Pulmonale endarteriëctomie (PEA) U wordt opgenomen voor een pulmonale endarteriëctomie (PEA), of pulmonale trombo-endarteriëctomie (PTE) in VUmc. Een drukke dag voor u: u zult veel verschillende mensen zien en u krijgt veel informatie in een periode waarin u al veel aan uw hoofd heeft. Een aantal zaken waarmee u tijdens uw opname te maken krijgt, zetten we nog even op een rijtje, zodat u de informatie op een rustig moment nog eens kunt nalezen. Vragen komen soms op als de arts of verpleegkundige niet direct beschikbaar zijn. Het is handig om die vragen dan op te schrijven, zodat u deze op een later tijdstip makkelijk kunt stellen. Voor meer algemene informatie over opname, verblijf, tv en faciliteiten verwijzen wij u naar de brochures Welkom op zorgeenheid longziekten en Welkom in VU medisch centrum.
Wat is pulmonale hypertensie (PH)? U heeft onlangs van uw behandelend longarts gehoord dat u pulmonale hypertensie (PH) heeft. PH is een te hoge bloeddruk in de longslagader. In het verleden heeft u longembolieën gehad, waardoor bij u PH is ontstaan. Longembolieën kunnen ontstaan doordat kleine bloedstolsels uit een ader (meestal uit een ader uit het been) losschieten en dan via de rechterharthelft in de slagader van de longen terechtkomen. In principe ruimt het lichaam deze stolsels zelf op en krijgt een patiënt (soms tijdelijk) bloedverdunners om vorming van nieuwe stolsels te voorkomen. Bij een klein deel van de patiënten vindt deze opruiming niet of onvoldoende plaats. Indien deze zogenaamde chronische longembolieën aanleiding blijven geven tot verstopping van enkele grote of meerdere kleine longslagaders, kan hoge bloeddruk in de longslagader ontstaan (PH). We spreken dan van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). Wat is een pulmonale endarteriëctomie (PEA)? Deze chronische longembolieën kunnen in sommige gevallen door middel van een operatie worden weggehaald. Deze operatie heet pulmonaire endarteriëctomie (PEA) of pulmonale trombo-endarteriëctomie (PTE). PEA is eenvoudig gezegd het operatief verwijderen van de aan de vaatwand vastzittende oude bloedstolsels die uw longslagaders verstoppen. Het is een vorm van open hartchirurgie, ook al wordt er in feite niet aan uw hart zelf geopereerd. Het is een lastige ingreep, omdat de oude bloedstolsels in zekere zin zijn vastgegroeid aan de vaatwand. Daardoor kunnen de stolsels er niet simpelweg worden uitgetrokken. Om de operatie te kunnen doen, moet de chirurg vooraf het borstbeen in de lengterichting doorzagen. Na afloop van de operatie worden de beide helften van het borstbeen weer tegen elkaar gelegd en met staaldraden vastgeknoopt. De staaldraden zijn onzichtbaar voor u en blijven de rest van uw leven zitten. Om zo weinig mogelijk littekens te krijgen, wordt de huid naar binnen toe gehecht. Dit gebeurt met oplosbare hechtingen, zodat deze later niet meer verwijderd hoeven te worden. Net als bij een botbreuk heeft het borstbeen enkele weken nodig om goed te genezen en daarom moet u voorzichtig zijn bij alles wat u doet: steeds 2
met twee armen gebruik maken van de sling (een trekkoord dat bevestigd wordt aan het voeteneinde van het bed en waaraan u zich op de juiste wijze omhoog kunt trekken). Ook moet alle inspanning die u verricht gelijkmatig over beide lichaamshelften verdeeld worden. De fysiotherapeut zal u hierover verder informeren en begeleiden. Vrouwen adviseren wij zo snel mogelijk een bh (liefst geen beugel bh) te dragen om de wond zo fraai mogelijk te laten genezen. Het zelf besturen van een auto wordt na deze operatie minimaal zes weken afgeraden. Dag van opname U heeft een intakegesprek met een verpleegkundige die u een aantal vragen zal stellen en u een logboek zal overhandigen dat u tijdens de opname kunt gebruiken. Dit logboek bevat informatie over pijn en pijnstilling en over het belang van hoesten en beweging. Daarnaast is er in dit logboek ruimte voor vragen en uitleg over de operatie (met behulp van een tekening). U krijgt nog verdere uitleg over hoe u dit logboek kunt gebruiken. Ook wordt u wegwijs gemaakt op de afdeling en zal u medegedeeld worden hoe laat u ongeveer wordt geholpen. En uiteraard kunt u terecht met vragen. Breng ook uw thuissituatie ter sprake, dit is namelijk van belang wanneer u na de operatie weer naar huis gaat. Ook krijgt u een polsbandje met uw naam, geboortedatum en patiëntennummer. Indien nodig wordt er bloed afgenomen voor onderzoek. VUmc is een universitair medisch centrum waar medisch specialisten worden opgeleid. Zij doen zelfstandig spreekuren en assisteren bij operaties. Hierdoor kan het voorkomen dat u voorafgaand aan de operatie een gesprek heeft met een arts in opleiding tot specialist (AIOS) of een coassistent. De behandelende chirurg zal ook altijd bij u langs komen. Als u nog vragen heeft, kunt u deze stellen. Ook zal de chirurg of de zaalarts een markering aanbrengen aan de kant waar u geopereerd wordt. U krijgt vanaf de opname een kleine injectie om trombose te voorkomen. Deze injectie krijgt u gedurende de gehele opnametijd. Soms wordt door de anesthesie afgesproken dat u voor de operatie al begint met vernevelen (het inhaleren van medicatie die luchtwegverruimend werkt). 3
Dag van operatie U bent vanaf middernacht nuchter. Dat wil zeggen dat u geen voedsel (of sondevoeding) tot u mag nemen. U mag alleen water of appelsap tot twee uur voor de operatie (voor diabetici gelden aangepaste regels, dit wordt door de verpleegkundige met u besproken). Hierin wijken wij iets af van wat beschreven staat in de folder Nuchterbeleid VUmc. Het is namelijk mogelijk dat het operatieprogramma door omstandigheden op het laatste moment veranderd moet worden. Voor vertrek van de afdeling krijgt u al kalmerende medicatie, als dat zo door de anesthesie is afgesproken. Als u als eerste op het operatieprogramma staat zult u rond 07.20 uur naar de inleidingsruimte gebracht worden, waar u wordt ontvangen door medewerkers van de anesthesie. Daar krijgt u een infuus in een ader in de arm en zal er, als dit zo afgesproken is, met een ruggenprik een slangetje tussen twee wervels worden ingebracht voor verdoving tijdens en pijnstilling na de operatie (een zogenaamde epiduraal katheter). Verder krijgt u een blaaskatheter, een maagsonde en een beademingsbuisje. Hieronder volgt uitgebreidere uitleg. Maagsonde Een maagsonde is een dunne slang die via één van beide neusgaten via de slokdarm tot in de maag wordt geschoven. Omdat u narcose en slaapmedicatie krijgt, gaan uw darmen stil liggen. Uw maag krijgt geen voedsel aangeboden, maar zij blijft toch maagsap aanmaken. Dit maagsap gaat zich in de maag ophopen omdat het niet via de darmen kan doorstromen. Op het moment dat u uit de narcose wakker wordt, kunt u misselijk zijn en braakneigingen hebben. De maagsonde zorgt ervoor dat het overtollige maagsap uit de maag loopt. Het maagsap wordt opgevangen in een zakje dat naast uw bed hangt. De maagsonde wordt pas verwijderd als uw darmen weer op gang zijn gekomen. De darmwerking komt spontaan op gang. Niemand, ook uzelf niet, kan invloed hebben op het moment waarop dit gaat gebeuren. De arts of de verpleegkundige luistert geregeld naar de buik of zij de darmwerking weer horen. 4
Blaaskatheter Tijdens en enige tijd na de operatie kunt u zelf niet aangeven wanneer u moet plassen. Daarom krijgt iedereen die geopereerd wordt een blaaskatheter. Een blaaskatheter is een slang die via de plasbuis in de blaas wordt aangebracht, om urine uit het lichaam te laten stromen. Door de blaaskatheter kunnen de artsen ook zien of u voldoende plast. De blaaskatheter wordt pas verwijderd als u voldoende wakker bent. Kort voordat de operatie begint brengt de anesthesist het beademingsbuisje bij u in. Dit buisje wordt via de mond, over de tong, tussen de stembanden door tot in de luchtpijp gebracht. Aan dit buisje zit een ballonnetje dat opgeblazen kan worden. Hiermee wordt het in de luchtpijp vastgezet. Het beademingsbuisje komt een klein stukje uit de mond en wordt via een slang aan de beademingsmachine gekoppeld. De beademingsmachine helpt u volledig bij het in- en uitademen. Tijdens het beademen slaapt u volledig. Dit voorkomt dat u zelf probeert in en uit te ademen en daarmee de beademing tegenwerkt. Daarna gaat u naar de operatiekamer. De operatie Tijdens uw operatie wordt een hart-longmachine gebruikt. Een hartlongmachine neemt gedurende een groot deel van de operatie de taak van hart en longen over. De machine neemt namelijk de bloeddoorstroming door het hele lichaam over. Ook voorziet de hart-longmachine het bloed van zuurstof en voert de afvalproducten af. De hart-longmachine wordt ook ingezet om de lichaamstemperatuur te regelen. De volgende handelingen gebeuren tijdens de operatie: De borstkas wordt geopend. Er worden aansluitingen gemaakt met de hart-longmachine. Het hart wordt stilgelegd, de hart-longmachine neemt de circulatie over. Met behulp van de hart-longmachine wordt de lichaamstemperatuur omlaag gebracht tot 18 graden, zodat de bloedstroom langer onderbroken kan worden. De verlaging van de lichaamstemperatuur duurt 2 tot 3 uur. De aangedane slagader wordt benaderd (eerst aan de ene kant). De slagader wordt vlak voor de aangedane plek opengesneden. Het stolsel wordt voorzichtig verwijderd. Na afloop wordt de incisie (insnijding) van de slagader gehecht. 5
Na een korte onderbreking wordt ook de andere kant op eerdergenoemde wijze behandeld. De lichaamstemperatuur wordt weer langzaam verhoogd. Het hart wordt weer op gang gebracht. De aansluitingen van de hart-longmachine worden verwijderd. De borstkas wordt gesloten. Aan het eind van de operatie worden drains aangebracht. Drains zijn doorzichtige afvoerslangen met de dikte van een pink. Er zijn twee redenen waarom de drains worden aangebracht: De eerste dag na de operatie verliest uw lichaam nog veel vocht en bloedresten. Het is niet goed dat die zich in uw lichaam gaan ophopen. Veel vocht en bloed kan wijzen op een nabloeding. In dat geval kan een hersteloperatie noodzakelijk zijn. De drains zijn met hechtingen aan uw lichaam vastgemaakt en verbonden met opvangpotten. De aanblik van de drains en de opvangpotten kan voor bezoekers wat naar zijn. Als er weinig vocht en bloedresten uit de slangen komt, worden de drains verwijderd. Na het verwijderen van de slangen worden de hechtingen aangetrokken. De hechtingen blijven 10 dagen na het verwijderen van de slang zitten. Daarna worden ze in uw eigen ziekenhuis of bij uw huisarts verwijderd. Naast de drains worden er ook pacemakerdraadjes voor de uitwendige pacemaker bevestigd. Wat is een uitwendige pacemaker en waar dient hij voor? Een uitwendige pacemaker is een kast die kleine stroompjes kan afgeven om het hart extra te prikkelen. Door die prikkelingen klopt het hart sneller. Na de operatie kan de pacemaker het hart ondersteunen zodat het sneller klopt. Tijdens de operatie worden de pacemakerdraadjes in de buitenwand van het hart gedraaid. De draadjes verlaten uw lichaam vlak boven de navel. Hoe lang blijven de pacemakerdraadjes in? Dit is afhankelijk van de noodzaak om het hart extra te moeten prikkelen. De arts verwijdert de draadjes pas als het bloed niet te dun is. In ieder geval worden de draadjes voor ontslag uit VUmc verwijderd. 6
Na de operatie De eerste contactpersoon zal na de operatie door de chirurg worden gebeld. Deze zal vertellen hoe de ingreep is verlopen. Na de operatie gaat u eerst naar de intensive care voor uitgebreide monitoring. Bij aankomst op de afdeling heeft u: De operatiewond. Een blaaskatheter. Deze blijft in ieder geval zitten tot na het verwijderen van de epiduraal katheter. Maagsonde. Een neusbrilletje voor extra zuurstoftoediening. Pacemakerdraadjes voor de uitwendige pacemaker. Hoe lang blijven de pacemakerdraadjes in? Dit is afhankelijk van de noodzaak om het hart extra te moeten prikkelen. De arts verwijdert de draadjes pas als het bloed niet te dun is. In ieder geval worden de draadjes voor ontslag uit VUmc verwijderd. Al deze hulpmiddelen zullen in de loop van de dagen daarna worden verwijderd. Heel belangrijk is dat u vanaf de eerste dag na de operatie begint met uit bed komen en dat u goed ophoest en regelmatig diep doorzucht. U krijgt hierbij ondersteuning van de fysiotherapeut en de verpleging, maar het eigenlijke werk moet door u worden gedaan. In het logboek wordt u hierover verder geïnformeerd. Complicaties Iedere operatie kent mogelijke risico s en bijwerkingen. Meer gewone complicaties zijn bijvoorbeeld na de operatie optredende infecties, zoals een longontsteking of een infectie van de operatiewond en bloedingen. Ondanks alle genomen voorzorgsmaatregelen, is het optreden van deze vorm van complicaties niet altijd te voorkomen. Het beleid is dan ook mede gericht op het vroegtijdig herkennen van dergelijke complicaties, zodat snel met een behandeling kan worden begonnen. Voor overmatig postoperatief bloedverlies moet de chirurg de borstkas soms opnieuw openmaken om de oorzaak van de bloeding te achterhalen. Reperfusie-schade Een specifieke complicatie van de PEA is het kunnen optreden van reperfusie-schade aan de long. Als de oude bloedstolsels zijn verwijderd uit de longslagaders, zal er plotseling weer bloed door deze vaten 7
stromen. De opnieuw op gang gekomen bloedstroom veroorzaakt soms ophoping van vocht in de longblaasjes (longoedeem). De oorzaak hiervan is niet bekend en het optreden van dit longoedeem is van tevoren niet voorspelbaar. Doorgaans heeft het geen consequenties voor het herstel, maar bij een enkele patiënt kan het longoedeem een ernstige tot zeer ernstige vorm aannemen. Longbloeding Een andere complicatie is het optreden van een longbloeding. Zo n bloeding kan worden veroorzaakt door beschadiging van de wand van de longslagader, maar kan ook door vaatnieuwvorming in de slecht doorbloede delen van de long komen. Als er tijdens de operatie een longbloeding plaatsvindt, dan kan dat in veel gevallen worden verholpen door via de beademingsbuis en de luchtpijp een ballon te plaatsen in het bloedende deel van de long. Een dag na de operatie is de bloeding doorgaans gestelpt en kan de ballon worden verwijderd. Het doel van de PEA is het wegnemen van de obstructies (belemmeringen) in de longslagaders om daarmee de bloeddruk in de longslagaders te verlagen. Door een strenge selectie van patiënten zal dat in bijna alle gevallen in voldoende mate mogelijk blijken. Bij een enkele patiënt zal na de PEA de bloeddruk niet of nauwelijks gedaald zijn. In dat geval blijft u last houden van de PH. Wanneer de bloeddruk niet of nauwelijks gedaald is, kan dat ervoor zorgen dat u langer op de intensive care moet blijven. In de praktijk is het mogelijk gebleken de meeste patiënten door de fase na de operatie heen te helpen. Deze complicatie vormt echter de belangrijkste doodsoorzaak in de fase na de operatie. Hartritmestoornissen Als een verdere complicatie noemen we de hartritmestoornissen die kunnen optreden na de ingreep. Ook deze complicatie is van voorbijgaande aard. De ritmestoornissen zijn niet bedreigend, maar kunnen onbehandeld wel hinderlijk zijn en uw herstel vertragen. De volgende soorten hartritmestoornissen kunnen voorkomen: traag hartritme snel hartritme onregelmatig hartritme combinatie van snel en onregelmatig hartritme 8
Een snel hartritme in combinatie met een onregelmatig hartritme komt vaker voor. Deze hartritmestoornis is niet levensbedreigend. In het medisch jargon wordt deze hartritmestoornis boezem- of atriumfibrilleren genoemd. Soms merkt u er zelf niets van, soms kunt u zich wat kortademig voelen. Hoe worden hartritmestoornissen ontdekt en wat wordt ermee gedaan? Tijdens en na uw operatie wordt de hartslag steeds gecontroleerd met behulp van een monitor. Op de verpleegafdeling krijgt u een kastje waarmee u op kunt lopen. Dit kastje verzendt uw hartritme naar een centrale monitor. De verpleegkundige kan daarop hartritmestoornissen zien. Uw arts bepaalt of het noodzakelijk is om u medicijnen te geven om de hartslag rustiger te krijgen. Verdere details kunt u met uw arts bespreken. Dieet De eerste dag op de verpleegafdeling krijgt u eten in de vorm van vloeibaar voedsel: thee, soep, vla, yoghurt. Als u dit eten goed kunt verdragen, krijgt u de volgende dag weer gewoon eten. Ontlasting De operatie heeft invloed op uw ontlasting. De oorzaken hiervan zijn: Tijdens de operatie liggen uw darmen stil en de aanwezige ontlasting ook. Uw darmen zijn voor de operatie niet helemaal schoongemaakt; er zitten dus ook nog oudere voedselresten in. Na de operatie krijgt u veel medicijnen om extra te plassen; de ontlasting kan daardoor indikken en verstopping gaan veroorzaken. De arts heeft extra pijnstillers in de vorm van morfine (injecties of tabletten) voorgeschreven. Bloedverdunnende medicijnen Na de operatie blijft u levenslang onder controle van de trombosedienst om nieuwe stolsels te voorkomen. Op de verpleegafdeling kan het even duren voordat de bloedstolling de juiste waarde heeft bereikt. Soms krijgt u hiervoor, naast de tabletten, tijdelijk bloedverdunnende prikjes. 9
Genezing van de wond aan het borstbeen Het borstbeen geneest in ongeveer zes weken. In die periode moet u wel voorzichtiger zijn met het gebruik van uw armen. Als u zich optrekt, dan moet u dat altijd met twee armen tegelijk doen. Ook moet alle inspanning gelijkmatig over beide lichaamshelften verdeeld worden. Dames moeten zo snel als mogelijk weer een bh dragen. Nog enkele tips: Til gedurende 4 tot 6 weken geen zware dingen. Bestuur de eerste 6 weken geen auto. Ontslag en nazorg Ontslag naar uw eigen ziekenhuis Als u voldoende opgeknapt bent, kunt u worden teruggeplaatst naar het ziekenhuis waar u vandaan kwam. De zaalarts bepaalt wanneer dit gebeurt en vraagt de verpleegkundige dat te regelen. Op de ontslagdatum wordt u met een ambulance naar het andere ziekenhuis vervoerd. De afspraak daarvoor wordt door VUmc geregeld. De ambulance kan maar een beperkte hoeveelheid bagage meenemen. Geef daarom de avond voor ontslag overbodige bagage mee aan uw familie. Ontslag naar huis Afhankelijk van het soort operatie en het verloop na de operatie gaat u na een aantal dagen met ontslag. Bij een PEA gaat het meestal om 10 tot 14 dagen, afhankelijk van uw herstel. Geeft u duidelijk aan of uw thuissituatie zodanig is dat u rechtstreeks terug kunt, of dat er eventueel hulp moet worden aangevraagd (NB: hulp in de huishouding moet u of uw familie zelf aanvragen). Als het nodig is dat u moet revalideren voordat u naar huis gaat, wordt u hierbij geholpen. U krijgt bij ontslag een afspraakbrief mee voor controle op de polikliniek. Daar zullen ook eventueel resterende hechtingen worden verwijderd. Wat er verder geregeld wordt: U krijgt een ontslagbrief mee. Bij rechtstreeks ontslag naar huis geeft u die brief aan de huisarts af. Bij overplaatsing naar een ander ziekenhuis neemt de ambulanceverpleegkundige de brief mee voor uw cardioloog of uw longarts. 10
Bij ontslag moet u nog 6 weken zuurstof gebruiken, gerekend vanaf de dag van operatie. Wij regelen dat er zuurstofflessen bij u thuis geleverd worden. Op de dag van ontslag moet uw familie een zuurstoffles van huis meenemen. U komt onder behandeling van de trombosedienst en u krijgt een afspraak mee (de eerste afspraak is bij u thuis). U wordt gevraagd een enquêteformulier in te vullen. Hierop kunt u opof aanmerkingen over het verblijf in het ziekenhuis aangeven. De avond voor ontslag heeft de verpleegkundige een kort gesprekje met u om na te gaan of u nog vragen heeft. Het komt voor dat u wordt opgenomen voor een operatie of een onderzoek onder narcose en dat de ingreep op het laatste moment moet worden uitgesteld. Hoewel in VUmc zoveel mogelijk volgens een planning wordt gewerkt, kunnen er zich situaties voordoen die niet te voorzien zijn (bijvoorbeeld een spoedeisende operatie). Alle betrokken medewerkers realiseren zich dat dit voor de betreffende patiënt heel vervelend is. Geprobeerd wordt de afgelaste ingreep op zo kort mogelijke termijn opnieuw in te plannen. Soms kan dit binnen dezelfde opname, soms wordt de patiënt ontslagen en later opnieuw opgenomen. Deze folder beschrijft de gebruikelijke gang van zaken, in bijzondere gevallen kan hiervan worden afgeweken. 11
108044 VUmc november 2014 www.vumc.nl 12