan is de kans op miskraam, vroeggeboorte, chromosoom-afwijking of aanlegstoornis bij ICSI vergelijkbaar met die van IVF. MESA, testiculaire biopsie en ICSI Omdat bij ICSI slechts één zaadcel per eicel nodig is, en dan nog niet eens een rijpe, kan het zaad ook verkregen worden uit de bijbal of zaadbal bij afsluiting van de zaadleider. Er blijkt geen verband te zijn tussen het uiterlijk van de zaadcel (afwijkende vormen) en de inhoud; het enige van belang is dat de zaadcel 23 chromosomen heeft, en dus moet het aantal chromosomen zich hebben gehalveerd. Afsluiting van de zaadleider kan aangeboren of verworven zijn, bv door ontsteking. Vooralsnog wordt deze behandeling nog niet in ons centrum aangeboden. Bij de aangeboren afwezigheid van de zaadleider (CBAVD) bestaat een grotere kans op taaislijmziekte bij het kind. Vele mannen met een aangeboren afsluiting hebben nl deze aandoening in een niet merkbare vorm. In Nederland is deze techniek voorlopig niet gestart, omdat op het moment van ingaan nog slechts ongeveer 60 kinderen na deze techniek beschreven waren en omdat er nog geen dierexperimenteel onderzoek was verricht. Inmiddels zijn er duizenden kinderen geboren, zonder aanwijzingen voor toename in aangeboren afwijkingen. De ICSI Vaders 300 ouders werden chromosomaal gescreend. Hierbij bleek bij 3 % van de mannen sprake van lichte chromosoomafwijkingen die geen gevolgen voor hun gezondheid hadden, maar mogelijk wel voor hun vruchtbaarheid. Dit percentage is wel duidelijk hoger dan dat van een vergelijkbare groep vruchtbare mannen. Het genetisch onderzoek Bij 3% van de mannen die sterk verminderd vruchtbaar zijn, wordt bij genetisch onderzoek een chromosoomfoutje gevonden dat geen invloed heeft op de gezondheid van de man, maar wel doorgegeven kan worden aan het nageslacht. In de begintijd van de ICSI was in geval van zwangerschap een vlokkentest of vruchtwaterpunctie verplicht. Dat is gelukkig al lang niet meer zo. Wel komen zwangerschappen na ICSI in aanmerking voor een speciale echo bij 20 weken (Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek; GUO). De kinderen Uit alle studies die tot nog toe gedaan zijn blijkt dat er bij paren met een vruchtbaarheidsstoornis geen enkel verschil is tussen kinderen die spontaan zijn verwekt en kinderen na IUI, IVF of ICSI. De follow-up
gegevens bestrijken een periode van 20 jaar. Waar nog geen uitspraken over gedaan kunnen worden is over de vruchtbaarheid van de ICSI-zoons. Het is niet onwaarschijnlijk dat een deel van de vruchtbaarheidsproblemen van vader op zoon wordt doorgegeven. Dit zou bv ook kunnen gelden voor het niet indalen van de teelballen en aanlegstoornissen van de penis (hypospadie). Hoewel we geen reden hebben om ons zorgen te maken over de ICSI-kinderen vragen we wel aan alle paren die zwanger worden na ICSI behandeling om ons op de hoogte te brengen van verloop en afloop van de zwangerschap en bij eventuele gezondheidsproblemen van uw kind op latere leeftijd hier ook melding van te maken Voorzorgen voor de toekomst Alle gegevens tot nog toe zijn zodanig hoopgevend, dat wij het verantwoord vinden de behandeling aan te bieden. Toch vinden wij dat er nog zoveel onbekend is dat de verkregen gegevens zorgvuldig moeten worden gedocumenteerd en vervolgd. U dient dan ook een 'informed consent' te tekenen, en de gegevens betreffende uw kind(eren) dienen -uiteraard anoniem- te worden geregistreerd en vervolgd. Wij denken dat het belang van ICSI zodanig is dat U zich zeker hiermee akkoord zal kunnen verklaren. De afloop Graag zouden wij geïnformeerd worden over de afloop van de zwangerschap nadat wij een doorgaande zwangerschap hebben vastgesteld. U kunt hiertoe de 'vragenlijst partus' invullen en ons deze terugsturen of terugmailen. Wij danken u voor deze gegevens, die van ons van groot belang zijn voor de registratie en rapportage. Conclusie Medisch gezien is ICSI de grootste doorbraak op het gebied van fertiliteitsbehandelingen sinds de IVF, en kan de behandeling worden aangeboden aan hen die vroeger moesten afzien van genetisch eigen kinderen. Wees eerlijk: zou u niet de voorkeur geven aan een kind waarin U eigenschappen van uzelf herkent? Een van de bedenkingen van sceptici is dat men op deze wijze bepaalde afwijkingen laat 'doorgeven' naar volgende generaties. Toch doen wij dat bij diverse andere ziekten zoals suikerziekte al vele jaren, en ook voor diabetici wordt het recht op hulp bij voortplanting erkend. Wanneer u ICSI overweegt Als u in aanmerking wilt komen voor een ICSI behandeling vragen wij u de bijgaande vragenlijst in te vullen. Wij realiseren ons dat er een aantal lastige vragen in staan, en dat het mogelijk is dat u niet alle
antwoorden weet. Dat maakt niet uit: vult u zoveel mogelijk in wat u wel weet. Downloads Vragenlijst ICSI (8.6 kb) Toestemming ICSI (8.6 kb) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)